Este documento describe las alteraciones fisiológicas durante el embarazo y su implicancia en la patología quirúrgica de la mujer gestante, incluyendo cambios en los sistemas cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. También cubre temas como apendicitis aguda, patología biliar, traumatismo, cirugía y complicaciones durante el embarazo.

1. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA EN LA MUJER GESTANTE Dr. Carlos Goicochea M.

2. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE LA GESTACIÓN. SISTEMA CARDIOVASCULAR IMPLICANCIA RENDIMIENTO CARDIACO EN 150% VOLUMEN PLASMÁTICO EN 50% SIGNOS DE SHOCK TARDIOS RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA COMPRESIÓN DE VENA CAVA SÍNDROME DE HIPOT. ORTOST.

3. SISTEMA RESPIRATORIO VOLUMEN PULMONAR RESIDUAL CAPACIDAD BUFFER PO2 ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA SISTEMA GASTROINTESTINAL MOTILIDAD GASTROINTESTINAL PROPENSIÓN A ASPIRACION COMPETENCIA DE ESFÍNTER G-E DESPLAZAMIENTO DE ORGANOS I.A. EX. FISICO POCO CONFIABLE

4. SISTEMA GENITOURINARIO PLEXO VENOSO OVARICO DILATADO HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA DILATACIÓN DEL SISTEMA RENAL Y ÉSTASIS URINARIA LABORATORIO RECUENTO LEUCOCITOS DIFÍCIL INTERPRETAR CUA HTTO. DROS DE HEMORRAGIA FIBRINOGENO, FACT. VII, VIII, X, XII ESTADO DE HIPERCOAGULAB.

5. AUMENTO DE VOLUMEN UTERINO MAYOR VULNERABILIDAD POR FALTA DE PROTECCIÓN DE LA PELVIS POSIBILIDAD DE MUERTE FETAL DE 27 % AL TRAUMA MENOR Y 61% AL TRAUMA MAYOR. SOBRE EL 80% POST SHOCK MATERNO. MAYOR POSIBILIDAD DE MUERTE FETAL ES EN EL TERCER TRIMESTRE ABRUPTIO PLACENTAE (DESPRENDIMIENTO TOTAL DE PLACENTA) CAUSA DE 30% A 70% DE MUERTE FETAL POST TRAUMA UTERINO Y 1% DE MUERTE MATERNA. A. P. SE PRESENTA DENTRO DE LAS 48h POST TRAUMA .

6. RUPTURA UTERINA ES MAS FRECUENTE POST CESAREA O EN FONDO. DESPLAZAMIENTO DEL CENTRO DE GRAVEDAD CAIDAS. DESPLAZAMIENTO SUPERIOR DEL APÉNDICE CECAL DESDE EL QUINTO MES EL APÉNDICE ESTA SOBRE LA CRESTA ILIACA .

7. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO Dolor abdominal agudo: Patología obstétrica: Embarazo ectópico. Torsión tubaria y de anexos. No obstétrica: Menos comunes morbimortalidad materno-perinatal La apendicitis aguda es la causa más frecuente. Colecistitis, obstrucción intestinal y otras menos comunes.

8. APENDICITIS AGUDA EN GESTANTE Constituye casi el 75 % de todos los abdómenes agudos. La frecuencia no varía durante el embarazo. Incidencia desde 1:704 hasta 1:2175 nacimientos. Mayoría de los episodios ocurren en los 2 primeros trimestres del embarazo. Clínicamente la apendicitis aguda se presenta con los mismos síntomas y signos de la no gestante.

9. APENDICITIS AGUDA EN EMBARAZO Localización del dolor: Primer trimestre Punto de McBurney. Segundo trimestre Alto y hacia el flanco derecho Tercer trimestre Atípico. Durante la gestación el apéndice es desplazado hacia arriba, a la derecha y a menudo hacia atrás, lejos del punto McBurney, por el útero crecido.

11. APENDICITIS AGUDA EN EMBARAZO Complicaciones aborto hasta el parto pretérmino. La mortalidad materna puede darse de acuerdo a Estadio del embarazo. Gravedad de la infección. Mayor o menor demora en la realización del diagnóstico. “ la mortalidad de la apendicitis durante la gestación es la mortalidad de la demora”

12. PATOLOGÍA BILIAR EN EMBARAZO Colecistitis aguda, coledocolitiasis o pancreatitis biliar segunda causa más frecuente. Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo contribuyen al desarrollo de litiasis Progesterona relajante de músculo liso e inhibe a la colecistoquinina. Estrógenos efecto litogénico. Crecimiento uterino y el aumento de la presión extrínseca.

13. PATOLOGÍA BILIAR EN EMBARAZO El cuadro clínico de colecistitis es similar al de la mujer no gestante. Aproximadamente 4.5% cursan con colelitiasis asintomática y sólo 0.05% presenta colelitiasis sintomática. 40% de estas últimas requerirá cirugía durante el embarazo. La incidencia de colecistectomía informada es de entre tres y ocho cirugías por cada 10,000 embarazos. Colecistectomía no complicada la incidencia de aborto espontáneo es de 5%, este porcentaje se incrementa hasta 60% en casos de pancreatitis asociada.

14. ABORDAJE QUIRÚRGICO Apendicitis aguda : manejo preoperatorio, al igual que en la paciente no gestante líquidos intravenosos, analgésicos y antibióticos que no tengan efectos teratogénicos, y preparación quirúrgica inmediata. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO . Colecistitis aguda : La cirugía debe ser considerada, cuando: Condición no ha mejorado con el manejo conservador. Existe un deterioro del estado general. Pancreatitis, ictericia obstructiva o cuadros repetidos de cólico biliar persistente.

15. TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO Primera causa de morbimortalidad en USA. Primeras intervenciones: Estabilización materna RCP básica y avanzada. Establecer edad gestacional. Monitorización fetal. Tipos: Penetrante. No penetrante.

16. TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO Traumatismo penetrante: Riesgo para el útero y feto. Evaluación y tratamiento igual que en no embarazada. Amniocentesis madurez pulmonar fetal o detectar bacterias o sangre.

17. TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO Traumatismo no penetrante: Accidente de tránsito. Mejor estado pacientes que usan cinturón de seguridad. Posibilidad de hemorragia intrauterina o retroplacentaria A.P.

18. TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO Abruptio placentae: 1-5% (menor) y 40-50% (mayor). CID en casi un tercio. Manejo: -Depende de edad fetal. -Grado de separación de la placenta. -Pérdida de sangre por ECO. -Monitorización fetal continua. -Cesárea inmediata si hay compromiso grave.

20. CIRUGIA EN EL ANCIANO Dr. Carlos Goicochea M.

21. EL ENVEJECIMIENTO. No es sinónimo de enfermedad. Se produce como una disminución paulatina de las capacidades y funciones en el organismo. Es un proceso universal, individual, constante, irregular, asincrónico y deletéreo

22. Teorías del Envejecimiento Es un proceso multifactorial, no puede ser explicado por un solo mecanismo. Es efecto acumulativo de la interacción de muchas influencias a lo largo de la vida, la herencia, el ambiente, influencias culturales, la dieta, el ejercicio, la diversión, enfermedades y otros muchos factores. Todo lo cual hace impredecible el saber como y cuando envejecerá una persona.

23. TEORIAS SOBRE EL ENVEJECIMIENTO MUTACION SOMATICA REPARACION DEL ADN PERDIDA DE TELOMERO CATASTROFE POR ERROR ENLACE CRUZADO TENSION OXIDATIVA RESTRICCION CALORICA SENECTUD NEUROENDOCRINA SENECTUD INMUNITARIA

24. TEORIA DE TENSION OXIDATIVA Modelo de mayor trascendencia e importancia Radicales libres de oxigeno produce daño de proteínas y de células Experimentos han demostrado que la expresión de enzimas antiOx . Aumentan la supervivencia.

25. ESPERANZA DE VIDA: Se define como los años de vida que se espera vivir a partir de una determinada edad. LONGEVIDAD: Se define como el máximo potencial de supervivencia del ser humano

26. DATOS EPIDEMIOLOGICOS En 1991 la esperanza de vida del ser humano era de 72 y 79 años. Se calcula que la esperanza de vida aumentara a 83 para el año 2050. Para el año 2030 habrá 8.8 millones de personas mayores de 85 años.

27. ENVEJECIMIENTO Y CIRUGIA En la actualidad se calcula que 50% de los pacientes de casi todas las practicas quirúrgicas son mayores de 65 años Los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas han permitido al cirujano operar con mayor control y seguridad La tasa de mortalidad en los individuos de edad avanzada ha declinado La historia natural de las enfermedades es diferente al de un joven

28. DECLINACION FISIOLOGICA CARDIOVASCULAR: CORAZON VASOS RESPIRATORIA RENAL HEPATOBILIAR FUNCION INMUNITARIA ENFERMEDADES CONCOMITANTES

29. EN ELSISTEMA CARDIOVASCULAR Cambios morfológicos como: miocitos, aumento de colágeno y elastina áreas fibróticas en el miocardio, la capacidad ventricular P.A. G.C. la capacidad de respuesta al stress (catecolaminas) E stadío hiposimpático . A nivel de las arterias, se detecta hiperplasia de la intima, lo que disminuye el riego coronario.

30. FUNCIÓN RESPIRATORIA Disminuida por cambios en la pared torácica y en el pulmón, ya que el tórax se vuelve más rígido produciéndose pérdida de la elasticidad pulmonar. Disminución de la ventilación voluntaria máxima, del número y motilidad de los cilios Disminución de la eliminación de secreciones y aumento de los cuadros obstructivos crónicos, perdiéndose hasta el 50% la función respiratoria. Reflejo tusígeno por trastornos neurológicos predispone al paciente a aspiración ( Neumonía aspirativa). PaCO2 hipoxia crónica complicaciones post op.

31. FUNCIÓN RENAL Sufre deterioro entre los 25 y 85 años por esclerosis de los glomérulos. La función glomerular decrece en un 45% a los 80 años, disminuyendo el clearance de creatinina de 0.75 ml por minuto / por año en personas ancianas sanas, manteniendo un nivel de creatinina sérica normal. La función renal tubular, pierde la capacidad de regular el balance hidroelectrolítico, siendo frecuente la deshidratación por pérdida de sodio y agua, probablemente por falla en el sistema renina-angiotensina y mala eliminación de fármacos. La depuración creatinina se puede calcular a partir de creatinina serica. (140 – edad años) * (peso kg) 72 * creatinina ser mg/100 ml.

32. RESPUESTA INMUNOLÓGICA Disminución de los linfocitos T y de IgG e IgM, por lo que las infecciones son más frecuentes. Incremento de las inmunoglobulinas y autoanticuerpos y de la tumorogenesis. Disminuye la respuesta al test de Hipersensibilidad Retardada Cutánea Función de polimorfonucleares En sepsis Hm. normal con desv. izquierda

33. VALORACION PREOPERATORIA OBJETIVO: Definir la magnitud de la declinación e identificar las enfermedades o trastornos concomitantes. Interrogatorio y exploración física Las enfermedades cardiovasculares son predominantes

34. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Evaluar región afectada Técnica quirúrgica Tiempo quirúrgico Tipo: Programada, electiva Urgente. (50% mortalidad) Clínicas: Ventilación oxigenación, desajuste Ac-base Corregir desequilibrios electroliticos (K+) Variables hemodinámicas: Tº, FC,PA

35. PACIENTE QUIRÚRGICO GERIÁTRICO MANEJO DE LA ENFERMEDAD QUIRÚRGICA EN EL ANCIANO ES MÁS COMPLEJO QUE EN EL ADULTO CAMBIOS ASOCIADOS CON LA EDAD ENTRE INDIVIDUOS Y DE ÓRGANOS O SISTEMAS EN PACIENTES INDIVIDUALES. LA POSIBILIDAD AUMENTADA DE DIAGNÓSTICOS MÚLTIPLES Y POLIFARMACIA. SÍNTOMAS PUEDEN ESTAR DISMINUIDOS EN INTENSIDAD, SER INESPECÍFICOS, ATÍPICOS O PUEDEN SER IGNORADOS EDAD AVANZADA FALTA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO DE LA GRAVEDAD DE LA AFECCIÓN SI EL DOLOR, FIEBRE Y RESPUESTA DE FASE AGUDA ESTÁ AUSENTE DIFICULTAD PARA OBTENER H.C. ALTERACIONES AUDITIVAS O EN LA MEMORIA O ESTADOS CONFUSIONALES

36. ESTADO FUNCIONAL CLASIFICACION ASA COMPARACION ENTRE TOLERANCIA AL EJERCICIO, ASA Y GOLDMAN. EL EJERCICIO ERA EL FACTOR MAS SENSIBLE PARA PREDECIR COMPLICACION CV MET (equivalentes metabólicos)

37. CLASIFICACION ASA. ASA CARACTERISTICAS TASA DE MORTALIDAD I II III IV V E PACIENTE NORMAL , SANO PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA LEVE O MEDIANA PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA SEVERA NO INCAPACITANTE PACIENTE CON ENFERMEDAD INCAPACITANTE QUE ES UNA AMENAZA A LA VIDA PACIENTE MORIBUNDO QUE NO SOBREVIVIRA 24 HORAS CON O SIN CIRUGIA ES EN CASO DE URGENCIA - CUADRUPLICA LA MORTALIDAD 0.06 - 0.08 0.19 – 0.47 1.1 – 1.8 7.6 – 23.5 9.4 - 50.8

38. Según clasificación de ASA no se encuentra diferencia significativa en Qx. de adulto joven y adulto mayor. Por lo tanto la mortalidad postoperatoria se relaciona más con la enf. Coexistente que a la edad cronológica

39. ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO MAYOR Condición clínica potencialmente grave que requiere evaluación exhaustiva y reconocimiento de condiciones comórbidas. Errores en diagnóstico y tratamiento tardío son frecuentes por la presentación atípica de la enfermedad Los síntomas son tardíos e inespecíficos, con baja sensibilidad al dolor y respuesta febril discreta

40. Cuadro clínico Usualmente dolor presente por más de ocho horas Dolor cólico, posible proceso obstructivo (uréter, intestinal) El dolor desaparece por momentos Dolor tipo inflamatorio infeccioso es continuo, aumenta progresivamente (diverticulitis, apendicitis, etc.)

41. Pruebas de ayudad Dx Hemograma, hemoglobina y hematocrito, orina completa, amilasa sérica. Rx de abdomen simple supina y vertical, Rx de tórax frente y lateral. Ecografía y TAC. Laparoscopia.

42. Dolor por perforación gastrointestinal es abrupto e intenso, se localiza en área de órgano lesionado Recordar que el anciano puede presentar abdomen agudo sin fiebre ni signos peritoneales, apenas taquicardia y oliguria 60% de ancianos padece enfermedad concomitante

43. Patologías frecuentes Obstrucción intestinal alcanza al 43% de pacientes Qx. Ancianos. Las causas más frecuentes son: Adherencias 50% Hernias (inguinales, ventrales, femorales y umbilicales) 15% - 20% Neoplasias 15% -20% Mortalidad en operaciones de emergencia 8% - 14%

44. Patología biliar es la 2º causa más común de indicación quirúrgica abdominal. Frecuencia = en varones y mujeres. 50% de pacientes añosos presenta colelitiasis, en 50% de ellos colédocolitiasis Esto los predispone a colangitis o perforación biliar con una mortalidad de 8% a 14%

45. 70% de colecistectomias abiertas en ancianos fueron de urgencia El dolor cólico puede irradiar a la espalda, 25% no presenta dolor, 30% no tiene fiebre y fórmula leucocitaria normal y 50% no presenta Murphy El tto de elección es colecistectomía endoscópica , luego de estabilizar al paciente.

46. Apendicitis aguda Representan del 5% al 10% Mortalidad de 4,6% Sólo 50% pta. Dolor periumbilical que localiza posteriormente en la fosa iliaca derecha. Por lo general tiende a ser vago o no presentarse, demora en el tto. Cuadros establecidos de peritonitis

47. Puede no haber fiebre Cuenta leucocitaria normal en 50% de casos Pocas veces presentan náuseas, vómitos y anorexia. Extirpación laparoscópica es aconsejable, por menor dolor mejor respiración menos complicaciones respiratorias alta temprana complicaciones infecciosas.

48. Detección de complicaciones 75% de complicaciones post quirúrgicas graves se dan en 2 primeros días Complicaciones más frecuentes: Respiratorias: neumonía y embolismo pulmonar Cardiacas: arritmias, cardiopatía isquémica, ICC Confusión mental Trombosis venosa profunda Complicaciones de la enfermedad de base

49. En el paciente anciano, en la decisión a favor o en contra de una operación, dependemos de la condición del corazón, arterias, pulmones y riñones mucho más que de el número de años que el paciente haya vivido