Colagenopatias y embarazo.

Autor: Dra. Orelys Jordán Calatayud
Residente de 2do año
Universidad Central de Venezuela
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Central “Dr. Miguel Pérez Carreño”
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Caracas- Venezuela
Caracas, Junio 2018

• Generalidades:
• Se refiere por Colagenopatias a una serie de enfermedades
inflamatorias de curso crónico, etiología desconocida y patogenia
inmune que pueden generar compromiso multisistémico y ser
potencialmente fatales. Afectan principalmente al sexo femenino
y personas jóvenes.
• Algunos de estos trastornos se caracterizan por inflamación
estéril, en especial, de la piel, las articulaciones, vasos sanguíneos
y los riñones y se conocen como enfermedades reumáticas.
T. Pedraz Penalva. Lupus Eritematoso Sistémico. Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante y Sección
de Reumatología. Hospital de San Juan. Alicante.

Lupus Eritematoso Sistemico
Epidemiologia:
- Prevalencia estimada de 20 a 150 casos por 100.000.
- Incidencia de 1 a 25 casos por 100.000 personas/año.
- Relación mujer/hombre de 9 a 1 y 85% edad reproductiva.
- Principalmente entre la segunda y cuarta década de vida, siendo su
prevalencia aproximada de 1:1000, con diferencias entre las razas.
- Es menos frecuente y menos grave en las mujeres blancas que en las
de raza negra o asiáticas.
- Aparece por primera vez en el embarazo en el 20% de los casos.

• Definición:
HeterogéneaAutoinmunitaria
Genes de
susceptibilidad
Patogenia
compleja
Factores
ambientales
Multisistémico
Respuesta
inmunitaria

Patogenia:

MANIFESTACIONES CLINICAS
• Síntomas constitucionales:
1. Anorexia.
2. Perdida de peso.
3. Astenia.
4. Fiebre.

MANIFESTACIONES CUTANEAS:
RASH MALAR O ALAS DE MARIPOSAS
LESIONES ERITEMATOSAS
ESCAMOSAS HIPOPIGMENTADAD
LESIONES DISCOIDES
PANCULITIS LUPICA
LES AGUDO LES SUB AGUDO LES CRONICO
ESPECIFICAS

MANIFESTACIONES CUTANEAS:
FOTOSENSIBILIDAD
AFTAS ORALES
I
N
E
S
P
E
C
I
F
I
C
A
S

MANIFESTACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR:
ARTROPATÍA DE JACCOUD
OLIGO O POLIARTRITIS
RUPTURA DE TENDON
ROTULIANO, AQUILES Y
EXTENSORES DE LA MANO.
90%
DEDOS EN CUELLO DE CISNE

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS:
LEUCOPENIA <4000/mm3
ANEMIA HEMOLITICA CON
RETICULOCITOS
TROMBOCITOPENIA <100.000/mm3
LINFOPENIA <1400/mm3
LDH
BILIRRUBINA INDIRECTA
SINDROME DE EVANS

MANIFESTACIONES CARDIACAS:
Pericarditis
Miocarditis
Roce pericárdico Taponamiento cardiaco
Cardiomegalia
Insuficiencia cardiaca

MANIFESTACIONES PULMONARES:
NEUMONITIS LUPICA
1. DISNEA
2. TOS
3. HEMOPTISIS
4. FIEBRE
DAÑO DE LA UNIDAD
ALVEOLO-CAPILAR.
PULMON ENCOGIDO
ROCE PLEURITICO
HIPERTENSION PULMONAR
FIBROSIS PULMONAR
DERRAME PLEURAL

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES:
Dolor abdominal Peritonitis aséptica.
Trombosis e isquemia abdominal.
Pancreatitis.
Hepatitis crónica activa.
Colangitis inmune.
Cirrosis biliar primaria.
Síndrome de Budd- Chiari

MANIFESTACIONES RENALES:
• 50% ANOMALIAS EN LA ANALITICA URINARIA.
• PROTEINURIA 80%.
• HEMATURIA O PIURIA 40%
• Glomerulonefritis mesangiales.
• Glomerulonefritis proliferativas difusas.
DAÑO RENAL
INMUNOCOMPLEJOS
ADN antiADN
DEPOSITOS EN EL MESANGIO Y ESPACIO
SUBENDOTELIAL
MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
ESPACIO VASCULAR
COMPLEMENTO (C3a Y C5a)
NEUTROFILOS Y CELULAS
MONONUCLEARES
HEMATIES, LEUCOCITOS Y
CILINDROS CELULARES Y
GRANULOSOS
PROTEINURIA
DETERIORO RENAL
3-36
MESES

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS:

BCC y defectos en
el neonato
Óbito y RCIU
Tromboembolismos
Arteriosos y venosos
EFECTOS EN EL
EMBARAZO
Sin comorbilidades
Embarazo a termino.
Proteinuria >2,4
gr en 24 horas.
Mal pronostico
fetal.
Exacerbación
clinica.

Pancitopenia.
Trastornos
hematológicos,
cardiacos, piel.
BCC Eritema discoide 60%
EFECTOS EN EL
NEONATO
Lupus cutáneo,
hemolisis y
trombocitopenia
transitorios.

Complicaciones:
-19% perdida gestacional.
-55% óbito fetal.
-22% preeclampsia (60% enfermedad renal
asociado o no con RCIU).
-30% partos pretérminos.
Equipo multidisciplinario
Evaluación Preconcepcional
Exacerbación 60%
CONSIDERACIONES GENERALES:

Tabla 1
Situaciones de alto riesgo obstétrico en gestantes con LES
· Relacionadas con el lupus · No relacionadas con el lupus
- Daño orgánico irreversible
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Hipertensión pulmonar
Enfermedad pulmonar intersticial
- Nefritis lúpica (sobre todo en caso de
respuesta renal parcial)
- Presencia de actividad lúpica
- Corticosteroides a dosis altas en el momento
de la concepción
- Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos o
Sx. antifosfolipídico
- Presencia de anticuerpos anti-Ro/anti-La
- Complicaciones obstétricas previas
- Edad > 40 años
VALORACION CLINICA

Tabla 2
Situaciones en las que el embarazo debe contraindicarse en pacientes con LES.
- Hipertensión pulmonar grave (PAP sistólica estimada > 50 mmHg o sintomática)
- Enfermedad pulmonar restrictiva grave (CVF < 1 litro)
- Insuficiencia cardiaca
- Fracaso renal crónico (Creatinina sérica > 2,8 mg/dl [500 mmol/l])
- Ictus en los 6 meses previos
- Brote grave de lupus en los 6 meses previos

VALORACION DE LABORATORIOS
-Uroanálisis.
-Proteinuria Parcial en
orina o en 24 horas.
-Hemograma.
-Química sanguínea.
-Reactantes de fase aguda.

VALORACION DE LABORATORIOS
Perfil inmunológico:
- Anticuerpos anti-DNA de doble cadena.
- Niveles de complemento (C3, C4, CH50).
- Anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) si las determinaciones previas
fueron negativas.
- Los AAF incluyen el anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos
anticardiolipina (aCL) y anti-b2 glicoproteína I (aβ2GPI).
- Anticuerpos anti-Ro y anti-La, si las determinaciones previas fueron
negativas.
Existen pacientes con signos de actividad inmunológica
persistente (niveles bajos de complemento y/o niveles elevados
de anticuerpos anti-DNA) sin manifestaciones clínicas, lo cual no
implica contraindicación para el embarazo.

T. Pedraz Penalva. Lupus Eritematoso Sistémico. Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante y Sección de Reumatología.
Hospital de San Juan. Alicante.
VALORACION DE TRATAMIENTO PRECONCEPCIONAL
Fármacos usados en pacientes con LES y su uso en el embarazo y la lactancia
Fármaco Embarazo Lactancia Categoría FDA
AINE Si SI B/D
Hidroxicloroquina SI SI C
Prednisona SI SI B
Azatioprina SI Probablemente Seguro D
Ciclosporina SI Probablemente Seguro C
Tacrolimus SI Probablemente Seguro C
Metotrexate NO NO X
Micofenolato NO NO D
Ciclofosfamida NO NO D
Rituximab NO NO C
Belimumab NO NO C
Leflunomida NO NO X
Inmunoglobulinas SI NO C
Ácido acetilsalicílico SI SI C
Clopidogrel SI SI B
Heparina SI SI C
Anticoagulantes
orales
No (entre las
semanas 6 y 13)
SI
IECA NO Permitido en >32
semanas
D
Omeprazol SI NO C

TRATAMIENTO EN EL MOMENTO DE LA CONCEPCION
Hidroxicloroquina
(6,5 mg/kg/día).
No dosis basal de esteroides sin
manifestaciones clínicas de NL.
Antecedentes de ER, AAF,
Preeclampsia. Semana 10 a 16.

VISITAS PRENATALES:
Visitas Sucesivas.1era Visita: 6 semanas.
28 , 36 semanas y parto.

ECOGRAFÍA Y VIGILANCIA FETAL:
- Ecografía primer trimestre (semana 11 a 14), + Doppler de las arterias uterinas.
- Ecografía de control (semana 24 a 26). Si el anterior esta alterado.
- Ecografía de control de crecimiento fetal en la semana 28. Luego cada 4
semanas
- Ecocardiograma fetal en la semana 28. Salvo alguna alteración previa.
Monitorización cardiotocográfica semanal a partir de la semana 36,
complementado con perfil biofísico cuando sea necesario.

SITUACIONES ESPECIALES:
 .-Presencia de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La:
La presencia de uno de los dos otorga a la paciente con LES un riesgo elevado de BCC
(bloqueo auriculoventricular completo o tercer grado asociado a miocardiopatía).
Lupus neonatal (rash cutáneo, pancitopenia y disfunción hepática).
Inicio de Contracción auricular
Inicio de Contracción ventricular
Normal: 90- 150msg
BAVC 50-70 Lpm
16 a 28-30 semanas
Cada 2 semanas

Si hay BAV Semanal Ecocardiografía.
Hidrops Fetal.
Fr Ventricular < 55-60 lpm
No hay tratamiento
eficaz para evitar el
BCC.

 Bloqueo AV de 1er y 2do grado: uso de corticoesteroides fluorinados.
Dexametasona 4-6 mg/kg/24 horas durante todo el embarazo.
 Frecuencias ventriculares < 55-60 lpm: uso de fármacos taquicardizantes. (B
mimeticos). Ritrodine 5-10 mg cada 6-8 horas.
 Pacientes con Síndrome Antifosfolipídico: Seguir el protocolo de SAF y embarazo
para el seguimiento clínico y ecográfico de estas pacientes.
 Pacientes con AAF sin manifestaciones clínicas de SAF: tratamiento con ácido
acetilsalicílico (100 mg/día), idealmente desde el periodo preconcepcional, hasta el
momento del parto, momento en el que se suspende, para luego definir su
continuidad a largo plazo en la visita de cuarentena.

 Brote lúpico: En cada visita se deben valorar síntomas y signos de posible actividad
lúpica.
 Valorar esta actividad clínica junto con los resultados de la inmunología (niveles de
complemento y anticuerpos anti-DNA).

.-Brote leve (fatiga, artralgias, artritis, lesiones cutáneas, mialgias):
- Reposo relativo.
- Asegurar el adecuado uso de la hidroxicloroquina por parte de la paciente.
- Esteroides tópicos en caso de manifestaciones cutáneas.
- Paracetamol para el control del dolor articular o la fiebre.
- Si no hay mejoría de la sintomatología en 2 semanas con las medidas generales
se puede añadir prednisona a la dosis más baja posible (5-7,5 mg/día y no mayor a
20 mg/día [0,25 mg/kg/día]), con disminución progresiva a la dosis mínima
efectiva.
- Control materno cada 1 a 2 semanas en la Unidad de Embarazo-Autoinmunes, sin
necesidad de cambiar la frecuencia del control fetal si las pruebas previas fueron
normales.

.-- Brote moderado – grave (serositis, trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune,
lupus neuropsiquiátrico):
- Además de las medidas generales en el brote leve, se debe recurrir a las dosis
elevadas de corticosteroides (0,5-1 mg/kg/día).
- En caso de requerir estas dosis, se pueden administrar en forma de pulsos
intravenosos de metilprednisolona (250-500 mg/día por 3 días) con el fin de
reducir la duración de dosis elevadas en el tiempo.
- Todas estas situaciones requieren de ingreso hospitalario y de control estricto
materno-fetal.

 MANEJO INTRAHOSPITALARIO
.- Admisión a Obstetricia
.- Dieta según compromiso renal.
.- Laboratorios:
- Plaquetas
- VSG
- Glicemia y electrolitos séricos
- Pruebas funcionales hepáticas y renales.
- Uroanálisis
- Proteinuria en orina de 24 horas.
- Depuración de Creatinina
- C3 y C4

 MANEJO INTRAHOSPITALARIO
• Anticuerpos anti ADN doble cadena.
• Monitoreo fetal (según edad gestacional).
• Ultrasonido Obstetrico.
• Doppler o Flujometria (según edad gestacional).
.- Manejo interdisciplinario de las complicaciones según la gravedad de la mujer.
.- Medicamentos:
- Corticoides
- AINE (Aspirina, Ibuprofeno, etc.)
Uso intermitente y suspender por lo menos 48 horas post parto. El uso de AINES
prolongado puede causar Oligoamnios y su uso después de las 32 semanas puede causar
el cierre del Ductus arterioso.

 ATENCION DEL PARTO
.- Vigilar que mantenga una buena hidratación.
.- Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal.
.- Cambiar el Corticoide a Hidrocortisona (100mg IV c/8 horas).
.- Preferiblemente el parto debe ser vaginal.
.- Atención del parto por medico Ginecoobstretra.
.- Solo se realizara cesárea por indicaciones obstétricas.
.- En el parto debe estar presente el Pediatra o Neonatólogo para la atención
inmediata del recién nacido.

 PUERPERIO
• El parto y el puerperio son dos situaciones de riesgo para el desarrollo de trombosis
y de un brote de actividad del LES.
• La probabilidad de aumento de la actividad lúdica que presenta la paciente durante
la gestación es igual en el periodo postparto.
 Tromboprofilaxis:
- Pacientes con LES, sin AAF, que presenten uno o más factores de riesgo para trombosis,
se recomienda profilaxis con heparinas de bajo peso molecular durante todo el periodo
de ingreso.

 PUERPERIO
Tromboprofilaxis:
• Pacientes con LES y AAF sin criterios clínicos de SAF: deben recibir profilaxis con
heparinas de bajo peso molecular durante 7 días sin otro factor de riesgo de
trombosis y durante 6 semanas postparto.
• Si presentan otro factor de riesgo para trombosis (edad > 35 años, obesidad,
tabaquismo, presencia de grandes venas varicosas, trombofilias asociadas,
multiparidad, embarazo múltiple, desarrollo de pre-eclampsia o parto por cesárea).
Durante este periodo no es necesario la asociación con ácido acetilsalicílico.

 Pauta terapéutica en el postparto:
Se debe mantener el mismo tratamiento que se usó durante el embarazo.
- Hidroxicloroquina: es compatible con la lactancia y no debe suspenderse. (FDA: C)
- Prednisona: dosis menores de 20 mg/día son seguras durante la lactancia. (FDA: B)
- Inmunosupresores: no existe evidencia clara sobre su seguridad en la lactancia
materna (azatioprina y ciclosporina son probablemente seguros) y se debería valorar
en forma individualizada. (FDA: C yD)
- Antihipertensivos: en este período, es posible el uso de IECAs para el tratamiento de
la hipertensión arterial y de la proteinuria (teniendo en cuenta que no se recomienda
su uso en caso de lactancia materna de prematuros de menos de 32 semanas),
además de contar con otros fármacos antihipertensivos como labetalol, nifedipino e
hidralazina.

 Visita cuarentena:
En 4-6 semanas en la Unidad de embarazo-autoinmunes para un control clínico y
analítico.
 Anticoncepción:
Además de los métodos de barrera, si la paciente no presenta AAF.
En presencia de AAF, está contraindicado el uso de anticonceptivos que contengan
estrógenos.

• Definición:
SinovitisAutoinmune
ErosivaPatogenia
compleja
Persistente
AutoanticuerposAfectación
sistémica
ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE
Epidemiologia:
- Afecta del 0,5 a 1 % de la población mundial.
- Aparece en 5 a 50 casos por cada 100.000 habitantes cada año.
- Frecuente en el sexo femenino relación 2:1 y en edades sobre los 35
años aunque se ha determinado un rango entre los 40 a 60 años.
- Incidencia aumenta en familiares 2 a 3 veces.
- Fumadores riesgo es de 1, 5 a 2 veces mayor.

Epstein-BarrInfecciosos
Parvovirus B19
Factores
etiológicos
Retrovirus
Genéticos
ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE
Patología articular

ARTRITIS REUMATOIDE
> Riesgo en
nulíparas y
postparto. (90%)
Protector
Mejoría clinica
EFECTOS DEL
EMBARAZO SOBRE
LA AR
Cambios hormonales
Disminución de
citoquinas
inflamatorias.
Mejoramiento de
Th2 y descenso de
Th1

ARTRITIS REUMATOIDE
< Riesgo en la
población
Fertilidad normal
Abortos
EFECTOS DE LA AR
SOBRE EL
EMBARAZO
Muertes fetales
Partos pretérminos

ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
• Historia clinica precisa.
• Examen físico completo.
• Test de laboratorios.
• Exclusión de otros diagnósticos.
• Criterios ACR (American College of Rheumatology) de 1987.

ARTRITIS REUMATOIDE
Sensibilidad
77-95%
Especificidad
85- 98%
No dx precoz AR

ARTRITIS REUMATOIDE
Sinovitis indiferenciada precoz

ARTRITIS REUMATOIDE
Inflamación
articular.Dolor
Rigidez articular.
MANIFESTACIONES
CLINICAS.
Debilidad muscular y
atrofia.
Deformidad
articular.

ARTRITIS REUMATOIDE
DEDOS EN OJAL O BOUTONNIERE:
hiperflexión de la Interfalangica
Proximal e hiperextensión de la
Interfalangica distal.
DEDOS EN CUELLO DE CISNE (SWAN-
NECK): hiperextensión de la IFP e
hiperflexión de la IFD.

ARTRITIS REUMATOIDE
PULGAR EN Z: similar al dedo en ojal.
DESVIACIÓN O RÁFAGA CUBITAL:
subluxación de los dedos hacia el lado
cubital y volar de la mano.

ARTRITIS REUMATOIDE
NODULO REUMATOIDE.

ARTRITIS REUMATOIDE
VSG, PCR.ANEMIA.
FACTOR
REUMATOIDE.
HALLAZGOS DE
LABORATORIOS.
ANTICUERPOS
ANTIPEPTIDO
CITRULINADO
LIQUIDO
SINOVIAL.
(2000-50000)

ARTRITIS REUMATOIDE
ESTRECHAMIENTO
DEL ESPACIO
ARICULAR.OSTEOPOROSIS EN
BANDA. MCF E IFP.
EROSIONES EN LA
CABEZA DE LOS
MCF E IFP, MTF.
HALLAZGOS
IMAGENOLOGICOS.
RADIOGRAFIA
SIMPLE

ARTRITIS REUMATOIDE
SINTOMAS Y
SIGNOS CLINICOS
ANAMNESIS
PARACLINICOS
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS.
CRITERIOS ACR 1987.

ARTRITIS REUMATOIDE
CONTRAINDICADOS
EN EL I Y III TRM
AINES
HEMORRAGIA FETAL
Y POSTPARTO
(ANTIAGREGANTE)
TRATAMIENTO.
CIERRE DEL DUCTUS
ARTERIOSO.

ARTRITIS REUMATOIDE
PREDNISONA,
PREDNISOLONA Y
METILPREDNISOLONA
ESTEROIDES
INACTIVAN 90%
11
HIDROXILASA
PLACENTARIA
TRATAMIENTO
5 MG/ DIA
PREMATURIDAD,
BAJO PESO,
DIABETES,
PREECLAMPSIA,
NECROSIS
AVASCULAR, FISURA
DEL PALADAR.

ARTRITIS REUMATOIDE
CLOROQUINA E
HIDROXICLOROQUINA
ANTIPALÚDICOS
ACTIVIDAD
INMUNOMODULADORA
TRATAMIENTO
250 MG/DIA
200-400MG/ DIA
CRUZAN LA BARRERA
PLACENTARIA.

ARTRITIS REUMATOIDE
METROTEXATE
ANTINEOPLASICO E
INMUNOSUPRESOR CONTRAINDICADO
EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
ANENCEFALIA,
MIELOPATIAS,
DEFECTO
FORMACION DE
EXTREMIDADES.

ARTRITIS REUMATOIDE
AZATIOPRINA
CICLOSPORINA
INMUNOSUPRESOR
NO SON DE USO EN EL
EMBARAZO
TRATAMIENTO POLIDACTILIA, PIE
EQUINO VARO,
ESTENOSIS
PULMONAR.

ARTRITIS REUMATOIDE
LEFLUNOMIDA
RITUXIMAB
ANAKINRA
TRATAMIENTO
NO HAY ESTUDIOS
QUE DEMUESTREN
TERATOGENICIDAD
ABATACEPT

ARTRITIS REUMATOIDE

BIBLIOGRAFIA
(1). T. Pedraz Penalva(1), P. Bernabeu Gonzálvez(2), P. Vela Casasempere(1). Capítulo 6: Lupus
Eritematoso Sistémico. Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante y Sección de
Reumatología. Hospital de San Juan. Alicante. Pág 91-108. Disponible
en: http://www.svreumatologia.com/wp-content/uploads/2008/04/Cap-6-Lupus-eritematoso-sistemico.pdf.
(2) 2014 Sociedad Española de Reumatología (SER). Marqués del Duero, 5 – 6° EDICION. Madrid,
España.
(3). López A, Reyes Y, Hernández M, Prada D, Molinero C. 2013. Artritis reumatoide y embarazo. Órgano
oficial de la Sociedad Cubana de Reumatología y el Grupo Nacional de Reumatología Volumen XV
Número 2.
(4). García L. 2014. Avances en artritis reumatoide. An. Real Acad. Farm. Vol. 80, Nº1, pág.126-‐150.
(5). Rodriguez N. 2012. LUPUS Y EMBARAZO. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario
Virgen de las Nieves Granada.
(6). Servicio de Medicina Maternofetal. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO. Instituto
Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatologia, Hospital Clínica de Barcelona

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