generalidades en cirugia de paciente quirurgico gediatrico

1. Patología
en paciente
quirúrgico
geriátrico

4. ● Universal.
● Individual.
● Constante.
● Irregular.
● Asincronico.
50 % Px Qx > 65 años

5. características
Variabilidad
cadencia
No todos los
individuos
envejecen por igual
Aspecto externo
piel
masa muscular
forma de moverse
envejecimiento fisiológico
envejecimiento patológico
ambiente -factores de riesgo
inevitables => carga genética
familiar e individual
enfermedades
Alimentación, actividad física,
entorno

6. FRAGILIDAD Y DETERIORO FISIOLÓGICO
Disminución de la reserva y resistencia del organismo los
cuales se relacionan con un ciclo de declives en múltiples
sistemas que resultan en:
pérdida de masa muscular (sarcopenia),
hiponutrición crónica, debilidad y menor
tolerancia al ejercicio .
En el envejecimiento se produce un deterioro de la
función fisiológica en todos los sistemas, pero la
magnitud de este deterioro es variable según los
órganos y las personas.
A menudo resulta complicado determinar si el deterioro observado de la función es
secundario al propio envejecimiento o a una enfermedad asociada al
envejecimiento.
El fenotipo de fragilidad de Fried es el método más usado
para describirla con cinco características:
● pérdida de peso
● poca fuerza de prensión
● cansancio referido por el paciente
● baja velocidad de deambulación
● gasto de energía reducido

7. Otro método para describir la fragilidad es el modelo multidominio, que incluye medidas
de cognición y ánimo, funcionamiento, desnutrición, enfermedad crónica y síndromes
geriátricos
Utilizando los elementos de este modelo (cognición, actividades de la vida diaria ,albúmina
sérica baja, anemia, trastornos concomitantes y caídas),los pacientes frágiles sometidos a
cirugía que precisaron un ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tenían tasas más
altas de mortalidad a los 6 meses de la cirugía.
La presencia de este síndrome geriátrico se reconoce hoy en día ampliamente como
factor de riesgo importante de malos resultados quirúrgicos.Tenían más complicaciones
postoperatorias.
Aunque no es posible revertir la fragilidad en la preparación para la cirugía, la detección del
mayor riesgo ayuda a dirigir un programa de preparación preoperatorio y un programa de
tratamiento postoperatorio que podrían ayudar a reducir el riesgo.

8. Deterioro de órganos
específicos

9. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los problemas cardíacos representan
una porción importante de las
complicaciones de los ancianos en el
período postoperatorio y son
atribuibles a enfermedad y cambios
en la estructura y la función del
corazón que acompañan al
envejecimiento.
Se encuentran cambios morfológicos
en el miocardio, las vías de
conducción, las válvulas y la
vasculatura del corazón y los grandes
vasos con el avance de la edad.

10. Sistema respiratorio Los problemas respiratorios son las complicaciones postoperatorias más
frecuentes en los ancianos
Los cambios en la estructura y el
funcionamiento pulmonar relacionados
con enfermedades y la edad
contribuyen a esta vulnerabilidad.
Con el envejecimiento hay un
deterioro de la función respiratoria
atribuible a los cambios de la pared
torácica y los pulmones.
Disminuye secundariamente a
cambios en su estructura causados
por la cifosis y resulta exagerada por
el hundimiento vertebral.

11. Sistema renal
Entre los 25 y 85 años de edad se produce una disminución progresiva de
la corteza renal.
Con el tiempo, aproximadamente el 40% de las
nefronas se esclerosan
La esclerosis de los glomérulos se acompaña de
atrofia de las arteriolas aferentes y eferentes, y de
un descenso en el número de células de los
túbulos.
El flujo sanguíneo renal también disminuye en
torno al 50%. Funcionalmente, se produce un
deterioro de la filtración glomerular de
aproximadamente el 45% a los 80 años
La deshidratación es un problema especial, porque las
pérdidas de sodio y agua de causa extrarrenal,la
incapacidad de retener sodio está causada por el
deterioro de la actividad del sistema renina-angiotensina.
La capacidad de conservar sodio y excretar iones
hidrógeno disminuye, con el resultado de menor
capacidad para regular el equilibrio hídrico y ácido-base.

12. Sistema hepatobiliar
Los fármacos que actúan directamente sobre los
hepatocitos, como la warfarina, quizás produzcan los
efectos terapéuticos deseados con dosis menores en
ancianos por la mayor sensibilidad de las células a
estos compuestos. Algunos datos científicos
recientes también indican que el envejecimiento se
asocia con un declive de la capacidad del hígado
de protegernos frente a los efectos del estrés
oxidativo.
la función hepatobiliar alterada en los ancianos es la
mayor incidencia de litiasis biliar y complicaciones
relacionadas con esta.
La prevalencia de cálculos biliares aumenta
continuamente con la edad.
La enfermedad de las vías biliares es la indicación
individual más frecuente de cirugía abdominal en
ancianos.

13. Función inmunitaria
Se caracteriza por mayor susceptibilidad a las
infecciones, aumento de los autoanticuerpos y de
las inmunoglobulinas monoclonales, y aumento de
la oncogenia.
Con el envejecimiento, se reduce el conjunto de
células madre hematopoyéticas en la médula ósea,
lo que conduce a una menor producción de
linfocitos T vírgenes en el timo y linfocitos B en la
médula ósea
con el descenso de las concentraciones de
hormonas tímicas,
Este cambio en la población de los linfocitos T
hace que los hospedadores ancianos sean menos
capaces de responder a nuevos antígenos
Los pacientes ancianos con infecciones
importantes a menudo tienen recuentos normales
de leucocitos, pero la fórmula diferencial mostrará
un gran desplazamiento a la izquierda, con una
alta proporción de formas inmaduras.

14. La prevalencia de los trastornos de
la homeostasis de la glucosa con la
edad; más del 20% de las personas
mayores de 60 años tienen
diabetes de tipo 2.
Homeostasis de la glucosa
Otro 20% presentan intolerancia
a la glucosa, caracterizada por
glucosa en ayunas normal y
concentración de glucosa
Esta intolerancia a la glucosa
podría deberse a un descenso
de la secreción de insulina,
aumento de la resistencia a la
insulina o ambas
Este cambio se manifiesta por la
incapacidad de estas células de
adaptarse al medio hiperglucémico
con el aumento apropiado de la
respuesta de insulina.
La acción de la insulina disminuye en los
ancianos, se cree que este cambio se
debe más a la modificación de la
composición corporal, con más tejido
adiposo y menor masa corporal magra,
que a la edad por sí misma.
un aumento de la
acumulación de
lípidos intracelulares,
que interfiere en la
señalización normal
de la insulina.
El deterioro de la función
mitocondrial que también acompaña
al envejecimiento.
La hiperglucemia descontrolada en el período perioperatorio
inmediato se asocia con un aumento de las infecciones en casi
todos los tipos de cirugía.

15. Valoracion Preoperatoria Interrogatorio y Exploración física exhaustiva
Abdomen Agudo Quirurgico
● Condicion Potencialmente grave.
● Evaluacion exhaustiva.
● Presentaciones atípicas↑Morbimortalidad
Pruebas Diagnósticas
● Hemograma.
● Hb y Hto
● Orina
completa.
● Rx, TAC, Eco.
● Laparoscopia
43.5%
Adherencias 50%
Hernias 15 - 20 %
Neoplasias 15 - 20%

17. Patología quirúrgica abdominal
● Reserva funcional
● Capacidad de
respuesta a la
infección
Diverticulitis Aguda
mayor frecuencia en el sigma
y su prevalencia aumenta con la edad,
afectando a un 66% de la población con más
de 85 años.
Fisiopatologia
dieta pobre en fibra y rica en
hidratos de carbono
favorece la presencia de heces duras con menor
retención de agua y disminución del tránsito intestinal
se forman en los puntos débiles de la
musculatura circular del colon
1

18. Diverticulosis izquierda
● capas musculares
longitudinales externas
● capa muscular circular
engrosadas
elastina
actividad motora en el
colon.
herniación de la mucosa
Manifestaciones
● dolor abdominal constante localizado en la fosa ilíaca
izquierda
● náuseas y vómitos
● La fiebre o la febrícula son inconstante
● masa inflamatoria irrita la vejiga, habrá disuria y
tenesmo urinario.
● leucocitosis moderada la amilasa y la lipasa suelen
estar dentro de la normalidad

19. Diagnostico
elección es la tomografía
computarizada (TC) abdominal
con contraste intravenoso;
la ecografía abdominal tiene una
sensibilidad y especificidad del
90%
Ecografía abdominal
un engrosamiento de la pared
colónica mayor de 4 mm y la
presencia de divertículos en
segmentos adyacentes del colon
diagnóstico
de las
complicacio
nes;
un engrosamiento de la
pared colónica superior
a 4 mm, un incremento
de la densidad de la
grasa pericolónica y la
presencia de divertículos
pericolónicos sugieren la
existencia de una
diverticulitis aguda

20. Tratamiento
7-10 días
antibioterapia por vía
oral
● Escherichia coli
● Bacteroides
fragilis
● Amoxicilina-clavulánico (875 mg cada
8 horas, 1 g cada 12 horas).
● Ciprofloxacino (500 mg cada 12 horas)
asociado a metronidazol (500 mg cada 8
horas).
● Levofloxacino (750 mg cada 24 horas)
asociado a metronidazol (500 mg cada 8
horas)
Se recomienda el ingreso en los pacientes de
edad avanzada con comorbilidades
significativas, en los pacientes inmunodeprimidos
y en los que presenten datos de sepsis o de
diverticulitis aguda complicada
absceso intraabdominal de más
de 4 cm
drenaje percutáneo sería de
elección
la cirugía resectiva
colónica

21. Colecistitis aguda
Manifestaciones Fisiopatologia
Diagnostico
Tratamiento
la presencia
de colelitiasis
aumenta con
la edad (30%
en mayores de
60 años y
hasta 80% en
mayores de
90).
la liberación de lisolecitina por la mucosa biliar
lesionada tras la impactación de un cálculo con
la inflamación de la pared vesicular. Las
prostaglandinas, implicadas en la contracción
vesicular y en la absorción de agua por la
mucosa vesicula
El dolor se suele localizar en
hipocondrio derecho y
epigastrio con irradiación a
la espalda
el diagnóstico definitivo viene dado
por la ecografía abdominal, en la que
se pueden observar los siguientes
signos: colelitiasis; engrosamiento de
la pared vesicular (superior a 5 mm) o
edema (signo de la doble pared
● cubrir a las bacterias
aisladas con mayor
frecuencia (Escherichia coli,
Enterococcus, Klebsiella y
Enterobacter)
● El tratamiento quirúrgico es
la colecistectomía
laparoscópica, idealmente en
las primeras 72 horas tras el
ingreso
2

22. Complicaciones
Colecistitis
enfisematosa
Perforación vesicular, generalmente en el fundus y en el
contexto de una colecistitis gangrenosa. da lugar a la
formación 9de un absceso (palpable
Se produce debido a la infección de
la pared vesicular por bacterias
productoras de gas
Esta afección eleva la bilirrubina
indirecta Se caracteriza por
crepitación abdominal cerca de la
vesícula biliar y se diagnostica
mediante ecografía que muestra
gas en su pared.
Fístula
colecistoentérica
La perforación de
la vesícula biliar
directamente
sobre la luz
intestinal provoca,
en la mayoría de
los pacientes, una
fístula
colecistoduodenal
Colecistitis
alitiásica
Es típica del paciente
crítico: infecciones
sistémicas graves,
politraumatizados,
quemados,
trasplantados de
corazón, posoperados
de cirugías mayores,
etc
Perforación
Colecistitis
gangrenosa
Es la complicación
más frecuente de
la colecistitis
aguda,
especialmente en
ancianos y
diabéticos

23. Isquemia mesentérica
aguda
La isquemia mesentérica se debe a la insuficiencia del
flujo sanguíneo visceral abdominal, necesario para los
requerimientos metabólicos de los órganos
intraabdominales
tronco
celíaco
Mesenterica
superior
Mesenterica
inferior
irriga el duodeno,
todo el intestino
delgado y el colon
derecho hasta la
mitad proximal del
colon transverso
irriga desde el colon
transverso distal al recto
oclusión aguda de la
AMS conduce a una
grave isquemia
aporte tisular de
oxígeno
vasodilatación, pero la
isquemia prolongada
produce una
vasoconstricción
activa una respuesta inflamatoria
sistémica que empeora el
vasoespasmo, la isquemia y el daño
intestinal La lesión progresa, afecta a
toda la pared intestinal y produce el
infarto y la necrosi
Dolor
abdominal
3

24. MANIFESTACIONES CLINICAS
. Fase hiperactiva (0-6 horas). Dolor
abdominal desproporcionado durante la
exploración, vómitos, diarrea y melenas
2. Fase paralítica (7-12 horas). Dolor ya
acorde con los signos físicos (dolor
localizado a la palpación). Cesa la
motilidad intestinal, con distensión y
ausencia de ruidos intestinales durante la
auscultación
3. Fase de shock (12-24 horas). La
necrosis conlleva la pérdida de líquido a
través de la pared intestinal y a una
peritonitis difusa. Existe sepsis, acidosis
metabólica, deshidratación, hipotensión,
taquicardia y confusión mental.

25. ● La obstrucción de la AMS por embolia arterial
(30- 50%) suele deberse a una causa cardíaca
subyacente
● La trombosis de la AMS (15-30%) ocurre en el
contexto de una arteriosclerosis de larga
evolución
● La isquemia mesentérica aguda no oclusiva
(20-30%) se debe a estados de bajo gasto con
hipoperfusión visceral como consecuencia de
fallo cardíaco congestivo
● Ecografía abdominal (eco-Doppler). Permite
identificar la obstrucción completa de la AMS a
nivel proximal. Sin embargo, es muy limitada
● Angiotomografía computarizada : metodo de
eleccion
● engrosamiento parietal y edema mesentérico,
neumatosis intestinal, gas venoso portal y
neumoperitoneo
● Angiografia : cuadros de isquemia oclusica
DIAGNOSTICO

26. TRATAMIENTO
Medidas generales
de soporte
1. Reposición
hidroelectrolítica
mediante soluciones
isotónicas de
cristaloides.
2. Descompresión
intestinal con sonda
nasogástrica y dieta
absoluta
Tratamiento específico
de la isquemia
Tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de IMA
o su sospecha clínica exige una laparotomía
urgente
Los objetivos
● . Revascularización
intestinal. Puede realizarse
mediante cirugía,
procedimientos
endovasculares y técnicas
híbridas .
● Evaluación del daño
isquémico, perfusión
mesentérica y viabilidad
intestinal.
● Resección del intestino
necrótico.
La revascularización intestinal
debe realizarse en primer lugar.

27. APENDICITIS AGUDA
● Presentación clínica atípica = Diagnóstico tardío
● 50% presenta dolor periumbilical que localiza posteriormente en
FID
● < 1/3 de los pacientes: fiebre, anorexia, dolor en CID y
leucocitosis.
● < ½ : signos de irritación peritoneal.
● Tomografía de abdomen y pelvis para confirmar el diagnóstico,
con una sensibilidad 91-99%
● El manejo debe ser la resolución quirúrgica a la brevedad.
5% - 10%
4.6 %

28. ANAMNESIS
Dolor subito Proceso grave
● Rotura de aneurisma.
● Perforacion de viscera
Progresivo ● Colecistitis.
● Pancreatitis.
Inicio gradual con
progresión lenta
que llega a ser
localizada
Proceso subagudo con
inflamación peritoneal.
● Apendicitis.
● Diverticulitis.
Dolor intermitente ● OI → Soportable
● O. Pequeños conductos → Insoportable

29. IRRADIACION
Dolor biliar
Pancreatitis.
O.I. Delgado y
colon proximal
Obstrucción
distal de ángulo
esplénico
IRRADIA
Area subescapular derecha.
Espalda
Ombligo
Area
suprapubica

30. Estreñimiento
No gases 48 h + dolor abdominal → OI
Ileo paralitico reflejo
Diarrea ● Gastroenteritis.
● Obstrucción Intestinal / Colónica incompleta
Fiebre ● Sugieren inflamacion.
● A menudo no hay o hay febrícula
Escalofrios→ Bacteriemia Alteración de conciencia → Shock séptico

31. Exploración física
Inspeccion
● Cicatrices.
● Hernias.
● Distension.
● Masas.
● Equimosis / abrasiones.
● Ombligo invertido.
● Pulsaciones visibles.
● Peristalsis visible.
● Limitación del movimiento
de la pared.
● Distension venosa
Auscultacion
Ausencia RHA = Ileo paralitico
RHA Hiper / Hipo activos → Variaciones de
la actividad normal
Ruidos agudos con chapoteos → O. I. Mecanica
Percusion
Dolor a percusion suave = Peritonitis.
Timpanismo = O. I. Perforacion de viscera hueca

32. Palpacion
Rigidez en pared
abdominal
Contractura de músculos abdominales por irritación
peritoneal
Tacto rectal
Permite localizar masas anorrectales y descartar restos
hemáticos en heces
Rx
Torax
● Neumoperitoneo.
● Patologia
pleuropulmonar.
● Supradiafragmatica

33. Rx de abdomen
● Decúbito supino → Desplazamiento de asas = Masas.
● Borramiento = colecciones.
● Revoque de Passman = Edema de pared intestinal
● Bipedestacion o Decubito lateral con rayo horizontal
Gas extra intestinal / Obstrucción distal

34. Diagnostico diferencial

35. Presentaciones típicas en ancianos
● Anorexia,
● Alteración del estado mental.
● Poca o nula fiebre.
● Dolor a la palpación suave
Enfermedades
inflamatorias
● La perforación de colon es más frecuente que la úlcera
péptica perforación o que la apendicitis.
● La úlcera gastroduodenal tiene mayor incidencia y
mortalidad por aumento de aparición de agentes como H.
Pylori, AINES y deterioro del mecanismo de defensa.
● Hernias y eventraciones estranguladas son más comunes
por el ensanchamiento de los orificios herniarios, menor
tono muscular y aumento de la presión abdominal por tos
intensa

36. 75% de complicaciones post quirúrgicas graves se dan en
2 primeros días.
-Complicaciones más frecuentes:
DETECCIÓN DE COMPLICACIONES
Respiratorio
Cardiovascular
Neurologico

39. Vólvulo de intestino
delgado
Vólvulo gástrico Vólvulo de colon
Definición Torsión del intestino
delgado sobre su propio
mesenterio, causando
obstrucción y riesgo de
isquemia.
Torsión del estómago, Torsión del colon, más
comúnmente del
sigma, causando
obstrucción.
Clínica Dolor abdominal intenso,
distensión, ausencia de
defecación.
Dolor abdominal
agudo, vómitos,
hemorragia digestiva.
Dolor abdominal
súbito, distensión
asimétrica, síntomas
de irritación peritoneal.

40. Vólvulo de intestino delgado Vólvulo gástrico Vólvulo de colon
Diagnostico Radiografía simple de abdomen:
dilatación de asas intestinales, sin gas
distal.
Ecografía-Doppler: signo del torbellino.
Tomografía computarizada abdominal:
signo del "pico de pájaro" o del
"remolino".
Resonancia magnética: alternativa en
niños y mujeres embarazadas.
Radiografía simple de abdomen: cámara
gástrica dilatada, niveles hidroaéreos.
Tomografía de abdomen: identifica eje de
torsión, complicaciones
Endoscopia digestiva alta: confirmación
diagnóstica y tratamiento.
Radiografía simple de abdomen:
ciego dilatado, nivel hidroaéreo.
Tomografía computarizada:
confirma diagnóstico, descarta
otras causas.
TC: muestra colon sigmoideo
dilatado, signo del torbellino.
Tratamiento Estabilización hemodinámica inicial.
Sonda nasogástrica para descompresión.
Tratamiento quirúrgico urgente:
devolvulación, resección si hay necrosis,
técnica de Ladd para malrotación.
Laparotomía o laparoscopia según el
caso.
Descompresión, devolvulación, corrección
de factores predisponentes.
Tratamiento endoscópico si no hay
compromiso vascular.
Cirugía urgente si hay isquemia/necrosis:
fijación gástrica o resección según
necesidad.
Estabilización y antibioterapia.
Descompresión endoscópica si
no hay necrosis/perforación.
Cirugía electiva resectiva para
evitar recurrencias. Colectomía
derecha como tratamiento de
elección.