Herramientas electronica y la toma de decisiones clínicas

1. Herramientas electrónicas en la
ayuda de la toma de decisiones
clínicas
2013
César Henríquez Camacho

2. Resumen
• Toma de
decisiones
• Recursos
tecnológicos en
urgencias
• Aplicaciones
móviles/tabletas
• Limitaciones de las
herramientas
electrónicas
• El futuro

3. Toma de decisiones
Como pensamos determina
como tomamos decisiones
lo cual determina
precisión en el diagnóstico

4. Perspicacia diagnóstica
Es la medida que tiene cada médico de
sus propias habilidades; es el ingrediente
más importante en su auto-imágen
profesional
Nulland 1994

5. ¿Cuánto fallamos?
15%
Croskerry 2012

6. Toma de decisiones
Necesitamos saber
más sobre como
pensamos…

7. ¿Entonces como pensamos,
razonamos y tomamos
decisiones?

8. Toma de
decisiones
en salud
RACIONAL
Lenta
Delibera
Objetiva
Cientifica
Pocos errores
INTUITIVA
Rápida
Autónoma
Depende del contexto
Cualitativa
Tiende al error

9. Teoria del proceso dual

10. Sistema 1 >>>> Sistema 2
• Sobreconfianza
• Múltiples sesgos cognitivos y afectivos
• Fallo en reconocer la importancia en la toma de
decisiones
• Fallo en implementar la mejor evidencia en la
práctica clínica
• Ignorar la reglas de decisión clínicas
• Minimizar el impacto de la fatiga/deprivación de
sueño
• Minimizar el impacto de la presión del tiempo

11. Necesitamos conocer
el Sistema 1 y como
educar la intuición

13. Prueba pre-escolar
En que dirección esta viajando el autobus
Hay dos posibles respuestas, izquierda o
derecha
Cada niño pre-escolar acertó la respuesta

15. Ocurren muchos errores diagnósticos
porque tratamos de ajustar la información
a nuestra hipótesis mas que ajustar la
hipótesis a nuestra información.

16. ¿Cómo podemos mejorar la
toma de decisiones en la
Urgencia?

17. Servicio de urgencias
• Alto nivel de
incertidumbre
• Pacientes extraños
• 10000 diagnósticos
• Nos interrumpen y
distraen
• Ambiente
impredecible

18. Servicio de urgencias
• Toman múltiples
decisiones a
muchos pacientes
de forma
simultánea
• La fatiga, el sueño,
el tiempo
disminuyen nuestra
eficiencia a un 70%

19. Errores por
• Procesos de pensamiento interno de
individuos
• Interacciones entre diferentes sanitarios
• Interacción entre sanitarios y
sistemas/tecnología
Croskerry P. Ann Emerg Med 2006; 48: 720-22

20. Condiciones que producen errores
• Errores del Sistema
– Diseño del equipo, masificación, materiales
inadecuados, ruido
• Errores intrínsecos
– Altos niveles de incertidumbre, volumen de
decisiones en corto tiempo, carga cognitiva,
estrecha franja de tiempo por paciente,
mútiples pasos, interrupciones y distracciones
• Fenómenos de surgimiento, fatiga física, falta de
sueño

21. Factores que contribuyen a
errores
19%
28%
46%
7%
Sistema Cognitivos Sist+cognit otros

22. Y la tecnología…

23. RECURSOS TECNOLOGICOS:
• Disponibles en el servicio
–Software y Hardware
–Libros, manuales, tripticos, chuletarios
• Disponibles en la Web
–Tipos de acceso (HTML/Web 2.0)
–De paga/gratis
–Afiches, posters

24. Web 1.0 (HTML)
• El original
– Fácil de usar: botones, barras, enlaces
– Lenguaje simple
– Rápido
• Limitado
– Unidireccional
– El Rey es el contenido
– Lento para actualizarse (web master)
– No interacción

25. Web 2.0
• Contenido es proporcionado y actualizado
por el usuario para el usuario
– Se edita en tiempo real
– Etiquetas de la información
• El nuevo rey es la interacción
• Se actualiza inmediatamente
• El usuario se siente valorado, interactúa
con otros
• El deseo de multitud

26. Web 2.0
• Limitaciones:
– No existe revisión por un editorial
– Contenido cuestionado o inseguro
– Los usuarios se pueden sentir confundidos
– El deseo de multitud
• Ejemplos:
– Youtube, Facebook, Twitter
– Life in the Fast Lane blog
– Multimedix

28. ¿Cuáles son esas ventajas?
• Ahorra tiempo (web feed, Podcasts y
Videocasts)
• Hace posible compartir conocimiento y
experiencias (Wikipedia y wikis médicos)
de todas partes del mundo
• Facilita el seguimiento de los últimos
avances de tu campo del interés
(PubMed, RSS, eTOCS y blogs)

29. Web 2.0 y medicina
• Web 2.0 es una colección de servicios de
segunda generación los cuales están
basados en comunidades y
colaboraciones
• Web 2.0 ofrece herramientas útiles para la
educación y comunicación que puede
beneficiar a cada profesional médico
alrededor del mundo. Ves Dimov. Profesor clinico de la Clinica
Cleveland
http://scienceroll.com/

30. Web 2.0 y medicina
• Muchos contenidos no cuentan con un
sistema editorial
– Wikipedia: todo el mundo es un experto
– Patient.co.uk: información altruista
– Grupos de ayuda: buenos para enfermedades
raras
– Blogs (web-logs): google los ama

32. Blogosfera médica
• Un blog es un sitio web generado por el
usuario donde las entradas son
redactados en estilo periodístico y
visualizados en orden cronológico.
• Un nuevo blog es creado cada segundo
• Hay más de 100 millones de blogs en el
mundo (technorati)
http://scienceroll.com/

40. Algunos ejemplos

45. BLOGS

50. PODCAST

52. COMUNIDAD

57. VIDEOS

62. Limitaciones de la web 2.0
• No existen cuidados médicos virtuales a
través de la web 2.0.
• Problemas de confidencialidad
• Tiene un futuro incierto
• Digitalización progresiva y colaboración
continuarán
• Cambio generacional
Web 2.0 in Emergency Medicine. Annals of Emergency Medicine 2012, 59:21A-23A

63. ¿Pueden los residentes de urgencias usar
internet para responder preguntas clínicas?
Krause R, et al. Western journal of emergency medicine, nov 2011

64. Y ahora que???
• Revisión crítica de lo
que se lee
• No olvidar que gran
parte de la evidencia
esta corrupta

65. Riesgos

66. Y el futuro…

67. Futuro
• Acceso no restringido a internet
• Dispositivos de mano y al lado de la cama
del paciente
• Integración de software
• Flujo de información para el paciente
• Ayuda en la toma de decisiones
www.slideshare.net/colinparker/emergency-medicine-web-resources

68. Antiguo residente…

69. …nuevo residente

71. Mejores aplicaciones gratuitas
• Medscape
• Eprocates
• Skyscape
• Evernote
• Qx calculate
• Medpage
• Pubmed Mobile
• Fat secret
http://www.imedicalapps.com

73. Tabletas y smartphones

74. Ecógrafos y monitores portátiles

75. Cambio de paradigma…

77. Telemedicina

78. Empoderamiento del paciente

81. ¿Cómo podemos mejorar la
toma de decisiones en la
Urgencia?

82. ¿Cómo mejorar?
• Educar y entrenar la intuición
• Practicas reflexivas
• Enseñar los principales sesgos y estrategias
para combatirlas
• Pensamiento crítico
• Ayudas cognitivas
• Condiciones que comprometen a la toma de
decisiones

83. Principios de Croskeery
• Obtén tu propia historia clinica
• Tu propia exploración
• Genera hipótesis iniciales y contrastalas
con datos de tu historia y pruébalos
• Tómate un tiempo
– ¿Soy exhaustivo?
– La historia está comprobados
– Análisis “mirando la bola de cristal”
• Plan y seguimiento

84. Errores diagnósticos
• Algoritmos o reglas de decisión clínicas
• Sistema 1 y 2
• “Metaconocimiento” o pensar sobre la
forma como pensamos
• Cuando confiar en el sistema 1 vs cuando
seguir los pasos del sistema 2
• Correcto balance para minimizar los
errores

85. Sugerencias prácticas
• No depender de la memoria. Usar ayudas
cognitivas, nemotecnias, algoritmos
• Usar el metaconocimiento para resolver los
problemas
• Optimizar el ambiente
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones y
retroalimentación

86. ¿Qué puedo hacer desde la
tecnología?
• Usarlo y practicarlo
• Carpetas y documentos en una red
compartida
• Crear protocolos de actuación
• Blog mantenido por tí y abierto a la WWW
• Crear aplicaciones para móviles/tabletas

88. Google App Inventor

93. La cosa más difícil es conocernos a nosotros
mismos; la más fácil es hablar mal de los demás.
Lo más difícil es conocernos a
nosotros mismos; lo más fácil
es hablar mal de los demás.
Tales de Mileto

95. Preguntas o Comentarios
Correo: doctorcesarhenriquez@gmail.com
Twitter: @chenriquezc

96. Referencias
• Croskerry P. Diagnostic failure: a cognitive and affective approach.
Advances in Patient Safety; Vol 2: 241-254
• Gordon S, Bates D. Can electronic clinical documentation help
prevent diagnostic errors?. NEJM 2013; 362:1066-1069
• Glatter R, Martin R, Lex J. How emergency Physicians think.
Medscape Emergency Medicine 2008
• Croskerry P, Nimmo G. Better clinical decision making and reducing
diagnostic error. J R Physicians Edinb 2011; 41: 155-62
• Croskerry P.Clinical decision making in Emergency Medicine
http://imgpublic.mci-
group.com/ie/ICEM2012/Thursday/Pat_Croskerry.pdf