Este documento presenta el caso clínico de una paciente diagnosticada con hepatitis autoinmune tipo 1. Describe los antecedentes médicos de la paciente, los síntomas que presentaba, los resultados de las pruebas complementarias realizadas y el tratamiento recibido. Además, resume brevemente la historia, definición, diagnóstico, etiopatogenia, clasificación, manifestaciones clínicas y criterios diagnósticos de la hepatitis autoinmune.

1. Hepatitis autoinmune César Henríquez Camacho Hospital Clinico San Carlos Medicina Interna Madrid 2009

2. Resumen Caso clínico Aspectos históricos Definición Diagnóstico Histológico Etiopatogénesis Clasificación Clínica Manifestaciones extrahepáticas Diagnóstico Criterios diagnósticos Tratamiento Regímenes Referencias Bibliográficas

3. Caso clínico: Antecedentes Mujer de 72 años NAMC HTA CA de mama izquierda tratado con Cx, Qt Gamapatia monoclonal IgG (2008) Colecistectomia por litiasis (julio 2008): hepatomegalia con higado de aspecto macronodular con biopsia compatible con cirrosis

4. Caso clínico: Antecedentes Hepatopatia crónica de etiologia desconocida Fiebre tifoidea y brucelosis en la infancia Osteoporosis Hernia de Hiato con RGE Histerectomia y doble anexectomia Tto habitual: Enalapril, Omeprazol

5. Caso clínico: Enfermedad actual Tiempo de enfermedad: 2 meses Síntomas: astenia, debilidad, hiporexia, dolor cólico en hemiabdomen superior sin relación con la ingesta de alimentos, ni alteraciones en el ritmo defecatorio.

6. Caso clínico: Exploración Física TA:110/65, FC:84 lpm, T:36ºC Buen estado general, pálida, palmas hepáticas, fetor hepático, telangiectasias, ictericia conjuntival AC: tonos conservados. Soplo sistólico III/VI en foco aórtico no irradiado AP: MV conservado Abd: RHA (+). Matidez en flancos. Hígado de borde lobulado y aumentado de consistencia a 3 cm debajo del RCD. No se palpa Bazo. EEII: edema de MMII 2+/3+ hasta rodillas NRL: alerta, orientada. Fza muscular conservada

7. Caso clínico: Pruebas complementarias INR:1.4 Act protomb:58% Ac urico: 8.6 GOT:140 GPT:252 GGT:64 BT:2.4, BD:1.2 Leuc:4600 formula normal Hgb:8.6 Hto:24.1% VCM: 104.6 Plaq: 117000 VSG:17 PCR:0.58

8. Caso clínico: Pruebas complementarias Ferritina, Fe, acido fólico, vit B12, TTPA, fibrinogeno, glucosa, urea, Cr, iones, LDH, FA, Trig, fosforo, Mg, TSH, T4L, AFP, CEA, CA15.3: normales Orina: proteinas de 100 mg/dL, cilindros hialinos y granulosos. Piuria intensa. Urocultivo: enterobacter aerogenes

9. Caso clínicos: Pruebas complementarias Beta-2-microglob: 6.6 CA 125: 53 CA19.9: 250.7 Amilasa:173 Lipasa:217 PT:9.4, Serología para HVA,HVB,HVC,CMV,VIH: negativos

10. Caso clínico: Proteinograma Albumina: 24.6% Alfa-1: 4% Alfa-2: 5.5% Beta: 5.6% Gamma: 60.3% IgA:428, IgG:6180, IgM:577 Inmunodifusión: no evidenció bandas monoclonales

12. Caso clínico: AMO Conservación de las 3 series. Se cuentan 3-8% de células plasmáticas. Marcadores: 1.39% de células con fenotipo de células plasmáticas Kappa (+); Lambda(+) El 1,7% de células plasmáticas son lambda positivo.

13. Caso clínico: Ecografía de abdomen Hígado heterogéneo con aumento del lóbulo izquierdo y contorno lobulado, sin lesiones focales. Porta y venas supra aórticas permeables con pequeña cantidad de liquido perihepático; adenopatía en hilio de 14 mm, ausencia de vesícula, no dilatación de via biliar. No alteraciones en cuerpo ni cabeza de páncreas. Leve dilatación pielocalicial izquierda, quiste renal derecho de 10mm. Esplenomegalia de 15cm.

14. Caso clínico: Evolución En controles analíticos se observó tendencia a la pancitopenia con últimos resultados de Hgb:8, plaquetas:93000 y leucocitos:3700 Se objetivó artritis de rodillas bilaterales con incremento de volumen, dolor y calor local. También epistaxis. Al alta regresó con incremento de volumen de articulaciones interfalángicas proximales, distales, metacarpofalángicas, muñecas y rodillas

15. Foto no perteneciente a la paciente. Fuente: http://www.esmas.com/salud/enfermedades/cronicas/389743.html

16. Caso clínico: Inmunologia Anti Jo1:negativo Anti musculo liso: ACTINA (+) Anti mitocond (-) Anti KLM1:(-) Anti reticulina (-) C3: bajo C4: bajo AAN (+) Anti dsDNA (+) Anti histonas (+) Anti RNP: normal Anti Sm: negativo Anti Ro: normal AntiScl70:negativo

17. Caso clínico: Diagnóstico HEPATITIS AUTOINMUNE TIPO 1

18. Aspectos históricos “ Hepatitis crónica activa”: Waldenstrom (1950) caracterizada por hiperglobulinemia “ Hepatitis lupoide”: Mackay y Reynolds (1956), caracterizados por células LE (+) “ Hepatitis autoinmune”: Mackay (1965)

19. Definición Hepatitis crónica de etiología desconocida Manifestaciones clínicas variables y de curso fluctuante Fenómenos inmunológicos y autoinmunes, incluyendo autoanticuerpos y altos niveles de gamma globulina

20. Diagnóstico histológico diferencial de las hepatitis crónicas Enfermedad hepática autoinmune Hepatitis autoinmune Cirrosis biliar primaria/Sindrome Overlap Colangitis esclerosante primaria/Sindrome Overlap Hepatitis viral crónica Hepatitis crónica inducida por drogas Deficiencia de alfa-1-antitripsina Enfermedad de Wilson Hepatitis Granulomatosa LES Enfermedad injerto contra el huésped Esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica

21. Infiltrado inflamatorio portal y periportal compuesto por linfocitos y ceélulas Plasmáticas. Foto de Dr Alberto Quaglia. Invernizzi P, Mackay I. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14: 3306-3312

22. Mecanismos de etiopatogenia Invernizzi P, Mackay I. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14: 3306-3312

23. Etiopatogenesis Genéticos Mecanismos Inmunes Autoinmunidad humoral Imitación molecular Autoinmunidad celular Deterioro de las células T regulatorias CD4 autoreactivos CD8 autoreactivos

24. Clasificación Tipo1 ANA (antinucleares) SMA (anti musculo liso) AAA (antiactina) Anti SLA/LP (anti antigeno soluble hepático/antígeno de higado y pancreas) pANCA (anticuerpos antineutrofilos citoplasmáticos perinucleares) AMA (antimitocondriales) Tipo 2 ALKM-1 (anti microsomales higado/riñón tipo 1 ALC-1 (anti citosol de higado tipo 1)

25. Clínica Marcada variabilidad, curso fluctuante Asintomático Insidioso Síntomas no específicos Rara vez como hepatitis fulminante Cirrosis no detectada y descompensación Artralgias involucrando pequeñas articulaciones (artritis inflamatoria)

26. Manifestaciones extrahepáticas Anemia hemolitica PTI Diabetes tipo 1 Tiroiditis autoinmune Esprue celiaco Colitis ulcerativa (más frecuente asociada a Colangitis esclerosante)

27. Diagnóstico Histología Clínica Bioquímica Anticuerpos circulantes Anormalidades de globulinas séricas

28. Criterios simplificados para el diagnóstico de HAI Hennes et al, 2008 Criterio 1 punto 2 puntos IgG >16 g/L >18 g/L ANAs, SMAs >1:40 >1:80 SLA autoanticuerpo Positivo Histologia tipica de HAI Positivo Marcadores de hepatitis viral Negativo 6 puntos: HAI muy probable 8 puntos: HAI confirmado

29. Proteinograma: Gammapatia monoclonal IgG

30. Tratamiento Mitigar inflamación, retrasar la progresión, prolongar la superviviencia y mejorar la calidad de vida Prednisona sola o en combinación con Azatioprina Otros: micofenolato, metotrexate, ciclofosfamida, tacrolimus

31. Regímenes Inicial Prednisona 20-60 mg/dia Prednisona 15-30 mg/dia+Azatioprina 50-100 mg/dia Mantenimiento Prednisona 5-15 mg/dia Azatioprina 50-200mg/dia Prednisona 5-10 mg/dia + Azatioprina 50-150 mg/dia

32. Referencias Bibliográficas Teufel A, Galle PR, Kanzler S. Update on autoimmune hepatitis. World J Gastroenterol. 2009;15:1035-41. Invernizzi P, Mackay I. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14: 3306-3312 Invernizzi P, Mackay I. Clinical features and management of autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14: 3301-3305 Invernizzi P, Mackay I. Historical reflections on autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14:3292:3300 Krawitt E. Autoimmune hepatitis. NEJM 2006;354: 54-66 Czaja A, Freese D. Aasld practice guidelines: Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002;36:479-497