Este documento analiza 10,546 reclamos por muerte o daño cerebral relacionados con procedimientos quirúrgicos o anestésicos entre 2002-2013. Identifica los tipos más comunes de errores que contribuyeron, incluyendo dificultades respiratorias, problemas cardiovasculares, errores en la medicación, fallas en el equipo y complicaciones relacionadas con bloqueos. Discute cómo los errores en la percepción, comprensión y proyección de la información pueden llevar a resultados catastróficos, y recomienda enfocar más at

1. FRECUENCIA Y TIPOS DE ERRORES CONSCIENTES QUE
CONTRIBUYEN A LA MUERTE Y DAÑO CEREBRAL
ANESTHESIOLOGY 2017; XXX:00-00.
María Socorro Rubio
Velázquez
R1 Anestesiología
H.G.M. Dr. Alfredo Pumarejo

2. INTRODUCCIÓN
Percepción
Comprensión
Proyección

3. MATERIAL Y MÉTODOS
 Proyecto “Anesthesia Closed Claims” es una base de datos de reclamaciones
por mala práctica en Estados Unidos.
 Datos recolectados de expedientes clínicos, evaluaciones consultantes,
reportes de testigos y resúmenes legales.
 Los datos recolectados incluyen datos demográficos, tipo de cirugía, detalles
del cuidado anestésico, resultados en el paciente y repercusiones legales.

4.  Se evalúan:
o Complicaciones
o Severidad del daño
o Causa de la lesión
o Secuencia de eventos

5.  En este estudio se analizó la base de datos
2002-2013: 10,546 reclamos que llevaron a
la muerte o daño cerebral.
 Criterios de inclusión: Reclamos asociados a
procedimientos quirúrgicos o anestésicos.
 Se excluyeron reclamos por anestesia
obstétrica, medicina del dolor y
procedimientos realizados fuera de
quirófano.

6. Respiratorios
Dificultad para intubación
Ventilación u oxigenación inadecuada
Broncoaspiración
Cardiovasculares
Hemorragia
Reposición hídrica inadecuada
IAM/EVC/TEP
Medicación
Fármaco equivocado
Dosis equivocada
Efectos adversos
Equipo
Incendios por el cauterio
Suministro gases
Daños en dispositivos
Relacionados con el bloqueo
Inyección intravascular
Bloqueos altos

7. Percepción
ComprensióProyección

8. PERCEPCIÓN:
Falla en la recepción de
la información o
interpretación errónea.
Incapacidad para
reunir HC, EF,
paraclínicos.
Monitor*

11. COMPRENSIÓN:
Integración
No comprender la significancia
de lo obtenido en HC, EF,
paraclínicos.
No se entendió o malentendido.

14. PROYECCIÓN:
Errores en la predicción de
futuros eventos,
entendimiento de la
situación
No predicción de
complicaciones por el plan
elegido, plan de contingencia
pobre, falta de apoyo.

17. RESULTADOS

19. DISCUSIÓN
 Errores que han llevado a resultados catastróficos.
 Mejoras en la seguridad del paciente*
 Falta de atención.
 Falta de información para comprender y emprender un plan
seguro.
 Lista de requerimientos mínimos para realizar un procedimiento
quirúrgico- OMS.

21. RESULTADOS
 RECOMENDACIONES:
o La percepción de errores puede ser prevenida dirigiendo atención adicional a las fuentes
de información.
o Revisión y procesamiento de toda la información disponible para evitar diagnósticos
erróneos.
o Pedir ayuda. La asistencia de otros anestesiólogos puede proporcionar mayor capacidad
de integración.
 Desarrollar más estrategias para evitar el daño al paciente.

22. Lo primero es

23. BIBLIOGRAFÍA
 Schulz C, Burden A, et al. Frequency and Type of
Situational Awareness Errors Contributing to Death and
Brain Damage. A Closed Claims Analysis. Anesthesiology
2017; XXX:00-00.
 Organización Mundial de la Salud. Lista de verificación
de seguridad de la cirugía. Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/es/