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Esteatosis hepática, cirrosis y hipertensión portal
- 1. Ponente: Rivera Quintero Samuel de Jesús R2 IDT. Asesor: Dr. Fernando Morales MB. Culiacán, Sinaloa. 13 de junio 2023. -Esteatosis hepática, cirrosis hepática, cirrosis biliar primaria, hipertensión portal.
- 2. Femenino de 40 años de edad con presencia de enzimas hepáticas elevadas.
- 3. 50 años de edad, antecedente de insuficiencia cardíaca, acude con vómitos e ictericia.
- 4. Masculino de 60 años de edad con antecedente de transfusión sanguínea hace años.
- 5. Esteatosis hepática Aumento de la grasa intracelular en el hígado. • ≥5% del peso del hígado es grasa intrahepática. • Erróneamente se denomina como "infiltración grasa". Esteatosis hepática Esteatosis hepática focal Esteatosis hepática difusa Esteatosis hepática nodular multifocal
- 6. Esteatosis hepática focal • Diabetes mellitus. • Obesidad. • Abuso de alcohol. • Esteroides exógenos. • Fármacos. Epidemiología Una ubicación característica de la hepatoesteatosis focal es el segmento medial del lóbulo izquierdo del hígado (segmento 4).
- 7. Esteatosis hepática focal Hallazgos por imagen https://radiopaedia.org/cases/focal-hepatic-steatosis Evidentes cuando la cantidad de grasa alcanza el 15-20 %. • Aumento de la ecogenicidad hepática. • Efecto de masa positivo leve o ausente. • Sin distorsión de los vasos. • Incapacidad para visualizar las paredes de la vena porta. Ultrasonido
- 8. Esteatosis hepática focal Hallazgos por imagen • Disminución de la atenuación. • Disminuye en 1,6 UI por mg de grasa en cada gramo de hígado. • Disminución de la atenuación (TC poscontraste). • El hígado y el bazo normalmente deberían ser similares en las exploraciones retrasadas. Tomografía
- 9. Esteatosis hepática focal Hallazgos por imagen Tomografía • Disminución de la atenuación. • Disminuye en 1,6 UI por mg de grasa en cada gramo de hígado. • Disminución de la atenuación (TC poscontraste). • El hígado y el bazo normalmente deberían ser similares en las exploraciones retrasadas.
- 10. Esteatosis hepática focal Hallazgos por imagen RM • Aumento de la señal T1. • Caída de señal en imágenes de fase opuesta. • Capacidad de cuantificar la fracción grasa.
- 11. Esteatosis hepática focal Diagnóstico diferencial o Hemangioma hepático. o Absceso hepático. o Nódulos hepáticos.
- 12. Esteatosis hepática difusa • Diabetes mellitus. • Obesidad. • Abuso de alcohol. • Esteroides exógenos. • Fármacos. • Hepatitis crónica. • Trastornos metabólicos. Epidemiología Afecta al 25% de la población.
- 13. Esteatosis hepática difusa Hallazgos por imagen Ultrasonido • Corteza renal hipoecoica en comparación con el parénquima hepático. • Aumento de la ecogenicidad en relación con el bazo. • Ausencia de las paredes ecogénicas normales de las venas porta y las venas hepáticas. • Pobre visualización de porciones profundas del hígado. • Mala visualización del diafragma.
- 14. Esteatosis hepática difusa Grado I: ecogenicidad hepática difusamente aumentada pero la ecogenicidad periportal y diafragmática sigue siendo apreciable. Grado II: ecogenicidad hepática difusamente aumentada que oscurece la ecogenicidad periportal pero la ecogenicidad diafragmática sigue siendo apreciable Grado III: ecogenicidad hepática difusamente aumentada que oscurece la ecogenicidad periportal y diafragmática
- 15. - Hipoatenuación relativa: atenuación del hígado más de 10 HU menos que la del bazo. - Atenuación baja absoluta: atenuación hepática inferior a 40 HU. Esteatosis hepática difusa Hallazgos por imagen Tomografía
- 16. Esteatosis hepática difusa Hallazgos por imagen Tomografía - Hipoatenuación relativa: atenuación del hígado más de 10 HU menos que la del bazo. - Atenuación baja absoluta: atenuación hepática inferior a 40 HU.
- 17. Esteatosis hepática difusa Hallazgos por imagen RM • T1 : hiperintenso. • T2: levemente hiperintenso. • Imágenes IP/OOP : pérdida de señal en imágenes OOP.
- 18. Esteatosis hepática difusa Tratamiento - El cambio graso es reversible con la modificación del factor causante subyacente, por ejemplo, alcohol, embarazo, obesidad, dieta. - En ausencia de complicaciones. Puntos prácticos. • Existe la posibilidad de que no se detecte una esteatosis hepática leve en la ecografía si existe una enfermedad renal crónica concurrente. La comparación del riñón izquierdo con el bazo puede ser útil. • Si la atenuación del hígado en la TC sin contraste es al menos 10 UH menor que la del bazo, se hace el diagnóstico de hígado graso.
- 19. Cirrosis biliar primaria Enfermedad hepática colestásica progresiva crónica. Epidemiología • 1-2% de las muertes por cirrosis. • 3ra indicación más frecuente para trasplante hepático. • Supervivencia del 90% a un año postrasplante. Asociaciones - Síndrome de Sjögren, tiroiditis autoinmune, esclerodermia. - Colelitiasis. - Hipertensión pulmonar. - Carcinoma hepatocelular.
- 20. Cirrosis biliar primaria Clínica • Prurito. • Ictericia. • Hiperpigmentación de la piel. • Xantomas y xantelasmas por hipercolesterolemia. • Fatiga. • Molestias abdominales en cuadrante superior derecho.
- 21. Hallazgos por imagen Tomografía Parénquima hepático heterogéneo. Nódulos de regeneración (50 %). Áreas parcheadas mal definidas de hipodensidad. Adenopatías. Signos de hipertensión portal. Cirrosis biliar primaria
- 22. Hallazgos por imagen RM Cirrosis biliar primaria Fibrosis parenquimatosa en forma de “encaje”. Hipertrofia segmentaria. Irregularidad de la superficie hepática. Linfadenopatía regional. Esplenomegalia.
- 23. Tratamiento - Ácido ursodesoxicólico es el pilar. - Trasplante hepático. Cirrosis biliar primaria Diagnósticos diferenciales - Cirrosis postnecrótica. - Linfoma. - Metástasis hepáticas.
- 24. Cirrosis hepática Enfermedad hepática crónica caracterizada por daño parenquimatoso difuso, fibrosis extensa y conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos estructurales anormales. Epidemiología • 3ª causa más frecuente de mortalidad en hombres de 34-54 años de edad. • 10ª causa de mortalidad a nivel mundial. • 5ª y 6ª década de vida. • H>M. • Signos de hipertensión portal: Esplenomegalia, várices, ascitis. • Fatiga, ictericia, ascitis, encefalopatía. • Ginecomastia y atrofia testicular en hombres. • Sx hepatorrenal y hepatopulmonar. Clínica
- 25. Etiología • Alcohol: 60-70%. • Hepatitis viral crónica (B y C). • Causas biliares (5-10%). • Hemocromatosis hereditaria (5%). • Causas cardiacas (insuficiencia cardiaca derecha, pericarditis constrictiva) (5%). • Niños: atresia biliar, hepatitis, déficit de α-1-antitripsina. Cirrosis hepática
- 26. Cirrosis hepática Hallazgos por imagen Ultrasonido • Nodularidad superficial. • Ecotextura global gruesa y heterogénea. • Hipertrofia/atrofia segmentaria. • Esplenomegalia. • Ascitis. • Signos de hipertensión portal.
- 27. Cirrosis hepática Hallazgos por imagen Tomografía • Nodularidad superficial y parenquimatosa. • Cambio graso. • Heterogeneidad parenquimatosa. • Signos de hipertensión portal. • Linfadenopatía abdominal superior.
- 28. Cirrosis hepática Hallazgos por imagen Tomografía • Nodularidad superficial y parenquimatosa. • Cambio graso. • Heterogeneidad parenquimatosa. • Signos de hipertensión portal. • Linfadenopatía abdominal superior.
- 29. Cirrosis hepática Hallazgos por imagen Tomografía • Nodularidad superficial y parenquimatosa. • Cambio graso. • Heterogeneidad parenquimatosa. • Signos de hipertensión portal. • Linfadenopatía abdominal superior.
- 30. Cirrosis hepática Hallazgos por imagen RM • Cambios morfológicos. • Nódulos regenerativos. • Nódulos displásicos.
- 31. Cirrosis hepática Tratamiento • Depende de la etiología subyacente y presencia o no de complicaciones. Complicaciones • Pulmonares. • Musculoesqueléticas. • Del sistema nervioso central (SNC).
- 32. Cirrosis hepática Diagnóstico diferencial • Pseudocirrosis. • Metástasis hepáticas generalizadas. • Síndrome de Budd-Chiari. • Insuficiencia hepática fulminante. • Sarcoidosis hepática. • Fibrosis hepática congénita. • Hipertensión portal idiopática. • Colangitis biliar primaria temprana (CBP). • Trombosis crónica de la vena porta. • Hiperplasia regenerativa nodular del hígado.
- 33. Hipertensión portal Gradiente de presión venoso hepático (GPVH) > 5 mmHg. Epidemiología • HT portal clínicamente significativa = gradiente > 10 mmHg • Sangrado por várices puede ocurrir con un gradiente > 12 mmHg. Etiopatogenia según su relación con los sinusoides hepáticos. Causas prehepáticas -Trombosis de la vena porta. -Compresión extrínseca de la vena porta. -Estenosis congénita de la vena porta. - Fístula arteriovenosa. - Obstrucción de SVC. Causas hepáticas/sinusoidales - Cirrosis. - Hepatitis viral - Esquistosomiasis. - Fibrosis hepática congénita. - Enfermedades infiltrativas del hígado. - Enfermedad poliquística del hígado. - Hiperplasia nodular regenerativa. - Hipertensión portal idiopática. Causas poshepáticas - Síndrome de Budd-Chiari. - Síndrome de obstrucción sinusoidal. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Pericarditis constrictiva.
- 34. • Vena porta dilatada (>13 mm). • Flujo bifásico o inverso en la vena porta. • Venas paraumbilicales agrandadas. • Vías colaterales portal-sistémicas. • Esplenomegalia. • Ascitis. Hallazgos por imagen Ultrasonido Hipertensión portal
- 35. Hallazgos por imagen Ultrasonido Hipertensión portal • Vena porta dilatada (>13 mm). • Flujo bifásico o inverso en la vena porta. • Venas paraumbilicales agrandadas. • Vías colaterales portal-sistémicas. • Esplenomegalia. • Ascitis.
- 36. Hallazgos por imagen Ultrasonido Hipertensión portal • Vena porta dilatada (>13 mm). • Flujo bifásico o inverso en la vena porta. • Venas paraumbilicales agrandadas. • Vías colaterales portal-sistémicas. • Esplenomegalia. • Ascitis.
- 37. Hallazgos por imagen Ultrasonido Hipertensión portal • Vena porta dilatada (>13 mm). • Flujo bifásico o inverso en la vena porta. • Venas paraumbilicales agrandadas. • Vías colaterales portal-sistémicas. • Esplenomegalia. • Ascitis.
- 38. Hallazgos por imagen Tomografía Hipertensión portal • Vena porta dilatada +/- venas mesentéricas • Realce de contraste de la vena paraumbilical. • Colaterales portosistémicas. • Esplenomegalia. • Ascitis.
- 39. Hallazgos por imagen Tomografía Hipertensión portal • Vena porta dilatada +/- venas mesentéricas • Realce de contraste de la vena paraumbilical. • Colaterales portosistémicas. • Esplenomegalia. • Ascitis.
- 40. Hallazgos por imagen Tomografía Hipertensión portal • Vena porta dilatada +/- venas mesentéricas • Realce de contraste de la vena paraumbilical. • Colaterales portosistémicas. • Esplenomegalia. • Ascitis.
- 41. Tratamiento Hipertensión portal Modificaciones den el estilo de vida. Fármacos. Procedimientos intervencionistas. Complicaciones • Ascitis. • Várices esofágicas y várices gástricas • Sangrado de várices. • Gastropatía hipertensiva portal. • Encefalopatía hepática. • Sx hepatorrenal. • Sx hepatopulmonar.
- 42. -Bibliografía-
Notas del editor
- https://radiopaedia.org/cases/cirrhosis-12 El hígado tiene margen irregular y parénquima nodular acorde con cirrosis. En el estudio actual no se observa ninguna masa hepática hipervascular que sugiera CHC. Se observan vasos colaterales dilatados en las regiones peripancreática, periesplénica y perigástrica superior. El bazo está agrandado y su altura cefalocaudal mide 245 mm. Se observan cambios degenerativos como osteofitosis en la columna lumbar.
- https://radiopaedia.org/cases/steatohepatitis-masslike-steatosis Hipoatenuación parenquimatosa parcheada difusa en un patrón nodular, respetando algo el hígado anterior. El lóbulo caudado es prominente, parece agrandado por una hipodensidad similar a una masa. En particular, los vasos hepáticos siguen siendo evidentes atravesando las áreas de hipoatenuación. La superficie del hígado permanece lisa a lo largo de la superficie anterior, aunque hay segmentos de nodularidad a lo largo de las superficies inferiores del hígado (p. ej., a lo largo de la fosa de la vesícula biliar). El tamaño general del hígado parece levemente agrandado.
- https://radiopaedia.org/cases/cirrhosis-secondary-to-chronic-hepatitis-c
- Se denomina erróneamente como infiltración grasa, pero la grasa está en los hepatocitos y no en la matriz extracelular. La esteatosis hepática multifocal (también conocida como esteatosis hepática nodular multifocal) es el hallazgo poco común de múltiples focos de grasa focal en el hígado que simulan, y en ocasiones se confunden con, metástasis hepáticas.
- Amiodarona, metotrexato, quimioterapia. Ya sea anterior a la porta hepática o adyacente al ligamento falciforme.
- La ecografía demuestra una lesión ovoide, homogéneamente hiperecogénica. 5- Ya que el parénquima es tan brillante como la pared.
- https://radiopaedia.org/cases/focal-hepatic-steatosis-in-primary-sclerosing-colangitis Se ve un área hipodensa geográfica lobulada que ocupa la mayor parte del lóbulo derecho y el segmento medial del lóbulo izquierdo y los vasos sanguíneos se ven atravesando esta región sin interrupción. La lesión se vuelve menos nítida en las imágenes tardías. No se pudo detectar ningún efecto de masa. Se observa dilatación leve de la vía biliar intrahepática.
- https://radiopaedia.org/cases/focal-hepatic-steatosis-5 El área de densidad grasa se ve en el segmento IVB/V del hígado (a lo largo de la porta hepatis); los vasos lo atraviesan, lo que sugiere un área de depósito de grasa focal. Pocos quistes en el hígado y el bazo.
- https://radiopaedia.org/cases/focal-hepatic-steatosis-mass-like-1 La resonancia magnética confirma que la anormalidad es grasa, con una intensidad de señal en fase T1 más alta que la del bazo, con una pérdida de señal uniforme en las imágenes de fase opuesta T1 (no se muestra). La lesión pierde señal en la imagen T2 con supresión de grasa y se observa que los vasos discurren a través de la lesión sin distorsión.
- https://radiopaedia.org/cases/fatty-liver-grade-i-1 Aumento difuso de la ecogenicidad del hígado. Se aprecia ecogenicidad periportal. El diafragma es claramente visible.
- https://radiopaedia.org/cases/diffuse-hepatic-steatosis-grade-i https://radiopaedia.org/cases/fatty-liver-grade-ii-1
- https://radiopaedia.org/cases/epiploic-appendagitis-and-fatty-liver Hígado graso.
- https://radiopaedia.org/cases/fatty-liver-steatosis El hígado está agrandado y de baja densidad, es decir, densidad HU de -6 (menos que el agua). Esto se debe a la presencia de glóbulos de grasa dentro de los hepatocitos.
- https://radiopaedia.org/cases/fatty-liver-4 Normalmente, la intensidad de la señal del hígado y el bazo no cambia en estas secuencias, sin embargo, cuando hay una infiltración grasa del hígado, el hígado es "negro" en las imágenes desfasadas en comparación con las imágenes en fase. Como punto de comparación, el bazo no deja caer señal en ninguna de las imágenes.
- https://radiopaedia.org/cases/primary-biliary-cholangitis-2 Cirrosis hepática evidente por lóbulo caudado hipertrofiado y fisuras interlobulares prominentes. El hígado muestra un patrón parenquimatoso trabecular grueso. Se observa edema periportal leve. Sin lesiones focales hepáticas. Vena porta permeable y sus ramas. Esplenomegalia. Páncreas voluminoso. Múltiples ganglios linfáticos celíacos, portahepáticos y portocavos aumentados de tamaño. Las láminas de tejido blando recubren las arterias mesentéricas superior e inferior.
- https://radiopaedia.org/cases/primary-biliary-cholangitis-1 El parénquima hepático aparece fibroso y nodular con una superficie nodular bien definida.
- Ecogenicidad heterogénea por nódulos hiperecoicos e hipoecoicos, respectivamente.
- https://radiopaedia.org/cases/cirrhosis-17 El hígado es pequeño y muestra un margen nodular acorde con la cirrosis . No se identifica ninguna masa hepática en el estudio actual. Múltiples vasos colaterales dilatados se ven particularmente en las regiones perigástricas y paraesofágicas distales. Se observa una pequeña cantidad de líquido libre en los espacios abdominopélvicos. El bazo está agrandado y su altura cefalocaudal mide 140 mm.
- https://radiopaedia.org/cases/cirrhosis-13 El hígado tiene margen irregular se mantiene con cirrosis. Se observan numerosas masas pequeñas, mal definidas y poco realzadas en todo el hígado, más consistentes con nódulos regenerativos. El bazo está agrandado y su altura cefalocaudal mide 145 mm.
- https://radiopaedia.org/cases/cirrhosis-and-portal-hypertension-2 Hígado pequeño con borde lobulado e hipertrofia del lóbulo caudado. La vena porta es normal (1,2 cm). Esplenomegalia con intensidad de señal homogénea (16,7 cm).
- https://radiopaedia.org/cases/massive-splenomegaly-1
- https://radiopaedia.org/cases/hepatofugal-portal-venous-flow Hepatópeto: El que entra en el hígado. Se dirige al transductor (rojo). Dirección normal de la VP
- https://radiopaedia.org/cases/cirrhosis-and-portal-hypertension-1
- https://radiopaedia.org/cases/massive-splenomegaly-1
- https://radiopaedia.org/cases/cirrhosis-secondary-to-chronic-hepatitis-c El hígado es atrófico con contorno irregular. Hay numerosas colaterales vasculares dentro del epiplón y la parte inferior del esófago indicativas de hipertensión portal severa. Gran cantidad de ascitis y marcada esplenomegalia. También se observa un cálculo biliar.
- https://radiopaedia.org/cases/portal-venous-hypertension-1 Un caso de hipertensión portal : muestra sitios de formaciones venosas colaterales anormales (flechas).