Revisión de la Estenosis Mitral. Contenido: - Anatomía de la Válvula Mitral. - Definición de la estenosis mitral. - Etiologías de la estenosis. - Clasificación. - Fisiopatología. - Manifestaciones clínicas. - Diagnóstico. - Tratamiento.

1. ESTENOSIS MITRAL
Univ. Gennisis N. Sandoval Higuera
Catedra de Cirugía - Universidad de Panamá
II Semestre 2022

2. TABLA DE CONTENIDO
1. Anatomía de la válvula mitral
2. Estenosis Mitral: Definición
3. Etiologías de la Estenosis Mitral
4. Clasificación por severidad
5. Fisiopatología
6. Manifestaciones clínicas
7. Diagnóstico
8. Tratamiento
9. Bibliografía

3. 1. ANATOMÍA DE LA VÁLVULA MITRAL
La válvula mitral es un conjunto de estructuras denominado
«complejo mitral» y está formado por:
- El anillo.
- Las valvas, anterior de mayor tamaño y posterior de menor
tamaño; separadas por las comisuras.
- Las cuerdas tendinosas.
- Músculos papilares.

4. 2. ESTENOSIS MITRAL: DEFINICIÓN
La estenosis mitral es el estrechamiento del orificio de la válvula mitral
que impide el flujo de sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo
izquierdo.
Las valvas se engrosan e inmovilizan y el orificio mitral se estrecha debido
a la fusión de las comisuras y la presencia de cuerdas acortadas,
engrosadas y acartonadas.

5. 3. ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS MITRAL
A.Cardiopatía Reumática: Fiebre Reumática
- Es la causa más frecuente de estenosis mitral.
- Las mujeres representan el 80% de los casos.
- En regiones de alta prevalencia de Fiebre Reumática: se presenta antes de los
30 años.
- En regiones de baja prevalencia: se presenta en pacientes entre 50 y 70 años.
Aparece después de un episodio de faringitis por Estreptococos B-
hemolítico del grupo A.
Existe un periodo de latencia desde 20 a 40 años entre la presencia de
fiebre reumática y el inicio de los síntomas.
 Engrosamiento de los velos
 Fusión y acortamiento de las
fisuras
 Fusión y engrosamiento de las
cuerdas tendinosas
 Aspecto: Boca de pez

6. ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS MITRAL
B. Congénita
Es difícil de diagnosticar por estar asociada a otras
lesiones congénitas, como lo son:
Un conducto arterioso persistente grande en
combinación con una comunicación interventricular o
la expresión de la lesión mitral enmascara otra lesión
asociada.
Son comunes la fusión, hipoplasia, agenesia o tejido
redundante en valvas, cuerdas y músculos papilares.
El síndrome de Shone reúne en su forma completa el anillo supravalvular mitral, la válvula
mitral en paracaídas con un solo músculo papilar, el diafragma subaórtico y la coartación de la
aorta.
o Válvula mitral en paracaídas
o Estenosis supravalvular
o Estenosis subvalvulares.

7. ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS MITRAL
C. Calcificación intensa del anillo mitral
- Englobamiento de las valvas.
- Estenosis mitral funcional; especialmente en
insuficiencia renal terminal

8. ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS MITRAL
D. Procesos inflamatorios, e infiltrativos
- Lupus eritematosos sistémico.
- Artritis reumatoide.
- Amiloidosis.
- Mucopolisacaridosis.
- Farmacológicos.
- Degenerativa.

9. 4. CLASIFICACIÓN POR SEVERIDAD
Área FE Presión
telediastólica
Válvula NORMAL 4.0 – 6.0 cm2 > 50% < 15 mmHg
Estenosis LEVE 2.5 – 1.6 cm2 41 – 50% 16 – 20 mmHg
Estenosis
MODERADA
< 1.5 – 1.1 cm2 30 – 40% 21 – 25 mmHg
Estenosis SEVERA < 1.0 cm2 < 30% > 25 mmHg

12. 5. FISIOPATOLOGÍA
El factor principal que causa todas las alteraciones de la estenosis mitral es
la reducción de la superficie del orificio mitral en diástole, que condiciona un
aumento de la resistencia al paso de sangre entre la aurícula y el ventrículo
izquierdo.
Para mantener el flujo transmitral es necesario aumentar el numerador como
respuesta al incremento del denominador; es decir, debe desarrollarse un
gradiente de presión transmitral. Este gradiente se alcanza gracias a un
aumento de la presión de la aurícula izquierda.

13. Las consecuencias del aumento de la
presión en la Aurícula Izquierda son:
1. Aumento de presión en el territorio vascular pulmonar:
La hipertensión arterial pulmonar se debe a la elevación pasiva de las presiones en el árbol arterial
pulmonar, como consecuencia de la elevación en el territorio venocapilar; a vasoconstricción arterial o a
cambios orgánicos estructurales en los vasos pulmonares, cuando el proceso es de larga evolución.
Esta hipertensión pulmonar puede condicionar la afectación del lado derecho del corazón, la
dilatación de cavidades derechas y la afectación de la válvula tricúspide.
- Hipertensión pulmonar pasiva: es consecuencia exclusivamente de que las presiones en la aurícula
izquierda están elevadas.
- Hipertensión pulmonar activa -o reactiva- se produce cuando la presión diastólica pulmonar es
superior a la auricular, esto es, cuando existe un gradiente de presión entre ambas.
2. Dilatación de la aurícula izquierda: arritmias: fibrilación auricular.
Esta arritmia junto con la dilatación de la cámara, puede conducir a la formación de trombos -con
mayor frecuencia en la orejuela auricular- y su posterior embolización

14. FISIOPATOLOGÍA: RESUMEN
Gradiente Aurículo-
Ventricular
Presión AI
Dilatación
auricular
FA
TROMBOEMBOLIAS
Hipertensión Pulmonar
DISNEA
- DPN
Agrandamiento
VD
HAD
Tricuspidalización
- Ingurgitación yugular
- Hepatomegalia
- Edema Maleolar

15. 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Disnea: por edema intersticial crónico
- Disnea de esfuerzos.
- Disnea paroxística nocturna.
- Ortopnea.
- Taquipnea
 Hemoptisis por ruptura de venas bronquiales.
 Palpitaciones: arritmia por fibrilación auricular.
 Embolismos que pueden causar síntomas ACV, isquemias mesentéricas.
Afonía o disfonía, signo de Ortner: por compresión del nervio laríngeo
recurrente.
 Dolor torácico por hipertensión pulmonar.

16. 7. DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
Auscultación cardiaca:
- Refuerzo del primer ruido.
- Chasquido de apertura de la válvula mitral
- Soplo diastólico en ápex y en decúbito lateral izquierdo.
Palpación cardiaca:
- Frémito diastólico en ápex
- Latido ventricular vigoroso en región para esternal izquierda.
Facie Mitral: Chapetas mitrales por rubicundez eritrocitaria de las regiones malares.
Pulso Parvo: Pequeño y latido de punta débil, por caída de volumen sistólico.
Estertores pulmonares por edema.
Ingurgitación yugular.
Edema de MI si existe insuficiencia cardiaca derecha.

17. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
- ELECTROCARDIOGRAMA
Agrandamiento de la aurícula
izquierda / P mitrale
Fibrilación auricular Crecimiento ventricular
derecho:
P mitrale: la onda P está ensanchada (≥
0,12 s) y bífida (tiene dos picos), con un
intervalo de pico a pico de > 0,04 s.
Si existe hipertensión pulmonar
significativa

18. - ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER
Permite:
- Valorar las características anatómicas de la
válvula, movilidad, engrosamiento y
calcificación.
- Medir el tamaño de las cavidades
- Evaluar la función ventricular izquierda y
derecha.
- Estimar la presión pulmonar.
- Valorar gradiente transmitral y regurgitación
mitral.
•Los hallazgos característicos incluyen:
• Reducción del área de la válvula mitral.
• Hojuelas engrosadas y calcificadas con
fusión comisural
Plano longitudinal paraesternal del ventrículo
izquierdo. Puede observarse depósito de calcio en el
segmento posterior del anillo mitral (flecha). AI:
aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. VD:
ventrículo derecho. Ao: aorta.
Proyección en plano
paraesternal eje corto de
una válvula con estenosis
mitral reumática. En esta
proyección, si la imagen
es adecuada, se puede
calcular el área por
planimetría según
muestra la figura.

19. - RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Vistas PA y Lateral
A. AGRANDAMIENTO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:
- Horizontalización del bronquio principal izquierdo.
- Rectificación del borde superior izquierdo de la silueta
cardíaca.
- Desviación posterior del esófago en proyección lateral.
A. SIGNOS DE CONGESTIÓN PULMONAR:
Las características incluyen:
- Cardiomegalia.
- Líneas B de Kerley
- Arterias pulmonares prominentes.
- Edema alveolar o intersticial.
- Derrames pleurales bilaterales.
- Cefalización de flujo.
Aumento de la
densidad que levanta
el bronquio izquierdo
y origina un doble
contorno en la parte
baja del borde
derecho de la silueta
cardiaca. El
crecimiento de la
orejuela izquierda se
manifiesta como un
arco prominente por
debajo del de la
arteria pulmonar en el
borde izquierdo de la
silueta
La aurícula crece hacia
atrás y el ventrículo
derecho ocupa al menos
la mitad del espacio
retroesternal.

20. 8. TRATAMIENTO MÉDICO
PACIENTES ASINTOMÁTICOS: PROFILAXIS DE FIEBRE REUMÁTICA, ENDOCARDITIS
BACTERIANA, EMBOLISMO.
A. Los pacientes que hayan sufrido fiebre reumática con o sin endocarditis
(incluidos pacientes con estenosis mitral) deben recibir profilaxis para la
fiebre reumática recurrente. (Nivel de evidencia B).
- Con penicilina G. benzatínica 1 200 000 UI IM cada 4 semanas
- Eritromicina 250 mg vía oral dos veces al día.
- La profilaxis se mantendrá hasta los 40 años o por lo menos 10 años después
del último episodio demostrado de fiebre reumática.
B. Anticoagulación crónica en pacientes con valvulopatías o fibrilación auricular.
PACIENTES SINTOMÁTICOS:
- Restricción de sal.
- Diuréticos para controlar la congestión pulmonar.
PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR:
- Calcioantagonistas.
- Digitales.
- Beta bloqueadores.

21. TRATAMIENTO: MANEJO INTERVENCIONISTA
 COMISUROTOMÍA PERCUTÁNEA CON BALÓN DE LA VÁLVULA
MITRAL (PMBC):
• Es la intervención preferida en la mayoría de los pacientes con EM
grave.
 CIRUGÍA
• Las intervenciones quirúrgicas incluyen:
- Comisurotomía abierta.
- El reemplazo de la válvula mitral (mecánica o bioprotésica).

22. COMISUROTOMÍA PERCUTÁNEA CON BALÓN DE LA VÁLVULA MITRAL
Se ofrece dilatación de la válvula mitral con la instalación e
insuflación de un catéter con balón, a través de un acceso
percutáneo, habitualmente femoral que llega hasta la
aurícula izquierda atravesando el septum interauricular . Los
mecanismos provocados son :
- Separación de las comisuras fusionadas.
- Rasgado de las valvas.
- Fractura de los nódulos calcificados.
- Estiramiento anular y de las valvas.
Se coloca el balón en el orificio mitral y se infla a presión de
3 atmosferas durante 15 segundos, esto se realiza 2 o 3
veces.
Aumenta el área valvular de 1.5 a 3 cm2

23. COMISUROTOMÍA MITRAL ABIERTA
Cirugía con circulación extracorpórea, que no sólo
corrige la fusión comisural, sino que también actúa sobre
la deformidad subvalvular.
- Paciente mayor de 35 años.
- Trombosis intraauricular.
- Calcificación valvular.
- Fibrilaciín auricular.
- Se obtienen buenos resultados con baja mortalidad.

24. CMP: comisurotomía mitral percutánea; EAC: enfermedad
arterial coronaria. *Puede considerarse la CMP para pacientes
con un área valvular > 1,5 cm2 y síntomas que no pueden
explicarse por otra causa siempre que la anatomía sea
favorable.

25. REEMPLAZO DE VÁLVULA MITRAL
A. PRÓTESIS BIOLÓGICA:
- No requiere anticoagulación crónica.
- Desafortunadamente se calcifican con rapidez en niños, jóvenes y pacientes
con insuficiencia renal.
- Buena en pacientes de 60 años que requieren un cambio de válvula mitral. La
mayoría disfuncionan en 10 años por lo que tienen que ser cambiadas.
- Mortalidad de 5-8%.

26. B. PRÓTESIS MECÁNICA:
- Requiere anticoagulación crónica obligada con medicamentos cumarínicos.
- Permite sobrevida prolongada prácticamente sin síntomas atribuibles a la
enfermedad mitral.

27. A. Estereotomía media
B. Circulación extracorpórea.
C. Se hace un corte pequeño al lado izquierdo del corazón para que el
cirujano pueda reparar o reemplazar la válvula mitral .
D. Anuloplastía con anillo: el cirujano repará la parte anular alrededor
de la válvula suturando un anillo de metal, de tela o de tejido a su
alrededor.
E. Reparación de la válvula: el cirujano corta, da forma o reconstruye
uno o más de los tres colgajos (valvas) de la válvula.
F. Una vez qur la válvula nueva o reparada esté funcionando, el cirujano
hará lo siguiente:
- Cerrara el corazón y lo desconectara del sistema de circulación
extracorporal.
- Colocara catéteres (sondas) alrededor del corazón para drenar los
liquidos que se acumulen.
- Cerrara el esternón con alambres de acero inoxidable. El hueso
tardará 6 semanas en consolidarse. Los alambres permanecerán
dentro del cuerpo.
- Se puede mantener un marcapasos temporal conectado al corazón
hasta que el ritmo cardiaco natural se restablezca.
PASOS PARA UN REEMPLAZO DE VÁLVULA

29. Tratamiento de la estenosis
mitral severa. Los pacientes con
riesgo elevado de embolismo o
descompensación hemodinámica
se definen por un historial previo
de embolismo, contraste denso
espontáneo en la aurícula
izquierda, fibrilación auricular
reciente o paroxística, presión
pulmonar sistólica en reposo de
> 50 mmHg, requerimiento de
cirugía mayor no cardiaca o
deseo de embarazo.
CI: contraindicación; CMP:
comisurotomía mitral
percutánea; EM: estenosis
mitral.

30. BIBLIOGRAFÍA
1. L. H. COHN, D. H. ADAMS CARDIAC SURGERY IN THE ADULT. FIFTH EIDION. 2018 Pages: 895-898
2. Palma, F. (2005). Anatomía aplicada de la válvula mitral . ELSEVIER. Recuperado el 9 de octubre de 2022, de
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S1134009605703387#:~:text=La%20v%C3%A1lvula
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3. Estenosis mitral - Trastornos cardiovasculares - Manual MSD versión para profesionales . Manual MSD versión para
profesionales. (2022). Recuperado el 9 de octubre de 2022, de https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-
cardiovasculares/enfermedades-valvulares/estenosis-mitral
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octubre de 2022, disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/acm/v71n3/v71n3a5.pdf
5. Calcificación Anillo Mitral. Reemplazo mitral con prótesis mecánica en posición supra anular. SCIELO. Recuperado el 10
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