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National Cancer Institute 2009
Mg6[(OH)8/Si4O10]](https://image.slidesharecdn.com/estratedetxcapulmon02oct2014-150613040358-lva1-app6892/85/Estrate-de-tx-ca-pulmon-02-oct-2014-19-320.jpg)
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Tos …………………75%
Pérdida de peso…..68%
Disnea……………….60%
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Fiebre ……………20%
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Parálisis del frénico
Chest 2007;132(3):149-160](https://image.slidesharecdn.com/estratedetxcapulmon02oct2014-150613040358-lva1-app6892/85/Estrate-de-tx-ca-pulmon-02-oct-2014-25-320.jpg)
![CT 568 383 225 134 48 0
CT + Erbitux 557 383 251 155 53 3
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OverallSurvival
CT + Cetuximab
CT
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p-value = 0.044*
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FLEX Study: Cetuximab
Primary endpoint: OS (90% power to detect a 25% increase ) HR: 0.8](https://image.slidesharecdn.com/estratedetxcapulmon02oct2014-150613040358-lva1-app6892/85/Estrate-de-tx-ca-pulmon-02-oct-2014-59-320.jpg)
Subido porAlma Magdalena Astorga Ramos
Estrate de tx ca pulmon 02 oct 2014
Este documento trata sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Discute la epidemiología, factores de riesgo, signos y síntomas, diagnóstico, estadificación y opciones de tratamiento para esta enfermedad. En particular, señala que el tabaquismo es el principal factor de riesgo y que el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno son fundamentales para mejorar los resultados.
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- 3. American Cancer Society:cancer facts and figures 2006 Incidencia Mortalidad Incidencia y mortalidad Casosnuevos/muertesestimadosenEE.UU. 0 50,000 100,000 150,000 200,00 0 250,000 Mama Colon PulmóPulmó nn Próstata
- 4. CA CANCER JCLIN 2013;63:11–30CA CANCER J CLIN 2013;63:11–30 Número de casos nuevos estimados de cáncer en USA para 2013 Número de casos nuevos estimados de cáncer en USA para 2013
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- 8. El 50% delos casos de cáncer son PREVENIBLES El 50% de los casos de cáncer son PREVENIBLES NATIONAL CANCER INSTITUTE, USA, Septiembre 2012.
- 9. Epidemiología Edad promedio:68 años Proporción por género: hombre - mujer 2:1 Centro y norte del país Del 100% de los casos diagnosticados al año (8255), 80 a 97% fallece. Actualmente: 16 millones de fumadores SSA. Encuesta Nacional de Adicciones, 2008. Tabaco. 62% 38%
- 10. Mortalidad Muy alta (20.17– 39.22) Alta (12.8 – 20.16) Media (8.42 – 12.7) Baja (3.71 – 8.41) Hombres (%) Muy alta (551 – 6.83) Alta (6.8 – 10.53) Media (4.18 – 5.50) Baja (2.64 – 4.17) Mujeres (%) Ruíz-Godoy L, et al. Lung Cancer (2007) 58, 184-190.
- 11. Etapa Clínica aldiagnóstico INER 2007, INCan 2005, HGM 1995. 1995 - 20071995 - 2007 50%45%3%2% Casos/año
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- 13. Ha habido cambiosen los patrones histológicos Antes… Ahora… Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2002; 15:3:149-52, INER 2008, INCan 2007, : INEGI 2006.
- 14. Prevención y oportunidad… Más del 80% de las neoplasias pulmonares se pueden prevenir, pero… Recursos Tratamiento Prevención y referencia oportuna Tratamiento óptimo y efectivo X
- 15. Al momento deldiagnóstico… 34% de los pacientes presenta manifestaciones sistémicas. o 30% presenta metástasis 30-50% 30-50% 20% 20% ““La detección temprana reduceLa detección temprana reduce significativamente el riesgo de muerte”significativamente el riesgo de muerte”
- 16. Perfil del pacientecon riesgo Diagnóstico y referencia oportuna
- 17. Tabaquismo Factor deriesgo más importante (87 %) El cese del hábito en un periodo de 10 años reduce 30 % las probabilidades de desarrollar cáncer pulmonar. No fumador en contacto con fumador = 30% mas probabilidades de desarrollar CP. Trabajadores expuestos = 20% mas probabilidades independientemente si son fumadores activos o no. National Cancer Institute 2009
- 18. Exposición crónica ahumo de leña Uno de los factores de riesgo mas significativos, particularmente en mujeres no fumadoras. 59% de probabilidades por exposición crónica. La proporción del riesgo es comparable con la exposición a humo de tabaco. E. Hernández-Garduño, et al. Int J Tuberc Lung Dis 8(3):377–383
- 19. Asbesto Individuos expuestos =7 veces más probabilidades de padecerlo. Expuestos fumadores = 50 a 90 veces más riesgo. National Cancer Institute 2009 Mg6[(OH)8/Si4O10]
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- 21. Agentes cancerígenos Contaminaciónambiental Minerales radiactivos Sustancias químicas o minerales inhalados Combustibles (Gasolina) Productos de la combustión del diesel Talco y polvo de talco Sílice Berilio Tuberculosis National Cancer Institute 2009
- 22. Alimentación deficiente Alimentacióncon pocas frutas y vegetales (antioxidantes) + exposición al humo de tabaco. Dieta rica en vitaminas A, C, D y betacarotenos = protección contra el CP. National Cancer Institute 2009
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- 25. Signos y síntomas Tos …………………75% Pérdida de peso…..68% Disnea……………….60% Dolor torácico…..…50% Hemoptisis…….….35% Dolor óseo………...25% Fiebre ……………20% Disfagia ………….. 2% Estridor……….……2% Sx de vena cava……..4% o [CPCP] Derrame pericárdico.15% Derrame pleural Sx Pancoast Sx de Horner Parálisis del frénico Chest 2007;132(3):149-160
- 26. Cáncer de pulmón ManifestacionesClínicas (pacientes asintomáticos = 10%) Tumor primario Extensión intratorácica/ Metástasis Enfermedad extratorácica Síndrome paraneoplásico Tos (45-75%) Dolor torácico (25- 50%) Disnea (30-50%) Hemoptisis (27- 57%) Silbido unilateral localizado (poco común) Dolor en pared torácica Disfagia Estridor (por obstrucción traqueal) Ronquera (compresión nervio laríngeo recurrente).. 2-18% Síndrome de Horner Tumor de Pancoast Síndrome de vena cava superior Plexopatía braquial Dolor abdominal Dolor óseo Cefalea Ictericia Crisis convulsiva Caquexia Síndrome de Cushing Hipocratismo digital Hipercalcemia Osteoartropatía hipertrófica Hiponatremia Sd. Secreción inadecuada de hormona antidiurética Sd. Eaton Lambert Síntomas generales Pérdida de peso (8- 68%) Fiebre Anorexia
- 27. Estableciendo el diagnósticode cáncer de pulmón Paciente con hallazgos anormales en una placa de tórax Diagnóstico específico a través de biopsia* Tomografía contrastada* Invasión a grandes vasos Resonancia Magnética *La tomografía no es sustituto de información histológica y a todos los pacientes con sospecha de cáncer se les debe ofrecer confirmación histológica del tumor **Si el análisis de líquido pleural y las muestras de tejido no son diagnósticas y el líquido es exudativo, se recomienda examen toracoscópico de la superficie pleural. Estudios de extensión: TC Cráneo Gamagrama óseo Pruebas de función pulmonar/ Evaluación cardiaca PET 18F-FDG Citología de expectoración Broncoscopia flexible -Lavado bronquial -Cepillado bronquial -Biopsias por sacabocado, aspiración transtraqueal o transbronquial) -Sirve para etapificación Toracotomía Biopsia pleural (cuando la biopsia guiada o la citología de derrame pleural no son diagnósticas**) Citología de líquido pleural Biopsia transtorácica con aguja fina (guiada con método de imagen) Mediastinoscopia (para etapificación de mediastino, valorar resecabilidad)
- 28. Thorax 2008; 63(suplemento1):i1-i16 Criterios para referencia inmediata de un paciente con sospecha de cáncer pulmonar Síntomas Signos Tos Disfonía Dolor torácico o de hombros Disnea Pérdida de peso Ganglio cervical y/o supraclavicular Afección torácica Signos y síntomas que requieren radiografía de tórax Tiempo óptimo para referir: Catorce dias Considerar los siguientes datos clínicos: Fumadores mayores de 40 años Hemoptisis Tele de tórax con nódulo sospechoso, infiltrado pulmonar o derrame pleural de lenta resolución Estridor, obstrucción de vena cava
- 29. Etapificación TNM 2007para cáncer pulmonar T1a T1b T2a T2b T3 T4 NO IA IA IB IIA IIB IIIA N1 IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA N2 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB Posibilidad de cirugía Radioterapia y terapia sistémica (quimioterapia y terapias biológicas) Terapia sistémica para control de la enfermedad y mejor calidad de vida M1 = Etapa IV
- 30. Tratamiento del cáncerde pulmón La meta de los esfuerzos terapéuticos en cáncer de pulmón avanzado es prolongar la vida con calidad de la misma Etapa temprana Cirugía y en ocasiones quimioterapia posterior Etapa localmente avanzada Radioterapia (tratamiento local) Quimioterapia y terapias biológicas (tratamiento sistémico) Etapa metastásica Quimioterapia y terapias biológicas (tratamiento sistémico) y mejores cuidados de soporte
- 31. Tratamiento por estadificación IbIa QT Adyuvante Vigilancia Qt Adyuvante Vigilancia Revaloración delmediastino Cirugía QT 2ª Línea American Cancer Society 2007
- 32.
- 33. Diagnóstico tardío Periodoadmisible de demora Actualmente = 105 días (15 semanas). El médico de primer contacto recibe >70% de las primeras visitas y su actitud y formación serán fundamentales para el pronóstico del paciente. González JM, et al. Arch Bronconeumol 2003;39(10):437-41 Primer síntoma diagnóstico histológico 8 semanas
- 34. Idealmente… Diagnóstico Temprano y Tratamientooportuno Reducción en la demora diagnóstica Comunicación efectiva entre el médico de primer contacto y el especialista (Neumólogo / Cirujano de Tórax / Oncólogo)
- 35.
- 36. Técnicas de detección Biomarcadores Detección de mutaciones del EGFR Inmunocoloración y citometría automatizada de esputo TAC de alta resolución Diagnóstico fotodinámico con fotosensibilizantes Aspiración transbronquial con aguja fina (PAAF) Ecografía endobronquial Eur Respir J Suppl. 2003 Jan;39:57s-66s
- 37. Impacto de lasnuevas terapias disponibles
- 38. ¿Diagnostico temprano? ECI y II…<20%...50% recaerán. EC III y IV…80%. La mortalidad por cáncer de pulmón es alta: 15% supervivencia a 5 años en Europa; 19% supervivencia a 5 años en EEUU
- 39. Cirugía Lobectomía –bilobectomía Neumectomía Segmentectomía y resección atípica reducida Procedimientos quirúrgicos extendidos
- 40. Radioterapia EC TEMPRANASEN PACIENTES NO OPERABLES EC IIIA Y IIIB 80´s SV 9m 90´s SV 13m…qt concomitante 00´s SV 16… mejor RT? 08´s 21%... Mejor estadificacion?
- 41. Opciones de radioterapia Radiación externa Braquiterapia Gamma knife Radioterapia controlada por respiración Radioterapia guiada por Imágenes (IGRT) Radioterapia estereotáctica
- 42. Cambios históricos enel tratamiento del Cáncer de Pulmón… EC IV Dobletes de quimioterapia Mejores cuidados de soporte Agente simple de quimioterapia Mediana de Supervivencia Global (meses) 0 2 4 6 8 10 12 14 2000s 1990s 1980s 1970s Terapias Biológicas + doblete quimioterapia
- 43. Agentes Quimioterápicos y NuevosAgentes Blanco Grupo Fármacos Citostáticos platinados Cisplatino Carboplatino Oxaliplatino Inhibidores mitóticos Paclitaxel Docetaxel Vinorelbina Antimetabolitos Gemcitabina Pemetrexed Inhibidores de Topoisomerasa Etoposido Irinotecan Antibióticos antitumorales Mitomicina C Agentes Alquilantes Ifosfamida Inhibidores del EGFR Erlotinib Inhibidores del VEFG Bevacizumab
- 44. Manejo sistémico enEC IV ¿personalizado? 1era Línea Histología, ECOG, enfermedades concomitantes, Mutación del EGFR+, ERCC1, RRMI, ETC… 2da Línea 40% de los pts 3era Línea… 4ta??? Inh TK, inh de EGFR,
- 45. MARCADORES PRONOSTICOSMARCADORES PRONOSTICOS YPREDICTIVOSY PREDICTIVOS Factores pronósticos ¿ A quien tratar ? Factores predictivos ¿ Como tratar ?
- 46. Definición Factor Pronóstico Característica del pacienteo del tumor que identifica una mejor/peor evolución independientemente del tratamiento Factor Predictivo Característica del paciente o del tumor que identifica una mejor respuesta/supervivencia al tratamiento Determina el efecto del tumor en el paciente Determina el efecto del tratamiento en el tumor Coate LE et al. Lancet Oncology 2009;10(10):1001-1010.
- 47. Factores pronóstico conocidos Estadiode la enfermedad1-4 Estado general (PS)1,4,5 Perdida de peso2,4 Género 2,4 1 Jiroutek et al. 1998. www.asco.org 2 Brudage et al. Chest 2002;122(3);1037-57. 3 Mountain. Semin Surg Oncol 2000;18(2):106-15. 4 Ginsberg et al. Lippincott-Raven;2001:925-81. 5 Oken et al. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-55.
- 48. Más del70% de los pacientes tienen enfermedad avanzada: • Con el “Mejor cuidado de soporte (BSC)” 4-5 meses de supervivencia • Quimioterapia con cisplatino (Meta-análisis BMJ, 1995) 1,5 meses más de supervivencia • “Calidad de vida (QoL)” Parámetro esencial Meta-análisis CPNM y enfermedad avanzadaCPNM y enfermedad avanzada
- 49. Sociedad Americana deOncología ClínicaSociedad Americana de Oncología Clínica • Guía de actuación 1997 (J Clin Oncol 15; 2996) En los estadios IV la quimioterapia con combinaciones de platino prolonga la supervivencia y debería ser recomendada para pacientes con buen estado general…… Toxicidad del Cisplatino Billinghan y cols. MIC+ BSC versus BSC
- 50. ASCO guidelines Dobletescon platino tercera generación En los pacientes con estadio IV, la quimioterapia debe interrumpirse a los 4 ciclos en los casos que no han alcanzado respuesta a tratamiento Los pacientes que han respondido a la quimioterapia no deben superar los 6 ciclos de tratamiento
- 51. Anticuerpos monoclonales: •Bevacizumab (Avastin® ) •Cetuximab(Erbitux® ) Inhibidores de tirosín-quinasa HER- específico (pequeñas moléculas): • Gefitinib (Iressa® ) • Erlotinib (Tarceva® ) Transducción de señales Actividad tirosín- quinasa Terapias anti-EGFR y anti-VEGF en la práctica clínica
- 52. Study Agent CTN Median OS (months) OS benefit? CT CT + Agent INTACT-1 Gefitinib (250/500mg) Cis/Gem 1093 10.9 9.9/9.9 No INTACT-2 Gefitinib (250/500mg) Cis/Pac 1037 9.9 9.8/8.7 No TRIBUTE Erlotinib Cis/Pac 1059 10.5 10.6 No TALENT Erlotinib Cis/Gem 1172 10.0 10.3 No Lonafarnib Cb/Pac 800 – – No SPIRIT-1 Bexarotene Cis/Vino 623 9.9 8.7 No SPIRIT-2 Bexarotene Cis/Pac 612 9.2 8.5 No Aprinocarsen (PKC-a) Cis/Gem 670 10.4 10.0 No Aprinocarsen (PKC-a) Cis/Pac 600 9.7 10.0 No Prinomastat Cb/Pac 678 10.2 9.7 No Prinomastat Cis/Gem 362 10.8 11.5 No BR.18 BMS-275291 Cis/Gem 774 9.2 8.6 No Panitumumab Cis/Pac 175 8.0 8.5 No ESCAPE Sorafenib Cb/Pac 926 Phase III study stopped due to high mortality No BR.24 Cediranib (AZD2171) Cb/Pac n.a. Phase II/III study stopped due to high toxicities No PF-676 Cb/Pac 828 Both Phase III studies stopped due to lack of efficacy and high toxicities No PF-676 Cis/Gem 839 No MONET1 Motesanib Cb/Pac 600 Phase III study stopped due to increased early mortality No Tratamiento biológico target asociado a quimioterapia
- 53. Supervivencia en pacientescon CPNM avanzado BSC: 2–4 meses Regímenes basados en platino: 6-8 meses Dobletes con platino + fármaco de 3ª generación: 8-10 meses 1970s 1980s 1990–2005 12 10 8 6 4 2 0
- 54. Mejoría en supervivenciaen pacientes con CPNM avanzado BSC: 2–4 meses Regímenes basados en platino: 6-8 meses Dobletes con platino + fármaco de 3ª generación: 8-10 meses 1970s 1980s 1990–2005 2005-09 Doblete con platino + Avastin ó + Erbitux ó con Alimta > 10 meses 12 10 8 6 4 2 0
- 55. Mejoría en supervivenciaen pacientes con CPNM avanzado BSC: 2–4 meses Regímenes basados en platino: 6-8 meses Dobletes con platino + fármaco de 3ª generación: 8-10 meses 1970s 1980s 1990–2005 2005-09 Doblete con platino + Avastin ó + Erbitux ó con Alimta > 10 meses 12 10 8 6 4 2 0
- 56. Principales características Study E4599AVAIL FLEX JMDB Number of patients 878 1043 1125 1725 Non-squamous (%) 100 100 46 50 Squamous (%) 34 28 EGFR +(IHC) (%) ? ? 100 ? Design of treatment Standard arm Carbo/Paclitaxel X 6 cycles Cisplat/Gem X 6 cycles Cisplat/VNR X 6 cycles Cisplat/Gem X 6 cycles Investigational arm + Bevacizumab + Bevacizumab + Cetuximab Cisplat/MTA X 6 cycles Maintenance Bevacizumab Bevacizumab Cetuximab No Number of drugs triplet triplet triplet Doblet
- 57. Mejoría en supervivenciaen pacientes con CPNM avanzado BSC: 2–4 meses Regímenes basados en platino: 6-8 meses Dobletes con platino + fármaco de 3ª generación: 8-10 meses 1970s 1980s 1990–2005 2005-09 Doblete con platino + Avastin ó + Erbitux ó con Alimta > 10 meses 12 10 8 6 4 2 0
- 58. Principales características Study E4599AVAIL FLEX JMDB Number of patients 878 1043 1125 1725 Non-squamous (%) 100 100 46 50 Squamous (%) 34 28 EGFR +(IHC) (%) ? ? 100 ? Design of treatment Standard arm Carbo/Paclitaxel X 6 cycles Cisplat/Gem X 6 cycles Cisplat/VNR X 6 cycles Cisplat/Gem X 6 cycles Investigational arm + Bevacizumab + Bevacizumab + Cetuximab Cisplat/MTA X 6 cycles Maintenance Bevacizumab Bevacizumab Cetuximab No Number of drugs triplet triplet triplet Doblet
- 59. CT 568 383225 134 48 0 CT + Erbitux 557 383 251 155 53 3 Months 10,1 OverallSurvival CT + Cetuximab CT HR [95% CI] = 0.871 [0.762–0.996] p-value = 0.044* 11,3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 FLEX Study: Cetuximab Primary endpoint: OS (90% power to detect a 25% increase ) HR: 0.8
- 60. Estratificación de CPCNPde acuerdo a des-Estratificación de CPCNP de acuerdo a des- regulación de oncogenesregulación de oncogenes L Ding et al. Nature 2008, 25
- 61. EML4-ALK: Proteína defusiónEML4-ALK: Proteína de fusión El extremo N-terminal de EML4 incluyendo la región básica, el dominio HELP y una porción de la región WD se fusiona a la región yuxtamembrana intracelular de ALK (que contiene el dominio TK) Soda et al. Nature 2007;448:561-566.
- 62. Estudio de faseII con crizotinibEstudio de fase II con crizotinib en CPNM ALK+en CPNM ALK+ • Tasa de respuestas: 57% (95% CI, 46; 68) (57% pacientes con PS 2/3) • Tasa de control de la enfermedad (CR+PR+SD) a las 8 semanas: 87% • Mediana de SLP no alcanzada Kwak et al. NEJM 2010;363(18):1693-1703
Notas del editor
- #2 Imagen mostrada durante la llegada de los médicos asistentes.
- #3 Duración: 10 min.
- #4 En comparación con otros tipos de cáncer, el cáncer de pulmón tiene un alto índice de mortalidad.
- #7 Notas al ponente: En México y en el mundo, el cáncer pulmonar representa la principal causa de muerte por neoplasias malignas. Si bien el cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente en el varón y en la mujer, en el género femenino sigue teniendo menor incidencia, sin embargo actualmente la tasa de mortalidad de mujeres por cáncer de pulmón está aumentando, debido al incremento en el número de nuevos fumadores en este grupo. Actualmente se registran 19 muertes cada 24 h, cifra que para el 2010 aumentará a 21. Se estima que para el 2020 será el cáncer mas frecuente y mortal en México y en el mundo.
- #8 Notas al ponente: Los factores de riesgo considerados como principales para el desarrollo de cáncer pulmonar son: tabaquismo activo de inicio a edades tempranas y tabaquismo pasivo Exposición crónica a humo de leña Enfermedades pulmonares crónicas Hábitos alimentarios como el bajo o nulo consumo de frutas y verduras con poca o nula ingesta de antioxidantes (vitamina A, C y betacarotenos), Contaminación ambiental (hidrocarburos y radón inhalado) y factores ambientales como los métodos de tratamiento de agua, pobres condiciones de salud que comprometen la función pulmonar, bajo nivel educativo, entre otras). Exposición laboral a sustancias cancerígenas (asbestos, polvo de pintura, solventes, insecticidas y herbicidas, humo de leña). Algunos estudios comprueban la relación entre la exposición a asbesto y otro tipo de agentes laborales como la sílice cristalina como factores de riesgo para el desarrollo de Ca Pulmonar. En otros estudios se demostró que sustancias como el cadmio, fluidos de corte, solventes clorados y otras sustancias que se creía tenían relación con el CP no la hay. Existe mayor incidencia para desarrollar Ca Pulmonar en mujeres de raza negra, particularmente porque las actividades laborales se relacionan con la industria de la construcción y el transporte, así como servicios domésticos (personal de limpieza, afanadoras, cosmetólogas y meseras) por el contacto con productos de limpieza que contienen diversas sustancias cancerígenas (hidrocarburos, alcohol isopropílico y fenol).
- #10 Notas al ponente: El promedio de edad para el desarrollo de cáncer Pulmonar en México es de 68 años en proporción de incidencia por género hombres 2:1 mujeres, siendo la principal causa el tabaquismo lo que a su vez explica que la mayor incidencia identificada se presenta en poblaciones urbanas dado el aumento en el índice en el consumo de tabaco. Otras causas identificadas en el territorio nacional se relacionan con la exposición laboral (asbestos, arsénico, níquel, cromo, radón), factores ambientales, tabaquismo pasivo, contaminación ambiental y hábitos alimenticios. Asimismo existe una marcada tendencia al desarrollo de cáncer pulmonar en el centro y norte del país dado que en estas regiones se encuentra la mayor proporción de ciudades industrializadas, en comparación con regiones como el sureste en donde la incidencia es muy baja. De acuerdo con las estadísticas nacionales cada año se registran cerca de 6,000 muertes por complicaciones de cáncer pulmonar. En México existen 16 millones de fumadores, de los cuales el 15.4% (2.4 millones) son hombres y el 4.8% (768 mil) son mujeres.
- #11 Notas al ponente: Existe una marcada tendencia al desarrollo de cáncer pulmonar en el centro y norte del país dado que en estas regiones se encuentra la mayor proporción de ciudades industrializadas, en comparación con regiones como el sureste en donde la incidencia es muy baja. La mayor incidencia identificada de tabaquismo activo se presenta en poblaciones urbanas dado el aumento en el índice en el consumo de tabaco.
- #12 Mensaje principal: Durante los últimos años el cáncer pulmonar se ha detectado en etapas avanzadas (III y IV) por lo que la posibilidad de iniciar tratamiento oportuno es prácticamente nula, y ésto a su vez disminuye importantemente la sobrevida de este tipo de pacientes. Es imprescindible que tengamos en cuenta que es de nosotros de quien depende modificar este patrón mediante el diagnóstico y referencia oportunos ante la mínima sospecha de cáncer pulmonar. Mensaje secundario: Esta gráfica muestra el comportamiento del diagnóstico por estadio en tres instituciones con gran afluencia de pacientes con cáncer pulmonar, evidenciando el mismo patrón en las tres.
- #13 Mensaje principal: Durante muchos años se aseguró que el Cáncer Broncogénico de tipo Epidermoide representaba la mayor cantidad de casos de cáncer pulmonar, sin embargo tras varios años, los avances en este ámbito han permitido definir que la realidad es distinta y que el tipo de cáncer Broncogénico mas frecuente en nuestro país es el adenocarcinoma. Mensaje secundario: Actualmente esta tendencia ha ido en descenso, sin embargo siguen existiendo casos subdiagnosticados en instituciones en donde no se cuenta con un servicio de patología que analice las muestras obtenidas.
- #14 Notas al ponente: Durante muchos años se aseguró que el Cáncer Broncogénico de tipo Epidermoide representaba la mayor cantidad de casos de cáncer pulmonar. Avances recientes en el estudio del cáncer pulmonar han mostrado que anteriormente existía un gran desconocimiento de las técnicas histológicas de diferenciación de la estirpe aunado a la falta de personal calificado (Patólogos) para analizar de forma adecuada las muestras de tejido pulmonar con sospecha de malignidad.
- #15 Es bien sabido que mas del 80% de las neoplasias pulmonares son prevenibles, sin embargo actualmente existe una gran inversión de recursos para la tratamiento del cáncer pulmonar descuidando las actividades de prevención y la concientización del especialista en la referencia oportuna de los pacientes con cáncer pulmonar al Oncólogo. Otro aspecto que se ha descuidado es el diagnóstico histopatológico a cargo de personal capacitado, que determina de forma puntual el tipo de neoplasia y a su vez permite al paciente oncológico recibir el manejo mas adecuado y en consecuencia mejorar su calidad de vida ofreciéndole la mayor cantidad de posibilidades de remisión de su enfermedad aumentando la sobrevida de forma muy importante.
- #16 ¿Por qué es indispensable diagnosticar de forma oportuna a los pacientes con cáncer pulmonar? Hoy en día el 34% de los pacientes con cáncer pulmonar ya presentan manifestaciones sistémicas al momento del diagnóstico y de ello el 30% ya presenta metástasis. Las metástasis mas frecuentes son: Hígado (30-50%) Suprarrenales (30-50%) Cerebro y hueso (20%) De ahí la importancia de diagnosticar de forma oportuna al paciente, con la finalidad de ofrecerle un tratamiento oportuno y alta probabilidad de remisión de la enfermedad.
- #18 Tabaquismo Fumar es definitivamente el factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer de pulmón. A principios del siglo veinte, el cáncer del pulmón era una enfermedad rara, sin embargo la introducción de cigarrillos empaquetados y su disponibilidad , cambió esta realidad. Se piensa que alrededor del 87 % de los cánceres del pulmón son el resultado de fumar o de la exposición al humo del tabaco. Cuanto más tiempo fume y cuantos más paquetes consuma al día, mayor será el riesgo del paciente. Si deja de fumar antes de que surja el cáncer, el tejido pulmonar dañado gradualmente regresará su estado normal. Tras un periodo mínimo de diez años de haber dejado de fumar, el riesgo se reduce a una tercera parte del que tendría si hubiese continuado fumando. Los puros y las pipas tienen casi la misma probabilidad de causar cáncer que los cigarrillos. No existe evidencia de que fumar cigarrillos con bajo contenido de alquitrán reduzca el riesgo de cáncer del pulmón. Si el paciente no fuma, pero respira el humo que otros producen (humo de segunda mano o humo de tabaco ambiental) también tiene un mayor riesgo de cáncer del pulmón. Por ejemplo: Si un individuo no fuma, pero vive con un fumador (padre,hermano, conyuge, hijo, etc.), tiene un riesgo 30% mayor de desarrollar cáncer que una persona que no fuma y no convive con fumadores. Los trabajadores que han estado expuestos al humo del tabaco en su área de trabajo también tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón.
- #19 Exposición crónica a humo de leña Recientemente se ha planteado que la contaminación ambiental, tanto extra como intradomiciliaria, podría ser un factor determinante en la génesis de enfermedades pulmonares y ha sido objeto de amplias revisiones. Dentro de esto, interesa en particular la contaminación de interiores, ya que el humo de leña es una fuente de contaminación de gran extensión principalmente en las zonas rurales, en donde la leña se utiliza como fuente de combustión domiciliar. Algunos autores apoyan la hipótesis de que la exposición al humo de leña es un factor importante en la génesis de las enfermedades pulmonares. El análisis de la composición del humo de leña ha demostrado que se trata de una suspensión de partículas pequeñas en aire caliente y otros gases, resultado de una combustión incompleta. Los gases son variables pero siempre contienen CO y CO2 si hay azufre, así sea en pequeñas cantidades, se produce SO2 y con material muy bituminoso, vapores de alquitrán y/o hidrocarburos insaturados. Las partículas de carbón están recubiertas de materiales combustibles. Según estudios de la Secretaría de Salud y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mitad de la población del mundo, la mayoría en países desarrollados, utiliza la biomasa para cocinar alimentos, para calefacción y calentamiento de agua, cuyo combustible más usado es la leña, aunque también se utiliza el estiércol, residuos de cosechas y carbón vegetal y todo este humo genera una gran cantidad de partículas y gases contaminantes.
- #20 Notas al ponente: Asbesto Si un individuo trabaja o ha trabajado con asbesto, tiene siete veces más probabilidades de morir de cáncer del pulmón. La exposición a las fibras del asbesto es un importante factor de riesgo. Si a esto le añadimos que cualquier individuo expuesto al asbesto además fuma, tienen un riesgo de 50 a 90 veces mayor que el de la población en general. Tanto los fumadores como los no fumadores expuestos al asbesto tienen un mayor riesgo de padecer mesotelioma, que usualmente se considera dentro del grupo de neoplasias de la pleura y no del epitelio pulmonar, sin embargo ambas neoplasias se encuentran estrechamente relacionadas. En años recientes, prácticamente ha desaparecido el uso de asbesto en productos comerciales e industriales, sin embargo aún hay concentraciones significativas en muchas casa y edificios comerciales, pero no se considera perjudicial siempre y cuando no se libere al aire debido a deterioro, demolición o renovación de la estructura.
- #21 Notas al ponente: Radón Cuando el uranio se descompone naturalmente produce radón, un gas radiactivo imperceptible, incoloro, inodoro e insípido. En el ambiente exterior hay tan poco radón que no es peligroso. Pero en el interior el radón puede estar más concentrado y convertirse en un posible factor de riesgo. Recientemente, ha surgido la preocupación acerca de comunidades establecidas sobre depósitos naturales de uranio, que pueden crear altas concentraciones de radón en el interior. Los estudios de esas áreas han encontrado que el riesgo de padecer cáncer de pulmón puede aumentar el doble o incluso el triple si se reside durante muchos años en una casa contaminada con radón. Sin embargo, este es un riesgo muy pequeño cuando se compara con el riesgo por causa del tabaco. Los fumadores son especialmente sensitivos a los efectos del radón. Las altas concentraciones de radón en algunas minas aumentan el riesgo de cáncer del pulmón para los mineros.
- #22 En algunas ciudades, la contaminación ambiental puede aumentar ligeramente el riesgo de cáncer del pulmón. Este riesgo es mucho menor que el que ocasiona el hábito de fumar. Agentes cancerígenos en el área de trabajo Dentro de este grupo de sustancias se encuentran: Minerales radiactivos como el uranio Sustancias químicas o minerales inhalados tales como arsénico, berilio, cloruro de vinilo, cromatos de níquel, productos de carbón, gas mostaza y éteres de clorometilo. Combustibles como la gasolina Productos de la combustión del diesel En años recientes se han tomado medidas importantes para proteger a los trabajadores, pero aún existen riesgos, y si el paciente trabaja en las vecindades de estos agentes, debe tener cuidado para evitar la exposición. Inflamación recurrente La tuberculosis y algunos tipos de neumonía frecuentemente dejan cicatrices en el pulmón. La presencia de este tipo de cicatrices puede aumentar el riesgo de contraer adenocarcinoma. Exposición a otros minerales Las personas con silicosis y beriliosis también tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón. Talco y polvo de talco Hace algunos años, algunos estudios sugirieron que los mineros y los trituradores de talco tienen un mayor riesgo de cáncer pulmonar y otras enfermedades respiratorias debido a su exposición al talco de grado industrial. No se ha encontrado evidencia que indique que el uso de polvo de talco cosmético aumenta el riesgo de cáncer de pulmón.
- #23 Alimentación Algunos reportes indican que una alimentación con pocas frutas y vegetales pueden aumentar las probabilidades de que contraiga cáncer si usted está expuesto al humo del tabaco. Cada vez hay más evidencia que una alimentación con frutas y vegetales puede proporcionar protección contra el cáncer del pulmón.
- #24 Si un individuo ha padecido cáncer pulmonar, tiene un mayor riesgo de padecer otro tipo histológico de CP. Los hermanos, hermanas e hijos de aquellas personas que han padecido cáncer del pulmón pueden tener un riesgo ligeramente mayor de padecer ellos mismos el cáncer del pulmón. Recientemente, un grupo llamado &quot;Genetic Epidemiogy of Lung Cancer Consortium&quot; estudió las familiares con un fuerte historial de cáncer del pulmón. Este grupo encontró que la susceptibilidad al cáncer del pulmón pudiera residir en un cromosoma particular (cromosoma 6). Las personas que tienen la anormalidad en el cromosoma 6 contraerán cáncer del pulmón más fácilmente incluso si sólo fuman un poco. Otros miembros de la familia sin la anormalidad genética tendrían que fumar más para contraer cáncer del pulmón.
- #25 Notas al ponente: Los pasos que debemos seguir para el manejo del paciente con Cáncer de Pulmón. PREVENCIÓN Mediante actividades a favor del cese del hábito tabáquico (clínicas de tabaquismo, leyes antitabaco, publicidad, etc.). La prevención primaria a través de evitar o abandonar el hábito de consumo de tabaco, junto con una detección temprana representan las medidas de control más importantes. Es importante que el paciente modifique algunos hábitos de vida (dieta rica en antioxidantes, betacarotenos, vitaminas a, c y d, actividad física adecuada, reducir riesgo cardiovascular, etc.). Otra de las herramientas de prevención es que el paciente evite el contacto con humo de tabaco, humo de leña, contaminantes ambientales, y sustancias cancerígenas). DIAGNÓSTICO TEMPRANO: Actualmente contamos con más opciones diagnóstico como consecuencia de los avances tecnológicos, razón por la cual es conveniente perfilar a pacientes en riesgo y manejarlos de forma integral descartando las posibles patologías relacionadas con la sintomatología, asimismo ante la mínima sospecha es recomendable solicitar estudios de gabinete para descartar que se trate de una neoplasia pulmonar. No se debe perder de vista que el diagnóstico precoz nos permitirá indicar el tratamiento mas adecuado para el paciente con CP y en consecuencia aumentará importantemente las posibilidades de sobrevida a largo plazo. Diagnóstico radiológico: Radiografías simples de tórax.- se pueden observar anormalidades pulmonares en 98% de los casos y de estas el 85% son imágenes sugestivas para sospecha diagnóstica por alteraciones pulmonares distales (atelectasia), adenopatías (ensanchamiento mediastínico) o detección de Metástasis. Teniendo una radiografía de tórax adecuadamente tomada, podemos detectar aproximadamente 75% de los distintos tipos de cáncer pulmonar, además de detectar entre el 5-15% de los casos en pacientes asintomáticos. Tomografía axial computarizada.- se recomienda en todo paciente con nódulo pulmonar solitario detectado por radiografía. Ventajas: determinación del grado de extensión de la neoplasia (intratorácica ó extratorácica y adenopatías mediastínicas), diferenciación de malignidad de los nódulos, detección de pequeños nódulos con mayor nitidez, información sobre la existencia de cavitación, calcificación, localización intrabronquial del tumor y características morfológicas del tumor. Método demostrativo de la afección mediastínica, evaluación de ganglios retroperitoneales, crurales, y estado del hígado, suprarrenales y riñón (metástasis). Además permite el análisis de lesiones subpleurales, visualización de pequeños derrames. Diagnóstico histológico: Citología de esputo.- es el procedimiento diagnóstico más habitual en pacientes con sospecha de cáncer pulmonar y debe constituir la primera técnica a utilizar en todo paciente con sospecha, ya sea porque así lo sugieren la clínica y la radiología, o porque se trate de un paciente de alto riesgo. A partir del año 2007, no se recomienda realizar una citología de esputo individual o en serie para el tamizaje en el cáncer de pulmón. (American Cancer Society) Punción aspiración con aguja fina (PAAF) tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95%. Sólo está indicada en tumores periféricos no accesibles con fibrobroncoscopía o en tumores de situación media en los que reiteradamente ha fallado ésta (obtención de material inflamatorio o necrótico). En masas de 3-4 cm de diámetro o mayores se alcanza un beneficio de aproximadamente 80%, pero consigue obtener material de lesiones tan pequeñas como nódulos de 1 centímetro de diámetro. Biopsia ofrece la máxima certeza al diagnóstico. Hay distintas modalidades dependiendo de las circunstancias clínicas, siendo la principal la biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopía. La biopsia pulmonar percutánea, la transparietal o la transpleural se realizan generalmente con control radiológico usando diversos métodos como la biopsia aspirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrápido de aire comprimido. La principal indicación es en aquellos tumores periféricos de difícil o imposible acceso por otros procedimientos. Si el tumor es periférico y existe derrame pleural se puede recurrir a una biopsia pleural. En caso de sospecha de metástasis se indica la biopsia ganglionar obtenida mediante Mediastinoscopía o la biopsia percutánea de ganglios palpables. Otros tipos de biopsia, incluyendo la biopsia ósea o de médula ósea pueden ser útiles en algunos pacientes. Otros métodos diagnósticos: Broncoscopía.- Se puede explorar un amplio territorio bronquial que comprende tráquea, bronquios principales y bronquios lobares inferiores en visión directa. Es posible visualizar la salida de los bronquios lobares superiores, por lo tanto su limitación viene dada por la imposibilidad de introducirse en bronquios segmentarios y obtener muestras de lesiones periféricas. Por el contrario, el broncofibroscopio consigue una visualización prácticamente total del árbol bronquial, llegando a territorios realmente periféricos, obteniéndose, sin duda, un aumento considerable de la rentabilidad. La broncoscopía rígida apenas se utiliza quedando completamente desplazada por la fibrobroncoscopía. La broncoscopía permite la visualización directa del tumor ya que la mayoría de éstos son centrales y accesibles con esta técnica exploratoria. Mediastinoscopía.- Encaminada a la visualización del mediastino anterior. Se realiza una incisión paraesternal y se extirpa de 1 a 1,5 cm de cartílago costal, entrando en mediastino anterior y pudiendo llegar al hilio pulmonar. Esta técnica cada vez se realiza menos debido al empleo de la tomografía axial computarizada, ya que la existencia de adenopatías visibles con TAC, aumenta la sospecha de infiltración linfática, pero no aporta datos sobre las características histológicas de los ganglios mediastínicos. Biomarcadores y diagnóstico genético: El empleo de isótopos radiactivos, principalmente macro agregados de albúmina marcada con I131 o Tecnecio 99 para el estudio de la perfusión pulmonar. También se encuentra disponible la gammagrafía con Galio 67 para la detección de metástasis, sobre todo ganglionares se realiza con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67 y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) que utiliza glucosa marcada con un átomo radiactivo. Los estudios de la extensión intratorácica y extratorácica emplean diferentes metodologías exploratorias y con varias finalidades incluyendo conocer la extensión del tumor o de la metástasis. Algunos marcadores tumorales útiles son el antígeno carcinoembrionario (CEA) aumentado que sirve para el seguimiento clínico y alfafetoproteína (AFP) cuando existen metástasis hepáticas. TRATAMIENTO: Las opciones de tratamiento son: cirugía, radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas, dependiendo el estado del cáncer, el tipo celular y su diseminación, así como las condiciones del paciente. Otros factores que hay que considerar incluyen los posibles efectos secundarios del tratamiento y las probabilidades de remisión de la enfermedad, esperanza de vida o alivio de los síntomas.
- #26 Los signos y síntomas mas frecuentes en pacientes con cáncer de pulmón de acuerdo a la frecuencia de presentación son…
- #32 Notas al ponente: En relación a las opciones de tratamiento es posible dividirlas por estadio y por tipo histológico. Cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) Etapa 0: Quirúrgico. (Segmentectomía o resección en cuña, terapia endoscópica fotodinámica). Etapa I: Quirúrgico. (Lobectomía, segmentectomía o resección en cuña). Quimioterapia adyuvante en pacientes con etapa IB reduce la probabilidad de recidiva y mejora la supervivencia. Radioterapia adyuvante en resecciones incompletas. Etapa II: Quirúrgico. (Lobectomía o segmentectomía o resección en cuña ó neumonectomía). Radioterapia postquirúrgica. Quimioterapia adyuvante Etapa IIIA: depende de la ubicación del tumor y ganglios linfáticos a los cuales se haya propagado. Quimioterapia + Radioterapia. Etapa IIIB: Quimioterapia + Terapias blanco. Etapa IV: Quimioterapia. Si hay obstrucción de la vía aérea se puede dar braquiterapia o terapia con láser. Radiación externa para tratar complicaciones (pulmonares y metastásico Cuidados paliativos Cáncer del pulmón de células pequeñas (CPCP) Etapa limitada: Quimioterapia combinada [Cisplatino o carboplatino + etopósido (seis meses)] Radioterapia preventiva para metástasis cerebral Supervivencia: 1 año = 60%. 2 años = 30% 5 años = 10 a 15 %. Nuevas terapias (inmunoterapia o terapia genética) Etapa avanzada: Quimioterapia Esquema 1.- cisplatino o carboplatino + etopósido Probabilidad de reducción neoplásica = 70 a un 80%. Alta probabilidad de desarrollar resistencia a quimioterapia Esquema 2.- ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, ifosfamida, topotecan, paclitaxel, metotrexato, vinorelbina, gemcitabina, irinotecan y docetaxel en varias combinaciones. Radioterapia para el control de crecimiento tumoral y sintomatología asociada. Supervivencia: 1 año = 20 - 30% 5 años = 1-2 % Cuidados paliativos
- #33 Notas al ponente: ¿Que ocurre con el manejo institucional del paciente? La mayoría de las veces, el paciente llega el médico de primer contacto (general o familiar) presentando sintomatología inespecífica. En algunos casos es referido con el médico internista porque no responde al tratamiento sintomático o el estado del paciente empeora. Una pequeña proporción de los pacientes son referidos con el especialista en Neumología, siempre y cuando se cuente con la especialidad en el sistema de salud local, quien recibe al paciente en etapas avanzadas y realiza el diagnóstico confirmatorio de cáncer pulmonar. Una vez en este punto algunos neumólogos optan por tomar la iniciativa y dan tratamiento quimioterápico y/o paliativo; siendo así que la minoría de ellos refiere al paciente con el oncólogo. Considerando la necesidad del manejo multidisciplinario del paciente con cáncer pulmonar mediante las tres conductas a seguir: Diagnóstico oportuno Referencia rápida Tratamiento oportuno y efectivo Nosotros podemos modificar la realidad del cáncer pulmonar en México, ¿Cómo?, mediante los siguientes criterios: El médico de primer contacto recibe al paciente y establece la sospecha diagnóstico con base en el perfil del paciente. Lo refiere de forma inmediata al Neumólogo, quien se encargará de confirmar o descartar clínicamente el diagnóstico. Si el diagnóstico se confirma clínicamente lo enviará con el cirujano de tórax o el profesional capacitado para realizar el diagnóstico histológico. Una vez confirmado clínica e histológicamente el diagnóstico, el Neumólogo deberá referir de forma oportuna al paciente con el Oncólogo haciendo uso de herramientas prácticas como un formato de referencia oportuna, que permita al Neumólogo proporcionar la información indispensable que el Oncólogo requiere saber para dar seguimiento al paciente. El médico Oncólogo iniciará el tratamiento específico de acuerdo a las características integrales del paciente. Una vez concluido el tratamiento, el especialista en oncología deberá contrarreferir al paciente con el médico neumólogo para el seguimiento a largo plazo.
- #34 Notas al ponente: Al respecto, las guías internacionales dictan que el período máximo admisible de demora desde que el paciente presenta el primer síntoma hasta que se realiza el diagnóstico histológico debe ser menor o igual a ocho semanas, sin embargo en nuestro país el promedio es de 15 semanas (105 días), situación que puede explicar las estadísticas actuales. Como sabemos es el médico de primer contacto es quien recibe a mas del 70% de los pacientes con cáncer pulmonar, por lo que su actitud y formación serán fundamentales para el pronóstico del paciente pudiendo disminuir considerablemente los tiempos de referencia.
- #35 Notas al ponente: ¿Cuál es el esquema ideal, de acuerdo a los recursos de los que se dispone? Es primordial que exista comunicación efectiva entre el médico de primer contacto y el especialista (Neumólogo / Cirujano de Tórax / Oncólogo) Esto permite una importante reducción en la demora diagnóstica Y en consecuencia ofrece al paciente la posibilidad de ser diagnosticado de forma oportuna y recibir el tratamiento mas adecuado de acuerdo a las características de su padecimiento.
- #36 Notas al ponente: Actualmente existen nuevas opciones de manejo para el paciente con cáncer pulmonar que incluyen: La incorporación de nuevos objetivos terapéuticos y fármacos específicos contra el cáncer ofrece nuevas perspectivas en el tratamiento de esta patología permitiendo un abordaje terapéutico más preciso y eficaz. Es posible identificar, mediante análisis del EGFR, a los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico que pueden lograr una supervivencia más prolongada con inhibidores EGFR por vía oral como el erlotinib, como es el caso de mujeres no fumadoras y pacientes con tumores no escamosos La integración de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) con la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), permite conseguir, en una sola sesión, las imágenes anatómicas y metabólicas, combinando los beneficios de ambas técnicas, minimizando las limitaciones de cada una de ellas. Además proporciona una sensibilidad y especificidad mayores que cada uno de sus componentes por separado. Finalmente a lo largo de los últimos años se han perfeccionado técnicas diagnósticas, un ejemplo muy claro es la broncoscopía que reduce cada vez mas los errores esperados durante los cálculos en la toma.
- #37 Notas al ponente: Las nuevas tecnologías permiten identificar con precisión a los individuos de riesgo, además de hacer posible la detección temprana de la enfermedad e iniciar el tratamiento de forma oportuna. Debido a las características de las lesiones neoplásicas, las pruebas diagnósticas como los Rx de tórax, la tomografía axial computarizada y la broncoscopía de fibra óptica no resultan sensibles ni efectivas para la detección temprana de la enfermedad dado que las células potencialmente malignas se encuentran muy por debajo del límite de detección de los métodos convencionales de diagnóstico; por este motivo, se necesitan herramientas más precisas y sensibles para su determinación temprana y tratamiento puntual. Diversas instituciones realizan la detección y el seguimiento mediante citología de esputo y tomografía axial computarizada. Esta metodología ha permitido determinar el estadio de la enfermedad, y la detección de más casos en estadios I y II en los que pudo realizarse la resección quirúrgica. Los individuos más beneficiados son aquellos que tienen la enfermedad en estadios iniciales debido a que el esputo presenta resultados positivos pero el cáncer permanece oculto para los métodos radiográficos. La combinación de pruebas diagnósticas exactas con tratamientos mínimamente invasivos es fundamental para una detección y seguimiento de la enfermedad con una buena relación costo-beneficio. En muchos centros de salud se realiza la detección y seguimiento en estadios tempranos mediante citología de esputo y radiografía torácica. A los individuos que presentan alteraciones en el análisis de esputo (displasia severa o células malignas), se les realiza una broncoscopía de fibra óptica y posteriormente estadificación radiológica. La citología de esputo permite detectar principalmente cáncer de células escamosas en las vías aéreas centrales, y los tratamientos brindados han sido tanto el quirúrgico como la broncoscopía. Las técnicas de tinción inmunológica, citometría cuantitativa y los marcadores moleculares biológicos han revelado alteraciones por encima y por debajo del límite de detección de la clasificación morfológica. Las anomalías moleculares pueden estar presentes antes de que se produzcan los cambios morfológicos; por este motivo, los individuos que presentan una citología de esputo normal no pueden ser excluidos durante el estudio de la carcinogénesis. Todavía falta determinar si el uso de biomarcadores, inmunocoloración y citometría automatizada de esputo pueden disminuir el alcance de la clasificación morfológica subjetiva, y llevar a un diagnóstico más rápido. La tomografía computarizada de alta resolución mejora la precisión en la estadificación previa al tratamiento mediante broncoscopía intraluminal en estadios tempranos del cáncer de células escamosas; el método permite excluir anomalías de la pared bronquial, lo que posibilita destacar infiltraciones tumorales profundas. La endoscopía láser de fluorescencia inducida permite diferenciar las características de la autoflorescencia entre la mucosa bronquial normal y la que presenta alto grado de displasia y carcinoma in situ. El diagnóstico fotodinámico utilizando fotosensibilizantes ha sido empleado para intensificar el contraste de imágenes. La selectividad relativa de las moléculas fotosensibilizantes por el tejido maligno y el elevado campo de fotones permite anular la necesidad de los equipos láser costosos. A pesar de estas ventajas, la falta de selectividad de los fármacos, su compleja farmacocinética y la fotosensibilidad de la piel limitan su utilización para el seguimiento del paciente. Agunos estudios muestran que el uso de endoscopía láser de fluorescencia inducida, junto con la broncoscopía de fibra óptica, es 2 a 4 veces más preciso para determinar lesiones preinvasivas. Las técnicas de biopsia óptica pueden ofrecer una solución en la prevención de alteraciones tisulares mediante la toma de muestra, la cual puede interrumpir el desarrollo natural de esta lesión.
- #38 Duración: 10 min. Tipo, ventaja, indicación, quien administra
- #40 Notas al ponente: La Lobectomía (bilobectomía) es actualmente la más utilizada (62% de los casos), cuenta con una mortalidad operatoria de aproximadamente el 3% y debe acompañarse de disección y extirpación de ganglios linfáticos mediastínicos. La Neumectomía: tiene una mortalidad operatoria del 6% (28% en &gt;75 años). Dentro de sus variantes, la más frecuente es la neumectomía intrapericárdica para tumores de localización central en el hilio pulmonar. La Segmentectomía y resección atípica reducida está indicada en situaciones funcionales respiratorias límite, en pacientes de alto riesgo y como procedimiento técnico en la cirugía videotoracoscópica. En cuanto a los Procedimientos quirúrgicos extendidos a pleura parietal y pared torácida en carcinomas en estadios IIIa T3 N0-1-2 M0 se recomienda la extirpación tumoral en bloque y reconstrucción de la pared torácica. Otro caso es la resección de pleura mediastínica, pericardio, nervio frénico, diafragma, grandes vasos pulmonares intrapericárdicos y ocasionalmente porción de AI.
- #42 Notas al ponente: Además de las opciones radioterapéuticas disponibles, como la radiación externa, la braquiterapia, la radiocirugía con gama knife y la radioterapia controlada por respiración, actualmente han surgido nuevas opciones como: La Radioterapia Guiada por Imágenes (IGRT) que ofrece una solución en relación a las limitantes de precisión de la radioterapia controlada por respiración. Los nuevos aceleradores lineales están equipados con un instrumento especial de rayos X que permite la representación del tumor de forma inmediata, antes de comenzar con la radiación. Esto permite la captura de las áreas de objetivos en &quot;movimiento&quot;. El instrumento registra si la situación planeada concuerda con la situación real. En caso de que esto no sea así, el equipo calcula la desviación, y la tabla de radiación avanza según lo previsto. La Radioterapia de respiración-adaptada Permite la activación y desactivación de la radiación a través de la respiración, de este modo, los rayos siempre llegan al tumor en la misma posición. En algunos casos se solicita a los pacientes que mantengan la respiración o que respiren a un ritmo concreto, por lo que es necesario capacitar a los pacientes al inicio del tratamiento. Si los avances anatómicos se controlan de forma adecuada, también recibirán una compensación correcta y el médico puede calcular cómo reducir el volumen de radiación para evitar dañar tejido pulmonar sano. La Radioterapia estereotáctica Las coordenadas tridimensionales exactas del área objetivo se determinan a través de TAC y sistemas especiales de planificación. Para disponer de una transmisión precisa de los datos de radiación programados, el cuerpo del paciente se fija con una estructura durante el tratamiento. A través de la guía tomográfica, las marcas de esta estructura son usadas para dirigir la radiación de forma precisa hacia el tumor por lo que en la mayor parte de los casos se logra que la radiación llegue a la localización del objetivo por medio del cálculo preciso de los ángulos.
- #44 Notas al ponente: La quimioterapia ha tenido un lento desarrollo para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, muchos de los agentes neoplásicos de primera línea que son activos para otras neoplasias son inactivos contra este tipo de tumor y no han demostrado ningún efecto sobre la sobrevida de los pacientes con estadio IV de la enfermedad y tampoco ningún efecto aditivo cuando fueron combinados con la cirugía y la radioterapia en pacientes con estadio III. Esto ha cambiado con la aparición de los quimioterápicos de segunda línea y concretamente con el cisplatino que combinado con otros agentes ha sido capaz de prolongar la sobrevida así como conseguir una paliación útil en pacientes con estadio IV. Un análogo menos tóxico es el Carboplatino que ha probado ser aún más útil. La terapia basada en el cisplatino también ha demostrado prolongar la sobrevida de los pacientes con estadio III cuando es usado asociado a la radioterapia. La quimioterapia preoperatoria para pacientes con estadio III de la enfermedad resecable también ofrece un futuro promisorio. En la presente era se dispone de quimioterápicos de tercera generación cuya evaluación ha comenzado, entre estos agentes tenemos: Paclitaxel, Vinorelbina, Docetaxel, Irinotecan y Gemcitabina. Estos agentes están siendo probados como agentes simples y en varias combinaciones con otros fármacos que incluyen al Cisplatino, Carboplatino y Etopósido. Otros estudios en fase II también los han evaluado con radioterapia asociada. Aunque el paclitaxel ha demostrado solamente cerca de un 20-25% de respuestas objetivas, está asociado de una manera consistente a una tasa de sobrevida al año de 35-40% la cual es superior a los otros agentes simples y a la mayoría de combinaciones para pacientes con enfermedad estadio IV. Basados en los resultados vistos con los agentes de segunda generación, las combinaciones de quimioterápicos de tercera generación deben ser incorporados a los programas de tratamientos combinados para pacientes con estadios II y III. Históricamente la radioterapia ha sido el tratamiento standard para la mayoría de pacientes con estadio III de cáncer de pulmón de células no pequeñas, desafortunadamente la tasa de sobrevida a largo plazo no supera al 5-10% y muchas de estas series incluyen pacientes con compromiso mínimo N2. Con el desarrollo de quimioterapia más efectiva basada en el cisplatino varios estudios han incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia concurrente más efectiva basada en el cisplatino algunos estudios han incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia concomitante, los ensayos recientes han demostrado un modesto incremento en la sobrevida con esta modalidad de tratamiento combinada comparada con estudios que utilizan radioterapia sola; esta terapéutica aún no ha sido bien estudiada pero generalmente produce efectos más tóxicos. En cuanto al uso de la quimioterapia posoperatoria o adyuvante hay pocos estudios comparativos como para establecer conclusiones, el Lung Cancer Study Group a inicios de la década de los 80 demostró un modesto beneficio en el periodo libre de enfermedad con la quimioterapia posoperatoria y una disminución de la tasa de recurrencia local sin ventaja en la sobrevida comparado con la radioterapia posoperatoria sola. Regímenes basados en el cisplatino o esquemas radio-quimioterapia aún no han sido adecuadamente evaluados. Se debería considerar el estudio de la quimioterapia adyuvante o posoperatoria (con o sin radioterapia) para pacientes con estadios II y III que han sido sometidos a resección más aún con la aparición de quimioterápicos aparentemente más efectivos como son los de tercera línea. Los resultados del estudio Fase III ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter), muestran que los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, que recibieron bevacizumab y erlotinib como tratamiento combinado de mantenimiento en primera línea, tuvieron un 39% de mejora en la sobrevida libre de enfermedad, comparados a los pacientes tratados con bevacizumab como monoterapia. El tratamiento con bevacizumab ya había demostrado prolongar la sobrevida de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado a más 12 meses, convirtiéndose en la terapia con el período de sobrevida más extenso demostrado hasta el momento. Los resultados del estudio ATLAS muestran que luego del tratamiento inicial con bevacizumab y quimioterapia, la continuación inmediata con la combinación de bevacizumab y erlotinib prolonga el tiempo de sobrevida sin que la enfermedad avance. El cáncer de pulmón no microcítico avanzado progresa rápidamente y este beneficio representa un logro importante en el tratamiento de la enfermedad, sin la necesidad de continuar con quimioterapia. El valor de erlotinib como terapia de mantenimiento en cáncer de pulmón avanzado fue confirmado en un segundo estudio de Fase III, SATURN (SequentiAl Tarceva in UnResectable ), en este estudio, los pacientes recibieron erlotinib como terapia de mantenimiento si su enfermedad no había progresado con la quimioterapia inicial. Los datos mostraron una mejoría significativa de 41% en la duración del tiempo que los pacientes vivieron sin que su enfermedad avance en comparación con el placebo. Ambos estudios confirman la importancia de bevacizumab y de erlotinib en el tratamiento del cáncer de pulmón y se suman a la evidencia científica ya aportada por otras investigaciones clínicas.
- #55 Se consigue con 3 drogas, incluyendo un agente biológico, concepto de mantenimiento y con selección de histología no escamosa
- #56 Se consigue con 3 drogas, incluyendo un agente biológico, concepto de mantenimiento y con selección de histología no escamosa
- #58 Se consigue con 3 drogas, incluyendo un agente biológico, concepto de mantenimiento y con selección de histología no escamosa
- #60 In this way, The Flex study described in its final analysis a significant advantage in overall survival for patients treated with cetuximab, but without achieving the primary Hazard ratio calculated, in cero point eight, as you can see in this slide