El documento resume la anatomía y fisiología de la vesícula biliar, así como las causas, síntomas y tratamiento de la colecistitis aguda y crónica. Describe los diferentes métodos quirúrgicos para extirpar la vesícula biliar, como la colecistectomía abierta y laparoscópica. Finalmente, analiza los tumores de las vías biliares extrahepáticas en términos de epidemiología, clasificación y tratamiento.

1. IX CICLO
CIRUGÍA
Docente:
Dr.
Herrera
SEMINARIO:
Vesícula Biliar

4.  Las vias biliares presentan 2 partes:
› Intrahepatica
› Extrahepatica

5.  Vías biliares intra-
hepaticas:
› Origen en
canaliculos biliares
› Vierten en
conductillos
intralobulillares
› Conductillos biliares
periportalesconduct
os biliaresconductos
hepaticos (derecho
e izquierdo)

6.  Vías biliares Extrahepáticas:
 Comprenden:
› La Vía Biliar Principal
› La Vía Biliar Accesoria.
 Dos conductos hepáticos:
› Derecho
› Izquierdo, que emergen del
hilio.
 Los conductos hepáticos se
unen para formar el
Conducto Hepatico,
segmento inicial de la vía
biliar principal, que recibe,
la vía biliar accesoria.

7.  Del conducto hepático,
nace otro conducto, el
conducto cístico, que
desemboca en la vesícula
biliar (que corresponden a
la vía biliar accesoria).
 A partir de este punto se
denomina colédoco, se
une con el conducto de
Wirsung, y penetran en la
cara posterointerna de la
segunda porción del
duodeno (papila de
Vater).

8. Anatomía Quirúrgica
 se localiza en la fosa vesicular,
en la cara inferior del hígado,
entre los lóbulos derecho y
cuadrado; es extrahepática.
 Mide:
› 7 a 10 cm de largo
› 3 cm de diámetro
transverso en el cuerpo
 Capacidad: 30 a 35 cc
 Piriforme con el fondo hacia
adelante
 Se continúa con el conducto
cístico que se une al hepático
común en ángulo agudo para
formar el colédoco.

9.  Irrigación:
› principalmente arteria cística
que en la mayoría de casos es
rama de la hepática derecha,
en otros casos se desprende
de la hepática común y con
menos frecuencia de la
hepática izquierda
 El principal medio de fijación
es el peritoneo que recubre a
la vesícula en la zona que
sobresale del lecho hepático.

11. 600- 120 ml bilis/dia
Funciones de la bilis
Digestión y
absorción de
grasas
Emulsiona
grasas
Transporte y
absorcion
Medio de transporte
para productos de
desecho de la
sangre
Ac biliares
Bilirrubina y colesterol

12. Higado: bilis (2 fases)
1: Hepatocitos secretan
porcion inicial (ac biliares,
colesterol)
2: Adicion de una
segunda secrecion
(Na, bicarbonato)
Estimulos esplacnicos disminuyen la secrecion
La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar

13. 30 – 60 ml
La cantidad de bilis que puede almacenarse
en ella es de alrededor de 450 ml
Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e
incrementa la [ ] sales biliares,
colesterol, lectina o bilirrubina
Transporte activo de Na a
trave del epitelio vascular
Absorcion secundaria de Cl,
agua y otros componentes
La bilis se concentra unas 5
veces (max 20)

15. Contracciones
de la pared
Ingesta de
alimentos
grasos
colecistocinina
Relajacion del
esfinter de Oddi
Factores para la relajacion
del esfinter de Oddi:
1) Colecistocinina
2) Contracciones
vesiculares
3) Ondas peristalticas
intestinales

16. COLECISTITIS
AGUDA
ALITIASICA LITIASICA
5% 95%
COLECISTITIS
CRONICA

18. Es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y
del revestimiento abdominal circundante que puede
causar peritonitis y muerte si no se da tratamiento
adecuado.
Consumo de alcohol.
Presencia de cálculos en la vesícula o en el conducto
cístico.
Infección bacteriana en el sistema de conductos
biliares.
Disminución de la circulación sanguínea a la
vesícula biliar.
Sedimentos en la vesícula biliar.
Tumor de la vesícula biliar, páncreas o hígado.

19. Cálculos biliares
Irritación por ácidos biliares
Obstrucción del flujo biliar
Paso de sales biliares a los
tejidos
Destrucción de la mucosa
Exposición del epitelio
Inflamación de la mucosa
Distensión vesicular
Presión intraluminal
Obstrucción linfática y
venosa
Isquemia y necrosis

20.  Iniciar en epigastrio y
luego localizarse en
CSD
 Nausea, vomito e
hiporexia
 Más prolongado que el
cólico biliar (horas o
días)
 Cede parcial y
transitoriamente con
analgésicos
 Recidiva precoz
 Abdomen con defensa
muscular involuntaria
Resonancia Magnética

21.  Diagnostico y
tratamiento temprano:
Reduce morbi
mortalidad.
 Manejo inmediato,
sobretodo: Torsión de
vesícula,
enfisematosa,
gangrenosa,
supurativa
 Imágenes: Murphy,

23.  Sospecha: Evaluar Criterios c/ 6 – 12 h
 US, TAC, RMN
 Severidad: Ingreso, 24 h, hasta las 48 h
 Fluidos - ev, electrolitos, analgesia y atb
 Leve: Cirugía, primeras 72 h

24.  Moderado:
* Drenaje biliar inmediato o
* Según evolución: Drenaje o Cirugía
abierta o laparoscópica
 Severo:
* Alto riesgo Qx (incluido moderado): DB
* Mal estado: DB emergencia, cirugía al
mejorar la condición

26.  Es la inflamación de la vesícula biliar que persiste por un período de
tiempo prolongado.
 Regularmente se asocia con colelitiasis.
 En la mayoría de los casos son abacterianas y se producen por la
irritación química de una bilis supersaturada, por el reflujo de
jugos pancreáticos a las vías biliares.
 La colecistitis crónica es causada por ataques leves y repetitivos de
colecistitis aguda que produce:
Infiltrado crónico inflamatorio
Aplanamiento de la mucosa
Fibrosis y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual
comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para
desempeñar su función de concentrar y almacenar la bilis.

27.  Las diversas formas que puede asumir la vesícula
biliar como consecuencia de la colecistitis crónica,
destacan tres variantes peculiares:
 1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen
estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos
del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.
 2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de
volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un
líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo
enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en
una delgada lámina.
 3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y
calcificada su superficie interna es blanca y lisa.

28.  Cólico biliar.
 Leve dolor del hipocondrio
derecho o malestar epigástrico.
 Nauseas
 Vomito
 Intolerancia a los alimentos
grasos.

29.  Perforación de la vesícula
 Absceso pericolecistico
 Fístula
 Peritonitis generalizada
 Septicemia
 Agravamiento de una enfermedad previa, con
descompensación cardiaca, pulmonar, renal o
hepática
 Muerte

31.  Acido biliar apropiado para diluir los
cálculos biliares
 Se administra en dosis de 10 a
13mg/kg/día
 Ideal en cálculos flotantes o ricos en
colesterol, y cálculos no flotantes.

32.  Solvente que disuelve
los cálculos de
colesterol.
 Se instala directamente
en la vesícula biliar, a
través de un catéter
colocado por vía
percutanea o
endoscópica.
 El agente éter metil
ter butírico, disuelve
los cálculos de
colesterol de 1 a 3 días,
como sucede con la
terapéutica oral de
disolución de ácidos
biliares.

33.  Se enfocan ondas de choque de amplitud
alta, generada por dispositivos electro
hidráulicos externos sobre los cálculos
biliares, bajo guía ultrasonografica.
 Se producen fragmentos pequeños que son
luego disueltos con acido biliar oral.

35. Suministra descompresión
y drenaje de una vesícula
biliar distendida o
purulenta. También se
recurre a ella cuando una
reacción inflamatoria
notable oscurece la
relación anatómica de
estructuras criticas.

36.  Se coloca una sutura en jareta en el fondo de
la vesícula biliar y se practica una pequeña
incisión a través de la serosa de la sutura.
 Se inserta un trocar para la descompresión.

38.  Vaciada la vesícula, se introduce una pinza
para cálculos en la unión de la ampolla y el
conducto cistico y se retira el calculo que
provoca la obstrucción.
 Se instala una sonda foley y se coloca una
segunda sutura en jareta concéntrica con
la primera.
 Se tira de las suturas para invertir la
serosa

40.  Se secciona transversalmente el velo de
peritoneo que corre de la ampolla al
ligamento hepatoduodenal y se identifica el
conducto cistico.
 Se rodea el conducto cistico con una
ligadura, y se aplica tracción. La disección se
continua a lo largo del mismo pliegue del
peritoneo.
 Se practica doble ligadura de la arteria
cistica y se secciona transversalmente, se
incide el peritoneo que cubre la vesícula
biliar.

41.  Se retira la vesícula biliar de su lecho
 La disección se coloca desde el fondo hacia la
unión del conducto cistico con el colédoco.
 Se forma pedicuro ultimo del conducto cistico
y se define la unión entre conducto cistico y
colédoco.
 Se liga el conducto cistico y a continuación se
corta transversalmente a unos 3mm de su
unión con el colédoco.

43.  La vesícula biliar también puede extirparse
con una técnica denominada retrograda, en la
cual se liga el conducto cistico cerca al
colédoco.
 Después de seccionar transversalmente el
conducto y la arteria cistica se inicia la
disección desde el conducto cistico y se
continua hacia fuera en dirección del fondo.

45.  La cavidad peritoneal se insufla con CO2 y se
colocan cuatro trocares, el trocar central en la
región periumbilical sostiene el laparoscopio unido
a un sistema de video.
 El conducto cistico y la arteria cistica se disecan
 Después de identificar el conducto cistico, se coloca
un catéter dentro para efectuar conlangiografia
 Luego se secciona el conducto cistico
 Con la arteria cistica y el conducto cistico
seccionados, se retira la vesícula biliar.

49. Son aquellos que
pueden originarse en el
colédoco, conducto
hepático común y sus
ramas (se incluye al
conducto cístico)

50.  Tumores del tercio superior o proximales: hepático común
y su confluencia (49%)
 Tumores del tercio medio: cuello vesicular y borde superior del
duodeno (25%)
 Tumores tercio inferior o distales: colédoco intrapancreatico
(borde superior del duodeno hasta papila de Vater) (19%)
 Variedad difusa: cuando comprometen a mas de un sector (7%)

51.  Incidencia en autopsias 0,01- 0,2%
 Argentina 6to lugar
 Mayor frecuencia en el hombre (3:2)
 Grupo etario: 5ta- 7ma década

52.  Desconocida
 No hay carcinógeno evidenciable
 No hay relación con litiasis (37% tiene cálculos)
Colitis ulcerosa
Fiebre tifoidea crónica
Fibrosis hepática congénita
Poliquistosis hepática
Enfermedad de Caroli
Infecciones parasitariasRELACION?

53. 1- Velloso: único o múltiple, mas frecuente en tercio inferior
2- Nodular: mas frecuente tercio superior y medio. Diagnostico
diferencial estenosis inflamatoria
3- Difuso: compromete toda la vía biliar. Diagnostico diferencial
colangitis esclerosante
Macroscopía
Microscopia
97% adenocarcinomas

54.  Vía linfática (submucosa red linfática)
 Extensión directa
Hígado
Duodeno

55.  Sobrevida sin tratamiento 3 meses
 Causa de muerte: falla hepática y colangitis por
obstrucción biliar
 Los tumores de la confluencia tienen peor
pronostico que los distales
 Pocos centros con experiencia para el tto
CARACTERISTICAS

56.  No hay síntomas tempranos
 Síndrome coledociano completo
 Colangitis
 Prurito
 Anorexia, astenia, perdida de peso
 Dolor abdominal alto
 Cirrosis hepática
 Vesícula?
CUADRO CLINICO

57. Bismuth- Corlette
No estadifica, no
considera la
invasión vascular
CLASIFICACION

58.  ↑ Fal
 Colestasis extrahepatica
 Imagenes
1) Ecografia
2) TAC
3) Ecodoppler
4) ColangioRNM / AngioRNM
DIAGNOSTICO

59.  1er estudio en pacientes con ictericia
 Útil 90% de los casos
 Podemos evaluar: diámetro vía biliar intra y extrahepática,
invasión vascular (con doppler), extensión tumoral
 65% masas isoecogénicas
ECOGRAFIA

60.  Complemento de la ecografía
 Sensibilidad menor 40%
 Útil para detectar masa hiliar
 Atrofia lobar con hipertrofia contralateral
 Relación del tumor con el lóbulo caudado
TOMOGRAFIA

61.  CRNM/ PTPH evaluar la anatomía de la
vía biliar
 Ecodoppler/ AngioRNM
útil ante la presunción de resecabilidad
reemplazable por la eco intraoperatoria

62.  Biopsia con aguja fina percutánea
 Biopsia por cepillado
 Examen citológico de la bilis
DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO

63.  Diseminación intrahepática bilateral
 Compromiso vascular
 Compromiso lobar-vascular y canalicular del otro
 MTS a distancia
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

64.  Colangitis esclerosante
 Estenosis biliares benignas (litiasicas o posquirúrgicas)
 Cáncer de vesicula que invade el hilio
 Síndrome de Mirizzi
 Cirrosis biliar primaria
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

65. Exéresis tumoral
Tratar la ictericia
Aportar una adecuada calidad de vida
TRATAMIENTO
OBJETIVOS

66.  Estadificación intraoperatoria (laparoscopia y/o US
previa a la laparotomía)
 Coledoscopia intraoperatoria (DD con estenosis
benignas, se puede realizar biopsia por congelación)
 Drenaje biliar preoperatorio: no aporto ventajas y
tiene morbilidad
 Índice resecabilidad 15-30%
QUIRURGICO

67.  Reseccion del tumor y hepático-yeyunoanastomosis
en Y de Roux
 Lobectomía hepática
 Resección del lóbulo caudado en tumores de la
confluencia
QUIRURGICO

68. Bajo riesgo quirúrgico con enfermedad potencialmente resecable
50% son irresecables
Mortalidad operatoria 4-27%
Iresecable: H-Y en Y roux con drenajes transmurales
by pass del segmento III al conducto hepático izq.
cierre de la laparotomía y posterior drenaje
percutáneo
OPCIONES PALIATIVAS
Alto riesgo quirúrgico
Tumor irresecable
Prótesis endoscopicas (alto % de fracasos, colangitis a repetición)
Drenaje percutáneo unilateral (efectivo 80% para tratar la ictericia)
bilateral aumenta la sobrevida
PALIACION
QUIRURGICA
PALIACION
NO
QUIRURGICA

69.  Origen: colédoco entre cuello vesicular y borde superior de
duodeno (incluye tumores originados en el cístico)
 Clínica: similar a los del tercio superior
los tumores por debajo del cuello
vesicular distienden la vesícula con dolor

70.  Diagnostico
paciente anictérico con ↑ FAL y dolor
obstrucción biliar
paciente ictérico colestasis extrahepática
ecografía
ecodoppler
Colangiografía percutánea y/o CRNM
CPRE (mayor utilidad para DD y para diagnostico
citológico
LABORATORIO
IMAGENES

71.  Diagnostico diferencial
× Colangitis esclerosante
× Estenosis biliares benignas
× Cáncer de vesícula
× Síndrome de Mirizzi

72.  QUIRURGICO de elección HY anastomosis
en Y Roux
 PALIATIVO
HY en Y de Roux
no resecables stent transmural
endoscopico o percutaneo
PRONOSTICO 30- 40% A LOS 5 AÑOS

73. Comprende los tumores del borde superior duodenal hasta 1 cm
antes de la papila
Tumores periampulares o de la región vateriana
Clínica Pacientes anictericos: dolor cólico y dispepsia biliar
Ictericia intermitente
Síndrome coledociano
Vesícula distendida y dolor en HCD
Diagnostico Laboratorio: colestasis
Ecodoppler
Tac
CPRE (diagnóstico con los tumores de la región periampular)
Ecoendoscopia
Tratamiento QUIRURGICO curativo DPC cefálica (Mortalidad ≤ 5%)
paliativo HY en Y Roux
NO QUIRURGICO endoscopico , endoprotesis autoexpansibles
metálicas

74.  TUMORES BENIGNOS
 Polipos de colesterol
 Representan el 50 de las lesiones
polipoideas, dolor en cuadrante sup.
derecho del abdomen , pueden ser únicos
o multiples.

75.  Es la neoplasia benigna mas
frecuente de la vesicula, se
pude localizar a cualquier nivel
del árbol bilar, es firme y
presenta dimensiones en
general menores de 15mm.
Hallazgos por imagen
US. Muestran imgen
polipoidea
pediculada o sésil ,
hipercoica , no se
moviliza.
TC. Lesiones isodensas
en relación con el
hígado.

76.  En pacientes > 73años en especial
mujeres el 74-92% se acompañan de
cálculos . La litiasis conlleva a irritación e
inflamación crónica de vesícula y
desarrollo de displacía de carcinoma.
 Vesícula de porcelana: entidad rara ,
muestra calcificaiones de la pared
vesicular.
 fac,. Riesgo: edad, menopausia, sexo,
tabaquismo.
 Este carcinoma invade el hígado, colon,
duodeno y páncreas.
Hallazgos por imagen
RX. Calsificaiones y cálculos en el área vesicular.
US.TC helicoidal e IRM.1)dtecta engrosamiento de la pared
2)masa polipoideas 3) masas en el área de la vesicular , presente
en 40-65% de los casos.

78.  En conductos biliares intrahepaticos y
extrahepaticos .
 edad 70 años , se asocia con colitis ulcerosa,
colangitis esclerosane y quistes en el colédoco
puede orginarse en cualquier porción del
epitelio d los conductos biliares.
 Pude ser clasificado intraheptico y
estrahepatico y el itranhepto en periférico
 Los colanguicarcinomas se presentan en 3
patrones diferentes : exofiticos ( formadores de
masa) infiltrativo( periductal) y polipoide(
intraductal)

79. Tx: resección quirúrgica, radioterapia, radioalblacion, proceidminetos
intervencionistas paliativos, transplate hepático.

80.  Surge en la confluencia de la via biliar con
el conduco pancreático a la altura de la
ámpula de vater. Neoplasia maligna de
forma polipoidea que con rapidez obstruye
la via biliar 75% y el conducto de wirsung
67%.
Hallazgos por imagen
US y TC. Puden mostrar obstrucción
dilatación de la vía biliar distal en
relación con unas pequeña masa
polipoidea

81. Autor: Nidia Isabel Ríos Briones, Manuel De
Jesús Villareal Hernández Y Santos Guzmán
López
Titulo: imagen logia
Hígado y Vías biliares
PAGINAS:238-259