Cirugia

1. Ana Claudia Domínguez Alejandre

2.  Es la extirpación quirúrgica de la vesícula
biliar.
 Es el método más común para el tratamiento
de cálculos biliares sintomáticos.
 Las opciones quirúrgicas incluyen:
Colecistectomía laparoscópica, procedimiento
estándar.
Colecistectomía abierta, procedimiento más
invasivo.

3.  Es un órgano en forma de pera, adherido a la
superficie inferior del hígado, en un surco que
divide los lóbulos derecho e izquierdo.
 El fondo de la vesícula se proyecta 1 a 2 cm
hacia abajo del borde hepático y con frecuencia
es palpable, cuando existe una obstrucción en
el conducto cístico o en el colédoco.
 VB no se halla rodeada por peritoneo, solo el
fondo.
 VB ocupa el receso subhepático: el hígado por
arriba, el duodeno y colon transverso por abajo.

4.  VB mide de 8 a 10cm de longitud y está dirigida hacia arriba,
atrás y a la izquierda. Se distinguen 3 porciones:
1. Fondo: es la parte más superficial, sobrepasa el borde inferior
del hígado y se apoya sobre el colon transverso.
2. Cuerpo: se une a la cara visceral del hígado, pero se separan
entre si por la placa vesicular (un espesamiento del tej.
Conjuntivo, es una hoja portadora de vasos ocupada por las
arterias de la vesícula y atravesada por venas porta accesorias);
la separación se realiza más fácilmente entre la vesícula y la
placa que entre la placa y el hígado, donde el decolamiento es
hemorrágico.
El cuerpo se relaciona con la porción superior del duodeno, la
flexura del duodeno o el píloro. En esta zona son frecuentes
las adherencias peritoneales, así como las fístulas
colecistodigestivas o colecistoduodenales, creadas por el
contacto de cálculos que erosionan la pared vesicular y
duodenal.
3. Cuello: en su parte medial se observa una dilatación de donde
emerge el c. cístico.

5.  La vesícula contiene alrededor de 50ml de
bilis cuando está distendida completamente.
 El diámetro del cuello vesicular disminuye
gradualmente hasta convertirse en el
estrecho conducto cístico, que se continua
con el colédoco.
 En la luz del conducto está la válvula de
Heister, que presenta ligera resistencia al
flujo biliar.
 Irrigación: arteria cística, rama de la arteria
hepática derecha.

6.  Conducto estrecho de 3 a 5mm, longitud de
3 a 4cm.
 Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrás.
Alcanza al conducto hepático común y se
adosa a su cara derecha.
 Se apoya sobre el duodeno.
 Forma el borde inferior del trígono
cistohepático (Triángulo de Calot) delimitado:
1. Abajo: c. cístico
2. Izquierda: conducto hepático común
3. Arriba: cara visceral del hígado
 Este triángulo está atravesado por la arteria
cística.

10.  Objetivo principal: prevenir lesión al colédoco
en un punto próximo a su unión con el
conducto hepático común para evitar un
conducto cístico residual largo.
 Debe anticiparse hemorragia importante y
considerarse venoclisis intraoperatoria con
vasopresina y un agente antifibrinolítico.

12.  Se realiza a través de una incisión subcostal
derecha (Kocher) que se coloca unos 2 traveses
de dedo bajo el reborde costal derecho.
 Cuando se realice por técnica laparoscópica, se
debe planificar las incisiones con trocar de
forma que puedan ser incorporadas a una
incisión de Kocher en el supuesto de
conversión.

14.  Tras la incisión de la fascia anterior, se dividen
los músculos recto y laterales (oblicuo externo e
interno y transverso del abdomen) del lado
derecho, manteniendo la hemostasia con el
electrocauterio.
 Se deben controlar las ramas de la arteria
epigástrica superior
 Se secciona el 8 nervio intercostal
 El 9° nervio intercostal debe preservarse para
prevenir la debilidad de la musculatura
abdominal.

15.  Aplicando tracción lateral a la ampolla y
retrayendo en dirección medial se puede
acentuar e incidir el velo peritoneal que corre
desde la ampolla hasta el lig. Hepatoduodenal.
Se identifica el conducto cístico y se rodea con
ligadura de seda.
 Aplicando tracción a la ligadura se evita el paso
de cálculos al conducto cístico durante la
disección de la VB. Se continua la disección
sobre este pliegue peritoneal en dirección
cefálica y se identifica la arteria cística.

16.  Se aplica doble ligadura a la arteria cística y se
secciona transversalmente, en caso de sangrado
mejor controlarlo mediante presión aplicada
sobre la arteria hepática en el ligamento
hepatoduodenal. La arteria se comprime entre el
hiato de Winslow y el pulgar por delante.
 Se incide el peritoneo que cubre la VB y se inicia
la disección del fondo hasta el pedículo ultimo
del c. cístico.
 El conducto cístico se secciona transversalmente
y se liga a 3 o 5mm del colédoco.

17.  Este método se orienta a facilitar la
visualización de la unión entre el conducto
cístico y el colédoco.
 La VB también puede extirparse con una técnica
denominada retrógrada, en la cual se liga el c.
cístico cerca de su unión con el colédoco como
primer paso. A continuación y después de
seccionar transversalmente el conducto y la
arteria císticos, se inicia la disección desde el c.
cístico hacia fuera en dirección del fondo.

18.  Es la técnica mas común. Se realizan 4 incisiones
pequeñas en el abdomen. Se inserta un puerto dentro de
una incisión y se infla el abdomen con CO2, esto
permite ver fácilmente la VB. A través de otra de las
incisiones se inserta un laparoscopio, en las otras
incisiones se insertan el instrumental para remover la
VB.
 La intervención se inicia retrayendo la VB hacia arriba
por encima del borde hepático para facilitar la
exposición del triángulo de Calot.
 Se identifican el conducto y la arteria císticos, se emplea
colangiografía para buscar cálculos. A continuación se
secciona el conducto cístico.
 La VB se diseca desde esta área hacia arriba en dirección
al fondo.
 Se retira cuidadosamente la VB a través de uno de los
puertos.

19.  La mayoría de las colecistectomías se realizan
por una colelitiasis sintomática o por
complicaciones de cálculos (colecistitis
aguda, pancreatitis aguda, ictericia
obstructiva), y mas del 90% es laparoscópica.
 La técnica abierta se realiza cuando el
cirujano encuentra inflamación profunda que
impide la visualización del triángulo de Calot
con el laparoscopio.

21.  Edad mayor a 60 años
 Sexo masculino
 Peso mayor de 65 kg
 Presencia de colecistitis aguda, antecedentes
de cirugía epigástrica
 Valores altos de cirugía epigástrica