Este documento resume la anatomía y fisiología de la vesícula biliar. Describe la formación de la vesícula durante la embriogénesis y su ubicación en el hígado. Explica que la vesícula almacena bilis secretada por el hígado y la concentra, absorbiendo agua. También regula su vaciado en respuesta a hormonas como la colecistoquinina.

1. LITIASIS VESICULAR
GENERALIDADES
CIRUGIA DE ABDOMEN Y
PROCTOLOGIA
DR. JORGE B. JUANIQUINA A.

2. LITIASIS VESICULAR
 La litiasis biliar, es una patología que en
nuestro medio se considera un:
PROBLEMA DOMINANTE DE SALUD.
 El predominio del sexo femenino es
evidente en una proporción de dos a uno
con relación al sexo masculino.
 El conocimiento de esta patología es
fundamental para todo medico.

3. LITIASIS VESICULAR
 Para un mejor estudio se debe realizar un
recuerdo anatómico desde la embriología para
comprender el origen de todo el sistema:
HEPATO-BILIO-PANCREATICO.
 A partir de la quinta semana de gestación se
inicia la formación de los primordios en el
intestino anterior que determinan algunos de los
procesos patológicos relacionados con la
disposición anatómica.

4. LITIASIS VESICULAR
 La vesícula se hace
evidente a la quinta
semana de gestación
(embrión de3 mm).
 La secreción de bilis
comienza a partir del
cuarto mes y es
secretada al intestino
y da un verde oscuro
(meconio)

5. LITIASIS VESICULAR
 El recuerdo anatómico de la vesícula
biliar debe recordar aspectos puntuales.
2. La ubicación topográfica de la vesícula:
EL HIPOCONDRIO DERECHO.
4. Ubicada en la cara inferior del hígado,
entre el lóbulo cuadro y los lóbulos
derecho e izquierdo del hígado.

7. LITIASIS VESICULAR
1. La vesícula biliar tiene un fondo, cuerpo,
cuello, infundíbulo (o bolsa de Hartman), y el
cístico; el fondo y las caras inferior y lateral
están cubiertos por peritoneo que se repliega
luego sobre el hígado.
2. Mide de 7 a 10 cm de largo, y en el fondo, 2,5
a 3 de ancho, almacena entre 30 a 60 ml de
bilis, en obstrucción llega hasta 200 c.c.
3. El Cístico puede tener entre 0,5 a 4 cm de
longitud y contiene las válvulas de Heister. con
un lumen de 3 a 4 mm.

10. LITIASIS VESICULAR
 El cístico desemboca
generalmente en el
borde derecho del
conducto hepático
común, pero en
algunas ocasiones
puede hacerlo luego
de un trayecto el lado
izquierdo o posterior
del conducto hepático

11. LITIASIS VESICULAR
 La irrigación de la
vesícula esta dada por la
arteria cística, que en un
95 % de los casos deriva
de la arteria hepática
derecha, sin embargo
existe variaciones
anatómicas con relación
al conducto cístico, que
dan la posibilidad de
lesión durante la cirugía.

12. LITIASIS VESICULAR
 Para lograr una
identificación de la
arteria cística se debe
tener en cuenta el
triangulo de Calot,
que se delimita entre
el conducto cístico,
conducto hepático y
borde inferior del
hígado.

13. LITIASIS VESICULAR
 El drenaje linfático se
realiza al ganglio cístico
(ganglio de Mascagni)
que se encuentra el
triangulo de Calot, este
ganglio es importante
cuando existe
adenocarcinoma de
vesícula, su compromiso
nos puede orientar a
cierta conducta
quirúrgica.

14. LITIASIS VESICULAR
 Los nervios de la
vesícula son ramas del
vago y del simpatico que
vienen atravez del plexo
celiaco, los ramos
vagales dependen del
vago anterior a través de
las ramas hepáticas, los
simpaticos vienen de los
segmentos toracicos 7 y
10 pasando através de
los ganglios celiacos, las
fibras aferentes a través
de los nervios
asplácnicos

15. LITIASIS VESICULAR
 El árbol biliar se
dividen en vías
biliares principales y
secundarias.
 Las principales
hepáticos derecho e
izquierdo, hepático
común, colédoco.
 Secundarias la
vesícula y el cístico

16. LITIASIS VESICULAR
 La unión de los hepáticos
derecho e izquierdo dan
lugar al hepático común,
que mide 1,5 a 2 cm de
longitud.
 Luego de la unión con el
conducto cístico se llama
colédoco que mide 7 cm.
de longitud y un
diámetro de 5 mm, se
une con el conducto de
Wirsung para formar la
ampolla de Váter

17. LITIASIS VESICULAR
 El colédoco tiene cuatro
porciones, una
supraduodenal,
retroduodenal, trans- o
retropancreatica y trans
parieto duodenal.
 Esta última porción, es
importante por el Esfínter
de Oddi, que esta
compuesto a) por esfínter
coledociano, b) esfínter
pancreático, c) fascículos
longitudinales, y d) esfínter
de la ampolla

18. LITIASIS VESICULAR
 Las arterias de los
conductos biliares se
anastomosan entre si en
las paredes del
conducto, que derivan de
la arteria cística
(superior) y de la
pancreaticoduodenal
posterosuperior. Pueden
existir dos disposiciones
1) de irrigación superior
y 2) inferior, con arterias
ascendentes de la
pancreaticoduodenal, el
60 % el flujo es inferior

19. LITIASIS VESICULAR
 La vesícula concentra y
almacena la bilis.
 Con la ingesta de
alimentos grasos se
contrae por efecto de la
Colecistoquinina, Motilina,
y mecanismo nervioso
colinérgico. Otras
sustancias también actúan
como la Secretina y las
prostaglandinas, el
polipeptido intestinal
vasoactivo (VIP),sustancia
P.

20. LITIASIS VESICULAR
 Cuando la presión
intravesicular es menor a
la del colédoco (10 cm de
agua) se llena la vesícula,
que esta regulado por vía
neurohormonal mediante
la relajación vesicular y
contracción del Oddi.
 Polipeptido pancreático es
el que relaja la vesícula y
contrae el Oddi

21. LITIASIS VESICULAR
 Producen contracción  Producen relajación
vesicular. vesicular.
 CCK  Polipeptido intestinal
 Motilina vasoactivo (VIP).
 Secretina  Somatostatina
 Prostaglandinas.  Neuroepinefrina.
 Sustancia P.
 Encefalina.

22. LITIASIS VESICULAR
 La cinética de la vesícula biliar en ayunas
estaría regulada fundamentalmente por la
Motilina, que produce contracciones vesiculares
y el llenado vesicular permanente por diferencia
de presiones.
 En el periodo postprandial la liberación de
colecitoquinina (CCK) es la principal
responsable de la contracción vesicular,
potenciada por la acción vagal de la fase
cefálica y la secreción de motilina

23. LITIASIS VESICULAR
 La vesícula absorbe agua de la bilis a la
que concentra entre 2 a 10 veces, es
rápida en 3 a 4 horas el 90% de la bilis
hepática puede ser removida.
 Esto lleva a la formación de una bilis con
altas concentraciones de ácidos biliares y
sodio, y bajas concentraciones de
cloruros

24. LITIASIS VESICULAR
 Composición: bilis hepática y vesicular
 Sodio (mEq/l) 140 –159 220 – 340
 Potasio 4–5 6 – 14
 Calcio 2–5 5 – 32
 Cloro 62 – 112 1 – 10
 Sales biliares 3 – 55 290 – 340
 Colesterol (mg/dl) 60 – 70 350 – 930
 pH 7,2 – 7,7 5,6 – 7,4

25. LITIASIS VESICULAR
 La bilis consta de agua, electrolitos, ácidos
biliares, colesterol , fosfolipidos y pigmentos
biliares
 Liquido amarillo verdoso que secreta el hígado y
sus funciones son:
 Eliminar productos de desecho formados en el
hígado.
 Ayudar a emulsionar las grasas en el intestino
delgado y cooperar en la digestión.

26. LITIASIS VESICULAR
 Ácidos biliares: Acido Cólico y Acido
Quenodesoxicólico.
 Son detergentes que emulsionan los lípidos
tienen un extremo hidrofóbico y uno hidrofílico, y
forman micelas en soluciones acuosas.
 Se sintetizan en el hepatocito a partir del
colesterol y se secretan a la bilis.
 Las bacterias intestinales los convierten en
ácidos biliares secundarios: Ac. Desoxicólico y
Ac. Litocólico

27. LITIASIS VESICULAR
 Ácidos biliares (cont.)
 De los Ac. Biliares que se excretan al
intestino, el 95% se reabsorben sobre
todo en el íleon terminal y se reciclan en
el hígado.
 La reserva total de ácidos biliares circula
de seis a ocho veces al día.

28. LITIASIS VESICULAR
 Función de los Ácidos biliares.
 Asimilación de los triglicéridos con ayuda de la
Lecitina.
 Emulsiona a los lípidos fragmentándolos en
gotitas de 1 milimicras (quilomicrones)
 Trasporte de los lípidos formando micelas
mezcladas con los productos de la digestión
lipídica.
 El déficit de ácidos biliares provoca una mala
absorción de grasas

29. LITIASIS VESICULAR
 Pigmentos biliares : la Bilirrubina
 Es amarillo y le da a la bilis su color.
 La mayor parte de la bilirrubina se forma por la
degradación de la hemoglobina a partir de
hematíes desgastados, pero el 15 % proviene
de otras proteínas que contienen hemo,
mioglobina, citocromos y las catalasas.
 Son productos de desecho de la bilis.

30. LITIASIS VESICULAR
 Luego de cumplir su ciclo los hematíes (120
días) se destruyen en el sistema retículo
endotelial, en especial del Bazo.
 desdoblándose la hemoglobina en un grupo
hemo y la proteína globina, del grupo hemo se
desprende el hierro y se convierte en cuatro
grupos pirrolicos que dan lugar a la formación
de las Biliverdinas y esta forma la bilirrubina no
conjugada

31. LITIASIS VESICULAR
 Del sistema retículo endotelial, la bilirrubina no
conjugada (indirecta) debe dirigirse al hígado
por lo que se una a la albumina y es
transportada a través de la sangre, al
hepatocito.
 Para ingresar la membrana celular del
hepatocito se une a las ligandinas Y y Z.
 En el interior de se une al Ac. Glucoronico y se
convierte en bilirrubina conjugada (directa) y
sale a formar parte de la bilis en el hígado

32. LITIASIS VESICULAR
 La bilirrubina conjugada como componente de
la bilis se va a almacenar a la vesícula biliar y
es excretada al intestino durante la ingesta de
alimentos ricos en grasa.
 Un porcentaje es eliminado por las heces como
estercobilinogeno y otro tanto por la orina como
urobilinogeno
 Parte de los pigmentos biliares se reabsorben
por el sistema porta.

33. LITIASIS VESICULAR
 Presencia de cálculos
en la vesícula biliar.
como consecuencia
de alteraciones de las
propiedades físicas
de la bilis.
 Puede existir cálculos
intrahepaticos o
coledocianos.

34. LITIASIS VESICULAR
 Esta en proporción
de dos a uno en
relación de la mujer
con el hombre.
 Se puede presentar
desde los 5 años
hasta los 80 a partir
de los 60 años la
incidencia aumenta.

35. LITIASIS VESICULAR
 Existe factores
predisponentes
 Factores hereditarios,
étnicos ligados a factores
dietéticos, sexo y
hormonas, obesidad,
cirrosis, vagotomía de
intestino, troncular,
resección
anticonceptivos, la
multiparidad,

36. LITIASIS VESICULAR
 Tipos de cálculos.
 Cálculos de colesterol
20 % .
 Cálculos
pigmentarios 5 %
 Cálculos mixtos 75 %
 Barro biliar como
precursor de la litiasis
vesicular

37. LITIASIS VESICULAR
 Dolor en hipocondrio
derecho tipo cólico con
irradiación lumbar luego
de ingesta de grasas.
 Diferenciar del dolor en
cinturón acompañado de
intensos vómitos propio
de la pancreatitis aguda
 Dolor en puñalada en la
Ulcera péptica perforada

38. LITIASIS VESICULAR
 El dolor característico
cólico en hipocondrio
derecho en una
persona que tiene la
cuatro “F”
 F = femenina
 F = Fat = obesa
 F = forty=
 F = Fertily = fertil

39. LITIASIS VESICULAR
 Los cálculos en la
vesícula biliar pueden
provocar :
 Colecistitis aguda.
 Colecistitis crónica.
 Complicarse con:
 Coledocolitiasis.
 Pancreatitis aguda
 Adenocarcinoma de
vesícula biliar.

40. LITIASIS VESICULAR
 Colecistitis aguda
 Inflamación aguda de
la vesícula, con la
posibilidad de:
 Formar plastrón.
 Perforarse.
 Fistulizarse
 Absceso hepático por
contigüidad.

41. LITIASIS VESICULAR
 La presencia de los
cálculos puede
determinar distintos
estadios de la
enfermedad
inflamatoria de la
vesícula.

42. LITIASIS VESICULAR
 En la clínica: EL
DOLOR DE TIPO
COLICO
LOCALIZADO EN
HIPONDRIO
DERECHO CON
IRRADIACION
LUMBAR O
ESCAPULAR
DERECHA

43. LITIASIS VESICULAR
 Cuando un calculo
durante la cirugía se
encuentra en
colédoco se debe
retirarlo, para evitar
complicaciones
posteriores y se deja
una sonda en “T” de
Kehr

44. LITIASIS VESICULAR
 Durante la cirugía
puede existir
 Pancreatitis aguda
 Cálculos
intrahepaticos
 Calculo impactado en
ampolla de Váter
 Coagulo y litiasis en
colédoco terminal

45. LITIASIS VESICULAR
 La colecisititis aguda
puede ir a un
hidrocolecisto donde
durante la cirugía se
aspira liquido claro de
la vesícula engrosada
y con calculo
impactado en
bacinete

46. LITIASIS VESICULAR
 Las complicaciones
pueden ir
 Perforación de la
vesícula y peritonitis
generalizada
 Fistula a intestino con
 Posterior íleo biliar a nivel
de la unión ileocecal
 Dando obstrucción
intestinal por íleo biliar

47. LITIASIS VESICULAR
 METODOS DE
ESTUDIO.
 Colecistografia oral o
endovenosa.
 ECOGRAFIA.
 Colangiografia
transparietohepatica
(PTC
 Colangiopancreatografia
retrograda endoscópica
(ERCP)

48. LITIASIS VESICULAR
 TRATAMIENTO POR
DISOLUCIÓN DE
CALCULOS.
 Mediante la inyección
de sustancias
químicas, en
pacientes en los que
no se puede operar
por enfermedades
intercurrentes

49. LITIASIS VESICULAR
 La vía biliar principal
se puede explorar ya
sea con un
coledoscopio durante
el acto quirúrgico
 una endoscopia
retrograda en forma
electiva luego de la
intervención por
litiasis residual

50. LITIASIS VESICULAR
 Existe un tratamiento
con ondas de choque
extracorpórea bajo
visión ecografía o
tomografica.
 Útil en pacientes de
alto riesgo quirúrgico,
sin embargo la
recidiva es frecuente.

51. LITIASIS BILIAR
 Cuando existe un
calculo residual en
colédoco si se tiene
una sonda T
colocada se puede
extraer con una
Canastilla de
DORMIA, o por
endoscopia.

52. LITIASIS VESICULAR
 Se debe diferenciar
muy bien entre los
tumores de la
vesícula biliar, de las
vías biliares
principales, Klastkin y
el ampuloma, que
son entidades muy
diferentes

53. LITIASIS BILIAR
 Errores en la técnica
quirúrgica, durante la
operación nos puede
traer complicaciones,
inmediatas o tardías
como son las
estenosis de las vías
biliares y la ampolla
de Váter

54. LITIASIS VESICULAR
 Cuando existe
coledocolitiasis la
posibilidad de
colangitis con la
triada de Charcot y
complicación de
absceso hepático es
muy peligrosa y
mortal

55. LITIASIS VESICULAR
 Antiguamente la
colangiografia
endovenosa era
utilizad sin embargo
las reacciones
anafilácticas al
contraste fueron
frecuentes y peligrosa
por lo que se ha
disminuido su uso

56. LITIASIS VESICULAR
 La litiasis a cálculos
pequeños condiciona
a la pancreatitis
 Litiasis única y
grande posibilidad de
cáncer de vesícula
 Vesícula
escleroatrofica
posibilidad de
panlitiasis.

57. LITIASIS VESICULAR
 LAS FISTULAS DE
LA VESICULA
BILIAR PUEDEN
SER
 Colecistocoledociana
 Colecistogastrica
 Colecistoduodenal
 colecistocolonica

58. LITIASIS VESICULAR
 En la colecistitis aguda si
el plastrón no pudo
retener el proceso
infeccioso el pus se
extiende hacia la cavidad
peritoneal complicando
severamente al paciente
con peritonitis
generalizada de alta
mortalidad

59. LITIASIS VESICULAR
 El tratamiento es
eminentemente
quirúrgico ya sea por
cirugía convencional
o por cirugía
laparoscopica que es
la que actualmente se
realiza con mayor
frecuencia

60. Colecistectomia laparoscopica
 La primera
colecistectomia
laparoscopica
realizada se debe a
Erich Muhe realizada
el 12 de septiembre
de 1985 en la ciudad
de Boblingen Stuttgar
Alemania

61. Cirugia videoscopica
 La colecistectomia
laparoscopica en la
actualidad es el
procedimiento de
elección

62. LITIASIS VESICULAR
 SINDROME POST-
COLECISTECTOMIA
 Litiasis residual.
 Ligadura del colédoco
 Tumores no
sospechados de vía
biliar
 Tumores de cabeza
de páncreas

63. LITIASIS VESICULAR
 Cuando la vía biliar
principal esta
afectada el hígado
puede progresar a la
cirrosis biliar
 Por coledocolitiasis
 Por tumores

64. LITIASIS VESICULAR
 La complicación mas
temida es el
adenocarcinoma de
vesícula biliar.
 En la actualidad
cuando llego al
estadio NEVIN III el
pronostico es muy
sombrío