Este documento describe la disfunción orgánica múltiple (DOM), incluyendo su definición, historia, fisiopatología y evaluación. La DOM se refiere a la disfunción en grado variable de dos o más sistemas orgánicos, con alteración de la homeostasis y requiriendo soporte avanzado. Surge como resultado de una respuesta inflamatoria excesiva al daño, conduciendo a lesión endotelial generalizada y disfunción de múltiples órganos. La evaluación inicial y continua de la DOM provee información sobre pron

1. FALLA MULTISISTEMICA Enf. LUIS GABRIEL PABON G. Cuidado Critico

2. DISFUNCIÓN (RAE): Desarreglo en el funcionamiento de algo o en la función que le corresponde. 2. En los sistemas biológicos: Alteración cuantitativa o cualitativa de una función orgánica. DEFINICION DE DISFUNCION

3. Disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico . Implica un proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano La disfunción de va de menos a más . La etapa final: falla orgánica . DEFINICION DE DISFUNCION ORGANICA

4. El estudio de la insuficiencia funcional de órganos y sistemas esta asociado al desarrollo de las guerras: Antes de la primera guerra mundial solo se conocía la insuficiencia cardiovascular. En la guerra de Corea : insuficiencia renal. En la guerra de Vietnam: insuficiencia pulmonar. … Un poco de h istoria …

5. 1973: Nicolás Tilney : Describe el síndrome caracterizado por falla progresiva y secuencial de múltiples órganos en pacientes PO (reparación de aneurisma de aorta abdominal). Artthur Baue: Estudio de autopsia de pacientes fallecidos luego reanimación prolongada en las UCIs. Década del 80s (Goris): cuadros de fallo orgánico en pacientes con y sin patología infecciosa. Reproduce experimentalmente al inyectar Zymosan intraperitoneal. 1991 - 1992: (ACCP/SCCM): definen los criterios diagnósticos de disfunción orgánica. … un poco de historia…

6. 1 ra Guerra mundial Falla circulatoria, shock hipovolemico 2da Guerra mundial Guerra Korea Insuf. Renal post-traumatica Guerra Vietman Insuf. Respiratoria post-traumática Los setenta sindrome 70’s 1991 S índrome D isfunción O rgánica M últiple

7. Conjunto de síntomas y signos de patrón diverso, que se relacionan en su patogenia, están presentes por lo menos durante 24 a 48 horas y son causados por disfunción orgánica, en grado variable, de dos o más sistemas fisiológicos , con alteración en la homeostasis del organismo, y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

8. FISIOPATOLOGIA

9. - + FALLA SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA Disfunción de órganos Trastorno de la función de un determinado órgano ó sistema Disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico. Continuo Dinámico

10. Génesis Disfunción Orgánica Participación activa de la cascada inflamatoria Controlar la situación Daño capilar Aumento de la permeabilidad vascular Edema intersticial Alteraciones microcirculatorias

11. SDOM Infección tracto biliar Pancreatitis Quemadura Infección Intra -abdominal Enf. infecciosa Enf. No infecciosa Trauma multiple

12. El SDOM inducido por la infección (sepsis severa), no es secundario a la acción directa de las bacterias, sino es debido a la acción de los mediadores de la inflamación producidos por el propio paciente SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA Actualmente se acepta que la DOM de la sepsis severa es la manifestación de una lesión endotelial generalizada , que se observa en el contexto de una respuesta excesiva y descontrolada de los mediadores de la inflamación, los que normalmente son liberados frente a la agresión de microorganismos invasores

13. Macrofagos Linfocitos Producción y liberación excesiva de citoquinas IL-1, IL-2, IL-5 IL-6, IL-8 La cicatrización de las heridas La inducción de la respuesta de la "fase aguda ", La producción de fiebre Otros procesos a nivel cardiovascular, respiratorio, renal y hepático Se convierten en substancias nocivas cuando se alteran los mecanismos de control que regulan la respuesta inflamatoria, con incremento de las substancias : FNT, IL-1, IL-2, IL-5, IL-8, FAP IL- IRA, IL- lo, RFNT, esteroides, catecoles ESTIMULACIÓN Acciones benéficas Pro-inflamatorias Anti-inflamatorias

14. Disfunción Orgánica lesión microcirculatoria generalizada Inadecuada de oxígeno a nivel tisular El fenómeno de "reperfusión" Las interacciones entre el endotelio y los leucocitos ante la respuesta exagerada Alteraciones Microcirculatorias ISQUEMIA La hipoxia celular conlleva una sede de cambios dentro de las cuales están: Edema celular: por disminución en la actividad de la sodio-potasio ATPasa, se presenta acúmulo de sodio y agua intracelular. Estimulación de los sistemas de segundo mensajero . Hay acúmulo de calcio intracelular e incremento en los niveles de AMP cíclico Se lesiona el endotelio vascular por diferentes mecanismos (acidosis intracelular, acúmulo de calcio intracelular, pérdida de precursores del ATP y producción de radicales libres de oxígeno) Disminución de los mecanismos antioxidantes Se modifica la expresión genética de las proteínas de respuesta al estrés (proteínas heat shock, proteínas de respuesta oxidativa, proteínas de fase aguda)

15. La translocación bacteriana que constituye el paso de las bacterias (bacteriemia endógena) y sus productos, endotoxinas, (sepsis abacteriémica) a través de la mucosa gastrointestinal La no localización de un foco séptico y aparición del SDOM ayuda a explicar Activación del sistema inmune inflamatorio local y de las células de Kupffer Producen mediadores Exacerban la respuesta inflamatoria sistémica y provocan una mayor permeabilidad intestinal HIPOTESIS INTESTINAL Isquemia de la mucosa Ruptura de la barrera Intestina Circulo Vicioso

16. EXISTEN VARIOS FACTORES IMPLICADOS Alteraciones de la flora bacteriana gastrointestinal Aumento del pH gástrico (antiácidos, anti- H2) Parálisis intestinal (sedantes, relajantes musculares, decúbito prolongado) Administración de antibióticos de amplio espectro. Infusión de dietas enterales no estériles directamente en duodeno y yeyuno. 2. Alteración de los mecanismos defensivos locales del huésped. Factores mecánicos: mucus y empalizada epitelial. Factores inmunológicos: disminución de la IgA 3. Lesión anatómica y funcional de la mucosa intestinal. Hipoxia celular: disminución del aporte de O2, aumento de las necesidades titulares y descenso de la capacidad para la extracción de O2. Mediadores citotóxicos: radicales libres de O2, factor de necrosis tumoral, factor activador plaquetario. Factores nutricionales : Ausencia de estímulo intraluminal, deficiencia del aporte o utilización de glutamina, ácidos grasos de cadena corta

17. 24/10/11 Jaime Alvitez I - UCIN DOM primaria: como secuencia de la disfunción de un sistema u órgano . Ejemplo: Insuficiencia renal por rabdomiolisis, coagulopatia por Politransfusión, insuficiencia respiratoria por contusión pulmonar, etc. DOM secundaria : se presenta en el contexto de una respuesta a una inflamación como consecuencia de la respuesta del huésped ante una agresión (SIRS) DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE Disfunción orgánica en grado variable de dos o mas sistemas fisiológicos , con alteración de la homeostasis y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado.

18. LAS DISFUNCIONES ORGANICAS Órganos y sistema en riesgo de disfuncionar en paciente en estado critico. Los mas propensos: Respiratorio. Renal. Cardiovascular. Neurológico. Hepático. Hematológico. Gastrointestinal. Endotelial. Metabólico. Endocrino.

19. SNC : Encefalopatia Necrosis Cortical CORAZON : Taquicardia.Bradicardia taquicardia supraventricular Extrasistoles Isquemia Miocardica Depresión Miocárdica PULMON : Fallo respiratorio agudo SDRA RIÑON : Fallo pre-renal Necrosis tubular aguda INTESTINO : Ileo, Gastritis erosiva, Pancreatitis Colecistitis acalculosa Hemorragia colonica submucosa Translocación bacteriana DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS

20. DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS

21. Defensa del huésped Microorganismo Daño tisular SDOM Elementos en la disfunción orgánica inducida por sepsis

22. Mediadores Inflammatorios Disfuncion Endotelial Vasodilacion Alteracion Microvascular Isquemia Muerte celular INFECCION Hipotension Vasoconstriccion Edema Maladistribucion de flujo sanguineo microvascular Disfuncion organica

23. PATOGÉNESIS DE LA SEPSIS SEVERA Infección Productos microbianos (exotoxina/endotoxina) Respuesta celular Oxidasas Activacion Plaquetas Kininas Complemento Coagulopatia/CID Injuria Vascular/ Órganos Sistemas Falla organica multiple Muerte Daño endotelial Daño endotelial Activacion Coagulacion Citokinas FNT, IL-1, IL-6

24. Citoquinas Interleuquinas Factor inhibidor de macrófago Grupo de proteínas de alta movilidad ON y especies reactivas de oxigeno MEDIADORES DE LA ACTIVACION CELULAR

25. HIPOXIA TISULAR GLOBAL CARDIOVASCULAR Anormalidades circulatorias Depleción volumen intravascular Vasodilatación periférica Depresion miocardica Metabolismo incrementado Desbalance entre entrega y demanda de oxigeno sistémico Shock Falla orgánica múltiple Muerte

26. PULMÓN

27. Asa de retroalimentacion Sepsis deprime la barrera intestinal normal SISTEMA HEPATOESPLENICO

28. Necrosis tubular aguda Hipotensión sistémica Vasoconstricción renal directa. Citoquinas: FNT Endotoxinas ,MLF, tres aminoácidos (Met-Leu-Fen) péptido quimiotactico… RIÑON

29. Encefalopatía: agitación, confusión, coma. ON en cerebro induce apoptosis en neuronas. Eje hipotálamo-pituitaria-adrenal Sistema nerviosos simpático Vía antiinflamatoria colinérgica Signo temprana de DOM SISTEMA NERVIOSO

30. Terapia intensiva de insulina con control ajustado de glicemia mejora la sobrevida. GLUT-1,2,3 :independiente de insulina. células: hepatocitos, neuronas, mucosa intestinal, túbulos renales, inmunes, endoteliales GLUT-4:insulino -dependiente corazón, musculo esquelético, tejido adiposos. ALTERACIONES METABOLICAS

31. EVALUACION DE LA DOM

32. IMPORTANCIA DE LA EVALUACION DE DO La evaluación inicial y secuencial de la disfunción provee información a cerca del pronóstico y efectividad del tratamiento. Permite implantar un soporte que revierta la DO mas eficaz. Puede limitarse el número de órganos o sistemas disfuncionantes , y por tanto disminuir la mortalidad . Permite planificar la terapia de soporte. Tiene impacto en los costos hospitalarios y sociales. Es una herramienta de control en la calidad de atención de los servicios que atiende a paciente críticos.

33. No hay criterios uniformes entre los investigadores para definir las disfunciones. Como consecuencia hay: parámetros diversos en cada estudio. En numero de disfunciones que cada estudio considera varia. Muchos autores usan indistintamente disfunción con falla orgánica. Muchos no usan punto de corte entre disfunción y falla. Actualmente hay mas siete sistemas de scores (escalas) para definir DOM. DIFICULTADES EN LA EVALUACION DE LAS DISFUNCIONES

34. MODELOS DE DISFUNCION ORGANICA Dado que la DO es un proceso mas que un evento es mas conveniente el uso de escalas de uso continuo en la dinámica de DO. Hay tres escalas actualmente para evaluar DO: MODS: Desarrollados subjetivamente por consenso SOFA : Desarrollado por consenso. LODS: derivado de análisis estadístico de una base de datos

35. CRITERIOS DE FALLA ORGANICA MULTIPLE FALLA ORGANICA CRITERIO CARDIOVASCULAR Frecuencia cardiaca ≤ 54 /min PAM ≤ 49 mmHgó PAS< 60 mmHg. Taquicardia o fibrilación ventricular pH≤ 7.24 con PaCO 2 ≤ 49 mmHg RESPIRATORIO FR < 50 /min ó > 49/min PaCO 2 ≥ 50 mmHg Gradiente Alveolo-arteial ≥ 350 mmHg Dependencia de VM o CPAP RENAL Gasto urinario ≤ 479 ml/24 horas ó ≤ 159ml/8 horas BUN≥ 100mg/dl. Creatinina ≥ 3.5 mg/dl. HEMATOLOGICO Leucocitos ≤ 1000/mm 3 Plaquetas ≤ 20,000 /mm 3 Hematocrito ≤ 20% NEUROLOGICO Glasgow ≤ 6 (en ausencia de sedación)

36. !GRACIAS POR SU ATENCION