1. Dr. Carlos Respardo R1CG
Asesor: Dr. Juarez UCI

2. Definición
 Sepsis: es la respuesta sistemica contra un agente
infeccioso
OTROS
trauma
BACTERIEMIA
SEPSIS
FUNGEMIA SEPSIS
GRAVE
INFECCION SIRS
PARASITEMIA SHOCK
SEPTICO
quemaduras
VIRUS
OTROS
PANCREATITIS

3. SRIS
SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes
hallazgos:
1. Temperatura corporal >38 °C o <36 °C.
2. Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia)
3. Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó
PaCO2 <32 mmHg)
4. Recuento leucocitario >12.000 células/mcl, <4.000
células/mcl o más de 10% de formas inmaduras en
sangre periférica.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Gac Méd Méx Vol.137 No. 2,
2001

4. Sepsis abdominal
Infeccion abdominal:
1. Peritonitis bacteriana
2. Absceso intrabdominal
Sepsis abdominal:
SIRS + infeccion abdominal
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006

5. Sepsis
Signos clinicos:
1. Fiebre o a veces hipotermia
2. Taquicardia
3. Taquipnea
Signos hemodinamicos:
1. Aumento del volumen minuto (normal o bajo)
2. Disminucion de resistencia vascular sistemica
Signos bioquimicos:
Leucocitosis o leucopenia, alcalosis respiratoria, aumento de la vel
de eritrosedimentacion, pcr, proca, trombocitopenia, aumento de
metabolismo celular, hiperglucemia inexplicable.
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006

6. Sepsis grave
Sepsis + disfuncion de organos
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006

7. Shock septico
Sepsis grave + hipotension
Presion sistolica < 90 mmHg o una arterial media <60
mmHg
Signos de alteracion de perfusion tisular, elevacion de
lactato, alteraciones de actividad mental, disminucion
de la diuresis
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006

8. PIRO
(predisposing factors, infection, response, organ dysfunction)
Vincent J L, Wendon J, Groeneveld J, Marshall J C, Streat S, Carlet J. The PIRO concept: O is for organ
dysfunction. Crit Care 2003; 7: 260-4

9. SOFA
(evaluacion secuencial de la insuficiencia de organos)
Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686

10. SOFA
Disfunción de órgano o sistema si score individual < 3
Fracaso de órgano o sistema si score individual ≥3
 SOFA total > 15, mortalidad > 90 %
 Fracaso de 3 o más órganos (sistemas)
definidos por score ≥ 3; mortalidad = 82,6
%
Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686

11. Epidemiologia
La incidencia en UCI varia del 15 al 50%
El 40% con sepsis desarrolla shock septico
Mortalidad de 40 al 80%
En trauma abdominal mayor la sepsis puede
presentarse en 30 a 80%
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006

12. Epidemiologia
Incidencia cada vez mayor
Uso de dispositivos invasivos
Tradicionalmente asociadas a organismos
gramnegativos
Sitio de infección: mas frecuente en la actualidad el
tracto respiratorio.
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006

13. Fisiopatologia
Agresion infecciosa
Agresion infecciosa
Desencadenantes iniciales:
Desencadenantes iniciales:
Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc.
Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc.
Activacion yyseñalizacion celular:
Activacion señalizacion celular:
Macrofagos, PMN, plaquetas, cels
Macrofagos, PMN, plaquetas, cels
endoteliales etc.
endoteliales etc. Activacion de los sistemas
Liberacion de los
Liberacion de los Activacion de los sistemas
radicales libres de de complemento, de
de complemento, de
radicales libres de
oxigeno, metabolitos contacto yycoagulacion
contacto coagulacion
oxigeno, metabolitos
del ac araquidonico Liberacion de mediadores:
Liberacion de mediadores:
del ac araquidonico
etc. TNF, interleucinas, PAF, etc.
TNF, interleucinas, PAF, etc.
etc.
Lesion endotelial
Lesion endotelial
Disfuncion multiorganica
Disfuncion multiorganica
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis
Vincent; shock Septico cap. 6 Ed.
muerte
muerte Panamericana 2006

15. Opciones terapeuticas
Los intentos para reanimar al paciente deben de
combinarse con una busqueda intensa de la fuente de
infeccion
Instituirse antibioticoterapia adecuada (modificable
si es necesario al tener resultado de cultivos)
Eliminacion de foco infeccioso
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

16. Resucitacion inicial urgente
“ABC”
Airway: (via aerea)
Casi todos los paciente tienen indicaciones para
intubacion y ventilacion mecanica
Indicacion porque
hipoxemia No se garantiza una alta FiO2 por
mascarilla; debe agregarse PEEP
Falla ventilatoria (elevacion inapropiada de Asegurar una remocion adecuada de CO2,
PCO2, signos de fatiga muscular corregir hipoxia por hipoventilacion,
ventilatoria) prevenir paro respiratorio
Hipoperfusion de organos vitales Descansar musculos ventilatorios (desviar
salida cardiaca a organos vitales)
obnibulacion Proteger y asegurar via aerea
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

17. Breathing: (respiracion)
Inicialmente ventilacion mecanica con sedacion
Si es necesario paralisis para remover el trabajo
respiratorio
El cambio de respiracion espontanea a ventilacion
mecanica disminuye el retorno venoso
Se debe imponer un volumen tidal pequeño de 6 a 8
ml/kg para minimizar hipotension debido a altas
presiones intratoracicas
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

18. Circulacion
“time is tissue”
Para la resucitacion inicial de shock septico
hipovolemico se instalo el protocolo rivers
Este requiere monitoreo inmediato (incluso antes de
admision a la UCI
MAP (objetivo >65 mm Hg), PVC (8 a 12 mmHg), y
ScvO2 (>70%)
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

20. Manejo hemodinamico
Los componentes para soporte en shock septico son:
1. Resucitacion con volumen
2. Administracion de drogas vasoactivas
3. Mantenimiento de oxigenacion adecuada
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

21. Resucitacion con volumen
No ay beneficio demostrable de terapia con coloides
sobre cristaloides
Se recomienda iniciar con cristaloides
Un bolo inicial de 2L es un buen volumen inicial en
pacientes adultos con shock septico
Las presiones extremadamente elevadas se deben
evitar ya que pueden contribuir a la fuga capilar
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

22. Drogas vasoactivas
agente Dosis tipicas Efecto Efecto vasoconstricion
cronotropico inotropico
Dopamina 6-20 μg/kg/min ++ ++ + o ++
Epinefrina 1-10 μg/min ++ ++ ++
Norepinefrina 2-30 μg/min + + ++
Fenilefrina 20-200 μg/min -- -- ++
vasopresina 0.01-0.04 U/min -- -- ++
•La mayoria de los intensivistas usan dopamina o norepinefrina como agente
vasoactivo inicial en shock septico.
•Ambos pueden elevar la presion sanguinea y el indice cardiaco, pero el indice
puede elevarse mas con dopamina
•Esta puede causar o exacerbar taquicardia
•La norepinefrina es mas potente que la dopamina para lograr una PAM optima.
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

23. Los efectos adversos de vasoconstriccion relacionada
a la norepinefrina son raros.
Si la depresion miocardica debido a la sepsis es
severa, o si el paciente tiene disfuncion preexistente,
se debe iniciar con inotropicos de preferencia
dobutamina.
Se recomienda la terapia inotropica guiada por
cateter central para pacientes con indice cardiaco
menor a
3 L/min/m2
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

24. Oxigenacion
Una oxigenacion mayor esta asociada con mejores
resultados en estudios recientes.
Incluido en el protocolo de rivers a efectuarse en las
primeras 6 horas.
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

25. Otra terapia de soporte
CORTICOESTEROIDES:
Dosis suprafarmacologicas de esteroides fallaron en
producir un beneficio en estudios aleatorizados.
Pueden incrementar el riesgo de infeccion.
Administrando dosis fisiologicas de esteroides parecen
ser promisorios en estudios de 1990
En el 2000 annane y colegas: estudio observacional
enfocandose en la habilidad de respuesta de una dosis
de ACTH
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

26. Los pacientes que recibieron estimulacion por ACTH
pero no se elevaron los niveles de cortisol tuvieron
una mortalidad del 75% a los 28 dias
Los pacientes que no responden tuvieron un valor
predictivo de mortalidad mas alto que los que tenian
valores de cortisol disminuidos
Dando dosis bajas de de esteroides en no
respondedores se asocio con mejora de la mortalidad
y disminucion en el tiempo de administracion de
vasopresores
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

27. TERAPIA INTENSIVA DE INSULINA:
Van den Berghe et al demostraron que el control de la
glicemia (80-100 mg/dL) disminuyo la mortalidad.
Reduce el rango de muerte en disfuncion
multiorganica secundario a sepsis
Mejora la fagocitosis y la destruccion de bacterias
La campaña sobreviviendo a la sepsis recomienda
mantener una glucosa sanguinea menor a 150
mg/dL(grado D)
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

28. PROTEINA C ACTIVADA:
Las manifestaciones subclinicas de coagulopatia estan
presentes en todos los pacientes con sepsis
La evidencia clinica de CID es menos comun pero
acarrea una alta mortalidad cuando se presenta
PCA potente inhibidor de la generacion de trombina
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

30. La FDA aprobo la PCA solo en sepsis severa con un
“alto riesgo de muerte”
APACHE II score >25
Riesgo de sangrado
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

31. Sepsis con foco abdominal
Antibioticoterapia apropiada y pronta intervencion
quirurgica
La contaminacion abdominal controlada por mecanismos
de defensa local
La infeccion es manejada con remocion del foco ademas
de antibioticos
En sepsis se usa cirugia, uso de antibioticos soporte
organico y nutricio
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

32. El cultivo del material infectado tomado en la primer
intervencion tiene un gran valor para prevenir la falla
al tratamiento
La posible indicacion para cambiar de antibiotico es
la resistencia de la bacteria al elegido
El tratamiento inicial debe incluir cobertura para
anaerobios y contra bacilos gram (-)
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

33. Es comun la asociacion se un aminoglucosido con
clindamicina o metronidazol
Triple esquema agregando una cefalosporina
Monoterapia de carbapenem (imipenem- cilastatina o
meropenem) semejante a aminoglucosidos
Ciprofloxacino mas metronidazol contra imipenem
indice de falla de 14 y 19%
Imipenem superioridad in vitro 98%
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

34. Fluoroquinolonas con metronidazol ha dado buenos
resultados
En infeccion posoperatoria no ha mostrado eficacia la
terapia combinada y puede ser eficaz el uso de
agentes unicos (quinolonas o carbapenem)
Enterococo aumenta el indice de falla de 14 a 28%
Iniciar manejo con vancomicina de manera empirica
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

35. Se debe conocer la resistencia bacteriana de cada
hospital
P. aeruginosa, SAMR, Enterococo faecalis y faecium
Esta resistencia cambia con el tiempo y en cada
hospital
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

36. Tratamiento quirurgico
a) Eliminar la fuente de infeccion
b) Reducir la contaminacion bacteriana de la cavidad
peritoneal
c) Prevencion de la infeccion abdominal persistente o
recurrente
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

37. Eliminar la fuente de infeccion
El tipo de cirugia dependera de
1. Fuente de la infeccion
2. Grado de contaminacion
3. Estado fisiologico cronico y agudo del paciente
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

38. La peritonitis secundaria se maneja mediante
laparotomia en linea media
Visualizar la fuente de infeccion
Realizar limpieza necesaria
Reducir la fuente bacteriana
En perforacion de colon se debe realizar reseccion
colonica y hacer colostomia con fistula mucosa distal
en bolsa de hartmann
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

39. Reduccion de contaminacion
bacteriana
Retirar todo el exudado purulento y remover materia
fecal o alimento
Explorar regiones pelvicas, correderas parietocolicas y
espacios subfrenicos
Ellavado peritoneal con solucion salina es el metodo
mas empleado
Antibioticos en soluciones
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

40. Prevencion de infeccion
persistente
En la actualidad los drenajes solo se usan solo para
mantener drenado un absceso o secresiones viscerales
y controlar una fistula
Si se plantea el manejo con relaparotomias el manejo
con abdomen abierto esta indicado
Las relaparotomias constituyen el manejo agresivo de
las infecciones
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

41. Se realizan en tiempos especificados en 24 – 72 horas
Independientemente de las condiciones en las que se
encuentre el paciente tratando de prevenir la
colección de material infectado
Se realiza en quirofano y en ocasiones en la UCI que
reuna las condiciones necesarias
Si existe deterioro del paciente es conveniente
realizar TAC
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

42. En abdomen abierto se usan materiales transparentes
para cubrir la herida quirurgica
Se aconseja en pacientes que se piensa necesitaran
mas de dos relaparotomias o en los que es imposible
cerrar la pared abdominal
Posibilidad de evisceracion, perdida de liquidos y
electroliticos, fistulas entericas y contaminacion
En pacientes con pancreatitis el manejo con abdomen
abierto o cerrado fue semejante
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

43. Pronostico
Indice de peritonitis de mannheim
Factores de riesgo
Edad >50 años 5
Sexo femenino 5
Disfuncion organica 7
Malignidad 4
Duracion preoperatoria >24 4
hrs con infeccion
Origen de sepsis no colonica 4
Peritonitis difusa 6
generalizada
Exudado
Claro 0
Purulento 6
Fecal 12
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

44. Indice menor de 21 puntos:
-mortalidad media de 2.3%
Puntaje de 21 a 29:
-mortalidad de 22.5%
Mayor de 29:
-se eleva a 59%
Para un puntaje de 26% la sensibilidad fue de 86% con
una especificidad de 74%
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

45. APACHE II
Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418

46. Mortalidad
Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418