En ésta presentación se abordan tres temas: la familia salvadoreña víctima de la exclusión social, la salud mental de la familia y el arte de la psicoterapia familiar. Se pretende ilustrar a psicoterapeutas en el abordaje de la problemática familiar.

1. Psicoterapia
familiar
POR. MSc. JOSÉ GUILLERMOMÁRTIR
HIDALGO

2. La Familia Salvadoreña
víctima de exclusión
José Ricardo Gutiérrez Quintanilla
http://biblioteca.utec.edu.sv/siab/virtual/entorno/56413
.pdf

3. Los conflictos sociales inducen a la manifestación de
conductas desadaptadas.
La niñez y la adolescencia, es un
periodo del desarrollo que se
caracteriza por la búsqueda de
identidad.
Pero, éste periodo del desarrollo
esta distorsionada por
condiciones socio ambientales.
La frustración de las necesidades y
la falta de respuestas que la
sociedad brinda, facilitan
problemas psicológicos y
empujan a una trágica
determinación.
Ya que los jóvenes se consideran
rechazados y buscan apoyo en las
maras, en la drogodependencia y
en la delincuencia.

4. El actual sistema político-ideológico excluyente, carece
de políticas sociales encaminadas a la estabilidad
social y familiar.
Exclusión es la
marginación o
desadaptación de
miembros de la familia o
de la familia.
La familia es víctima de
exclusión en los
procesos de desarrollo.

5. La mala distribución de la riqueza, la
debilidad crónica de las políticas
sociales, la falta de oportunidades
manifestada en desempleo y
subempleo, el pobre nivel
educativo, la desnutrición infantil
y la falta de cobertura del sistema
de salud, provocan
comportamientos inadecuados en
muchos salvadoreños tales como:
violencia intrafamiliar,
drogadicción, delincuencia juvenil
y organizada, maras y
prostitución, entre otras.
La inadaptación o desadaptación social impacta, en
proporción considerable, a las familias salvadoreñas.

6. La salud es el campo de encuentro de la economía, la
política y las acciones orientadas a mejorar el nivel de
vida.
La salud supone un nivel adecuado
de nutrición, educación, vivienda
y servicios de bienestar social.
La salud es, entonces, un conjunto
de factores más los servicios de
salud, que median entre los
determinantes socio-político-
económicos y la salud de la
población.
Pero la pobreza deteriora la salud y
el déficit de salud perpetua la
pobreza.

7. El binomio pobreza-enfermedad se encuentra desde la
gestación: la mala nutrición de la madre hace que se de
una elevada mortalidad infantil y el nacimiento de niños
con bajo peso.
La deficiente nutrición deja huellas
irreversibles.
En la edad adulta, la pobreza genera
una dieta insuficiente que se traduce
en bajos niveles de energía, bajo
rendimiento laboral y frecuentes
enfermedades.
Por las relaciones de mercado, los
servicios de salud públicos o
privados se vuelven inaccesibles a
los pobres.
Por eso es necesario salir de la “familia
excluida” por una “familia que
reclama y demanda sus derechos”
como sujetos y protagonistas.

8. Percibimos que las familias difíciles son aquellas que se
quejas, que reclaman, que se rebelan y que no se
someten.
Y las colocamos, regularmente,
en el lugar de “enfermas” o
“psiquiátricas”.

9. La Salud Mental de la
Familia.
Tomado del Libro “la Salud Mental de la Familia en
Europa”.
whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_28_(part2)_spa.pdf

10. Jirina Knoblochova y Ferdinad Knobloch expresan, que
no existe una teoría satisfactoria de psicoterapia.
Apuestan por un enfoque
ecléctico, para lograr una
psicoterapia más eficaz,
accesible y que exija
menos tiempo.
Definen que el Grupo es la
unidad de observación.
Aseveran que la conducta
del neurótico es caótica y
enigmática, cuando se
estudia aisladamente,
pero en un contexto de
grupo, se vuelve
inteligible.
La observación en grupo, es
un procedimiento para el
estudio de la conducta
humana.

11. Desde la prehistoria, el hombre vive en pequeños
grupos o grupos sociales.
Y para comprender al enfermo,
hay que comprenderlo en
relación al grupo al que
pertenece.
La Teoría del Pequeño Grupo,
resulta ser el marco teórico
más adecuado para
psicoterapia.

12. En psicoterapia, hay que tener en cuenta las
características básicas del grupo familiar del enfermo.
En psicoterapia familiar, un
cónyuge trata de mantener la
situación de dependencia en
que esta el enfermo.
Y el enfermo puede tratar de que
persista la dependencia del
otro cónyuge.
Un terapeuta eficaz, reduce la
dependencia en ambos
cónyuges.
El objetivo principal de la
psicoterapia no es cambiar las
ideas del enfermo, sino, sus
procedimientos.

13. El grupo del enfermo presenta
circuitos de interacción y
sistemas de autorregulación
social.
La imagen del grupo, resulta un
obstáculo para que el enfermo
perciba objetivamente los
procesos del grupo.

14. La ventaja de los métodos de grupo es, que se pueden
identificar los circuitos de comunicación.
Para ello pueden ser útiles el
método de interrogatorio, la
interpretación de personajes
y el psicodrama.
Toda psicoterapia eficaz, actúa
sobre el grupo natural al que
pertenece el enfermo.
El objetivo principal es cambiar
el medio.
Con eso en mente, se procura
introducir cambios en el
grupo, para que surjan
nuevas modalidades de
interacción, más
satisfactorias para el
enfermo y para las demás
personas interesadas.

15. Tratamiento de la unidad familiar.
En las primeras sesiones, el
psicoterapeuta habla por
separado con cada cónyuge.
El terapeuta no toma partido por
ninguno de los cónyuges.
El terapeuta no comunica a
cónyuge lo que ha dicho el otro
cónyuge.
Después, el psicoterapeuta se
reúne con los dos cónyuges.
El psicoterapeuta se comporta
en estas sesiones con la
pareja, como director de una
sesión terapéutica en grupo.
La psicoterapia familiar puede
incluir a otros miembros de la
familia.

16. A la vez, la pareja puede participar en psicoterapia de
grupos con otras parejas en sesiones regulares (método
combinado de comunidad terapéutica y terapia de grupo).
Las sesiones son semanales, con una hora de duración y
con el mismo terapeuta.
La mayor parte de los
enfermos son miembros de
una familia, es fácil invitar a
miembros y a trabajar con
ellos, pues las situaciones
familiares son más uniformes.

17. La psicoterapia familiar no es un método especial, sino,
un eslabón esencial en toda psicoterapia.
Es una psicoterapia por etapas.
El tratamiento debe iniciar con
una psicoterapia individual
prolongada, luego la pareja, el
grupo familiar y la comunidad
terapéutica.
Hay que tener en cuenta las
diferencias existentes entre
las familiar de distintas
sociedades y estratos de la
sociedad en diferentes
épocas.
Hay que tener en cuenta los
factores históricos capaces
de influir en la evolución de la
familia.

18. Enrique Eduardo Krapf señala que la familia de tres
generaciones es atípica, pero, frecuente.
Hay dos aspectos sobre éste tipo
de familia:
• El efecto favorable o
desfavorable de pertenecer
a una familia, sobre la salud
mental de la vieja
generación.
• La función específica de la
vieja generación dentro de
ella.
Una de esas funciones suele ser,
a veces, las responsabilidades
educativas.
Pues muchos abuelos sustituyen
a los padres en la educación de
los nietos.

19. Pero hay constelaciones familiares que son
psíquicamente tan traumáticas, que pueden causar daño
a la salud mental de los ancianos.
Hay personas de edad avanzada con
trastornos emocionales (neurosis)
o mentales (psicosis) que
requieren de un alejamiento
temporal y a veces permanente de
su familia.
Los Centros de Atención de Día, son
un espacio físico propio para
adultos mayores que ofrecen
actividades recreo-educativas,
vocacionales y terapia
ocupacional dirigidos a ofrecer un
envejecimiento con dignidad y
calidad de vida.

20. Los Hogares Geriátricos, son instituciones
especializadas para el cuido del adulto mayor en sus
actividades cotidianas y en la supervisión de
tratamientos médicos.
Ofrecen servicios de enfermería y
atención médico-geriátrica a
adultos mayores dependientes por
enfermedades o complicaciones
que padecen.

21. André Isambert informa que la Escuela de Padres fue
propuesta, por primera vez, en Paris, en 1929.
La Escuela de Padres tiene un
doble objetivo:
Concienciarlos sobre su
deber de educadores
Y darles a conocer los
avances de la psicología.
La fundadora de la Escuela de
Padres fue Madame Vérine.
La función más importante de
la Escuela de Padres es la
educación psicológica.
La enseñanza se refiere al
desarrollo del niño.

22. En la Escuela de Padres la atención exclusiva es a la
psicología infantil.
Ya que cualquier problema de salud
mental que surja en el hogar, suele
ser tratado por los padres como un
problema exclusivo del niño.
Los padres se fijan únicamente en el
niño.
Aunque esas dificultades del niño,
pueden obedecer con frecuencia, a la
actitud de los propios padres.
Por eso, la Escuela de padres comenzó
a elaborar una psicología específica
de los padres.
La psicología de la familia ha fundido
ambos estudios: La psicología infantil
y la psicología de los padres.

23. Finalidad que se persigue con la Escuela de Padres es,
ayudar a los padres a resolver sus problemas por sí
mismos.
Métodos de enseñanza:
1. Conferencia Pública.
2. Charlas mensuales
radiofónicas.
3. Revista mensual
4. Pequeñas reuniones
1. Proyección de una
película corta, no
didáctica sino dramática.
2. Discusión después de la
película.
Los participantes
exponen sus propios
casos.

24. 5. Conferencias
prematrimoniales
dirigidas a la
preparación para el
matrimonio.
6. Reuniones con
jóvenes,
principalmente
aquellos que no han
encontrado su puesto
en alguna
organización
(solitarios).
7. Seminarios para la
formación de
educadores de padres.

25. Joseph Sandler comenta que la Clínica de Hampstead es
un centro dedicado a la investigación, a la formación
profesional, al estudio y al tratamiento del niño.
En dicha clínica se realizan una
evaluación-diagnóstico y
tratamiento a un grupo de
niños.
Cada niño asiste cinco veces a la
semana a una sesión de
cincuenta minutos.
La Clínica Hempstead desciende
de las Guarderías Hampstead
que dirigieron Anna Freud y
Dorothy Burlingham.
También ofrecen la formación de
maestros y enfermeras
puericultoras.

26. La Clínica Hampstead tiene una orientación
múltiple:
1. Formación profesional.
2. Terapéutica.
3. Investigación.
4. Prevención.
Se tratan niños con neurosis infantil,
con trastornos importantes pero
incipientes y gravemente enfermos.
El diagnóstico y la terapéutica se
ofrecen, cuando el niño se ha
apartado del desarrollo normal.
Se pretende hacerle volver a la senda
de la normalidad.
El procedimiento terapéutico pretende
eliminar los obstáculos que se
oponen al desarrollo y a la
adaptación.

27. Se evalúa hasta que punto el niño ha “interiorizado” el
conflicto exterior.
Se actúa sobre el medio ambiente y sobre el mismo
niño.
El método de tratamiento
depende de la evaluación de
los factores en juego.
Puede ser tratamiento
educativo, psicoanalítico o
mixto.

28. El servicio de guardería esta previsto para niños de tres
a cinco años.
La guardería se ha utilizado como centro de observación.
La Residencias Infantiles
ofrecen hospitalización del
niño y hogares adoptivos.
Se atiende trastorno de la
conducta infantil.
A la vez, niños impedidos que
desarrollan trastornos
mentales secundarios.
Por ejemplo, en la sección de
ciegos se tratan problemas en
la esfera afectiva e intelectual.
Hay un análisis simultáneo de la
pareja madre-hijo.
Un psicoanalista adulto atiende a
la madre.

29. Un especialista en
psicoanálisis de la infancia a
los niños.
Y un tercer analista vigila la
labor de ambos.
Hay un grupo de estudio de los
problemas de la delincuencia
y un grupo de investigación
de casos psicóticos
marginales.

30. El Arte de la Terapia Familiar
Salvador Minuchin
www.unifam.cl/cursov/psicoterapia/unidad4/El_Arte_de_l
a_Terapia_Familiar.pdf

31. En Terapia de Familia, la supervisión debe comenzar con
una mirada al modo en que se aplica la terapia familiar.
Necesitamos penetrar el
pensamiento que subyace en las
técnicas, pero, la literatura de la
terapia familiar ha puesto
interés en la técnica terapéutica
y no en la figura del terapeuta.
La figura del terapeuta comenzó a
hacerse invisible en los escritos
de los pioneros de la terapia
familiar.
El enfoque principal no radica en el
terapeuta, en el yo del
terapeuta, sino, en las técnicas
para modificar a las familias.

32. La coparticipación reconoce al terapeuta como un
agente activo, pero, la connotación positiva lo concibe
como agente pasivo.
Coparticipación: El terapeuta
esta en el mismo barco que la
familia, pero, él debe ser el
timonel.
Connotación Positiva:
Abstenerse de criticar a
cualquiera de la familia.
La desaparición del terapeuta es
intencional, pues hay un
peligro de imponer los valores
culturales propios, sobre otra
persona.
Por eso, la terapia debería ser
breve y mínimamente
intervencionista.

33. Para controlar la influencia del terapeuta en la sesión,
se crean controles externos sobre sus intervenciones
terapéuticas.
La Escuela de Milán creo un
“equipo terapéutico” de
observadores detrás del
espejo unidimensional.
Hay dos clases de terapeutas: El
Terapeuta Intervencionista,
práctica la terapia activa
comprometida y el Terapeuta no
Intervencionista o Terapeuta
Pasivo, practica un estilo
minimalista que se concentra en
el lenguaje y la narrativa.

34. El Terapeuta Pasivo giró hacía el constructivismo social
y hacia el posmodernismo.
Constructivismo social: el
conocimiento no es una
representación de la realidad
externa, sino, un consenso
construido por individuos.
Posmodernismo: conversación
gobernada por amplios
discursos socioculturales,
donde prevalecen ciertas
perspectivas, se obvian y
marginan otras.
La Familia, como sistema
social, es reemplazada por la
noción de “Sistema de
Lenguaje”, como unidad
social.

35. Los terapeutas constructivistas, brindan una terapia de
apoyo y respeto a sus clientes.
La interacción familiar, sigue
ocupando un lugar fundamental en el
terapeuta intervencionista.
La vida familiar es tanto drama como
historia.
La familia, son personas que pueden
expresarse de manera más plena y
en toda su complejidad.

36. El terapeuta desarrolla una comprensión experimental
de los patrones interactivos familiares.
El terapeuta debe actuar
como participante del
drama familiar y como
observador.
El terapeuta es un
catalizador del cambio
familiar.
El terapeuta pasivo o
intervencionista, es un
agente de cambio.
El terapeuta pasivo, se
mueve bajo mínimos en un
espectro de baja
intensidad.

37. El terapeuta intervencionista, actúa bajo mínimos en un
espectro de alta intensidad.
El terapeuta se introduce en las
familias con ideas preconcebidas
sobre la familia.
Pero, la familia presenta sus
propias ideas preconcebidas y sus
propios estilos.

38. La familia es un grupo de personas unidas
emocionalmente y/o por lazos de sangre. Han vivido
juntos tiempo suficiente, han desarrollado patrones de
interacción y han desarrollado historias.
La familia desarrolla estilos
preferentes para
intercambiar sus verdades.
Los componentes de la familia
son roles y funciones
asignadas.
El sistema familiar encierra un
número de subsistemas.
Los subsistemas están
rodeados por limites
permeables o rígidos.
Cada individuos de la familia es
un subsistemas de esa
familia.

39. Las negociaciones de la vida familiar, también
establecen patrones.
Y la jerarquía es el aspecto de organización de la vida
familiar.
El terapeuta familiar evalúa el mapa
estructural de una familia mediante
la configuración familiar y la
evolución familiar.

40. Configuración familiar: demografía de la familia.
Evolución Familiar: conductas prescritas en diferentes
etapas del ciclo vital.
La estructura familiar puede
ser adaptativa para
determinado tipo de
familia, pero, desadaptativa
para otra familia.
La familia puede alterar la
estructura familiar para
adecuarse mejor a nuevas
necesidades y
expectativas.
La misma estructura familiar
puede ser adaptativa en
determinada etapa y
disfuncional en otra etapa.
Cuando hay desacuerdos
irresolubles, la familia
emplea la autoridad para
zanjar la cuestión.

41. Aunque, es algo desadaptativo, si el poder manifiesto se
convierte en modo de imponer soluciones.
Dentro del grupo de terapeutas
intervencionistas encontramos a
Virginia Satir, Carl Whitaker, Murray
Bowen y Jay Haley.

42. La meta terapéutica en Virginia Satir es el crecimiento
(“Fabricar Personas”).
La terapia de Satir es una terapia
de intimidad.
Técnicas:
1. Reestructuración.
2. Árbol Familiar
3. Escultura familiar.
Apostaba a que terapeutas se
conocieran a sí mismos, como
integrantes de sus propias
familias.
Entrenaba en un formato grupal.
Los supervisores tenían una
relación amigable con el
estudiante.

43. La entrevista con Cari Whitaker era desconcertante.
Abogaba por la “locura”, lo irracional,
la experimentación y el
funcionamiento creativo.
Animaba a la familia a presentar,
reservar y validar los elementos
inconscientes de su
pensamiento.
Creo la técnica de comunicación
espontánea de sus propios
sentimientos a los pacientes.
Los estudiantes de Whitaker eran
sus coterapeutas.

44. Murray Bowen plantea que su meta
terapéutica es la diferenciación.
Diferenciación significa, crear mayor
autonomía y crecimiento individual.
Pues el principal problema familiar
es la fusión emocional.
El cambio se da cuando la ansiedad
es minimizada y el entendimiento se
convierte en el vehículo crítico para
el cambio.
Los terapeutas deben tolerar la
emotividad de las familias sin que
lleguen a ser reactivos.
El terapeuta debe permanecer
reflexivo y no reactivo.

45. El control cognitivo (racionalidad) es necesario para
limitar interacciones familiares.
Jay Haley considera las interacciones
humanas como luchas internas por el
control y el poder.
El síntoma es un medio para ejercer
el poder dentro de la familia.
La terapia consiste en crear
condiciones a los miembros de la
familia, para que se encuentren a sí
mismos.
La tarea de la terapia es un proyecto
de ingeniería social.

46. En el grupo de terapeutas pasivos encontramos al
Instituto de Investigación Mental, Steve de Shazer, El
Grupo de Milán, Michael White, El Instituto Familiar de
Galveston y la Terapia Feminista.
Las terapias pasivas crean un
gran conjunto de técnicas
que limitan las actividades y
posturas del terapeuta.
El Instituto de Investigación
Mental de Palo Alto,
California, conocido como
Grupo MRI, considera que
cuando alguien define algún
problema y se intenta
solucionarlo, la solución sirve
para mantener y agrandar el
problema.

47. El terapeuta evaluara los intentos de solución que
parecen mantener el problema.
El terapeuta es un activista y
un estratégico para
interrumpir el
mantenimiento del
problema.
Creara directrices para
interrumpir el
mantenimiento del
problema.
Y reestructurara el problema
en términos que utilicen
lenguaje, creencias y
valores del cliente.

48. El Modelo Concentrado en la
Solución de Steve de Shazer,
se centra en lo que los
miembros del sistema están
haciendo.
La tarea de la terapia es ayudar
a ampliar la conducta de
solución efectiva.
Para eso se utilizan dos
técnicas: “la pregunta de
excepción” y la “pregunta de
milagro”.
“La pregunta de excepción”, se
alienta a que clientes
busquen en el pasado o en el
presente, episodios donde no
se encontraban afectados por
sus problemas.

49. “Pregunta de milagro”, sucede un milagro y su problema
se resuelve. Implica concentrarse en conductas que
sirven para resolver el problema.
En el Grupo de Milán, la
intervención del terapeuta es en
relación con su manera de
pensar y no con necesidades de
la familia.
Se sesiona mensualmente y al final
de cada sesión, el terapeuta
presenta un mensaje en
términos positivos sobre lo que
ocurre en la familia.
El terapeuta formula una
comprensión exhaustiva,
matizada y sistémica de lo que
esta ocurriendo dentro de la
familia.

50. Se enfatiza la manera de preguntar del terapeuta y la
creación de un equipo, difumina los limites del
terapeuta individual.
Michael White considera que la gente
inicia una terapia absorta en el
conflicto.
La gente se siente oprimida por sus
conflictos.
La meta terapéutica es separar el
problema del cliente y ayudarlo a
que lo vea como entidad aislada.
La Terapia de White gira en torno a un
proceso de “re historiar”.
La Terapia de White es una terapia de
la narrativa.

51. El Instituto Familiar de
Galveston tiene como meta
de terapia, juntar a las
personas que han definido el
problema como existente y,
mantenerlos en una
conversación controlada.
El movimiento hacía la
disolución del conflicto se
estancaría si la conversación
de organización del problema
llega polarizarse.
La Teoría de la Terapia es,
organizar la conversación de
la organización del problema
y que permanezca bien
dirigida.

52. Lo que se requiere para
manejar una conversación
terapéutica es una actitud
de no conocer, que conduce
a otorgar credibilidad a
cualquier creencia .
La actitud de no conocer
convierte al terapeuta en un
oyente respetuoso.
La terapias es justamente una
buena conversación.

53. La esencia del trabajo
clínico feminista es, la
actitud terapéutica hacía
el género y la
sensibilidad.
La tarea del tratamiento es
animar a los clientes a
que cambien los
ambientes sociales,
interpersonales y
políticos.
Ya que los sistemas de
creencias de hombres y
mujeres dictan como
desarrollar los conceptos
del rol, que los fijan en
una posición particular.

54. Emplear el poder, es la única
manera que tienen las mujeres de
equilibrar la balanza.
La solidaridad es el medio para las
mujeres puedan lograr una
influencia mayor.
La terapia feminista investiga la
forma en que los roles sexuales y
el poder del género, fortalecen la
estructura de las relaciones
familiares.

55. El terapeuta se encuentra con una familia que le pide
ayuda. La familia aborda el encuentro terapéutico con
esperanza. El terapeuta trae su propio equipaje, posee
ventajas y desventajas del entrenamiento.
Se trabaja con los subsistemas.
1. Se comienza con la familia
completa.
2. Cuando se quiere
cuestionar la intrusión de
los hijos en el conflicto, se
les invita a que se salgan.
3. Se pide a los hijos que
regresen cuando la sesión
requiere su participación.
La gente no prefiere cambiar,
continuaran manteniendo sus
modos preferidos de
responder.

56. Hay que cuestionar los patrones
familiares, hay que crear
inestabilidad entre los
miembros de la familia,
forzándolos a encontrar modos
nuevos de responder.
Se trabaja con el cambio familiar y
no con miembros familiares
individuales.

57. Las familias son sistemas sociales conservadores, los
modos alternativos de relacionarse que tenga cada
miembro, son marginados por vías preferidas de la
familia.
Las familias se mueven a través
de periodos críticos.
Demandas de nuevas
circunstancias requieren un
cambio en la manera de
pensar, sentir o relacionarse
de los miembros de la familia.
Los miembros de la familia
desarrollan medios para
negociar el conflicto.
El terapeuta solo puede ir en la
dirección que la familia
indica (cuando representan
su drama y muestran
posibles alternativas).

58. El terapeuta es el motor del cambio.
El sistema terapéutico introduce cambios en un patrón
usual disfuncional.
El terapeuta explora el
potencial de cambio, mediante
la localización de áreas de
conflicto e incrementando la
intensidad del conflicto.

59. Conflicto: interacción usual difícil e imposible.
Elevar su intensidad abre a
miembros de la familia la
exploración de nuevas formas de
comportarse.
El terapeuta selecciona,
temporalmente, a un coterapeuta
entre los miembros de la familia.
Las familias vienen a la terapia con
un paciente oficial y una
presentación sobre ensayada del
Yo.
La historia familiar se transmite a
dos niveles: Narrativa y drama.
Narración Interrumpida: un miembro
posee una historia diferente.

60. Drama Familiar: conflicto latente o inesperado comienza
a aparecer.
La Meta del Cambio es, animar a la
exploración de diferencias y poner a
miembros familiares en potenciales
curadores del otro.
La familia y el terapeuta exploran
limites que experiencias previas
imponen en sus patrones e
interacciones actuales.

61. Pueden surgir perspectivas novedosas partiendo del
entendimiento de viejos modelos de relacionarse
extraídos de la infancia.
Necesitamos “tocar” a las
familias a nivel
emocional y de
relaciones.
La ruta para estas
intervenciones es la
representación, es
decir, llevar a la familia
a la acción en presencia
del terapeuta.
El siguiente paso “quisiera
verte actuando de un
modo diferente al
habitual”.