Este documento resume los principales puntos sobre los opioides. En primer lugar, explica cómo los opioides suprimen el dolor actuando sobre los receptores opioides en el cerebro, médula espinal y sistema nervioso periférico. También detalla los efectos adversos sistémicos que pueden causar los opioides en diferentes órganos. Por último, explica los mecanismos de acción de los opioides a nivel del sistema nervioso central y periférico que subyacen a sus efectos analgésicos y adversos.

1. Opiodes.
Hoover Orantes Lao
R1 Anestesia ISSS
Abril 2014.

2. Puntos Clave.
 Los Opioides suprimen el dolor, mediante su acción en el
cerebro, medula espinal y SNP.
 Los opioides afectan múltiples sistemas orgánicos,
incluyendo los sistemas respiratorios y cardiovascular, y
pueden causar efectos adversos. DOSIS/Monitores.
 Los opioides pueden farmacocineticamente y
farmacodinamicamente interactuar con drogas empeladas
peri operativamente, debiendo entenderlo para manejo
adecuado del paciente.

3. Opioid Complications and Side Effects Pain Physician 2008; 11:S105-S120
3400
a.C.
1973 1975
Candace Pert
Opioid pharmacology Pain Physician 2008; 11:S133-S153
Receptores
de morfina Endorfinas
Historia

4.  OPIO: opos: jugo
 Escritos de teofastro siglo III a. C
 En 1806, Sertürner morfina
HISTORIA

5. OPIO
OPIOIDE OPIACEO NARCOTICO
Compuestos que
actúan sobre los
receptores opioides.
Alcaloides
naturales que
derivan del opio
como la morfina o
codeína.
Sustancias
con
potencial
adictivo.
Opioid pharmacology Pain Physician 2008; 11:S133-S153

6. ENCEFALINAS
PEPTIDOS ENDOGENOS
B ENDORFINAS
DINORFINAS
AGOSNITAS ENDOGENOS Rc
µ K δ

7. Parecen actuar como NTS, moduladores de la
neurotransmisión o neuro-hormonas, su función
fisiológica no ha podido dilucidarse en toda su
extensión.

8. DISTRIBUCION DE PEPTIDOS OPIOIDES ENDOGENOS
Láminas I y II , nucleo
trigeminal espinal y sustancia
gris periacueductal Amigdala, hipocampo, locus ceruleus, corteza
cerebral, núcleo caudado, globo palido y bulbo
raquídeo.
Endomorphin peptides. Salud Mental 2010; 33: 257-272

9. Clasificación de los compuestos opiodes.
Fenantreno
Benzilquino
lona
Derivados
de morfina

13. Clasificación de los opiodes.
 Agonistas Completos.
 Agonistas parciales.
 Antagonista-agonista
 Antagonista.
De Acuerdo a su habilidad
para iniciar la Unión de la
Prot G.
Requierimineto de
acoplancia de receptores,
para máximo efecto.

15. Receptores opiodes.
 Identificados en 1973 por ensayo de acoplaciones con radio-ligandos.
 μ:
 μ 1: ppal analgesia, causante de miosis, Nausea/vomito,
ret Urinaria, prurito.
 μ2: depresión respiratoria, euforia, sedación,
bradicardia, ileo, dependencia física.
 δ Delta: modula receptor u, dependencia física.
 Κ (cetociclazocina y dinorfina) analgesia, sedación y disforia.
 σ Sigma N- Alilnormetazocina, taquicardia aquipnea,
midriasis.

19. Efectos Sistémicos de los Opioides.
 A) SNC:
 1) Sedacion y analgesia dosis dependiente; Euforia.
 2) Amnesia con dosis grandes (No fiable)
 3) Reduce CAM.
 4) Disminuye flujo sanguíneo cerebral y Vel. Metabolica.
 5) Toxicidad:
 A) Disforia y Agitacion ppal (con meperidina)
 B) Convulsiones (meperidina)
 c) Puede aumentar PIC si no se controla Ventilacion y PaCO2.

20.  Efectos Cardiovasculares:
 1) Efectos de Contractilidad Mínimos, pueden reforzar efectos depresores de
otros agentes.
 2) Bradicardia: dependiente de la dosis, incrementa tono vagal, excepto
meperidina.
 Efectos respiratorios:
 1) Depresión respiratoria: por disminución de respuesta ante CO2, FR
disminuida, VC aumentado, VM disminuida.
 2) Supresión de la Tos: Disminución dependiente de la dosis.
 D) Constricción pupilar.
 E) Efectos Gastro Intestinales:
 1) Nausea y Vomito: Por estimulación directa de quimio receptor.
 2) Disminución de motilidad gástrica y secreciones.
 3) Aumenta tono esfínter de Oddi (menos meperidina).

21.  Retención Urinaria: aumenta tono e uretra y esfínter de
vesícula.
 Placenta: la puede cruzar…
 Liberación de Histamina. (excepto fentanil, sufentanil,
remifentanil).
 Interacciones medicamentosas: IMAO, delirios,
hipertermia, crisis Hipertensivas.

22. Mecanismo de la acción analgésica.
 Áreas identificadas como de alta densidad de receptores opiodes, como sitios
centrales posible acción analgésica:
 Tálamo .
 Hipotálamo.
 Corteza Insular.
 Locus ceruleus.
 Sust. Gris Peri-acueductal.
Inmuno-
histoquimica.
PET Scan.
μ δ κ

24. Mecanismo de
depresión
respiratoria.

25. Agonistas μ,
disminuyen FR,
retrasa periodo
expiratorio, prolonga
el espacio
respiratorio, y
promueven un ritmo
respiratorio irregular.
Reducen respuesta a
CO2 elevando el
EtCO2, atenuando la
respuesta ante PO2
disminuido.
Dependiente de la
DOSIS.

26. Mecanismo de efectos antitusivos.
 Suprime el reflejo de la tos. Codeína,
Noscapina, Dextrometorfan. Reflejo
dependiente del centro respiratorio.
 Parte aferente representado por fibras
nerviosas sensoriales mielinizadas δ en o
cerca del epitelio respiratorio. Superiores
al nervio Laríngeo Sup., luego nervio
vago, al núcleo tracto solitario.
 La parte aferente es representada por las
fibras motoras del nervio frénico el cual
inhibe al diafragma.

27. Mecanismo cardiovascular.
 Dentro del SNC los opioides inhiben el tono simpático
y aumentan el tono parasimpático. Como
consecuencia, hipotensión, bradicardia, y en
ocasiones secuestro circulatorio puede ocurrir.
 La zona anatómica mas caracterizada para causar
bradicardia, es el núcleo ambiguo.
 Receptores opioides presentes en vasos sanguíneos
arteriales, su activación evoca vasodilatación
mediada por NO.
 Fentanyl y sufentanil inducen hipotensión
principalmente debido a disminución en FC.
 Remifentanil induce hipotensión debido a disminución
en FC y disminución de RVP.

28. Efectos Gastro-Intestinales.
 Reducen: motilidad gástrica, secreción de
juegos/moco, un incremento en absorción de
fluidos, resultando constipación.
 Opioides modulan la actividad de neuronas GI
PS y Simp, a nivel de plexo mienterico y
submucoso.
 Receptores K en plexo mienterico de ratas, y
plexo submucoso. Receptores u, en
submucosa y menores en mienterico.
 Microscopia electrónica revelo receptores u y
sigma, en neuronas área postrema, provoca
emesis con activación.

30. Mecanismo de prurito.
 Opioides tales como codeína y morfina
han sido conocidos y acuñados con
propiedades liberadores de histamina.
Fentanyl, sufentanil y remifentanil, son
pobres liberadores de histamina y aun así
causan intenso prurito.
 Nueva teoría “los estímulos dolorosos
antagonizan a la sensación de prurito”, y
los efectos analgésicos de los opioides
desenmascaran tal inhibición, y la
sensación de prurito se desencadena.

31. Mecanismo de tolerancia y dependencia
física.
 Adaptaciones celulares en respuesta a activación crónica de
receptores opioides.
 Mecanismos primarios segundos a minutos, por fosforilacion del
receptor y progresivamente disminución de unión a proteínas G.
 Mecanismos subsecuentes (minutos a 1 hora) es la internalización del
receptor hacia un compartimento vesicular.
 Mecanismos tardíos (de minutos a varias horas) reciclamiento de los
receptores la membrana celular externa o disminución mediante
lisosomas en compartimiento celular interno.
 Mecanismos mas tardíos mediante modulación de expresión de genes
de opiodes, falta evidencia precisa.

35. Antagonismo de opioides
 El antagonismo opioide puro resulta en desplazamiento de los agonistas opiodes de los
receptores opioides.
 El pico es observado en 1-2 minutos; con duración aproximada de 30 minutos.
 Efectos adversos:
 Dolor.
 El antagonismo repentino pude activar al sistema N simpático, resultando en
estimulación cardiovascular.
 Dosis: Bolus: 0.4-4 mg IV en bolus cada 2-3 minutos hasta el efecto deseado. Pediátrico
1-4 mcg/kg titulado. No exceder 10mg.
 Considere otra causa de depresión respiratoria si no se logra respuesta deseada
después de 0,8mg.
 Infusion continua de 5mcgr/kg/hr IV, prevendrá la depresión respiratoria sin alterar l
analgesia.

36. Factores que afectan la farmacocinética
y farmacodinamia de los opiodes.
 Edad: Neonatos presentan un rango reducido de eliminación de
básicamente todos los opiodes, debido a mecanismo metabólico
inmaduro, incluyendo el C-P450. se normaliza a valores adultos
al primer año de vida.
 Con edad avanzada, hay disminución de los requerimientos,
edad inversamente correlacionada con requerimientos. Se
requeriría hasta un 50% de reducción en dosis de remifentanil
en las personas mayores.
 Peso corporal: parámetros farmacocinéticos tal como
aclaramiento se relacionan muy de cerca al peso corporal
magro, por lo que dosis de opioides deberían basarse en dosis
según masa magra y no en base a peso real.

38.  Falla renal: tiene implicaciones de importancia
clínica mayor con respecto a la morfina y
meperidina, con respecto a los congéneres del
fentanil, la importancia clínica de IRC es menos
marcada.
 La morfina es un opioide con metabolitos activos,
dependientes de aclaramiento renal para su
eliminación,. La morfina es principalmente
metabolizada por conjugación en el hígado, los
glocoronidos solubles en agua, (M3G y M6G) y
excretados vía renal en donde se lleva a cabo cerca
del 40% del metabolismo.
 Normeperidina, sujeto a renal excreción, pude
causar toxicidad en el SNC 2rio a acumulación, es
de importancia en px con falla renal.

39. Falla hepatica
 Aunque el hígado es el principal órgano metabólico para la bio-
transformacion de los opioides, su grado de daño típicamente
observado en px sometidos a cx, no tiene impacto en la
farmacocinetica de la mayoría de opioides.
 Factores asociados: Capacidad metabólica reducida, disminución de
flujo sanguíneo hepático, masa hepatocelular, y unión a proteínas.
 Metabolismo de morfina es relativamente inalterado, por
compensación extra-hepatica,
 Pacientes con cirrosis hepática el metabolismo de meperidina esta
disminuido, lo cual lleva a la acumulacion de la droga principal y con
posibles efectos depresivos del SNC similar a encefalopatía,
predomina efecto de meperidina sobre Normeperidina.

40.  Metabolismo de Fetanil y sufentanil inalterados, a excepción
de casos con flujo hepático disminuido que disminuye el
aclaramiento.
 Remifentanil es el opoiode que posee la farmacocinética
inalterada.
 Con respecto al PH, la unión a proteínas del fentanil, sufentanil
y alfentanil, incrementa con alcalosis y disminuye con acidosis