Clase brindada por residentes de cuarto y primer año del servicio de anestesiología del Hospital Provincial de Neuquén, Dr Castron Rendón

1. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Colautti, Nahuel; Degreéf, Silvestre | Servicio de Anestesiología | Hospital Provincial de Neuquén

2. Historia de los Curare
•XV
•XIX
•XX
Daniel Bovet (1907-1992)
Strychins Toxifera

3. Clasificación
POR SU MECANISMO DE
ACCIÓN
Despolarizantes
No despolarizantes
POR SU COMPOSICIÓN QUÍMICA
Éster de dicolina
Bencilisoquinolinas
Esteroideos
SEGÚN LA DURACIÓN DE
SU EFECTO CLINICO
Ultrabreve
Corta
Intermedia
Larga

4. Mecanismo de acción de los RM

5. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
(MIN)
DURACIÓN
CLÍNICA
(MIN)a
MECANISMO
DE ELIMINACIÓN
Succinilcolina Éster de dicolina Duración
ultrabreve;
despolarizante
0.8-1.4 6 a 11 Hidrólisis por las
pseudocolinesterasas
plasmáticas
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2012). Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics (12
edición). Nueva York: McGraw-Hill. p. 264. ISBN 0071354697.
Succinilmonocolina Ac. Succinico
+ Colina
Presentación: 500 mg en 10 ml
100 mg en 2 ml
Dosis: Adultos 1 a 1,5 mg/kg
Niños: 1 a 3 mg/kg

6. Tipos de bloqueo
Bloqueo de fase I : Es el
típico bloqueo generado
por la Ach o la
succinilcolina.
Bloqueo de fase II: Generado
por desensibilización
La despolarización
genera una serie de
contracciones
asincrónicas
El bloqueo se prolonga
más allá del efecto
previsto.

7. Efectos adversos de la succinilcolina
Dorkins HR - Suxamethonium-the development of a modern drug from 1906 to the present day.
Med Hist, 1982;26: 145-68
• Arritmias
• Mialgias
• Hiperpotasemia
• Mioglobinuria
• Contractura muscular
• Daño muscular
• Aumento de la PIG
• Aumento de la PIO
• Aumento de la PIC
• Liberación de histamina
• Bloqueo de fase II
• Disparar una hipertermia maligna
• Aumento de la duración de su efecto por trastornos en la
pseudocolinesterasa

8. Contraindicaciones…
Rapid sequence intubation: a review of recent evidences. Di Filippo A1, Gonnelli C. Rev Recent
Clin Trials. 2009 Sep;4(3):175-8.
• Cirugía oftalmológica, glaucoma
• Miastenia gravis
• Cardiopatías graves, arritmias
• Sospecha o antecedente de Hipertermia
maligna
• Neurocirugía
• Síndromes miotónicos

9. Relajantes musculares no despolarizantes
• Son estructuras de gran peso molecular que presentan poca liposolubilidad y alta ionización.
• Clasificación química
Esteroideos: Pancuronio, Pipecuronio, Rocuronio, Vecuronio
Bencilisoquinolínicos: d-tubocurarina, Metocurina, Atracurio, Cisatracurio, Doxacurio
Mivaccurio
• Tienen una vida media beta que variable, pero todos cuentan con poca distribución tisular, con una
cinética de primer.
• ¿Priming?¿Precurización?
• La potencia es inversamente proporcional a la dosis y directamente proporcional a la velocidad de acción.
• Producen liberación de histamina (Bencilisoquinolinícos)

10. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
(MIN)
DURACIÓN
CLÍNICA
(MIN)a
MECANISMO
DE ELIMINACIÓN
d-tubocurarina Alcaloide natural
(benzilisoquinolina Cíclica)
Duración
prolongada;
competitivo
6 80 Eliminación renal
y hepática
Metocurina Benzilisoquinolina Duración
prolongada;
competitivo
4 110 Eliminación renal
Doxacurio Benzilisoquinolina Duración
prolongada;
competitivo
2 a 8 120 Eliminación renal
Cisatracurio Benzilisoquinolina Duración
intermedia;
competitiva
2 a 8 45 a 90 Eliminación
de Hofmann
y eliminación renal
Atracurio Benzilisoquinolina Duración
intermedia;
competitivo
3 32-45 Eliminación de
Hofmann;
hidrólisis por
las pseudocolinesterasas
plasmáticas
Mivacurio Benzilisoquinolina Duración
corta;
competitivo
2 a 3 15 a 21 Hidrólisis por las
pseudocolinesterasas
plasmáticas

11. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
(MIN)
DURACIÓN
CLÍNICA
(MIN)a
MECANISMO
DE ELIMINACIÓN
Atracurio Benzilisoquinoli
na
Duración
intermedia;
competitivo
3 32-45 Eliminación de
Hofmann;
hidrólisis por
las esterasas
plasmáticas
• No tiene efecto acumulativo
• Margen de seguridad como histaminoliberador
• Buenas condiciones de IOT a dosis de 0,5mg/Kg
• Se puede mantener un buen bloqueo con reinyecciones cada 30´
FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
(MIN)
DURACIÓN
CLÍNICA
(MIN)a
MECANISMO
DE ELIMINACIÓN
Cistracurio Benzilisoquinoli
na
Duración
intermedia;
competitivo
2-8 45-90 Eliminación de
Hofmann;
hidrólisis por
las esterasas
plasmáticas
• Presentación: Frasco ampolla
de 50 mg en 5 ml

12. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
(MIN)
DURACIÓN
CLÍNICA
(MIN)a
MECANISMO
DE ELIMINACIÓN
Pancuronio Esteroide de amonio Duración
prolongada;
competitivo
3 a 4 85 a 100 Eliminación renal
y hepática
Pipecuronio Esteroide de amonio Duración
prolongada;
competitivo
3 a6 30 a 90 Eliminación renal;
metabolismo
y aclaramiento
hepáticos
Vecuronio Esteroide de amonio Duración
intermedia;
competitivo
2 a 3 40 a 45 Eliminación renal
y hepática
Rocuronio Esteroide de amonio Duración
intermedia;
competitivo
0.9-1.7 36 a 73 Eliminación hepática

13. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
(MIN)
DURACIÓN
CLÍNICA
(MIN)a
MECANISMO
DE ELIMINACIÓN
Pancuronio Esteroide de
amonio
Duración
prolongada;
competitivo
3 a 4 85 a 100 Eliminación renal
y hepática
• Metabolismo hepático (22%) con excreción renal
(77%)
• Tiene efecto acumulativo
• Presenta efecto simpaticomimético y vagolítico
• Dosis de IOT: 0,1 mg/kg
• Presentación: 4mg en 2 ml
• Contraindicado en RN
• Categoria C en embarazadas

14. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
(MIN)
DURACIÓN
CLÍNICA
(MIN)a
MECANISMO
DE ELIMINACIÓN
Vecuronio Esteroide de
amonio
Duración
intermedia;
competitivo
2 a 3 40 a 45 Eliminación renal
y hepática
• Metabolismo hepático con eliminación renal y hepática
• Escaso efecto acumulativo
• No tiene efectos simpaticomiméticos
• Dosis de IOT: 0, 08 a 0,1 mg/kg
• Presentación: Frasco ampolla de 4 mg en 2 ml y de 10 mg en 5 ml

15. FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES
FARMACÓLOGICAS
TIEMPO
DESDE LA
INSTAURACIÓN
(MIN)
DURACIÓN
CLÍNICA
(MIN)a
MECANISMO
DE ELIMINACIÓN
Rocuronio Esteroide de
amonio
Duración
intermedia;
competitivo
0.9-1.7 36 a 73 Eliminación hepática
•Sin efecto acumulativo
•Efecto vago líticoleve
•Dosis IOT: 0,6-0,9 mg/kg
•Presentación: amp. 5 ml con 50 mg
•Tiene como ventajas su corta latencia y su farmacocinética.

16. Lo que no podemos olvidar desde ahora!
Succinilcolina:
-Dosis de IOT : 1mg/kg
-Comienzo de acción: 60-90´´
-Duración del efecto: Ultrabreve, de 6 a 11 ´
-Contraindicaciones: En pediátricos NO, en
quemados NO, en MG NO, Aumenta PIC, PIG,
PIC y sube el K
Atracurio:
-Dosis de IOT: 05 mg/Kg
-Comienzo de acción: 3´
-Duración de su efecto: 32-45 ´
-Eliminación por via de Hoffman
Pancuronio:
-Dosis de IOT: 0,1 mg/kg
-Comienzo de acción: 3 a 4 ´
Duración del efecto: Prolongada, de 85 a 100 ´
-Contraindicado en RN, tiene efecto
simpaticomimético
Vecuronio:
-Dosis de IOT: 0,1 mg/kg
-Comienzo de acción: 2 a 3 ´
Duración del efecto: intermedia, de 40 a 45 ´
-Debido a sus escazos efectos hemodinámicos
es de utilidad en pacientes en shock, con
coronariopatía e hipertensos

17. MONITOREO NEUROMUSCULAR
1. Existe Variabilidad interindividual
en la respuesta a los
bloqueadores neuromusculares.
2. El bloqueo residual no es
susceptible de detección clínica
confiable.
3. La no detección de bloqueo
residual puede significar
desenlaces catastróficos

18. ESTIMULACION NERVIOSA
ELECTRICA
 Amplio uso clínico.
 Estímulos dolorosos, con
variaciones según
modalidad.
 Técnicamente mas fácil
su uso, con estímulos
supramáximos.
 Menor costo de equipos.
MAGNETICA
 No requiere contacto
físico.
 Menos dolorosa.
 Equipo mas costoso y de
mayor tamaño
 Estimulación
supramáxima,
técnicamente difícil.

19. PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA
 Estimulación de Twitch único
 Estimulación tren de cuatro. TOF
 Estimulación tetánica.
 Recuento de estimulación postetánica.
 Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )

20. TWITCH UNICO
Estímulo supramáximo
entre 0,1 y 1 HZ.
La respuesta es
inversamente
proporcional a la
frecuencia.

21. Estímulo supramáximo entre
0,1 y 1 HZ.
La respuesta es
inversamente proporcional
a la frecuencia.
TWITCH UNICO

22. • Cuatro estímulos supramáximos
de 0,2 HZ cada 0,5 sg, con
repetición cada 10 – 20 sg.
• Cada tren de estímulo genera
una respuesta de contracción y la
amortiguación de la respuesta
permite la evaluación.
• Relación TOF =
Amplitud de la cuarta respuesta
sobre la primera.
TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO

23. • Estimulación de alta
frecuencia: 30,50 , 100 Hz.
• ¿ Que es una respuesta
tetánica?
ESTIMULACION TETANICA

24. Estimulación de alta
frecuencia que genera
salida masiva de de acetil
colina hasta que se
equilibra la producción con
la liberación.
Es un fenómeno presináptico
modulable por
funcionamiento pos-
sináptico.
RESPUESTA TETANICA

25. • Dos estímulos de 50 Hz
de 0,2 sg, con intervalo
de 750 ms.
• Rendimiento similar a
TOF
• Coeficiente EDD
ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE
(EDD)

26. Estimulación de alta
frecuencia que genera
salida masiva de de acetil
colina hasta que se
equilibra la producción con
la liberación.
Es un fenómeno presináptico
modulable por
funcionamiento pos-
sináptico.
RESPUESTA TETANICA

27. • Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.
• Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido de estímulo Twich de
1 Hz iniciado a los 3 sg.
• Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.
RECUENTO DE ESTIMULACIÓN POSTETANICA

28. • Dos estímulos de 50 Hz
de 0,2 sg, con intervalo
de 750 ms.
• Rendimiento similar a
TOF
• Coeficiente EDD
ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE
(EDD)

29. ESTIMULACION NERVIOSA

30. Características Ideales:
 Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.
 Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.
 Alarma de indicador de corriente.
 Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD.
ESTIMULADOR NERVIOSO

31. ESTIMULADORES NERVIOSOS
De superficie De Aguja

32. • N. Cubital
• N. mediano
• N. tibial posterior.
• N. Peronero común.
• N. Facial
SITIOS DE ESTIMULACION NERVIOSA

33. APLICACIÓN CLINICA

34. APLICACIÓN CLINICA

35.  Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos
después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.
 La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la dosis.
 No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta fase
profunda.
BLOQUEO PROFUNDO

36. • Desde la primera respuesta
de estimulación con TOF.
• La presencia de una sola
respuesta se correlaciona con
un bloqueo del 90 a 95%.
• La presencia de la cuarta
respuesta se correlaciona con
un bloqueo entre 60% y 85%.
• La presencia de una o dos
respuestas: Adecuada
relajación para cirugía.
BLOQUEO MODERADO (QUIRURGICO)

37. • La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta
superficial.
• TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad
marcada de músculos laríngeos y faríngeos.
• TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la
lengua, capacidad vital reducida.
• TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.
• TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.
• TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos.
BLOQUEO SUPERFICIAL

38. DIFERENCIAS FUNCIONALES
BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II
Bloqueo por agonista no competitivo,
despolarizante ( Succinil colina )
Respuesta al TOF sin efecto de
amortiguación ni facilitación
postetánica.
Bloqueo competitivo
no despolarizante ( Vecuronio)
Respuesta al TOF con efecto de
amortiguación y facilitación
postetánica.

39. BLOQUEO DE FASE II

40.  Uso sistemático de estimulador de Nervio.
 Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción prolongada.
 Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.
 Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.
 La evaluación táctil es mas sensible con EDD que TOF
RECOMENDACIONES

41. REVERSIÓN RNM:REVERSIÓN RNM:
ANTICOLINESTERÁSICOSANTICOLINESTERÁSICOS
• Anticolinesterásicos: neostigmina
• Hidrólisis por acetilcolinesterasa de la hendidura. Más tiempo
unida. ↑ acetilcolina (R post- y pre- sinápticos)

42. REVERSIÓN RNM:REVERSIÓN RNM:
ANTICOLINESTERÁSICOS (II)ANTICOLINESTERÁSICOS (II)
Reversión depende de múltiples factores:
-Características fármaco
-Dosis
-Tiempo
-Método administración (bolo, infusión contínua)
-Sensibilidad individual
-Enfermedades (Nm, hepáticas, renales)
-Interacción con otros fármacos

43. REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM:
ANTICOLINESTERÁSICOS (III)ANTICOLINESTERÁSICOS (III)
• Recobro clínico adecuado: Buena ventilación pulmonar,
protección, mantenimiento y permeabilidad vía aérea
• Signos clínicos: Cabeza levantada 5 seg, ojos abiertos sin
diplopia (interacción F)…
• TOF>0,9
• Recurarización bastante frecuente (larga e intermedia
duración): Riesgo de hipoventilación, aspiración…

44. REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM:
ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)
• Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg
• Máxima dosis, no beneficios con incrementos
• Efectos autonómicos por ↑ACh en sinapsis postganglionares PS: ↑secreción
glándulas exocrina, ↑peristalsis, broncoconstricción, bradicardia, hipotensión.
• Atropina, glucopirrolato

45. REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM:
ANTICOLINESTERÁSICOS (V)ANTICOLINESTERÁSICOS (V)
¿Por qué búsqueda de nuevos fármacos?
-Recurarización postquirúrgica: 16-64% una dosis RNMND acción intermedia
-No revierten bloqueos profundos: Necesidad de 10-25% receptores libres
-Dificultad de coincidencia TOF ≥ 0,9 y final de intervención
-Pacientes no intubables no ventilables inesperados

46. SUGAMMADEXSUGAMMADEX

47. SUGAMMADEX (II)SUGAMMADEX (II)
- CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA
- COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E
INACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS
(rocuronio, vecuronio y pancuronio)
- RELACIÓN 1:1

48. SUGAMMADEX (III)SUGAMMADEX (III)
- Uniones
electrostáticas
- Disminución
concentración efectiva
de rocuronio en
plasma
- Gradiente de
concentración, salida
rocuronio de
hendidura y tejidos

49. SUGAMMADEX (IV)SUGAMMADEX (IV)
Mejor que neostigmina en:
-Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio
-Mínimos efectos secundarios en los estudios
realizados
-No estimulación muscarínica
Problemas: ¿precio?
-No eficiente con atracurio y cisatracurio