Feocromocitoma Paraganglioma

1. Feocromocitoma
& PARAGANGLIOMA
Medina Avalos Gustavo Adrian
UABC-

2. Feocromocitomas/células cromafines de la médula
suprarrenal
Paragangliomas/ganglios simpáticos.
Los feocromocitomas son más comunes (85%) y son
unilaterales (83%).
Suprarrenal derecha (65%) izquierda (35%).
Probabilidades de presentar metástasis detectables>
● feocromocitoma suprarrenal(11%)
● paraganglioma (30%).
Tumores secretores de catecolaminas del
sistema nervioso simpático

3. La incidencia anual de tumores
feocromocitoma/paraganglioma diagnosticados es de
alrededor de 2 a 8 por millón
Incidencia en autopsias es de 250 a 1 300 por millón en
la Clínica Mayo.
La mayoría tuvo síntomas no clásicos, como dolor
abdominal, vómitos, disnea, insuficiencia cardiaca,
hipotensión, o muerte repentina
Se presentan en ambos sexos y a cualquier edad, se
diagnostican más comúnmente a los 40/50 años.
Incidencia

4. ● Típicamente están encapsulados por una cápsula verdadera o por una seudocápsula
● Tienen textura firme.
● Las hemorragias imparten al tumor un aspecto moteado o color rojo oscuro.
● Feocromocitomas de color negro> neuromelanina
● Tamaño desde microscópicos hasta de 3 600 g.
● En promedio pesa alrededor de 100 g y mide 4.5 cm de diámetro.
Feocromocitomas

5. Surgen a partir de ganglios simpáticos
36 a 60% son funcionales y secretan noradrenalina y
normetanefrina
Representa el 10% de los tumores
feocromocitoma/paraganglioma en adultos, y 30% en
niños.
● 75% intraabdominal- regiones perinéfrica,
periaórtica y de la vejiga urinaria,
● tórax (25%);
Los p. pélvicos pueden afectar la pared de la vejiga
urinaria, obstruir los uréteres y metastatizar hacia
ganglios linfáticos regionales.
Paragangliomas

6. Los paragangliomas por lo general metastatizan (30 a
50%) y se presentan con dolor o una masa.
Las metástasis de paragangliomas son funcionales
● Hígado
● Pulmones
● Ganglios linfáticos
● Hueso.
Pueden ser localmente invasivos y destruir vértebras
adyacentes
● Tumores perinéfricos grandes: estenosis de
arteria renal y aumentos de la actividad de renina
plasmática.
● Tumores vaginales: sangrado vaginal
disfuncional.
Paragangliomas

7. P. del glomo timpánico- oído medio y causan
tinnitus y pérdida de la audición, masa rojiza por
detrás de una membrana timpánica intacta y con
presion
P. del glomo yugular- en el agujero yugular, tinnitus
y pérdida de la audición, así como compresión de pares
craneales, disfagia.
P. vagales- son raros; masa indolora en el cuello a
menudo relacionada con ronquera o disfagia.
P. del cuerpo carotídeo- masa en el cuello indolora
y pueden lesionar los nervios vago o hipogloso.
Pueden surgir en otras regiones
Paragangliomas

8. Tasas aumentadas de hasta 27 veces
falta de inhibición por retroacción en el ámbito de la
tirosina hidroxilasa
1. Exceso de vesículas con catecolaminas
2. Se acumulan en el citoplasma.
3. Metabolismo intracelular hacia metanefrinas;
4. Las catecolaminas y sus metabolitos se difunden
hacia la circulación.
5. Episódios hipertensivos graves.
Fisiopatología

9. La concentración sérica de
catecolaminas se correlaciona
relativamente con el tamaño
del tumor
Crisis hipertensivas-
hemorragias espontáneas
dentro del tumor o por
presión sobre el tumor que
causa la liberación de sangre
desde sinusoides venosos
Estímulos físicos:
flexionarse o girar, o por
micción en paraganglio vejiga.
Fisiopatología

10. ● ACTH ectópica puede suscitar síndrome de
Cushing.
● Péptido relacionado con la hormona
paratiroidea (PTHrP)-hipercalcemia.
● Eritropoyetina- eritrocitosis.
● Interleucina-6, fiebres y síndrome de dificultad
respiratoria aguda
● Cromogranina A: bloquea receptores de
acetilcolina y, así, inhibe la actividad
adrenosimpática.
● Neuropéptido Y (NPY): Vasoconstrictor no
adrenérgico muy potente que contribuye a la
hipertensión
● Adrenomedulina (AM): parece estimular el
crecimiento tumoral, reducir la apoptosis y suprimir
la respuesta inmunitaria al tumor
Secreción de otros péptidos

11. Enfermedades genéticas relacionadas

12. Mutaciones en genes de la succinato deshidrogenasa
Representa la mayoría de los casos de paraganglioma familiar
(SDH; succinato:ubiquinona oxidorreductasa)
● SDHB, SDHC, SDHD, SHDA y SDHAF2
Mutaciones en TMEM127
● Gen TMEM127 es un regulador negativo de las proteínas
efectoras de la diana de rapamicina
Mutaciones en MAX
● Mutaciones de pérdida de función en el factor X asociado
a MYC (MAX) identificadas en pacientes con
feocromocitoma familiar
Otras formas genéticas

13. Las manifestaciones y su incidencia:
● Hipertensión (90%),
● Cefaleas (80%),
● Diaforesis (70%),
● Palpitaciones o taquicardia (60%).
● Ansiedad episódica (60%),
● Temblor (40%),
● Dolor abdominal o torácico (35%),
● Palidez (30%)
● Náuseas o vómitos (30%).
● Hiperglucemia 30%
● Fiebre de hasta 41´ (28%),
● Fatiga (25%),
● Rubor (18%)
● Disnea (15%)
● Diarrea (6%)
Manifestaciones clínicas

14. El 33% causa la muerte antes del diagnóstico.
La tríada clásica consistente en episodios de cefalea
paroxística, diaforesis y palpitaciones
La ß- adrenalina tienden a causar manifestaciones
adrenérgicas paroxísticas:
● Ansiedad,
● Temblor,
● Diaforesis,
● Taquicardia,
● Palpitaciones
● Hiperglucemia.
● Edema pulmonar (con citocina)
Los paragangliomas no secretan adrenalina pero casi
todos secretan noradrenalina que causa hipertensión.
Manifestaciones clínicas

15. Episódicos variables en tiempo y gravedad- dependen
del tiempo
Alimentos con tiramina: quesos añejos, carnes,
pescado, cerveza, vino, chocolate o plátanos.
Fármacos: medios de contraste radiográficos,
antidepresivos tricíclicos, glucagon, quimioterapia,
prednisona, ACTH, opiáceos, metildopa,
metoclopramida, nicotina y cocaína.
Actividades: flexionarse, girar en la cama, esfuerzo,
palpación del abdomen o micción
Desencadenantes de paroxismos:

16. -90% de los pacientes presentan hipertensión arterial
Crisis hipertensiva es la manifestación quintaesencial del
feocromocitoma, excede 200/120 mmHg
● encefalopatía o apoplejía, isquemia o infarto cardiaco,
edema pulmonar, disección aórtica, rabdomiólisis
Cambios ortostáticos de la presión arterial, a menudo con
taquicardia ortostática.
Vasoespasmo y gangrena periféricos: palidez y la
cianosis moteada que pueden observarse con paroxismos de
hipertensión
Rara gangrena de la piel, los dedos de las manos o de los
pies
Desencadenantes de paroxismos:

17. Choque
● La resección quirúrgica de un feocromocitoma precipita
hipotensión intraoperatoria repentina y grave,
● Puede ocurrir choque cardiogénico como resultado de
isquemia o infarto cardiaco
Arritmias
● Taquicardia o arritmias en alrededor de 60% de los
pacientes con feocromocitoma.
Episodios de latidos cardíacos fuertes y excesivos
en reposo o una sensación de aleteo y
aturdimiento.
Desencadenantes de paroxismos:

18. El diagnóstico de feocromocitoma debe sospecharse en:
● Crisis hiperadrenérgicas
● Hipertensión resistente.
● Síndrome familiar que predisponga a tumores
secretores de catecolaminas
● Antecedentes familiares de feocromocitoma.
● Masa suprarrenal descubierta accidentalmente con
características de imagen compatibles con
feocromocitoma.
● Respuesta depresora durante la anestesia, la cirugía o
la angiografía.
● Inicio de hipertensión a edad joven (< 20 años).
● Miocardiopatía dilatada idiopática
Detección de casos

19. Medición de metanefrinas y catecolaminas en
orina y sangre.
El diagnóstico debe confirmarse por aumento de
metanefrinas y catecolaminas fraccionadas
Mediante cromatografía líquida de alto rendimiento con
detección electroquímica o espectrometría de masas en
tándem
En la Mayo Clinic, MMC-Fc orina de 24 h:
● sensibilidad, 98%;
● especificidad, 98%
Debe incluir la concentración de creatinina en orina
Evitar: antidep, estimulantes, etanol
Detección de casos
Normal
428 µg - normetanefrina
200 µg - metanefrina
Anormal (estudio)
< 900 µg -normetanefrina
< 400 µg -metanefrinas

20. Detección de casos

21. Es una prueba útil para vigilar tumores no secretores.
CgA puede cuantificarse por análisis radioinmunométricos.
En pacientes con función renal normal:
● sensibilidad de 83 a 90%,
● especificidad de 96%
Concentración sérica alta de CgA, junto con catecolaminas o
metanefrinas urinarias o plasmáticas altas, es casi diagnóstica de
feocromocitoma
Cromogranina A sérica

22. ● Se administra en dosis orales de 0,3 mg,
● Se evalúan Cac y met. fraccionadas plasmáticas 3 h
antes y después
● En la hipertensión esencial, las concentraciones
plasmáticas de catecolaminas disminuyen
En el feocromocitoma, las concentraciones
permanecen elevadas
Prueba de supresión de clonidina.

23. Alrededor del 85% de estos tumores se encuentran
en las glándulas suprarrenales
Las localizaciones más comunes de los
paragangliomas secretores de catecolaminas
son:
● Región paraaórtica abdominal superior 46%;
● Región paraaórtica abdominal inferior, 29%;
● Vejiga urinaria, 10%;
● Mediastino, 10%;
● Cabeza y el cuello, 3%,
● Pelvis, 2%
Imagenología

24. Mujer de 34 años con desarrollo reciente de palpitaciones e hipertensión.
Las imágenes muestran una masa suprarrenal derecha levemente heterogénea (3,3 × 3,5 × 4,5 cm)
compatible con feocromocitoma
Imagenología

25. Si los resultados de las pruebas de
imagen abdominales son negativos,
está indicada la localización
gammagráfica con 123I-MIBG
Este radiofármaco se acumula
preferentemente en tumores
productores de catecolaminas.
la sensibilidad global fue:
● del 89% para la TC,
● del 98% para la RM y
● del 81% para la 123I-MIBG
Gammagrafía con
123I-metayodobencilguanidina.

28. Tratamiento de elección: resección quirúrgica
completa.
Las tasas de supervivencia a la cirugía son del
98-100%
La mayoría de los tumores secretores de
catecolaminas son benignos y susceptibles de
resección completa, que suele curar la hipertensión.
Tratamiento

29. Abordaje preoperatorio
El bloqueo combinado a- y ß- adrenérgico para
prevenir crisis hipertensivas intraoperatorias.
El objetivo es 120/80 mmHg en sedes
El bloqueo a-adrenérgico ha de iniciarse de 7 a 10
días antes de la cirugía
Bloqueo ß-adrenérgico, habitualmente 2 o 3 días
antes de la cirugía.
Tratamiento

30. Bloqueo a- adrenérgico.
La fenoxibenzamina
La dosis inicial es de 10 mg una o dos veces/día,
aumentándola en 10-20 mg en dosis divididas cada
2 o 3 días
La dosis final de fenoxibenzamina suele situarse
entre 20 y 100 mg/día.
Posibilidad de ortostatismo, congestión nasal,
eyaculación retrógrada en hombres y fatiga intensa
Tratamiento

31. Bloqueo β-adrenérgico.
Se inicia, después del bloqueo alfa
Se inicia en dosis bajas
Propranolol 10 mg -6 horas
2do día: Propanolol de acción prolongada
Tratamiento

32. Inhibidor de la síntesis de catecolaminas.
Metirosina
Se añade en ocasiones al bloqueo cuando la resección resulta
compleja
Dosis de metirosina de
● 250 mg cada 6 h el día
● 1, 500 mg cada 6 h el día 2,
● 750 mg cada 6 h el día 3 y
● 1.000 mg cada 6 h el día anterior a la intervención,
● la última dosis (1.000 mg) en la mañana del día de la cirugíaha
planificado un tratamiento destructivo
Los efectos secundarios: sedación, depresión, diarrea, ansiedad, pesadillas,
cristaluria y urolitiasis, galactorrea y signos extrapiramidales.
Tratamiento

33. Antagonistas del calcio.
El nicardipino, con dosis iniciales de 30 mg dos
veces/día de preparación de liberación prolongada
Complementar el protocolo de bloqueo combinado
adrenérgico
Tratamiento

34. Por vía intravenosa con nitroprusiato sódico,
fentolamina o nicardipino
Se administra en infusión intravenosa en dosis de
0,5 a 5 µg kg de peso/min
Se administra una dosis inicial de prueba de 1 mg
Crisis hipertensivas agudas

35. Deben evitarse el fentanilo, la quetamina y la
morfina-estimulación de liberación de catecolaminas
Evitar el bloqueo del sistema nervioso parasimpático
con atropina, por su asociación a taquicardia.
La anestesia se induce mediante inyección intravenosa
de propofol, etomidato o barbitúricos, en combinación
con opioides sintéticos.
Anestesia y cirugía

36. La técnica de elección, para feocromocitomas
suprarrenales solitarios de menos de 8 cm de
diámetro, es la laparoscopia de la glándula
suprarrenal
Si el tumor se localiza en la glándula suprarrenal,
toda ella debe ser extirpada.
La suprarrenalectomía laparoscópica del
feocromocitoma debe convertirse en abierta en
casos de disección difícil
Abordaje

37. De 1 a 2 semanas después de la cirugía deben
medirse las catecolaminas y metanefrinas
fraccionadas en orina de 24 h:
● Normales, la resección del feocromocitoma
se considera completa.
● Detectadas postoperatoriamente, tumor
residual
Si se efectúa una suprarrenalectomía bilateral, se
prescribe tratamiento de reposición con
glucocorticoides y mineralocorticoides de por vida.
Seguimiento postoperatorio a largo plazo

38. Puede provocar la muerte tanto del feto como de la
madre
La RM (sin realce con gadolinio) es la modalidad de
imagen preferida, y la 123I-MIBG está
contraindicada
Primer y segundo trimestre: El
feocromocitoma suprarrenal debe ser extirpado sin
demora
La preparación preoperatoria es la estándar.
Tercer trimestre: se recomienda una única
operación, en la que se procede a cesárea y
extirpación
Feocromocitoma en el embarazo

39. Clasificación de la OMS de tumores endocrinos (2017), se
reemplaza el término «feocromocitoma maligno» por
«feocromocitoma metastásico»
Aproximadamente, del 15-20% de los FPGL son metastásicos
No existen marcadores para distinguir maligno o benigno
Escalas propuestas con valor predictivo bajo
Se ha descrito una tasa de metástasis dos veces superior en los
feocromocitomas secretores de noradrenalina
Feocromocitoma/paraganglioma
metastásico

40. Se ha descrito que los niveles plasmáticos de
metoxytiramina (metabolito de la dopamina) es 4,7
veces superior
En el feocromocitoma son más frecuentes las
metástasis en ganglios y en huesos; PGL en el
hígado.
Sensibilidad (92-100%) para el diagnóstico de los
MFPGL es el 68Ga-DOTATE-PET
No existen guías de práctica clínica o protocolos
estandarizados para el tratamiento de los MFPGL.
Feocromocitoma/paraganglioma
metastásico

41. Los tratamientos disponibles hasta la fecha no son
curativos
Cirugía
La resección quirúrgica o cirugía citorreductiva es el
tratamiento de elección
La radioterapia externa puede ser útil para el control de
las metástasis óseas
Inhibidores de la tirosincinasa. bloquean la
activación de los receptores del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) y prevenir la angiogénesis y el
crecimiento celular (tumoral)
Feocromocitoma/paraganglioma
metastásico

42. Quimioterapia: ciclofosfamida, vincristina y
dacarbacina
● respuesta completa (RC) del 4%,
● respuesta parcial (RP) del 37%
● y enfermedad estable (EE) del 14%,
Radiofármacos. Terapia con metayodobencilguanidina
marcada con 131I (131I-MIBG).
● respuesta completa (RC) del 3%,
● respuesta parcial (RP) del 27%
● y enfermedad estable (EE) del 52%,
Feocromocitoma/paraganglioma
metastásico

43. Mateo-Gavira, I., Baena-Nieto, G., García-Doncel, L. G.,
& Torres-Barea, I. M. (2020). Actualización sobre el
manejo diagnóstico y terapéutico del feocromocitoma y el
paraganglioma. Medicine - Programa de Formación
Médica Continuada Acreditado, 13(19), 1083–1093.
doi:10.1016/j.med.2020.10.013
REFERENCIAS