Definición Etiologia Patogenia Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

1. ENDOCRINOLOGÍA
Feocromocitoma
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2. Definición
01.
Cuadro clínico
04.
05.
Etiología
02.
Contenido:
Diagnóstico
06.
Fisiopatogenia
03.
Tratamiento
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3. Definición
01.
Tumor que se desarrolla a partir de las células
cromafines localizadas en la médula suprarrenal.
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4. Células cromafines del tórax,
abdomen y pelvis. Hay secreción
de catecolaminas
Feocromocitoma Paraganglioma
Tumores de las glándulas
suprarrenales
Tumores localizados en
todas las demás regiones
1
Conceptos según la OMS
FEO PGL
Sistema nervioso
parasimpático
Células cromafines a lo largo de los
nervios craneales (cabeza y cuello),
solamente 5% son funcionantes
Sistema nervioso
simpático
2
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5. Epidemiología
Regla de los
10
10% bilaterales
10% malignos
10% familiares
10% extra-adrenales
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6. Etiología
02.
Desconocida
● Tumores esporádicos: 75%
● Tumores hereditarios: 25-33%
Hasta el 40% en inicio en
la infancia→ relacionado
a síndromes
hereditarios
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7. ➔ FEO maligno: 10% diagnosticados
en la edad adulta
➔ FEO en la infancia: 60% son
tumores malignos, de presentación
bilateral, multicéntrica y ectópica
➔ Paragangliomas: 30-50% son
malignos
Tumores
Benigno
Maligno
90%
10%
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8. MEN-1
01.
MEN-2
02.
Síndromes hereditarios relacionados al
FEO y PGL
Enfermedad de Von
Hippel-Lindau
04.
Neurofibromatosis
tipo 1 (NF1)
03.
Síndrome de
paragangliomas familiares
05. PGL 1
PGL 2
PGL 3
PGL 4
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9. Síndrome Mutación genética Incidencia de los tumores
MEN-1
Gen tumoral que codifica la
proteína menina, localizado
en el cromosoma 11q13
➔ 30-40% tumores de la hipófisis, el más común es el
prolactinoma
➔ 30-70% tumores pancreáticos, el gastrinoma es el más
frecuente.
➔ 40% adenomas no funcionantes de la corteza
suprarrenal
➔ Menos de 1%, FEO, unilaterales y raramente malignos,
producen noradrenalina
MEN-2
MEN2A: mutación en los
exones 10 y 11 del codón 634.
➔ 95% carcinoma medular de tiroides (CMT)
➔ 50% FEO
MEN2B: única mutación
exón 16 del gen RET, codón
918
➔ Todos los pacientes desarrollan CMT
➔ 50% presentan FEO
➔ <5% son FEO malignos, con mayor riesgo en niños.
➔ Hay existencia de neuromas múltiples de mucosas
MEN-1 y MEN-2
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10. Síndrome Mutación genética Incidencia de los tumores
NF1
o
Enfermedad de
Von
Recklinghausen
Mutaciones en el gen de
la neurofibromina en el
cromosoma 17q11.26.
➔ Frecuencia de los tumores:
◆ FEO benigno y unilaterales (84%), produciendo
principalmente noradrenalina.
◆ FEO bilaterales (10%)
◆ PGL del SNS (6%)
➔ Tumores malignos: 12% de los casos
Enfermedad
de Von
Hippel-
Lindau
VHL tipo 1: Pérdida
funcional de la pVHL
debido a deleciones en el
gen VHL
➔ Desarrollo de hemangioblastomas y carcinoma de células
renales, pero no a FEO.
VHL tipo 2: Mutación en el
gen supresor tumoral VHL,
del cromosoma 3p25.56
➔ Desarrollo de hemangioblastomas
➔ 10-20% de los casos, FEO que surgen de forma esporadica. Son
bilaterales y mutiples en >50% de los pacientes.
➔ <10% de desarrollo de PGL, que producen noradrenalina.
NF1 y enfermedad de VHL
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11. Síndrome Mutación genética Incidencia de los tumores
PGL 1
Mutaciones en el gen
codificante de la subunidad
de SDHD, localizado en el
cromosoma 11q23.
➔ PGL: benignos y mutifocales de cabeza y cuello
(cadenas nerviosas parasimpaticas), frecuentemente a
nivel de la bifurcacion de la carotida y raramente en el
glomo timpanico
➔ Raros PGL de las cadenas simpaticas
➔ Raros FEO, habitualmente son bilaterales y
multifocales
➔ Metastasis <5% de los casos
PGL 2
Mutación del gen ubicado en
el cromosoma 11q13.17, que
codifica la proteína SDHAF2,
una enzima involucrada en la
flavinación de la subunidad
SDHA.
➔ Todos los pacientes menores de 45 años solo
tienen PGL en la cabeza y el cuello.
Síndrome de paragangliomas familiares
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12. Síndrome Mutación genética Incidencia de los tumores
PGL 3
Mutaciones en el gen que
codifica SDHC, ubicado
en el cromosoma 1.q21.
➔ PGL parasimpáticos en la cabeza y el cuello,
que no son funcionales, son benignos (menos
del 5% son malignos) y rara vez son
multifocales.
➔ PGL funcionales y los FEO son
extremadamente raros.
PGL 4
Mutaciones inactivadoras del
gen ubicado en el
cromosoma 1p36.1-35, que
codifica la subunidad SDHB
Los tumores segregan catecolaminas, especialmente
noradrenalina.
➔ Son malignos (34-70%)
➔ FEO maligno (50%)
➔ PGL simpáticos malignos son comunesa
➔ FEO y PGL benignos en la cabeza y cuello
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13. Fisiopatogenia
03.
➔ Vías de tumorogénesis
➔ Características de las mutaciones genéticas
➔ Mecanismos fisiopatológicos
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14. Asociado a la angiogénesis, hipoxia,
refuerzo de la matriz extracelular y
reducción de la expresión de
componentes de la respuesta oxidativa y
del ciclo de Krebs
Vías de tumorogénesis
Secreción de:
Adrenérgicos
(noradrenalina, adrenalina, dopamina)
Secreción de:
Noradrenalina
SDH y VHL NF1 y RET
Asociados a la desregulación del
metabolismo adrenérgico, síntesis
proteica y vía de señalización de la
cinasa
Mutaciones
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15. Características de las mutaciones genéticas
Mutaciones presentadas en forma decreciente en probabilidad, entre paréntesis son las menos frecuentes.
Localización Perfil de producción hormonal Genes involucrados
FEO
Adrenalina RET (NF1)
Noradrenalina VHL (SDHB)
Dopamina SDHB, SDHD (SDHC)
PGL de tórax,
abdomen y pelvis
Adrenalina RET (NF1)
Noradrenalina VHL (SDHB)
Dopamina SDHB, SDHD (SDHC, SDHA)
PGL de cabeza y
cuello
Noradrenalina VHL (SDHB)
Dopamina SDHD, SDHB, SDHC (SDHAF2)
Feocromocitoma
PGL: Paraganglioma
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16. Metabolismo
Otros péptidos
vasoactivos
Origen del tumor
Secreción y HTA
Mecanismos fisiopatológicos
● Médula suprarrenal: FEO
● Tejido nervioso:
○ SNS y SNP → PGL
Feocromocitoma (FEO)
● Predominio de noradrenalina
en la mayoría de los tumores
● Algunos producen tanto
noradrenalina como adrenalina
● Algunos casos con
predominancia de adrenalina
Producción de
catecolaminas
Paragangliomas (PGL)
● Casi exclusivamente
noradrenalina
● Dopamina en PGL de
cabeza y cuello (asociada a
malignidad)
● Noradrenalina causa desarrollo de
hipertensión arterial (HTA)
● Patrón de secreción:
○ Episódica →HTA paroxística
○ Continua→ HTA continua
● Las catecolaminas se
metabolizan continuamente
● Es importante medir los
metabolitos para el diagnóstico
● Algunos FEO producen péptidos vasoactivos:
gastrina, somatostatina, calcitonina,
serotonina, histamina.
● Estos péptidos pueden modular efectos de
catecolaminas y causar manifestaciones
clínicas adicionales.
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17. Péptidos vasoactivos y las
manifestaciones clínicas
Histamina Vasodilatación → aumento del flujo sanguíneo
Serotonina
Causa cambios en el estado de ánimo, cefaleas, HTA,
constricción vascular
Gastrina
Estimula la producción de ácido gástrico → dolor
abdominal, náuseas
Somatostatina Disminuye la producción de insulina→ Hiperglucemia
Calcitonina Influencia en el metabolismo del calcio → Hipercalcemia
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18. Cuadro clínico
04.
La clínica es muy variada y sin relación con el
tamaçno, localización o el aspecto histológico del
tumor.
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19. ● Pérdida de peso
● Poliuria y polidipsia
● Hiperglucemia
● Hipercalcemia
● Palpitaciones y taquicardia
● Hipertensión sostenida o
paroxística
● Respuesta paradójica a fármacos
antihipertensivos
● Hipotensión ortostática
● Miocardiopatía dilatada
● Eritrocitosis (relacionada con
hipertensión secundaria)
Palidez
● Cefaleas
● Ataques de sudoración
● Ataques de ansiedad y pánico
● Debilidad
Síntomas
Cardiovasculares
Neurológicos y
generales
Metabólicos
Gastrointestinales
● Náusea
● Dolor abdominal
● Estreñimiento
Otros
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20. ➔ Estudios bioquímicos
➔ Estudios imagenológicos
➔ Diagnóstico genético
➔ Diagnóstico diferencial
Diagnóstico
05.
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21. Estudios bioquímicos
Se evalúa el aumento de las concentraciones plasmáticas y urinarias de
catecolaminas y metanefrinas (son metabolitos de las catecolaminas)
Métodos para
cuantificar las
catecolaminas y
metanefrinas
a. Cromatografía líquida de alto rendimiento
Prueba de ELISA
a. Cromatografía líquida/espectrometría de masas
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22. Son más cómodos e incluyen cuantificaciones
de catecolaminas y metanefrinas.
➔ Cuantificaciones de metanefrinas: son
sensibles y menos propensas a falsos
positivos causados por estrés o punción
venosa.
Estudios en orina
Los estudios en orina que
cuantifican metanefrinas y
catecolaminas son comunes, y los
más sensibles son los de
metanefrinas fraccionadas y
catecolaminas.
Estudios en plasma
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23. Es importante excluir la exposición a los siguientes fármacos:
➔ Levodopa
➔ Simpaticomiméticos
➔ Diuréticos
➔ Antidepresivos tricíclicos
➔ Bloqueadores α y β
¡Importante!
Pueden ocasionar falsos positivos, por tanto se debe repetir las
pruebas o llevar a cabo una prueba de supresión con clonidina
Cuantifica las metanefrinas en plasma 3 h después de
la administración oral de 300 μg de clonidina.
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24. Estudios imagenológicos
Aproximadamente el 5% de los incidentalomas suprarrenales detectados
inicialmente por CT o MRI resultan ser feocromocitomas después de una
evaluación endocrinológica
TC MRI
Tomografía
computadorizada
Para detectar FEO y
PGL
Resonancia
magnética con
medio de contraste
Con imagen ponderada en T2 y
contraste de gadolinio es
óptimo, siendo ligeramente
superior a la TC
Radionúclidos
Como 131I o 123I-MIBG y PET con
18F-DOPA o 18F-desoxiglucosa para
localizar los tumores, siendo
particularmente útiles en
síndromes hereditarios.
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25. Se recomienda el estudio genético en todos los pacientes con FEO/PGL, especialmente
en casos de diagnóstico temprano, tumores múltiples o bilaterales, y metástasis.
Diagnóstico genético
El 25% de los pacientes con feocromocitomas aparentemente esporádicos pueden
tener mutaciones genéticas, incluso sin antecedentes familiares evidentes de la
enfermedad.
FEO
hereditario
Está asociado con mutaciones en varios genes, incluyendo
RET (responsable del síndrome MEN2) y otros genes
supresores de tumor relacionados con enfermedades
sindrómicas
Se han identificado mutaciones en más de 19 genes, de los cuales 12
están asociados con enfermedades sindrómicas.
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26. Diagnóstico diferencial
➔ Hipertensión esencial
➔ Ataques de ansiedad
➔ Consumo de sustancias: cocaína o anfetaminas
➔ Síndrome de mastocitosis
➔ Lesiones intracraneales
➔ Abstinencia de clonidina
➔ Epilepsia autonómica
➔ Crisis facticias (casi siempre causadas por aminas simpaticomiméticas).
El diagnóstico diferencial debe incluir un adenoma suprarrenal no funcional, aldosteronoma
y adenoma productor de cortisol (síndrome de Cushing)
Tumores
suprarrenales
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27. Tratamiento
06.
➔ Tratamiento del feocromocitoma (FEO)
➔ Tratamiento del feocromocitoma maligno
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28. Tratamiento definitivo
Suprarrenalectomía parcial o total.Se
preserva la corteza suprarrenal normal,
especialmente en casos hereditarios
con posibilidad de feocromocitomas
bilaterales.
Postoperatorio
Es importante la ingesta abundante de sodio
y la hidratación. Se pueden utilizar
prazosina oral o fentolamina IV para
controlar paroxismos, y en ocasiones,
bloqueadores beta como el propranolol.
Preparación preoperatoria
Garantizar la seguridad durante la cirugía.
La presión arterial debe mantenerse por
debajo de 160/90 mmHg antes de la
operación, generalmente con bloqueadores
adrenérgicos alfa como la
fenoxibenzamina.
Uso de antihipertensivos
Antagonistas de calcio o inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina
también pueden ser efectivos.
Tratamiento del FEO
Extirpación completa del tumor
Pacientes experimentan
disminución del volumen circulante
Importante
Fármacos
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29. Bloqueadores alfa
Citorreducción de la
tumoración
Reducción del tamaño del
tumor cuando es posible.
Medicina nuclear
Se utiliza como opción de
primera línea para metástasis
documentadas mediante
gammagrafía, preferiblemente
con 131I-MIBG en dosis de 200
mCi a intervalos mensuales en
tres a seis ciclos.
Protocolo de
quimioterapia
Que puede incluir dacarbazina,
ciclofosfamida y vincristina en
ciclos repetidos.
Quimioterapia y
radioterapia
Para el tratamiento de
metástasis documentadas.
Utilizados para controlar los
síntomas.
Otras opciones de
quimioterapia
Como el sunitinib y
temozolomida/talidomida
Tratamiento del FEO maligno
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30. Fármaco Dosis Intervalo
Dacarbazina
600 mg/m² los
días 1 y 2
Cada 21 días,
3-6 ciclos
Ciclofosfamida
750 mg/m² el
día 1
Cada 21 días,
3-6 ciclos
Vincristina
1.4 mg/m² el
día 1
Cada 21 días,
3-6 ciclos
Protocolo de quimioterapia
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31. Del FEO y PGL metastásico
Es muy variable y la supervivencia a 5 años
va de 30-60%
Pronóstico
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32. ¡Muchas
gracias!
MedJanasama

33. ➔ Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J.
L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison, Principios de Medicina
Interna (19ª edición, Vol. 2). McGraw-Hill Education.
➔ Ferreira, M. A., & Vilaverde, J. (2014). A genética dos
feocromocitomas e paragangliomas [Genetics of
pheochromocytomas and paragangliomas]. Revista
portuguesa de endocrinologia, Diabetes e Metabolismo,
volumen 9), páginas 29-35. DOI: 10.1016/j.rpedm.2014.03.004
➔ Pereira, M. A. A., de Souza, B. F., Freire, D. S., & Lucon, A. M.
(2004). Feocromocitoma. Disciplina de Endocrinologia e
Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP. Página:
https://doi.org/10.1590/S0004-27302004000500022
Bibliografía