Este documento proporciona información sobre feocromocitomas y paragangliomas. Estos son tumores que producen cantidades excesivas de catecolaminas. Pueden ser adrenales o extraadrenales. Se describen las características clínicas, diagnósticas y de tratamiento de estos tumores.

1. ALUMNOS:
CHÁVEZ LÓPEZ SHADAÍ
ESTRADA LÓPEZ CRISTAL
ESCOBEDO SÁNCHEZ EMMANUEL
GUERRERO MARTINEZ EDITH
ORTIZ CORDERO LUIS ÁNGEL
VIVEROS HIDALGO LENIN
7°3

2.  Tumor productor de catecolaminas en
cantidades muy superiores a la
producción de la médula suprarrenal
normal
 Baja incidencia
 Hipertensión secundaria

3. Adrenal (médula)
Feocromocitoma
80-85%
Extraadrenal
Paraganglioma
15-20%
Tumores
Quemodectomas
Otros
Ganglioneuromas

4. Mujeres ----------------------------------------------------- 53%
Hipertensión ----------------------------------------------- 0.6-0.8%
Edad --------------------------------------------------------- 0-82
años
Confirmación clínica ------------------------------------- 5-10%
Afuncionantes --------------------------------------------- 10%
Malignos ---------------------------------------------------- 3-14%
Infantil ------------------------------------------------------- 10%
Familiar ----------------------------------------------------- 10%
Dx en vida -------------------------------------------------- 24%

5. Peso medio 50g (3 - 3 000g)
Macroscópicamente:
Similar
tumores de la
corteza renal Microscópicamente
Aspecto Céls. cromafines pleomórficas
oscuro
10% malignos -- haciéndose el dx sólo con la aparición de METs

6.  90% forma esporádica
 Forma familiar
 neoplasia endocrina múltiple (MEN)
tipos 2A y 2B
 enfermedad de von Hippel Lindau
(vHL)
 neurofibromatosis de von
Recklinhausen tipo 1 (NF1)
 Síndrome de paragangliomas
hereditarios (PGH)1

7.  Las células de la médula adrenal forman parte
del sistema simpatocromafín en el que sus
células pueden secretar catecolaminas:
neurotransmisor y hormonal
 SNC
 Adrenalina
 Noradrenalina neurotransmisor
 Dopamina
 Tejidos periféricos
 Adrenalina: comportamiento de hormona
 Noradrenalina: se comporta como neurotransmisora
y escasamente como hormona.

8. Etiología
 Feocromocitoma Familiar
 Genéticamente bien caracterizados
 MEN tipo 2A y B: mutaciones del protooncogén
RET del cromosoma 10
 MEN 2A mutación RET en la región extracelular
de la proteína RET afectando a los residuos de
cisteína
 En casi el 100% los exones afectados son el 10
(codones 609, 611, 618 y 620) y el 11 (codón
634)
 En el MEN 2B la mutación más frecuente se
localiza en el exón 16 (codón 918)

9. Las mutaciones 634 (MEN
2A) y 918 (MEN 2B) son las
que asocian mayor número
de feocromocitomas

10.  Feocromocitoma esporádico
 Etiología mal conocida
 Algunos feocromocitomas presentan
alteraciones genéticas
 24%presentaban mutaciones
 Feocromocitomas malignos: alta incidencia
de mutaciones de p53.
 Algunos tienen receptores para
somatostatina tipo 2 y 4

11.  En los tumores secretores de adrenalina
es la enzima feniletanolamina N-
metiltransferasa, que cataliza la
metilación de noradrenalina a
adrenalina, la que se encuentra
sobreexpresada

12.  Se ha detectado la existencia de
polipéptido activador de la adenilato-
ciclasa hipofisaria, que tiene la
capacidad de inducir la expresión de
enzimas que intervienen en la síntesis
de catecolaminas

13.  Sintetizan y almacenan catecolaminas mediante
procesos muy similares a la médula adrenal.
 Los mecanismos de la liberación de catecolaminas
pueden estar en relación con los cambios en el flujo
sanguíneo y la necrosis dentro del tumor.
 La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina, junto
con una variedad de péptidos, como opioides
endógenos, incluyendo somatostatina, polipéptido
intestinal y calcitonina, que pueden contribuir a las
manifestaciones clínicas.

14.  En muy raras ocasiones segregan
ACTH, por lo que se debería descartar
feocromocitoma como causa de
secreción ectópica de ACTH

15.  Efectos hemodinámicos:
 vasoconstricción (receptores alfa)
 vasodilatación (beta2)
 aumento en la frecuencia de contracción y
fuerza contráctil miocárdica (beta1)
 Norepinefrina:
 vasoconstricción generalizada
 incremento de la PA sistólica y diastólica
 El GC y la FC puede disminuir o no alterarse,
pero las resistencias vasculares se incrementan

16.  Epinefrina:
 vasoconstricción generalizada en muchos
lechos vasculares, y también vasodilatación en
otros
 Aumenta la PA sistólica
 Aumento del GC
 No altera o disminuye la PA diastólica
El perfil hemodinámico del feocromocitoma
depende del tipo de catecolamina secretado

17.  Catecolaminas producen otros efectos
metabólicos de forma directa o indirecta
 Indirectamente:
 surpimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la
liberación de insulina
 Estimulan el glucagón (beta)
 Hormona del crecimiento (alfa)
 Secreción de renina (beta 1)

18.  Epinefrina eleva las concentraciones de
glucosa en sangre y disminuye su
utilización, así como la captación por los
tejidos periféricos (receptores alfa y beta)
 Aumenta la concentración de lactato en
sangre por estimulación de la
glucogenolisis y glicolisis
 Aumento del consumo de oxígeno

19. CUADRO CLÍNICO

20. CUADRO CLÍNICO

21. Presión sistólica
Presión diastólica
Metabolismo:
Glucosa
Acs. Grasos
Lactato

22. La sintomatología es dada por la liberación espontanea
de catecolaminas y puede durar minutos horas o días.
Pueden liberarse secundariamente:
Maniobras clínicas
Substancias estimuladoras
Compresión por el útero
Ejercicio físico
Ansiedad
Traumatismo
Inducción a la anestesia
Tiramina, glucagon,
metoclorpramina,
adrenalina, beta
bloqueadores y
angiotensina II

23. 80% 71% 64%
•Un solo síntoma aparece en el 96% de los casos
•Dos en el 72%
•La ausencia de los tres excluyede diagnostico
en mas del 90% de los casos

24. HIPERTENSIÓN
 Frecuencia
 Control: calcio
antagonistas
 Persistencia después de
la extirpación
 Esencial
 Vasculorenal: displasia
fibrovascular por estimulo
persistente
 Metástasis adrenal
patológica
 HIPOTENCION:
depleción de volumen y
falta de reflejo simpático

25. Tumores productores de catecolaminas:
a) FEOCROMOCITOMA:
Tienen una localización adrenal
b) PARAGANGLIOMA:
Tienen una localización extraadrenal

26. 5 a 10% son familiares
 Herencia autosómico dominante
 Pueden asociarse a:
 Alteraciones hormonales
 Esporádicos
 Raramente son malignos

27.  Elorigen de la célula del feocromocitoma es
el sistema APUD
Puede ir asociado a otro tipo de tumor celular
MEN I
MEN II
MEN III

28. MEN I MEN II MEN III
• Hiperparatiroidis • MEN2 A • MEN2 B
mo • Carcinoma medular • Neuromas
• Adenoma • Hiperparatiroidismo mucosos
hipofisario • Localizacion
multicentrica; • Carcinoma
• insulinoma adrenal bilateral, medular de
• Localizacion hiperplasia adrenal tiroides
adrenal bilateral • Hipertension • Constitucion
paroxistica
morfologica
marfanoide

29.  NEUROFIBROMATOSIS:
 La asociacion es del 1%
 Puede presentarse con manchas cafe con
leche, cifoescoliosis y deformidades
vertebrales
 HIPPEL-LINDAU:
 Asociacion con hemangioblastoma retiniano-
cerebeloso (10%)

30. NEUROBLASTOMA:
 Elmas maligno
 La excrecion de catecolaminas es menor
 Valores mas altos de acido vanilmandelico y
dopamina
 Localizado: a lo largo de la cadena simpatica o
en la medula adrenal
 Crecimiento rapido
 Dispersion metastasica

31.  Esmas agresivo en jóvenes
 Tumor maligno mas común en niños
Tratamiento: quirúrgico total o parcial
radioterapia
quimioterapia

32. GANGLIONEUROMA:
 Se produce a partir de celulas ganglionares
simpaticas
 Aumento de excrecion de
 Catecolaminas
 Metabolitos: ac vanilmandelico, ac
homovanilico, dopa y dopamina
 Evolucion benigna en niños y adultos
 Localizacion: en la cadena simpatica, con
preferencia en mediastino posterior

33. Catecolaminas libres en la orina y
metabolitos

34.  La determinación en catecolaminas libres y fraccionadas y sus
metabolitos debe realizarse en orina de 24 h.
 Las concentraciones de:
◦ Norepinefrina > 170 mg
◦ Epinefrina > 35 mg
◦ Metanefrinas totales de 1.8 mg
◦ Acido vainillilmandélico 11 mg en orina de 24 h
Establecen con mayor probabilidad el diagnóstico.

35. Las catecolaminas son normalmente producidas por el sistema
nervioso simpático, y la médula adrenal; no son específicos
de feocromocitoma.
 Los feocromocitomas secretan catecolaminas episódicamente;
entre los episodios los niveles plasmáticos y urinarios son
normales.
 Los niveles plasmáticos y urinarios de catecolaminas son
fisiológicos en 5 – 15% de pacientes con feocromocitomas.

36.  La normetanefrina y la metanefrina son productos de la actividad
enzimática de la COMT ( Catechol-O-methyltransferase) y MAO en
las catecolaminas intratumoral y extratumoral.
 Estos metabolitos son determinados en forma fraccionada.
 Las metanefrinas libres o desconjugadas, dependen del método y si
las mediciones son en orina o en plasma.
 La cuantía de metanefrinas libres en plasma tiene ventajas debido a
que su producción es constante e independiente de la exocitosis
episódica de catecolaminas.
 Si las metanefrinas libres en plasma muestran concentraciones
cuatro veces mayor que su límite superior, se confirma el
diagnóstico de feocromocitoma.

37.  Con ayuno de 8 a 12 h, las metanefrinas y catecolaminas en plasma se
miden antes y tres horas después de la dosis oral de clonidina (0.3 mg/70
kg).
 Respuesta normal
 Se define por la caída de catecolaminas plasmáticas de la línea basal por lo
menos 50% y por debajo de 500 pg/mL.
 Cuando la prueba se realiza en pacientes con catecolaminas plasmáticas de
por lo menos 1,000 pg/mL los resultados falsos negativos y positivos son de
2.0%.
 Prueba positiva
 Los niveles de normetanefrina libre en plasma no disminuyen y permanecen
elevados después de haberse administrado la clonidina en 96% de pacientes
con feocromocitoma, en tanto que los niveles de NE permanecen elevados en
67% de los casos.
 Entonces, este metabolito puede ser el mejor marcador para la prueba de
supresión de clonidina.

40.  Abdominal 97%  80% es adrenal
 Preferentemente derecha salvo 10% bilateral
 En el niño 50% bilateral
 En el familiar o NEM hasta 75%
 Es mas rara la hiperplasia medular unilateral
 La localización extraadrenal es de 20%
(órgano de Zuckerkandl, vejiga y
paraaortico)

41.  Únicamente 3%
 Torácica en 65% y en cuello 35%
 El feocromocitoma maligno metastatiza con
preferencia en esqueleto 44%, hígado 37%,
ganglio 37% y pulmón 27%

42.  Resonancia magnética
 Tomografía axial computarizada
 Gammagrafíacon metayodobencilguanidina
marcada (MIBG)

43.  Preferible a TAC x no radiación ni admón. de
contraste
 Embarazadas
 Mayor sensibilidad pero mas caro que TAC
 Sensibilidad de 100%
 Especificidad de 67%

44.  Detecta cambios morfológico pequeños
(>.2cm)
 Sensibilidad de 89%
 Especificidad de 78%

45.  Detecta zonas de hiperfunción del tejido
cromafin
 Incluso en sujetos sanos puede haber
captación en suprarrenales e hígado
 Sensibilidad de 75%
 Especificidad de 100%
 Enel feocromocitoma maligno y en el NEM
los falsos negativos son raros

46.  USG: menos resolución solo 2cm
 Urografíay arteriografía: requieren
premedicacion con alfa o betabloqueadores
para evitar alguna crisis por estimulo del
contraste
 Determinaciones centrales de catecolaminas
plasmáticas: solo cuando existe duda con las
otras técnicas

47.  Ansiedad, pisconeurosis, pánico
 Hipertiroidismo
 Taquicardia paroxística
 Estados hiperdinamicos circulatorios beta
adrenérgicos
 Menopausia
 Jaquecas
 Insuficiencia coronaria
 Encefalopatía hipertensiva aguda
 DM
 Hipertensión renal

48.  Crisis hipertensiva secundaria a inhibidores de la MAO
 Carcinoide
 Hipoglucemia
 Mastocitosis
 Disautonomia familiar
 Neuroblastoma
 Síndromes infecciosos, abdomen agudo
 Shock
 Neurofibromatosis
 Hipertensión paroxística
 Lesión intracraneal
 Hiperreflexia autonómica
 Sx de page
 Toxemia gravídica

49. FEOCROMOCITOMA

50.  Equipo formado por un endocrinólogo,
anestesista y un cirujano experto.

51.  Se realiza antes de la intervención para evitar
crisis hipertensivas que pudieran producirse
al:
◦ Inducir la anestesia
◦ Manipular el tumor

52.  Se realizará una o dos semanas antes de la
intervervención, esto con la finalidad de lograr
que se recupere el volumen plasmático,
desaparezcan las resistencias periféricas y se
mantenga un buen control tensional
 Se incluirá además una dieta normosódica, se
administrarán, al comienzo, alfabloqueantes
adrenérgicos, y al comprobarse su efectividad,
podrá añadirse un betabloqueante adrenérgico
 Si fuera preciso, se puede añadir un
calcioantagonista para controlar la hipertensión

53. Fármacos y dosis utilizadas oralmente en el tratamiento de la
hipertensión del feocromocitoma
Fármaco Dosis (mg/día)
•Fenoxibenzamina (alfabloqueante) 10-100
•Propanolol (betabloqueante) 40-160
•Labetalol (alfa + betabloqueante) 300-2400
•Carvedilol (alfa+ betabloqueante) 25-50
•Prazosina (bloqueante alfa 1) 2-20
•Doxazosina (bloqueante alfa 1) 2-8
•Nifedipino (calcioantagonista) 30-60
•Nicardipino (calciontagonista) 20-40
•Verapamilo (calcioantagonista) 120-140
•Metirosina (inhibidor de la síntesis de 250-1000
catecolamina)

54.  Se controlará la TA y la frecuencia del pulso cada
hora hasta comprobar la efectividad de la
primera dosis, pudiendo posteriormente
continuarse con registros previos a la
administración de las dosis y ver su efecto dos
horas después.
 Se deberán emplear medicaciones o sustancias
liberadoras de catecolaminas:
◦ Alcohol
◦ Morfina
◦ Antidepresivos tricíclicos
◦ Metoclorpromazina
◦ Clorpromazina
◦ Butifenonas

55.  Existe el peligro de crisis hipertensivas y
arritmias durante la inducción de la anestesia, la
intubación o la manipulación del rumor. Se
suelen controlar con la administración IV de
fentolamina o nitroprusiato sódico y sis existe
taquicardia o extrasistolia ventricular con
propanolol y/o lidocaina.
 Se precisará una monitorización de la presión
arterial, la frecuencia cardíaca, el
electrocardiograma, la presión venosa y la
diuresis.

56. Fármacos que se pueden utilizar intravenosamente en el
tratamiento del feocromocitoma
Fármaco Dosis (mg/día)
•Fentolamina (alfabloqueante) 5-15 mg en bolo o 0.5-1 mg
minuto en infusión
•Propanolol (betabloqueante) 1-2 mg cada 5 minutos
•Labetalol (alfa + 20-80 mg en bolo o 2mg /min
betabloqueante) en infusión
0.3-10 microgr./kg de
•Nitroprusiato sódico peso/minuto
(vasodilatador) 5-100 g/min
•Nitroglicerina (vasodilatador)