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Principios de gestión y administración de líquidos
en el shock séptico: es hora de considerar las
cuatro D y las cuatro fases de la fluidoterapia

Resumen
En pacientes con shock séptico, la administración de líquidos durante la reanimación
hemodinámica inicial sigue siendo un desafío terapéutico importante. Nos enfrentamos a
muchas preguntas abiertas sobre el tipo, la dosis y el momento de la administración de
líquidos intravenosos. Sólo hay cuatro indicaciones principales para la administración de
líquidos intravenosos: además de la reanimación, los líquidos intravenosos tienen muchos
otros usos, incluido el mantenimiento y la reposición del agua corporal total y los
electrolitos, como portadores de medicamentos y para la nutrición parenteral. En esta
revisión de cambio de paradigma, analizamos diferentes estrategias de manejo de líquidos,
incluido el manejo temprano adecuado de líquidos dirigido a objetivos, el manejo tardío de
líquidos conservador y la eliminación tardía de líquidos dirigida a objetivos. Además,
ampliamos el concepto de las “cuatro D” de la fluidoterapia, es decir, fármaco, dosificación,
duración y reducción de intensidad. Durante el tratamiento de pacientes con shock séptico
se deben considerar cuatro fases de la fluidoterapia para dar respuesta a cuatro preguntas
básicas. Estas cuatro fases son la fase de reanimación, la fase de optimización, la fase de
estabilización y la fase de evacuación. Las cuatro preguntas son "¿Cuándo comenzar con los
líquidos intravenosos?", "¿Cuándo suspender los líquidos intravenosos?", "¿Cuándo
comenzar la desresucitación o la eliminación activa de líquidos?" y finalmente “¿Cuándo
detener la desresucitación?” De manera análoga a la forma en que manejamos los
antibióticos en pacientes críticamente enfermos, es hora de administrar los líquidos

Fondo
• n pacientes con shock séptico, la estabilización hemodinámica mediante líquidos
intravenosos sigue siendo un desafío terapéutico importante, ya que quedan numerosas
preguntas sobre el tipo, la dosis y el momento de la administración de líquidos. En estos
pacientes, los líquidos juegan un papel importante más allá de la estabilización
hemodinámica y la reanimación. Los líquidos intravenosos deben prescribirse como
cualquier otro fármaco que administremos a nuestros pacientes: debemos tener en cuenta
las indicaciones y contraindicaciones de los diferentes tipos de líquidos
[ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ]. Sólo debemos prescribir líquidos cuando estén claramente
indicados y debemos equilibrar el riesgo de no administrar la cantidad suficiente con los
riesgos cada vez más evidentes de demasiado líquido.
• En esta revisión, ampliaremos el concepto de las “cuatro D” de la fluidoterapia (fármaco,
duración, dosificación y reducción de escala). También nos centraremos en el concepto
reciente que define cuatro fases diferentes en la evolución temporal del shock séptico
(reanimación, optimización, estabilización y evacuación). Cada fase requiere una actitud
terapéutica diferente respecto a la administración de líquidos. Tener en cuenta ambos
conceptos en combinación con otras ideas sugeridas puede promover una administración
de líquidos más racional destinada a evitar tanto la cantidad insuficiente como la
excesiva. De manera análoga a la forma en que manejamos el uso de antibióticos en los
enfermos críticos, ahora es el momento de administrar los líquidos.

Riesgo de sobrecarga de fluidos.
El tratamiento de un paciente con shock séptico resulta inevitablemente en
cierto grado de sobrecarga de sal y agua. En primer lugar, este es el resultado
de la reanimación inicial con líquidos con el objetivo de restaurar el volumen
intravascular, aumentar el gasto cardíaco, aumentar el suministro de
oxígeno y mejorar la oxigenación de los tejidos. La sobrecarga de sal y agua
también puede deberse a la administración de grandes volúmenes de líquido
como diluyentes de fármacos, nutrición artificial y líquidos de
mantenimiento. La fuga capilar inherente a la sepsis promueve la
extravasación de grandes cantidades de líquido, lo que induce una
hipovolemia central relativa que a menudo requiere una administración
adicional de líquido, a pesar del edema intersticial. La fuga capilar
representa la pérdida desadaptativa, a menudo excesiva e indeseable de
líquido y electrolitos con o sin proteínas hacia el intersticio que genera
anasarca y edema de órgano terminal que causa disfunción orgánica y
eventualmente falla [ 9 ]. En este contexto se debe evitar la sobrecarga de
líquidos

• Sobrecarga de fluidos
• Como se describe a menudo en poblaciones pediátricas, el porcentaje de acumulación de
líquido se calcula dividiendo el balance de líquido acumulado en litros por el peso
corporal inicial del paciente y multiplicándolo por 100%. La sobrecarga de líquidos en
cualquier etapa se define mediante un valor de corte del 10% de la acumulación de
líquidos, ya que esto se asocia con peores resultados [ 14 , 76 , 88 ].
• Los estudios demuestran una asociación entre la sobrecarga de líquidos, ilustrada por el
aumento en el equilibrio de líquidos acumulado, con peores resultados centrados en el
paciente [ 1 ] en pacientes críticamente enfermos con shock séptico [ 10 , 11 ] y/o
síndrome de dificultad respiratoria aguda [ 12 ]. La administración de líquidos
potencialmente induce un círculo vicioso, donde el edema intersticial induce una
disfunción orgánica que contribuye a la acumulación de líquido (Fig. 1 ). El edema
periférico y generalizado no es sólo un problema cosmético, como creen algunos [ 13 ],
sino que también es perjudicial para el paciente en su conjunto, ya que puede causar
edema y disfunción de órganos [ 1 , 14 ]. La Figura 2 detalla todas las posibles
consecuencias dañinas de la sobrecarga de líquidos en diferentes sistemas de órganos
terminales, con los consiguientes efectos sobre la morbilidad y mortalidad de los
pacientes. Como tal, la fluidoterapia puede considerarse un arma de doble filo

Por lo tanto, el tratamiento actual del shock séptico debe incluir
todos los esfuerzos posibles para reducir el equilibrio de líquidos
acumulado. Siempre debemos tener en cuenta que los líquidos
son drogas y el edema es similar a una sobredosis de drogas. Se
deben considerar cuidadosamente sus características,
indicaciones y contraindicaciones a la hora de elegir su tipo, su
dosis, el momento de su administración y el momento de su
eliminación. Paralelamente, una estrategia fluida razonada
requiere que no consideremos el shock séptico como una
enfermedad única de “talla única”, sino que esté compuesta de
diferentes fases, cada una de las cuales implica una actitud
terapéutica diferente

• Las cuatro D de la fluidoterapia
• A la hora de prescribir líquidos en pacientes con shock séptico
debemos tener en cuenta su composición y sus propiedades
farmacodinámicas y farmacocinéticas. En la práctica, debemos
considerar las "cuatro D" de la fluidoterapia: fármaco, dosis,
duración y reducción (Tabla 1 ) [ 5 ]. Muchos médicos ya
utilizan estas cuatro D para la prescripción de antibióticos

• Droga
• Debemos considerar los diferentes compuestos: cristaloides versus
coloides, sintéticos versus derivados de la sangre, equilibrados versus
desequilibrados, intravenosos versus orales. La osmolalidad, la tonicidad,
el pH, la composición de electrolitos (cloruro, sodio, potasio, etc.) y los
niveles de otros compuestos metabólicamente activos (lactato, acetato,
malato, etc.) son todos igualmente importantes. Se deben tener en cuenta
los factores clínicos (condiciones subyacentes, insuficiencia renal o
hepática, presencia de fuga capilar, equilibrio ácido-base, niveles de
albúmina, equilibrio de líquidos, etc.) al elegir el tipo y la cantidad de
líquido para un paciente determinado en un momento dado. tiempo
dado. Además, el tipo de líquido es diferente según el motivo por el que se
administran. Sólo hay cuatro indicaciones para la administración de
líquidos: reanimación, mantenimiento, reposición y nutrición, o una
combinación

• Líquidos de reanimación
• Se administran líquidos de reanimación para corregir un déficit de volumen
intravascular en caso de hipovolemia absoluta o relativa. En teoría, la elección
entre coloides y cristaloides debería tener en cuenta la ecuación de Starling
revisada y el modelo del glicocalix de intercambio transvascular de fluidos
[ 17 ]. Cuando la presión capilar (o diferencia de presión transendotelial) es baja,
como en la hipovolemia o la septicemia y especialmente en el shock séptico, o
durante la hipotensión (después de la inducción y la anestesia), la albúmina o los
sustitutos del plasma no tienen ninguna ventaja sobre las infusiones de
cristaloides, ya que todos permanecen intravasculares. Sin embargo, la capa del
glucocáliz es una estructura frágil y se ve alterada por la inflamación sistémica o
la sepsis inducida por un trauma quirúrgico, pero también por la infusión rápida
de líquidos (especialmente solución salina). En estas circunstancias, el flujo
transcapilar (fuga de albúmina y riesgo de edema tisular) aumenta, al igual que el
riesgo de evolucionar a un estado de síndrome global de mayor permeabilidad
(GIPS) [ 17 ]

• Síndrome global de mayor permeabilidad
• Algunos pacientes no pasarán espontáneamente a la fase de "flujo" y permanecerán en un estado
persistente de síndrome de mayor permeabilidad global y acumulación continua de líquido
[ 9 ]. Por tanto, el síndrome global de mayor permeabilidad puede definirse como una sobrecarga de
líquidos en combinación con una nueva aparición de insuficiencia orgánica. Esto se conoce como "el
tercer golpe de shock" [ 41 ].
• Debido a su riesgo potencial, los hidroxietilalmidones están contraindicados en caso de shock
séptico, quemaduras, pacientes con lesión renal aguda o crónica o en caso de oliguria que no
responde a los líquidos (dentro de las 6 h) [ 18 ]. En otras circunstancias (fase postoperatoria,
traumatismo y shock hemorrágico), los almidones aún pueden utilizarse como líquidos de
reanimación, aunque esto sigue siendo controvertido. Recientemente, el Grupo de Coordinación de
Reconocimiento Mutuo y Procedimientos Descentralizados-Humanos (CMDh) ha respaldado la
recomendación de la Agencia Europea del Medicamento PRAC (Comité de Evaluación de Riesgos de
Farmacovigilancia) de suspender las autorizaciones de comercialización de soluciones de hidroxietil
almidón para perfusión en toda la Unión Europea. Esta suspensión se debe a que las soluciones de
hidroxietilalmidón se han seguido utilizando en pacientes críticos y con sepsis, a pesar de la
introducción en 2013 de restricciones de uso en estas poblaciones de pacientes para reducir el
riesgo de lesión renal y muerte

• Fases del shock séptico
• El shock séptico comienza con una fase de reflujo , que se refiere a la fase en la
que el paciente muestra shock hiperdinámico con disminución de la resistencia
vascular sistémica debido a vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar e
hipovolemia intravascular absoluta o relativa grave. Las pautas de la Campaña
Sobreviviendo a la Sepsis exigen la administración de líquidos intravenosos en
una dosis de 30 ml/kg dentro de las primeras 3 h, como un posible procedimiento
para salvar vidas en esta fase, aunque no existe ningún ensayo controlado
aleatorio que respalde esta afirmación [ 18 ]. La fase de flujo se refiere a la fase
posterior a la estabilización inicial donde el paciente movilizará el exceso de
líquido de forma espontánea. Un ejemplo clásico es cuando un paciente entra en
una fase poliúrica recuperándose de una lesión renal aguda. En esta fase posterior
al shock, aumenta el recambio metabólico, se activa el sistema inmunológico
innato y se induce una respuesta hepática de fase aguda. Este estado metabólico
hipercatabólico se caracteriza por un aumento en el consumo de oxígeno y el
gasto de energía [ 95 ].

• Está justificado el uso de albúmina como líquido de reanimación en pacientes con hipoalbuminemia [ 18 , 19 ]. La
glucosa nunca debe usarse en el líquido de reanimación. Sorprendentemente, la solución salina normal, que no
contiene potasio, produce un mayor aumento de los niveles de potasio en pacientes con insuficiencia renal en
comparación con una solución equilibrada (lactato de Ringer) que contiene 5 mmol/l de potasio, debido a la acidosis
metabólica concomitante debida a una Disminución de la diferencia de iones fuertes (SID) [ 20 , 21 ].
• La solución salina (Ab)normal como líquido de reanimación no debe administrarse en grandes cantidades, ya que
conlleva el riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica hipernatrémica, lesión renal aguda y muerte. El uso
de soluciones equilibradas puede evitar estas complicaciones. Evidencia reciente muestra la asociación entre la carga de
cloruro/hipercloremia inducida por líquido y peores resultados, probablemente debido a un impacto en la función renal
[ 22 , 23 ]. En un estudio clínico reciente en voluntarios humanos, una reducción en la carga de cloruro iatrogénico se
asoció con una menor incidencia de lesión renal aguda [ 24 ]. Sin embargo, el ensayo SALT no encontró diferencias
significativas entre ambos tipos de líquido [ 25 ]. De manera similar, el reciente ensayo SPLIT tampoco logró demostrar
una diferencia significativa entre la solución salina y una solución equilibrada (Plasma-Lyte) en pacientes críticos [ 26 ],
aunque este estudio ha sido objeto de muchas críticas [ 21 ]. Recientemente, como seguimiento del ensayo SALT, los
mismos autores publicaron los resultados del estudio SMART [ 25 , 27 ]. En este ensayo pragmático, aleatorio por
grupos y cruzado múltiple, los autores asignaron a 15.802 adultos a recibir solución salina (cloruro de sodio al 0,9%) o
cristaloides equilibrados (solución de Ringer lactato o Plasma-Lyte A) y demostraron que el uso de cristaloides
equilibrados resultó en en una tasa más baja del resultado compuesto de muerte por cualquier causa, nueva terapia de
reemplazo renal o disfunción renal persistente que el uso de solución salina [ 27 ]. En un estudio complementario en la
misma institución, los adultos no gravemente enfermos tratados con líquidos intravenosos en el departamento de
emergencias tuvieron un número similar de días sin hospital entre el tratamiento con cristaloides balanceados y el
tratamiento con solución salina [ 28 ]. Sin embargo, de manera similar al ensayo SMART, la administración de
cristaloides balanceados resultó en menos muertes compuestas, nueva terapia de reemplazo renal o disfunción renal
persistente.

• reemplazo renal o disfunción renal persistente.
• El tiempo medio de cristaloides y coloides, sensible al contexto, puede cambiar y
variar con el tiempo dependiendo del estado del paciente (Fig. 3 ). De hecho,
siempre que se infundan cristaloides o coloides, ejercerán un efecto de expansión
de volumen similar y su distribución y/o eliminación y excreción se ralentizarán
en caso de shock, hipotensión, sedación o anestesia general [ 29 , 30 ]. Esto puede
explicar por qué los cristaloides tienen un efecto a corto plazo mucho mejor sobre
el volumen plasmático de lo que se creía anteriormente. Su eficiencia (es decir, la
expansión del volumen plasmático dividida por el volumen infundido) es del 50 al
80% mientras la infusión continúa e incluso aumenta al 100% cuando la presión
arterial ha disminuido. La eliminación es muy lenta durante la cirugía y
representa sólo el 10% de la registrada en voluntarios conscientes. El llenado
capilar reduce aún más la necesidad de líquido cristaloide cuando se produce una
hemorragia. Estos cuatro factores (distribución-eliminación-infusión-relleno
capilar) limitan la necesidad de grandes volúmenes de líquido cristaloide durante
la cirugía [ 30 ].

• Fluidos de mantenimiento
• Los líquidos de mantenimiento se administran, específicamente, para cubrir las necesidades basales
diarias de agua, glucosa y electrolitos del paciente. Como tales, están destinados a cubrir las
necesidades diarias. Las necesidades básicas diarias son agua, en una cantidad de 25-30 ml/kg de
peso corporal, 1 mmol/kg de potasio, 1-1,5 mmol/kg de sodio al día y glucosa o dextrosa al 5 o 10%,
1,4-1,6 g/kg. (para evitar la cetosis por inanición) [ 31 ].
• Algunas soluciones de mantenimiento específicas están disponibles comercialmente, pero están
lejos de ser ideales. Existe mucho debate sobre si se deben utilizar soluciones de mantenimiento
isotónicas o hipotónicas. Los datos en niños mostraron que las soluciones hipotónicas conllevan el
riesgo de hiponatremia y complicaciones neurológicas [ 32 , 33 ]. Sin embargo, los estudios en
adultos son escasos e indican que la administración de soluciones isotónicas dará como resultado
un equilibrio de líquidos más positivo en comparación con las soluciones hipotónicas [ 34 ]. Esto se
confirmó en un estudio piloto reciente en voluntarios sanos que demostró que las soluciones
isotónicas causaban una menor producción de orina, caracterizada por menores concentraciones de
aldosterona que indican una expansión (involuntaria) del volumen, que las soluciones
hipotónicas. A pesar de su menor contenido de sodio y potasio, los líquidos hipotónicos no se
asociaron con hiponatremia o hipopotasemia [ 24 ]

• Líquidos de reemplazo
• Los líquidos de reemplazo se administran para corregir los déficits de líquidos
que no pueden compensarse con la ingesta oral. Dichos déficits de líquido tienen
varios orígenes potenciales, como drenajes o estomas, fístulas, hipertermia,
heridas abiertas, poliuria (nefropatía por pérdida de sal, pérdida cerebral de sal,
diuresis osmótica o diabetes insípida) [ 4 ].
• Los datos sobre los líquidos de reposición también son escasos. Varias pautas
recientes recomiendan hacer coincidir la cantidad y composición de líquidos y
electrolitos lo más posible con el líquido que se está perdiendo o se ha perdido
[ 35 , 36 ]. Se puede encontrar una descripción general de la composición de los
diferentes fluidos corporales en las directrices NICE [ 35 ]. Los líquidos de
reemplazo suelen ser soluciones isotónicas equilibradas. En pacientes con déficit
de líquidos debido a una pérdida de líquido gástrico rico en cloruro, se pueden
utilizar soluciones con alto contenido de cloruro, como solución salina (NaCl al
0,9%), como líquido de reemplazo.

• Líquidos nutricionales
• Aunque a menudo se pasa por alto, ya es hora de considerar la
nutrición parenteral como otra fuente de líquidos intravenosos
que puede contribuir a la sobrecarga de líquidos. Asimismo, la
terapia nutricional en los enfermos críticos debe verse como una
“medicación” que ayuda al proceso de curación. Como tal,
podríamos considerar también las cuatro D de la terapia
nutricional en analogía con cómo manejamos los antibióticos y
los líquidos [ 5 ]: fármaco (tipo de alimentación), dosis (carga
calórica y proteica), duración (cuándo y cuánto tiempo) y
reducción (detener la nutrición enteral y/o la nutrición
parenteral cuando mejore la ingesta oral) [ 37 ].

• Combinación de fluidos
• A menudo está justificada una combinación de diferentes tipos
de fluidos. Por ejemplo, en la práctica diaria se pueden utilizar
numerosas combinaciones con respecto a los líquidos de
reanimación: sangre y cristaloides (traumatismos), cristaloides
precoces (hipovolemia postoperatoria), albúmina tardía
(sepsis). De manera similar, los líquidos de mantenimiento
suelen ser una combinación de nutrición enteral y parenteral,
otras soluciones que contienen glucosa, solución salina y/o
cristaloides equilibrados para disolver los medicamentos.

• Duración
• Cuanto mayor sea el retraso en la administración de líquidos, mayor
será la hipoperfusión microcirculatoria y el daño orgánico posterior
relacionado con la lesión por isquemia-reperfusión. En pacientes con
sepsis [ 38 ], Murphy y sus colegas compararon los resultados
relacionados con la administración de líquidos temprana adecuada
versus conservadora temprana y conservadora tardía versus liberal
tardía y encontraron que la combinación de manejo de líquidos
temprano adecuado y conservador tardío conllevaba el mejor
pronóstico [ 38 ] (Fig. .4 ) . Los datos combinados de otros estudios
confirman que la terapia conservadora tardía es quizás más
importante que la terapia temprana con líquidos adecuada

Dosificacion
• Como bien dijo Paracelso: “Todas las cosas son veneno, y nada está sin
veneno; sólo la dosis permite que algo no sea venenoso”. Como otras drogas, es la
dosis de los líquidos lo que las hace venenosas. Como se indicó anteriormente, el
riesgo de sobrecarga excesiva de líquidos está bien establecido.
• Al igual que con otros fármacos, elegir la dosis adecuada implica que tengamos en
cuenta la farmacocinética y farmacodinamia de los líquidos intravenosos
(tabla 1 ). La farmacocinética describe cómo el cuerpo afecta un fármaco, lo que
da como resultado una concentración particular en plasma y en el lugar del efecto
[ 42 ]. La farmacocinética de los líquidos intravenosos depende del volumen de
distribución, la osmolalidad, la tonicidad, la oncoticidad y la función
renal. Finalmente, el tiempo medio depende del tipo de líquido, pero también del
estado del paciente y del contexto clínico (Tabla 2 ). Cuando se administra solo 1
litro de líquido, el 10 % de la solución de glucosa, frente al 25-30 % de una
solución cristaloide isotónica, frente al 100 % de una solución coloide,
permanecerá intravascular después de 1 h, pero como se indicó anteriormente, la
vida media depende de otras afecciones (como infección, inflamación, sedación,
cirugía, anestesia, presión arterial)

• La cinética de volumen es una adaptación de la teoría farmacocinética que permite analizar y simular la distribución y eliminación de los
líquidos de infusión [ 29 ]. Aplicando este concepto, es posible, mediante simulación, determinar la velocidad de infusión necesaria para
alcanzar una expansión del volumen de plasma predeterminada. La cinética del volumen también puede permitir la cuantificación de
cambios en la distribución y eliminación de líquidos (y el cálculo de la vida media) que resultan del estrés, la hipovolemia, la anestesia y la
cirugía [ 43 ].
• La farmacodinamia relaciona las concentraciones del fármaco con su efecto específico. Para los líquidos, la relación de Frank-Starling
entre el gasto cardíaco y la precarga cardíaca es el equivalente a la curva dosis efecto de los medicamentos estándar. Debido a la forma de la
relación Frank-Starling, la respuesta del gasto cardíaco al aumento de la precarga cardíaca inducido por el líquido no es constante [ 44 ]. La
dosis efectiva 50 (DE50), en farmacología, es la dosis o cantidad de fármaco que produce una respuesta terapéutica o efecto deseado en el
50% de los sujetos que lo reciben, mientras que la dosis letal 50 (DL50) provocará la muerte del 50% de los destinatarios. Traducido a
líquidos intravenosos, esta sería la dosis de líquido que induce, respectivamente, una respuesta terapéutica o la muerte en el 50% de los
pacientes. El problema es que la respuesta terapéutica varía de un paciente a otro. La administración de líquidos puede ser tóxica (o
incluso letal) en dosis suficientemente altas, como se demostró en 2007 cuando una mujer de California murió por intoxicación por agua (e
hiponatremia) en un concurso organizado por una estación de radio ( http://articles.latimes.com /2007/jan/14/local/me-water14 ). La
diferencia entre toxicidad y eficacia depende del paciente particular y de la condición específica de ese paciente, aunque la cantidad de
fluidos administrados por un médico debe estar dentro de la ventana terapéutica predeterminada. Quedan preguntas sin respuesta: ¿cuál
es una dosis eficaz de líquidos intravenosos? ¿Cuál es exactamente el efecto terapéutico deseado? ¿Cuál es la ventana terapéutica? En
algunos pacientes, la expansión de volumen aumenta la presión de llenado sistémica media (la presión hacia atrás del retorno venoso),
pero aumenta la presión auricular derecha (la presión hacia adelante del retorno venoso) en la misma medida, de modo que el retorno
venoso y, por tanto, el ritmo cardíaco. la producción no aumenta [ 45 ]. Por lo tanto, la congestión venosa y la insuficiencia retrógrada
pueden incluso desempeñar un papel más importante y actualmente subestimado [ 46 ]. La probabilidad del corazón de "responder" al
líquido mediante un aumento significativo de la precarga cardíaca varía a lo largo del curso del shock y, por lo tanto, la farmacodinamia de
los líquidos debe evaluarse periódicamente. En la fase muy temprana, la capacidad de respuesta a los fluidos es constante. Después de la
administración inicial de líquidos, sólo la mitad de los pacientes con insuficiencia circulatoria responden a un aumento del gasto cardíaco

• Capacidad de respuesta fluida
• La capacidad de respuesta a los líquidos indica una condición en la que un paciente responderá a la
administración de líquidos mediante un aumento significativo en el volumen sistólico y/o el gasto
cardíaco o sus sustitutos. Un umbral del 15% se utiliza con mayor frecuencia para esta definición, ya
que es el cambio menos significativo en las mediciones de las técnicas que se utilizan a menudo para
estimar el gasto cardíaco [ 80 , 91 ]. Fisiológicamente, la capacidad de respuesta a los líquidos
significa que el gasto cardíaco depende de la precarga cardíaca, es decir, la pendiente de la relación
Frank-Starling es pronunciada. Muchos estudios han demostrado que la capacidad de respuesta a
los líquidos, que es una condición fisiológica normal, existe sólo en la mitad de los pacientes que
reciben líquidos en las unidades de cuidados intensivos [ 47 ].
• Los efectos adversos de los líquidos también deben considerarse en su
farmacodinamia. Dependiendo del grado de permeabilidad vascular, el edema resultante de la
administración de líquidos es muy variable. Como máximo, la alteración de la barrera capilar
conduce al síndrome global de mayor permeabilidad (GIPS). Este aspecto farmacodinámico
también es muy importante en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ya
que el efecto de una determinada cantidad de líquido sobre la función pulmonar depende
básicamente de la permeabilidad vascular pulmonar [ 48 ]. Por lo tanto, incluso dos litros de
solución salina pueden inducir un deterioro respiratorio grave en un paciente con SDRA grave.

• Desescalada
• Como discutiremos a continuación, el paso final en la fluidoterapia es
considerar retener o retirar los líquidos de reanimación cuando ya no
sean necesarios [ 1 , 14 , 15 ].
• Al igual que con los antibióticos (Tabla 1 ), la duración de la
fluidoterapia debe ser lo más corta posible y el volumen debe
reducirse gradualmente cuando se resuelva el shock. Sin embargo,
muchos médicos utilizan ciertos desencadenantes para comenzar,
pero desconocen los desencadenantes para detener la reanimación
con líquidos, lo que aumenta la posibilidad de sobrecarga de
líquidos. Al igual que con la duración de los antibióticos, aunque no
hay pruebas sólidas, existe una tendencia hacia una duración más
corta de los líquidos intravenosos [ 39 ]

• Las cuatro fases de la fluidoterapia
• No sólo son importantes las características de los fluidos, sino
también la estrategia para su administración. Esta estrategia cambia
fundamentalmente junto con la evolución temporal del shock
séptico. Recientemente se sugirió un modelo de shock séptico de tres
o incluso cuatro impactos para tratar de responder cuatro preguntas
básicas, en las que podemos reconocer cuatro fases dinámicas
distintas de la fluidoterapia [ 40 ]: reanimación, optimización,
estabilización y evacuación (de- reanimación) (el acrónimo ROSE)
(Tabla 3 , Fig. 5 ). Las cuatro preguntas que se analizarán en la
siguiente sección son “¿Cuándo comenzar con los líquidos
intravenosos?”, “¿Cuándo suspender los líquidos intravenosos?”,
“¿Cuándo comenzar la desresucitación o la eliminación activa de
líquidos?” y finalmente “¿Cuándo detener la desresucitación?”

• Primera fase: Reanimación
• Después del primer golpe , que puede ser una sepsis, pero también quemaduras, pancreatitis o traumatismos, el paciente entrará en la fase de “reflujo” del
shock. Esta fase potencialmente mortal de shock circulatorio severo puede ocurrir en cuestión de minutos y se caracteriza por una fuerte vasodilatación que conduce
a una presión arterial media baja y deterioro de la microcirculación (Tabla 3 ). Puede ir acompañado de un gasto cardíaco alto (shock circulatorio hiperdinámico
como se observa en sepsis, quemaduras, pancreatitis aguda grave, cirrosis hepática, deficiencia de tiamina, etc.) o bajo (por ejemplo, shock séptico con hipovolemia
grave o shock séptico con miocardiopatía inducida por sepsis). .
• En esta fase inicial, generalmente durante las primeras 3 a 6 h después del inicio del tratamiento, la reanimación con líquidos suele administrarse de acuerdo con
una estrategia de manejo de líquidos temprana, adecuada y dirigida a objetivos . Las modalidades de administración de líquidos en esta fase temprana han sido un
tema de gran debate. En el estudio de Rivers et al. [ 49 ], un manejo de líquidos basado en un protocolo llamado terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) se
asoció con una reducción significativa de la mortalidad en comparación con la atención estándar. Desde esta publicación, se han informado beneficios de resultados
similares en más de 70 estudios controlados aleatorios y observacionales que incluyeron a más de 70.000 pacientes [ 50 ]. Como resultado, EGDT se incorporó
como un "paquete de reanimación" en las primeras 6 h de tratamiento de la sepsis adoptado por la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis. Como tal, se ha difundido
internacionalmente como el estándar de atención para el tratamiento temprano de la sepsis. Recientemente, un trío de ensayos (ProCESS [ 51 ], ARISE [ 52 ] y
ProMISe [ 53 ]), aunque informaron una mortalidad por sepsis baja en todos los tiempos, no mostraron mejoras en los resultados con EGDT, cuestionando la
necesidad y señalando los peligros potenciales. de atención protocolizada para pacientes con shock severo y séptico [ 54 , 55 ]. Un estudio reciente que empleó un
enfoque metodológico combinado bayesiano y frecuentista para evaluar 12 ensayos aleatorios y 31 estudios observacionales encontró que EGDT era potencialmente
dañino en los pacientes con mayor gravedad de la enfermedad [ 56 ]. Además, aunque se realizaron en África subsahariana, tres ensayos recientes han demostrado
peores resultados cuando se administran bolos de líquidos para reanimación en pacientes con shock séptico [ 57 , 58 , 59 ]. Lo que queda del debate sobre el EGDT
es que la rapidez de la administración de líquidos y del logro de los objetivos hemodinámicos para la reanimación inicial es importante, aunque este aspecto
también ha sido cuestionado recientemente [ 60 ].
• De hecho, en lugar de infundir una cantidad determinada de líquido predefinida, el objetivo debe individualizarse para cada paciente, en función de la evaluación
de la necesidad de líquidos y de las condiciones premórbidas del paciente [ 16 , 55 , 61 , 62 , 63 , 64 ] . . En esta fase, de forma individualizada para cada paciente,
intentamos encontrar respuesta a la primera pregunta: “¿Cuándo iniciar la fluidoterapia?”
• En la fase inicial del shock séptico, responder a la pregunta es fácil: la administración de líquidos aumentará significativamente el gasto cardíaco en casi todos los
casos. Sin embargo, después de los primeros bolos de líquido, la probabilidad de falta de respuesta a la precarga es alta. Por lo tanto, en esta etapa, la administración
de líquidos debe estar condicionada a la positividad de los índices y pruebas que predicen la capacidad de respuesta a los líquidos. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que el estado de respuesta sólo puede determinarse a posteriori (después de la intervención con la administración de un bolo de líquido) y cuando se dispone
de un dispositivo de monitorización hemodinámica para estimar o calcular el gasto cardíaco. Por lo tanto, recomendamos el uso de pruebas específicas para
aumentar la probabilidad a priori y la posibilidad de un evento/resultado favorable, ya que la administración de líquidos debe limitarse a los respondedores.

• bolo de líquido
• Un bolo de líquido es la infusión rápida de líquidos durante un corto período de tiempo. En la práctica clínica, generalmente se administra
un bolo de líquido para corregir la hipovolemia, la hipotensión, el flujo sanguíneo inadecuado o la alteración de la perfusión
microcirculatoria. El volumen del bolo de líquido es heterogéneo entre los médicos [ 68 , 89 ], normalmente entre 500 y 1000 ml [ 68 ]. El
volumen mínimo de líquido que puede aumentar la presión inversa del retorno venoso es de 4 ml/kg [ 90 ].
• Varias de estas pruebas están disponibles en la actualidad [ 44 ]. En lugar de utilizar marcadores estáticos de precarga cardíaca, que no
predicen de manera confiable la capacidad de respuesta a los líquidos, se deben usar índices dinámicos para predecir la capacidad de
respuesta a los líquidos. El principio de estos índices es observar el efecto sobre el gasto cardíaco de los cambios en la precarga cardíaca, ya
sea inducidos espontáneamente durante la ventilación mecánica o provocados por algunas maniobras. Si los cambios son mayores que un
umbral determinado, hay capacidad de respuesta a la precarga y es probable que se produzca una respuesta positiva al líquido. La
provocación con líquidos, que se describió hace años [ 65 ], es una prueba confiable para determinar la capacidad de respuesta a los
líquidos, pero, dado que requiere la administración irreversible de líquidos, contribuye a la administración excesiva de líquidos. La prueba
de elevación pasiva de piernas, que imita la administración de líquidos [ 66 ], ha sido ampliamente estudiada y ahora es recomendada por
la Surviving Sepsis Campaign [ 18 ]. Otras pruebas utilizan los cambios en la precarga cardíaca inducidos por la ventilación mecánica. Los
cambios respiratorios de la presión del pulso y el volumen sistólico, o del diámetro de la vena cava, son limitados porque no pueden usarse
en muchas circunstancias en pacientes críticos [ 44 ]. La prueba de oclusión al final de la espiración es fácil de realizar en pacientes bajo
ventilación mecánica que pueden tolerar paradas respiratorias de 15 segundos [ 67 ]. Sin embargo, existe una disonancia cognitiva entre el
hecho de que la mayoría de los bolos de líquidos se administran para tratar la hipotensión (en el 59% de los casos en el ensayo FENICE),
mientras que la capacidad de respuesta a los líquidos solo puede definirse post-factum por un cambio en el gasto cardíaco [ 68 ]. Además,
no todo lo que brilla es oro cuando se trata de predecir la capacidad de respuesta a los líquidos y algunos pacientes pueden incluso
presentar un aumento de la presión arterial con una disminución concomitante del gasto cardíaco después de la elevación pasiva de la
pierna, mientras que otros pueden mostrar lo contrario. Esto se relaciona con la línea de base y la distensibilidad cambiante de la aorta con
el tiempo

• Predicción de la capacidad de respuesta de los fluidos.
• Este es un proceso que consiste en predecir antes de la administración de
líquidos si la administración posterior de líquidos aumentará o no el gasto
cardíaco. Evita la administración innecesaria de líquidos y contribuye a
reducir el equilibrio hídrico acumulado. También permite realizar la
eliminación de líquidos, ya que informa que dicha eliminación no
provocará un deterioro hemodinámico [ 44 ]. La predicción de la capacidad
de respuesta a los líquidos se basa en pruebas e índices dinámicos, que
observan el efecto sobre el gasto cardíaco de los cambios en la precarga
cardíaca, ya sea inducidos espontáneamente durante la ventilación
mecánica o provocados por algunas maniobras [ 44 ]. El umbral para
definir la capacidad de respuesta a los líquidos depende del cambio en la
precarga cardíaca inducida por la prueba (p. ej., 15% para la prueba de
carga de líquidos, 10% para la prueba PLR, 5% para la prueba de oclusión
al final de la espiración).

• esafío fluido
• Una provocación con líquidos es una prueba dinámica para evaluar
la capacidad de respuesta a los líquidos administrando un bolo de
líquido y monitoreando simultáneamente el efecto hemodinámico (p.
ej., la evolución de los índices de precarga barométrica o
volumétrica). Por lo tanto, una prueba de líquido es también un bolo
de líquido, lo que significa que prueba la respuesta al tratamiento
administrando el tratamiento en sí hasta el nivel en el que el
tratamiento ya no tiene respuesta. Esta es la razón por la que las
pruebas repetidas de líquidos pueden provocar una sobrecarga de
líquidos. Recientemente, se ha demostrado que en la práctica clínica
existe una marcada variabilidad en la forma en que se realizan las
pruebas de provocación con líquidos [ 68 ].

• Segunda fase: Optimización
• El segundo golpe ocurre a las pocas horas y se refiere a isquemia y reperfusión (Tabla 3 ). En esta fase, la acumulación de líquido refleja la
gravedad de la enfermedad y podría considerarse un "biomarcador" de la misma [ 70 ]. Cuanto mayor sea el requerimiento de líquidos,
más enfermo estará el paciente y más probable será que se produzca insuficiencia orgánica (por ejemplo, lesión renal aguda) [ 71 , 72 ].
• En esta fase debemos intentar encontrar respuesta a la segunda pregunta: “¿Cuándo suspender la fluidoterapia?” evitando la sobrecarga de
líquidos. Los índices de capacidad de respuesta a los líquidos vuelven a ser de suma importancia, ya que la administración de líquidos debe
interrumpirse cuando estos índices se vuelven negativos [ 73 ]. En segundo lugar, se debe tener en cuenta el contexto clínico. Obviamente,
se necesita más líquido en el shock séptico por peritonitis que por neumonía. En tercer lugar, la decisión de abstenerse de administrar
líquidos debe basarse en índices que indiquen el riesgo de una administración excesiva de líquidos. La presencia de insuficiencia pulmonar
es la afección que más probablemente se asocie con las peores consecuencias de la sobrecarga de líquidos. Para estimar el riesgo pulmonar
de una mayor infusión de líquido, se puede considerar la presión de oclusión de la arteria pulmonar medida con el catéter de Swan-
Ganz. Sin embargo, esto no tiene en cuenta el grado de permeabilidad pulmonar, que es un factor clave en los mecanismos de formación
del edema pulmonar [ 48 ]. El agua pulmonar extravascular medida mediante termodilución transpulmonar, así como el índice de
permeabilidad vascular pulmonar que se infiere de ella, podría reflejar el riesgo pulmonar de la infusión de líquido de manera más directa
[ 40 , 48 , 74 ]. La hipertensión intraabdominal también es una posible consecuencia de la administración excesiva de líquidos [ 40 ]. La
presión intraabdominal debe controlarse con cautela en pacientes de riesgo [ 75 ].
• Prueba de elevación pasiva de piernas
• Esta prueba que predice la capacidad de respuesta a los líquidos consiste en mover al paciente desde la posición semireclinada a una
posición en la que las piernas se levantan a 45° y el tronco está en posición horizontal. La transferencia de sangre venosa desde las
extremidades inferiores y el compartimento esplácnico hacia las cavidades cardíacas imita el aumento de la precarga cardíaca inducida por
la infusión de líquido [ 66 ]. En general, el umbral para definir la capacidad de respuesta a los líquidos con la prueba de elevación pasiva de
la pierna es un aumento del 10% en el volumen sistólico y/o el gasto cardíaco.

• Prueba de oclusión al final de la espiración
• Esta es una prueba de capacidad de respuesta a los líquidos que
consiste en detener la ventilación mecánica al final de la espiración
durante 15 segundos y medir los cambios resultantes en el gasto
cardíaco [ 92 , 93 , 94 ]. La prueba aumenta la precarga cardíaca al
detener el impedimento cíclico del retorno venoso que se produce en
cada insuflación del ventilador. Un aumento en el gasto cardíaco por
encima del umbral del 5% indica precarga/capacidad de respuesta de
líquidos [ 92 , 93 , 94 ]. Cuando la prueba se realiza con
ecocardiografía, es mejor agregar los efectos de una oclusión al final
de la inspiración, porque el umbral diagnóstico de los cambios en el
volumen sistólico es más compatible con la precisión de la
ecocardiografía

• Tercera fase: Estabilización
• Con un tratamiento exitoso, la estabilización debe seguir a la fase de optimización
(homeostasis), que evolucionará durante los próximos días (Tabla 3 ). Se
distingue de los dos anteriores por la ausencia de shock o la amenaza inminente
de shock. Como se describió anteriormente, ahora la atención se centra en el
soporte de órganos y esta fase refleja el punto en el que un paciente se encuentra
en un estado estable [ 1 , 76 ] (Tabla 3 ).
• La terapia con líquidos ahora solo es necesaria para el mantenimiento continuo
en el caso de pérdidas normales de líquidos (es decir, renales, gastrointestinales,
insensibles) y líquidos de reemplazo si el paciente experimenta pérdidas
continuas debido a condiciones patológicas no resueltas [ 1 , 76 ]. Dado que la
persistencia de un equilibrio diario positivo de líquidos a lo largo del tiempo está
fuertemente asociada con una mayor tasa de mortalidad en pacientes sépticos
[ 11 , 77 ], los médicos también deben ser conscientes de la ingesta obligatoria de
líquidos oculta, ya que puede contribuir con más de un litro diario

• El equilibrio de fluidos
• El balance diario de líquidos es la suma de todas las ingestas y salidas de
líquidos durante 24 h, y el balance acumulativo de líquidos es la suma de
los balances diarios de líquidos durante un período de tiempo determinado
[ 76 , 87 ]. La ingesta incluye líquidos de reanimación, pero también de
mantenimiento. Las pérdidas incluyen orina, líquidos de ultrafiltración,
pérdidas del tercer espacio o gastrointestinales e idealmente también
deberían incluir pérdidas insensibles, aunque sean difíciles de cuantificar.
• Los líquidos de mantenimiento deben utilizarse únicamente para cubrir las
necesidades diarias y su prescripción debe tener en cuenta estas otras
fuentes de líquidos y electrolitos. Por tanto, cuando un paciente ya recibe
las necesidades diarias de agua, glucosa y electrolitos por otros medios
(nutrición enteral o parenteral, soluciones farmacológicas, etc.), se deben
suspender los líquidos de mantenimiento intravenosos específicos.

• Cuarta fase: Evacuación
• Después del segundo golpe, el paciente puede recuperarse aún más, entrando en la fase de “flujo” con evacuación
espontánea del exceso de líquidos que se le han administrado previamente o, como es el caso de muchos pacientes
críticos, el paciente permanece en un estado de “no”. "Estado de flujo" seguido de un tercer golpe, generalmente
resultante del síndrome de aumento global de la permeabilidad con acumulación continua de líquido debido a una fuga
capilar [ 17 , 79 ]. En cualquier caso, el paciente entra en una fase de “desresucitación” (Tabla 3 ). Este término se
sugirió por primera vez en 2012 [ 41 ] y finalmente se acuñó en 2014 [ 1 ]. Se refiere específicamente a la eliminación
tardía de líquidos dirigida a un objetivo y al manejo conservador tardío de líquidos.
• La eliminación tardía de líquidos dirigida a un objetivo implica una eliminación agresiva y activa de líquidos mediante
diuréticos y terapia de reemplazo renal con ultrafiltración neta. Se caracteriza por la interrupción de terapias invasivas y
una transición a un equilibrio de líquidos negativo [ 40 ]. El manejo conservador tardío de líquidos describe una
estrategia moderada de manejo de líquidos después del tratamiento inicial para evitar (o revertir) la sobrecarga de
líquidos. Estudios recientes demostraron que dos días consecutivos de balance de líquidos negativo dentro de la primera
semana de estancia en la unidad de cuidados intensivos es un predictor fuerte e independiente de supervivencia [ 1 ].
• En esta fase de desresucitación intentamos encontrar respuesta a la tercera y cuarta pregunta: “¿Cuándo iniciar la
extracción de líquidos?” y "¿Cuándo detener la eliminación de líquidos?" con el fin de encontrar el equilibrio entre los
beneficios (reducción de la acumulación de líquido en el segundo y tercer espacio y del edema tisular) y el riesgo
(hipoperfusión) de la eliminación de líquidos. Para responder a estas preguntas, aún puede resultar útil probar la
capacidad de respuesta de la precarga. De hecho, si no se detecta capacidad de respuesta a la precarga, es razonable
suponer que la eliminación de líquido no inducirá una reducción del gasto cardíaco [ 80 ]. Por el contrario, los índices
positivos de capacidad de respuesta a la precarga podrían indicar el límite de eliminación de líquidos e incluso podrían
ser un objetivo a alcanzar al eliminar líquidos.

• Obviamente, el riesgo en esta fase es ser demasiado agresivo con la eliminación de
líquidos e inducir hipovolemia, lo que puede desencadenar un “cuarto golpe” de
deterioro hemodinámico e hipoperfusión (Fig. 5 ). Si se necesita líquido en esta
fase, el uso de albúmina parece tener efectos positivos sobre la integridad de la
pared vascular, facilita el logro de un equilibrio de líquidos negativo en la
hipoalbuminemia y es menos probable que cause nefrotoxicidad [ 81 ].
• Este enfoque de cuatro fases debería caracterizarse mejor mediante algunos
estudios epidemiológicos. Su impacto pronóstico podría ser significativo, porque
puede conducir a una reducción en el equilibrio hídrico acumulado, que por sí
solo se asocia claramente con un mal pronóstico (Fig. 4 ). Otros también han
sugerido principios similares, lo que confirma la necesidad de un ensayo clínico
prospectivo multicéntrico con un enfoque de fluidoterapia bifásica, comenzando
con un tratamiento inicial temprano adecuado y dirigido a objetivos seguido de
un manejo tardío de fluidos conservador en aquellos pacientes que no
transgreden espontáneamente del reflujo al reflujo. la fase de flujo
[ 14 , 15 , 70 , 76 , 82 , 83 , 84 , 85 , 86 ]. El ensayo RADAR (Role of Active De-
resuscitation After Resuscitation) puede ayudar a encontrar tales respuestas

Conclusiones
• Sólo hay cuatro indicaciones principales para la administración de líquidos
en pacientes críticos: reanimación, mantenimiento, reposición y nutrición
(enteral o parenteral). En esta revisión, se presenta un marco conceptual
que analiza los fluidos como medicamentos teniendo en cuenta las
cuatro D (selección de fármacos, dosis, duración y reducción) y las
cuatro fases de la fluidoterapia dentro del concepto ROSE (reanimación,
optimización, estabilización). y evacuación). A continuación se presenta el
modelo de cuatro hits . Esto proporcionará respuestas a las
cuatro preguntas básicas que rodean la fluidoterapia: (1) ¿Cuándo
comenzar a administrar líquidos por vía intravenosa? (2) ¿Cuándo
suspender la administración de líquidos? (3) ¿Cuándo comenzar la
eliminación de líquido y finalmente (4) ¿Cuándo detener la eliminación de
líquido? De manera análoga a la forma en que manejamos los antibióticos
en pacientes críticamente enfermos, es hora de administrar los líquidos.

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