Buen día reporte Guardia 11/01/2024 Pte: Alfredo aguillon 64 años Cirugía general Paciente críticamente enferma , quién se encuentra bajo ventilación mecánica invasiva , modo volumen controlado VT: 500ml Fr: 20 rpm peep: 10cmH20 FIO2: 60% TI:E: 1:2 SatO2: 93% Problemas 1. Shock séptico 1.1 sdra severo:1.1.1 hipoxeme 1.1.2 IOTA conectado a ventilación mecánica 2 Enfermedad cardiovascular: 2.1 trastorno del ritmo FARVR 2.2 cardiopatia isquemia e hipertensiva en fase dilatada en ICC con FE 37% 2.3 hipertension arterial sistema 2.4 hipertension pulmonar severa +insuficiencia tricuspidea 2.4 trastorno de la conducción: BCRDHH 2.5 ECV no secuelar 3. PO mediato de LE con receccion mas anastomosis termino terminal de asa delgada mas hernioplastia por obstruccion intestinal 4.endocrinometabolico DM Tipo II metabólicamente compensada 5 trastorno AC base: acidosis metabólica compensada 6 Trastorno electrolitico 6.1 hípernatremia leve 6.2 hiperkalemia leve 6.3 hipocalcemia leve 7 trastorno proteico caloríco 7.1 hipoproteinemia 7.2 hipoalbuminemia leve 8 trastorno de la coagulación tp y tpt prolongado 9. Hernias discales Tratamiento: Meropenem 3dia + vancomicina 1dia Infusión: norepinefrina +amiodarona+ HB Invasivos: catéter venoso central 7fr trilumen vena subclavia derecha (09-01) + sonda levin fosa nasal izquierda 18fr conectada a bolsa reservorio con 5cc de gasto + Tot N 7.5 Id a 22 cm profundidad fijado a comisura labial derecha +sonda de foley 16 fr conectada a bolsa reservorio con : cc 100 cc diuresis claras Ex. Físico: Objetivo: TA: 135/89 mmhg PAM: 116mmhg FC: 133lpm Fr: 20rpm Sat02: 93 % Fio2: 60% temp: 37.2 Piel: morena normotermica al tacto llenado capilar 3 seg turgor y elasticidad conservada Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz esclera normocoloreada Nariz: tabique central fosas nasales permeables sonda levin fosa nasal izquierda 18fr conectada a bolsa reservorio con 5cc de gasto aprox. Boca: labios simétricos mucosa oral húmeda tot Tot N 7.5 Id a 22 cm profundidad fijado a comisura labial derecha. Cuello móvil, pulsos carotídeos presentes. PVC: 17cmh20 CP: tórax simétrico, hipoelastico , hipoexpansible rsrsps en ambos hemitorax Sin agregados, ruscsps hiperfoneticos, sin soplo. Apex no visible palpable en 5to espacio intercostal izquierdo 2/3 dedos por fuera de la línea medio clavicular izquierda r1 sistolico presente r2 diastólico presente en r3-r4 Abdomen: blando, depresible, ruidos Hidroaereos disminuidos se evidencia herida quirúrgica mediana, aposito con escasa secrecion seeohematica no fetido no impresiona dolor. Genitales: sonda de foley conectada a bolsa de reservorio con orinas claras, 100cc aprox dren de penrose en bolsa escrotal derecha con escasa secreción serohematica no fetida Extremidades: asimétricas, a expensas de miembro inferior izquierdo por colocación de placa sin edema Neurologico: Ramsay 6pts Balance hídrico: -1939 Diuresis horaria: 123ml/hr Gasto Urinario: 1.4ml/kg/min Coment

1. Universidad de Carabobo.
Fisiología respiratoria.
Medicina Critica de Adultos.
Dra. Inés Salazar.

2. Fisiología de la respiración.
• Se llama respiración al proceso mediante el cual
los seres vivos intercambian gases con el medio
externo, este proceso consiste en la entrada de
oxígeno al cuerpo de un ser vivo y la salida de
dióxido de carbono del mismo. Es indispensable
para la vida de los organismos aeróbicos.

3. Bomba respiratoria.
Vía aérea superior: desde la nariz hasta
las cuerdas vocales.
 NARIZ : FILTRA, CALIENTA Y HUMEDECE
 Filtra: 3-6 millones de partículas /día
 Calienta: 24-32 oC (nasofaringe)
 32-33 oC (laringe)
 36-37oC (tráquea)
 Humedece: mete vapor de H2O
(a 100% de humedad = 47 mm de Hg
De presión de vapor de agua)

4. Bomba respiratoria.
Zona de
conducción
Z. Resp
Vía aérea
inferior.

5. Bomba respiratoria.
Funciones del aparato
respiratorio
 Filtrar, calentar y humidificar el aire que
respiramos
 Regulación del pH (reteniendo o
eliminando CO2)
 Producción del sonido (lenguaje oral)
 Intercambio de gases (O2y CO2)

6. Fase inspiratoria.
Espontanea. Mecánica.

7. Fase espiratoria.

8. Bomba respiratoria.
Cuando el diafragma se contrae y se mueve
hacia abajo, los músculos pectorales
menores y los intercostales presionan las
costillas hacia fuera.
La cavidad torácica se expande y el aire
entra con rapidez en los pulmones a través
de la tráquea para llenar el vacío resultante.
Cuando el diafragma se relaja,
adopta su posición normal, curvado
hacia arriba; entonces los pulmones
se contraen y el aire se expele.

9. Respiración.

10. Bomba respiratoria.
Modificación del volumen
pulmonar, presión alveolar,
presión pleural y presión
transpulmonar durante la
respiración normal.

11. Bomba respiratoria.
 Distensibilidad Pulmonar
 Fuerzas elásticas de
los pulmones
 1.Elasticidad del propio tejido pulmonar
 2.Elasticidad generado por la tensión superficial que genera el líquido que recubre los
alveolos
 Volumen
 Diagrama de distensibilidad pulmonar en una persona sana.
 Cambio de volumen pulmonar (Y) determinado por un cambio de presión (X)
 El pulmón es mucho más distensible a bajos volúmenes.
 El valor normal de la distensibilidad pulmonar estática es de 200 ml/cmH2O.
 distensibilidad, presión y la tendencia de los pulmones al colapso es menor a igual
volumen.
 distensibilidad, presión y la tendencia de los pulmones al colapso es mayor a igual
volumen.

12. Bomba respiratoria.
Distensibilidad pulmonar
(“compliance”)
Depende de:
•Elasticidad pulmonar
•Tensión superficial en los alvéolos (papel del
surfactante pulmonar

13. Presiones
.
 Presión alveolar es
menos 2 a menos 7 en
inspiración.
 Presión pleural es de
menos 4
 Presión Transmural, es
igual a la diferencia de
presiones intra y extra
cavitarias, donde una Ptm
positiva distiende la
cavidad y una Ptm
negativa hace que la
estructura disminuya su
tamaño.

14. 1. REPOSO
Palveolar igual
que Patmosférica
2. INSPIRACION
3. ESPIRACION
Palveolar menor
que Patmosférica
Palveolar mayor que Patmosférica

15. Es por ello que los objetivos de la VM
tienen gran importancia.

16. Intercambio de gases.
Intercambio de gases
 Ley de Fick
La cantidad de gas que
difunde a través de la
membrana, por unidad de
tiempo, es directamente
proporcional a la superficie
de tejido e inversamente
proporcional al grosor de la
membrana.
Factores de la Ley de
Fick.
 Superficie de intercambio.
 Espesor de la membrana.
 Tamaño molecular. Ley de
Graham.
 Coeficiente de solubilidad.
Ley de Henry.
 Diferencia de presiones.
i

17. Surfactante Pulmonar
Disminuye la tensión superficial
Evita el colapso pulmonar y la
atelectasia
Facilita el intercambio gaseoso
Protege de la desecación
Defensa antimicrobiana

18. Membrana alveolo capilar.

19. Intercambio de gases.
 Ley de Dalton importante para mantener la
ventilación alveolar y la oxigenación arterial. la presión
total de una mezcla de gases es igual a la suma de
la presión parcial de cada uno de sus
componentes.
 O2 presión parcial de 159 mmhg, 21%
 Oxigeno Alveolar 101mmhg.
 Nitrógeno 600 mmhg 79%
 CO2 5%
 Vapor de agua 6 %
6000 mts de altura la fuerza de gravedad es menor.
Presión parcial de O2 79 %
Oxigeno alveolar 22mmhg.

20. Gracias.

21. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Se define como una enfermedad con anormalidad
en el flujo espiratorio, lo cual no se modifica o no
mejora en un periodo de observación de varios
meses.
Comprende fases evolutivas de tres enfermedades,
en cuyo transcurso puede desarrollarse obstrucción
crónica al flujo aéreo: enfisema pulmonar,
bronquitis crónica, y asma bronquial.

22. Enfisema pulmonar.
Es una alteración
anatómica, caracterizada
por el agrandamiento
anormal y permanente
de los espacios aéreos
respiratorios distales al
bronquiolo terminal,
asociado con destrucción
de las paredes
alveolares sin fibrosis
obvia.

23. Bronquitis crónica.
Caracterizada por tos y
expectoración crónica y
recurrente de la que se
excluyen patologías
especificas que causen
igual sintomatología
como enfermedad
fibroquistica,
bronquiectasias,
enfermedad de vías
aéreas superiores.

24. Asma bronquial.
Se define como una
enfermedad inflamatoria
crónica con un aumento de
la reactividad del árbol
traqueobronquial que se
manifiesta por un
estrechamiento de las vías
aéreas cuya severidad
cambia en forma espontanea
o como resultado del
tratamiento.
Asma crónica persistente:
obstrucción fija al flujo
aéreo.

28. Anatomía patológica de la
EPOC.
Lesión bronquial:
hipertrofia e hiperplasia
de tráquea y bronquios
de mayor calibre e
hiperplasia de los
mismos y de células
caliciformes, inflamación
de la mucosa y
submucosa, con
distorsión y
estrechamiento de la luz
bronquial.
Lesión alveolar:
destrucción de pared
de los alveolos de los
bronquiolos
respiratorios (lobulillos
de Miller).

29. Fisiopatología.
Distorsión y estrechez de las vías aéreas por el
proceso inflamatorio y la fibrosis pulmonar que
las afecta.
Compresión dinámica de las vías aéreas
durante la espiración por perdida del soporte
elástico y caída de la presión endoluminal.

40. Gracias.

41. Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde
Postgrado Universitario de Especialización en Medicina Critica
Autor: Dra. Ines Salazar.
Junio. 2023
Infecciones Fúngicas en UCI.

42. Infecciones Fúngicas en UCI.
 Candida Albicans:

43. Infecciones Fúngicas en UCI.
Infecciones
por Candida A.
• Mas frecuentes.
• C. A. 60 70.
• C. Tropicalis (neutropenicos)
• C. Giullermani.
• C. Krusei.
• C. Parapsilosis.
• C. Glabatra.

44. Infecciones Fúngicas en UCI.
Micología:
 Dimorfismo: levadura.
miscelar.
Levadura: estructura unicelular, blastospora.
Reproducción asexual.
Forman pseudohifas.
Miscelar: agregado de pseudohifas y sus ramificaciones.
Diferencias: expresión antigénica.
adherencia.
secrecion de proteinasas.
resistencia a la destrucción oxidativa de los
neutrófilos.
Microscópicamente: colonias amarillentas, cremosas, pastosas,
suaves, brillantes o secas.

45. Infecciones Fúngicas en UCI.
Epidemiologia.
 Incidencia
 Sistema Nacional Nosocomial Infections
Surveillance NNIS EE.UU.
 90 80 487 Centros grandes.
219 Centros pequeños.
Cándida A. representa el 86 de todas las infecciones
por hongos, siendo además el 4to patógeno aislado
en los hemocultivos 8 15.
Mayor en pacientes quirúrgicos , quemados, traumas
severos, inmunosuprimidos.

46. Infecciones Fúngicas en UCI.
Estudios.
1. European Prevalence of
Infection in Intensive Care
EPIC 1992: 14 países
europeos y 1417 UTI.
2. FUNGINOS: Marchetti y
col. 2000 predomino
Candida A.
• Encontraron que: 50%
recibían tratamiento
antimicótico.

47. Infecciones Fúngicas en UCI.
Población de riesgo
 Pacientes quirúrgicos.
 Pacientes con enfermedades hematológicas.
 Pacientes Inmunosuprimidos.
Factores predisponentes
 Depresión de la flora bacteriana normal.
 Puerta de entrada a la circulación.
 Depresión inmunológica.

48. Infecciones Fúngicas en UCI.
Patogenia.
Infección endógena
Acceso al torrente circulatorio:
 Digestiva.
 Venosa.
 Urinaria.
Infección exógena: adquisición nosocomial.
Alteración en flora GI y
orofaringe.
Colonización de alta
densidad.
Candidemia.

49. Infecciones Fúngicas en UCI.
Formas clínicas: Cutáneas, mucosas e invasivas.
Candidemia.
Candidiasis invasiva.
Candidiasis asociada con catéter de vía central.
Candidiasis aguda diseminada
Candidiasis en pacientes neutropenicos.

50. Infecciones Fúngicas en UCI.
Definiciones:
 Candidemia: aislamiento del patógeno.
 Candidiasis invasiva.
 Candidiasis aguda diseminada.
 Candidiasis en pacientes neutropenicos.

51. Infecciones Fúngicas en UCI.
 Candidiasis invasiva:
Múltiples cultivos
positivos , en ausencia
incluso de síntomas.
 C. Asociada con
catéter: contaminación
en la entrada del
catéter o diseminación
a partir del intestino. El
catéter debe ser
retirado.
 C. aguda diseminada:
infección de múltiples
órganos no contiguos.
 C. en pacientes
neutropenicos:
cerebro, corazón, riñón,
ojos. 50% bacteriemia,
80% cursa con fiebre,
hay peritonitis en
pacientes en diálisis.

52. Infecciones Fúngicas en UCI.
Esofagitis por cándida: sepsis, sepsis
grave, shock séptico, neutropenicos,
postquirúrgicos inmunosuprimidos.
C. peritoneal: sexo femenino, perforación tracto digestivo
alto, se relaciona con peritonitis polimicrobiana.
Candidiasis ocular: se expresa clínicamente como
endoftalmitis y coriorretinitis.

53. Infecciones Fúngicas en UCI.
Endocarditis: tratamiento
quirúrgico.
C. urinaria: Vía retrograda.
C. osteoarticular: artritis u
osteomielitis.

54. Infecciones Fúngicas en UCI.
Candidiasis crónica diseminada: candidiasis
hepatoesplenica.
 Se da en pacientes con neutropenia prolongada.
 Fiebre mas de 15 días.
 No responden a tto antimicrobiano.
 Dolor abdominal
 Aumento de enzimas hepáticas.
 Hallazgo en estudio de imagen.
 Cultivo.

55. Infecciones Fúngicas en UCI.
Diagnósticos
• Colonización
micótica.
• Infección
invasiva.
Individualizar
• Qx.
• Neutropenico.
• Fiebre.
Confirmación.
• Pancultivos:
• Esputo, heces,
esputo,
exudado
faríngeo,
lesiones
cutáneas,
lesiones
quirurgicas.
Diagnostico.

56. Infecciones Fúngicas en UCI.
Métodos de confirmación:
Índice de colonización. De 0.47 a 0.70%
15 UFC según técnica Maki.
10 UFC Técnica de sonicscion.
Determinación de Manosa, polisacárido termoestable de pared
celular. Método usado ELISA o RIA.
Técnica de Cand Tec E: de80% S: 19%
Detección del componente1, 3, B, D Glucan de la pared del hombro.

57. Infecciones Fúngicas en UCI.

58. Infecciones Fúngicas en UCI.

59. Infecciones Fúngicas en UCI.

60. Infecciones Fúngicas en UCI.

61. Infecciones Fúngicas en UCI.
Microorganismos que causan infección durante la ventilación mecánica
• MPP normales portados por individuo sano previamente (%)
• Streptococcus pneumoniae 60
• Haemophilus influenzae 25-80
• Moraxella catarrhalis 5
• Escherichia coli 99
• Cándida albicans 30
• Staphylococcus aureus meticilín sensible (SAMS) 30
• MPP anormales portados por individuos con patología de base (%)
• Klebsiella spp. Un tercio cuando APACHE II 20
• Enterobacter spp.
• Citrobacter spp.
• Proteus spp.
• Morganella spp.
• Serratia spp.
• Acinetobacter spp.
• Pseudomonas spp.
• Staphylococcus aureus meticilín resistente (SAMR)

62. Infecciones Fúngicas en UCI.

63. Infecciones Fúngicas en UCI.

65. Infecciones Fúngicas en UCI.

66. Infecciones Fúngicas en UCI.