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PRINCIPIOS DE GESTIÓN Y
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS EN EL
SHOCK SÉPTICO: ES HORA DE
CONSIDERAR LAS CUATRO D Y LAS
CUATRO FASES DE LA FLUIDOTERAPIA
ANTONIA BAPTISTA

RESUMEN
EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO, LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS DURANTE LA REANIMACIÓN
HEMODINÁMICA INICIAL SIGUE SIENDO UN DESAFÍO TERAPÉUTICO IMPORTANTE, LA DOSIS Y EL MOMENTO DE LA
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS. SÓLO HAY CUATRO INDICACIONES PRINCIPALES PARA LA
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS:
REANIMACIÓN
MANTENIMIENTO Y LA REPOSICIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL Y LOS ELECTROLITOS
COMO PORTADORES DE MEDICAMENTOS Y PARA LA NUTRICIÓN PARENTERAL
ANALIZAMOS DIFERENTES ESTRATEGIAS DE MANEJO DE LÍQUIDOS, INCLUIDO EL MANEJO TEMPRANO ADECUADO
DE LÍQUIDOS DIRIGIDO A OBJETIVOS, EL MANEJO TARDÍO DE LÍQUIDOS CONSERVADOR Y LA ELIMINACIÓN TARDÍA
DE LÍQUIDOS DIRIGIDA A OBJETIVOS. ADEMÁS, AMPLIAMOS EL CONCEPTO DE LAS “CUATRO D” DE LA
FLUIDOTERAPIA, ES DECIR, FÁRMACO, DOSIFICACIÓN, DURACIÓN Y REDUCCIÓN DE INTENSIDAD. DURANTE EL
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO SE DEBEN CONSIDERAR CUATRO FASES DE LA FLUIDOTERAPIA
PARA DAR RESPUESTA A CUATRO PREGUNTAS BÁSICAS. ESTAS CUATRO FASES SON LA FASE DE REANIMACIÓN, LA
FASE DE OPTIMIZACIÓN, LA FASE DE ESTABILIZACIÓN Y LA FASE DE EVACUACIÓN. LAS CUATRO PREGUNTAS SON
"¿CUÁNDO COMENZAR CON LOS LÍQUIDOS INTRAVENOSOS?", "¿CUÁNDO SUSPENDER LOS LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS?", "¿CUÁNDO COMENZAR LA DESRESUCITACIÓN O LA ELIMINACIÓN ACTIVA DE LÍQUIDOS?" Y
FINALMENTE “¿CUÁNDO DETENER LA DESRESUCITACIÓN?” DE MANERA ANÁLOGA A LA FORMA EN QUE
MANEJAMOS LOS ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS

FONDO
EN SHOCK SÉPTICO, LA ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA MEDIANTE LÍQUIDOS IV SIGUE SIENDO UN
DESAFÍO TERAPÉUTICO IMPORTANTE, YA QUE QUEDAN NUMEROSAS PREGUNTAS SOBRE EL TIPO, LA
DOSIS Y EL MOMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS. EN ESTOS PACIENTES, LOS LÍQUIDOS
JUEGAN UN PAPEL IMPORTANTE MÁS ALLÁ DE LA ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Y LA
REANIMACIÓN. LOS LÍQUIDOS IVDEBEN PRESCRIBIRSE COMO CUALQUIER OTRO FÁRMACO QUE
ADMINISTREMOS A NUESTROS PACIENTES: DEBEMOS TENER EN CUENTA LAS INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE LÍQUIDOS, SÓLO DEBEMOS PRESCRIBIR
LÍQUIDOS CUANDO ESTÉN CLARAMENTE INDICADOS Y DEBEMOS EQUILIBRAR EL RIESGO DE NO
ADMINISTRAR LA CANTIDAD SUFICIENTE CON LOS RIESGOS CADA VEZ MÁS EVIDENTES DE
DEMASIADO LÍQUIDO.
AMPLIAREMOS EL CONCEPTO DE LAS “CUATRO D” DE LA FLUIDOTERAPIA (FÁRMACO, DURACIÓN,
DOSIFICACIÓN Y REDUCCIÓN DE ESCALA). TAMBIÉN NOS CENTRAREMOS EN EL CONCEPTO RECIENTE
QUE DEFINE CUATRO FASES DIFERENTES EN LA EVOLUCIÓN TEMPORAL DEL SHOCK SÉPTICO
(REANIMACIÓN, OPTIMIZACIÓN, ESTABILIZACIÓN Y EVACUACIÓN). CADA FASE REQUIERE UNA
ACTITUD TERAPÉUTICA DIFERENTE RESPECTO A LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS. TENER EN
CUENTA AMBOS CONCEPTOS EN COMBINACIÓN CON OTRAS IDEAS SUGERIDAS PUEDE PROMOVER
UNA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS MÁS RACIONAL DESTINADA A EVITAR TANTO LA CANTIDAD
INSUFICIENTE COMO LA EXCESIVA. DE MANERA ANÁLOGA A LA FORMA EN QUE MANEJAMOS EL USO
DE ANTIBIÓTICOS EN LOS ENFERMOS CRÍTICOS,.

RIESGO DE SOBRECARGA DE FLUIDOS.
EL TRATAMIENTO DE UN PACIENTE CON SHOCK SÉPTICO RESULTA INEVITABLEMENTE EN
CIERTO GRADO DE SOBRECARGA DE SAL Y AGUA. EN PRIMER LUGAR, ESTE ES EL RESULTADO
DE LA REANIMACIÓN INICIAL CON LÍQUIDOS CON EL OBJETIVO DE RESTAURAR EL VOLUMEN
INTRAVASCULAR, AUMENTAR EL GASTO CARDÍACO, AUMENTAR EL SUMINISTRO DE OXÍGENO Y
MEJORAR LA OXIGENACIÓN DE LOS TEJIDOS. LA SOBRECARGA DE SAL Y AGUA TAMBIÉN PUEDE
DEBERSE A LA ADMINISTRACIÓN DE GRANDES VOLÚMENES DE LÍQUIDO COMO DILUYENTES
DE FÁRMACOS, NUTRICIÓN ARTIFICIAL Y LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO. LA FUGA CAPILAR
INHERENTE A LA SEPSIS PROMUEVE LA EXTRAVASACIÓN DE GRANDES CANTIDADES DE
LÍQUIDO, LO QUE INDUCE UNA HIPOVOLEMIA CENTRAL RELATIVA QUE A MENUDO REQUIERE
UNA ADMINISTRACIÓN ADICIONAL DE LÍQUIDO, A PESAR DEL EDEMA INTERSTICIAL. LA FUGA
CAPILAR REPRESENTA LA PÉRDIDA DESADAPTATIVA, A MENUDO EXCESIVA E INDESEABLE DE
LÍQUIDO Y ELECTROLITOS CON O SIN PROTEÍNAS HACIA EL INTERSTICIO QUE GENERA
ANASARCA Y EDEMA DE ÓRGANO TERMINAL QUE CAUSA DISFUNCIÓN ORGÁNICA Y
EVENTUALMENTE FALLA . EN ESTE CONTEXTO SE DEBE EVITAR LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS

SOBRECARGA DE FLUIDOS
COMO SE DESCRIBE A MENUDO EN POBLACIONES PEDIÁTRICAS, EL PORCENTAJE DE ACUMULACIÓN
DE LÍQUIDO SE CALCULA DIVIDIENDO EL BALANCE DE LÍQUIDO ACUMULADO EN LITROS POR EL
PESO CORPORAL INICIAL DEL PACIENTE Y MULTIPLICÁNDOLO POR 100%. LA SOBRECARGA DE
LÍQUIDOS EN CUALQUIER ETAPA SE DEFINE MEDIANTE UN VALOR DE CORTE DEL 10% DE LA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS, YA QUE ESTO SE ASOCIA CON PEORES RESULTADOS .
LOS ESTUDIOS DEMUESTRAN UNA ASOCIACIÓN ENTRE LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS, ILUSTRADA
POR EL AUMENTO EN EL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS ACUMULADO, CON PEORES RESULTADOS
CENTRADOS EN EL PACIENTE , EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS CON SHOCK SÉPTICO Y/O
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA . LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
POTENCIALMENTE INDUCE UN CÍRCULO VICIOSO, DONDE EL EDEMA INTERSTICIAL INDUCE UNA
DISFUNCIÓN ORGÁNICA QUE CONTRIBUYE A LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO . EL EDEMA PERIFÉRICO
Y GENERALIZADO ES PERJUDICIAL PARA EL PACIENTE EN SU CONJUNTO, YA QUE PUEDE CAUSAR
EDEMA Y DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS
LA FLUIDOTERAPIA PUEDE CONSIDERARSE UN ARMA DE DOBLE FILO

POR LO TANTO, EL TRATAMIENTO ACTUAL DEL SHOCK SÉPTICO DEBE INCLUIR
TODOS LOS ESFUERZOS POSIBLES PARA REDUCIR EL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS
ACUMULADO. SIEMPRE DEBEMOS TENER EN CUENTA QUE LOS LÍQUIDOS SON
DROGAS Y EL EDEMA ES SIMILAR A UNA SOBREDOSIS DE DROGAS. SE DEBEN
CONSIDERAR CUIDADOSAMENTE SUS CARACTERÍSTICAS, INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES A LA HORA DE ELEGIR SU TIPO, SU DOSIS, EL MOMENTO
DE SU ADMINISTRACIÓN Y EL MOMENTO DE SU
ELIMINACIÓN. PARALELAMENTE, UNA ESTRATEGIA FLUIDA RAZONADA
REQUIERE QUE NO CONSIDEREMOS EL SHOCK SÉPTICO COMO UNA
ENFERMEDAD ÚNICA DE “TALLA ÚNICA”, SINO QUE ESTÉ COMPUESTA DE
DIFERENTES FASES, CADA UNA DE LAS CUALES IMPLICA UNA ACTITUD
TERAPÉUTICA DIFERENTE

LAS CUATRO D DE LA FLUIDOTERAPI
• A LA HORA DE PRESCRIBIR LÍQUIDOS EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO
DEBEMOS TENER EN CUENTA SU COMPOSICIÓN Y SUS PROPIEDADES
FARMACODINÁMICAS Y FARMACOCINÉTICAS. EN LA PRÁCTICA, DEBEMOS
CONSIDERAR LAS "CUATRO D" DE LA FLUIDOTERAPIA:
• FÁRMACO,
• DOSIS
• DURACIÓN
• REDUCCIÓN

DROGA
DEBEMOS CONSIDERAR LOS DIFERENTES COMPUESTOS: CRISTALOIDES VERSUS
COLOIDES, SINTÉTICOS VERSUS DERIVADOS DE LA SANGRE, EQUILIBRADOS VERSUS
DESEQUILIBRADOS, IV VERSUS ORALES. LA OSMOLALIDAD, LA TONICIDAD, EL PH, LA
COMPOSICIÓN DE ELECTROLITOS (CLORURO, SODIO, POTASIO, ETC.) Y LOS NIVELES
DE OTROS COMPUESTOS METABÓLICAMENTE ACTIVOS (LACTATO, ACETATO,
MALATO, ETC.) SON TODOS IGUALMENTE IMPORTANTES. SE DEBEN TENER EN
CUENTA LOS FACTORES CLÍNICOS (CONDICIONES SUBYACENTES, INSUFICIENCIA
RENAL O HEPÁTICA, PRESENCIA DE FUGA CAPILAR, EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE,
NIVELES DE ALBÚMINA, EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS, ETC.) AL ELEGIR EL TIPO Y LA
CANTIDAD DE LÍQUIDO PARA UN PACIENTE DETERMINADO EN UN MOMENTO DADO.
TIEMPO DADO. ADEMÁS, EL TIPO DE LÍQUIDO ES DIFERENTE SEGÚN EL MOTIVO POR
EL QUE SE ADMINISTRAN. SÓLO HAY CUATRO INDICACIONES PARA LA
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS: REANIMACIÓN, MANTENIMIENTO, REPOSICIÓN Y
NUTRICIÓN, O UNA COMBINACIÓN

LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN
SE ADMINISTRAN LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN PARA CORREGIR UN DÉFICIT DE
VOLUMEN INTRAVASCULAR EN CASO DE HIPOVOLEMIA ABSOLUTA O RELATIVA. EN
TEORÍA, LA ELECCIÓN ENTRE COLOIDES Y CRISTALOIDES DEBERÍA TENER EN
CUENTA LA ECUACIÓN DE STARLING REVISADA Y EL MODELO DEL GLICOCALIX DE
INTERCAMBIO TRANSVASCULAR DE FLUIDOS. CUANDO LA PRESIÓN CAPILAR ES
BAJA, COMO EN LA HIPOVOLEMIA O LA SEPTICEMIA Y ESPECIALMENTE EN EL SHOCK
SÉPTICO, O DURANTE LA HIPOTENSIÓN LA ALBÚMINA O LOS SUSTITUTOS DEL
PLASMA NO TIENEN NINGUNA VENTAJA SOBRE LAS INFUSIONES DE CRISTALOIDES,
YA QUE TODOS PERMANECEN INTRAVASCULARES. SIN EMBARGO, LA CAPA DEL
GLUCOCÁLIZ ES UNA ESTRUCTURA FRÁGIL Y SE VE ALTERADA POR LA INFLAMACIÓN
SISTÉMICA O LA SEPSIS INDUCIDA POR UN TRAUMA QUIRÚRGICO, PERO TAMBIÉN
POR LA INFUSIÓN RÁPIDA DE LÍQUIDOS (ESPECIALMENTE SOLUCIÓN SALINA). EN
ESTAS CIRCUNSTANCIAS, EL FLUJO TRANSCAPILAR (FUGA DE ALBÚMINA Y RIESGO
DE EDEMA TISULAR) AUMENTA, AL IGUAL QUE EL RIESGO DE EVOLUCIONAR A UN
ESTADO DE SÍNDROME GLOBAL DE MAYOR PERMEABILIDAD (GIPS)

SÍNDROME GLOBAL DE MAYOR
PERMEABILIDAD
EL SÍNDROME GLOBAL DE MAYOR PERMEABILIDAD PUEDE DEFINIRSE COMO UNA
SOBRECARGA DE LÍQUIDOS EN COMBINACIÓN CON UNA NUEVA APARICIÓN DE INSUFICIENCIA
ORGÁNICA. ESTO SE CONOCE COMO "EL TERCER GOLPE DE SHOCK" .
DEBIDO A SU RIESGO POTENCIAL, LOS HIDROXIETILALMIDONES ESTÁN CONTRAINDICADOS EN
CASO DE SHOCK SÉPTICO, QUEMADURAS, PACIENTES CON LESIÓN RENAL AGUDA O CRÓNICA O
EN CASO DE OLIGURIA QUE NO RESPONDE A LOS LÍQUIDOS . EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS (FASE
POSTOPERATORIA, TRAUMATISMO Y SHOCK HEMORRÁGICO), LOS ALMIDONES AÚN PUEDEN
UTILIZARSE COMO LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN, AUNQUE ESTO SIGUE SIENDO
CONTROVERTIDO. RECIENTEMENTE, EL GRUPO DE COORDINACIÓN DE RECONOCIMIENTO
MUTUO Y PROCEDIMIENTOS DESCENTRALIZADOS-HUMANOS HA RESPALDADO LA
RECOMENDACIÓN DE LA AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO PRAC (COMITÉ DE
EVALUACIÓN DE RIESGOS DE FARMACOVIGILANCIA) DE SUSPENDER LAS AUTORIZACIONES DE
COMERCIALIZACIÓN DE SOLUCIONES DE HIDROXIETIL ALMIDÓN PARA PERFUSIÓN EN TODA
LA UNIÓN EUROPEA. ESTA SUSPENSIÓN SE DEBE A QUE LAS SOLUCIONES DE
HIDROXIETILALMIDÓN SE HAN SEGUIDO UTILIZANDO EN PACIENTES CRÍTICOS Y CON SEPSIS,
A PESAR DE LA INTRODUCCIÓN EN 2013 DE RESTRICCIONES DE USO EN ESTAS POBLACIONES
DE PACIENTES PARA REDUCIR EL RIESGO DE LESIÓN RENAL Y MUERTE

FASES DEL SHOCK SÉPTICO
• EL SHOCK SÉPTICO COMIENZA CON UNA FASE DE REFLUJO , QUE SE REFIERE A LA FASE EN LA QUE EL PACIENTE
MUESTRA SHOCK HIPERDINÁMICO CON DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA DEBIDO A
VASODILATACIÓN, AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR E HIPOVOLEMIA INTRAVASCULAR ABSOLUTA O
RELATIVA GRAVE. LAS PAUTAS DE LA CAMPAÑA SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS EXIGEN LA ADMINISTRACIÓN DE
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS EN UNA DOSIS DE 30 ML/KG DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 H, COMO UN POSIBLE
PROCEDIMIENTO PARA SALVAR VIDAS EN ESTA FASE, AUNQUE NO EXISTE NINGÚN ENSAYO CONTROLADO
ALEATORIO QUE RESPALDE ESTA AFIRMACIÓN .
• LA FASE DE FLUJO SE REFIERE A LA FASE POSTERIOR A LA ESTABILIZACIÓN INICIAL DONDE EL PACIENTE
MOVILIZARÁ EL EXCESO DE LÍQUIDO DE FORMA ESPONTÁNEA. UN EJEMPLO CLÁSICO ES CUANDO UN PACIENTE
ENTRA EN UNA FASE POLIÚRICA RECUPERÁNDOSE DE UNA LESIÓN RENAL AGUDA. EN ESTA FASE POSTERIOR AL
SHOCK, AUMENTA EL RECAMBIO METABÓLICO, SE ACTIVA EL SISTEMA INMUNOLÓGICO INNATO Y SE INDUCE
UNA RESPUESTA HEPÁTICA DE FASE AGUDA. ESTE ESTADO METABÓLICO HIPERCATABÓLICO SE CARACTERIZA
POR UN AUMENTO EN EL CONSUMO DE OXÍGENO Y EL GASTO DE ENERGÍA .

ESTÁ JUSTIFICADO EL USO DE ALBÚMINA COMO LÍQUIDO DE REANIMACIÓN EN PACIENTES CON
HIPOALBUMINEMIA . LA GLUCOSA NUNCA DEBE USARSE EN EL LÍQUIDO DE
REANIMACIÓN. SORPRENDENTEMENTE, LA SOLUCIÓN SALINA NORMAL, QUE NO CONTIENE POTASIO, PRODUCE UN
MAYOR AUMENTO DE LOS NIVELES DE POTASIO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN COMPARACIÓN CON
UNA SOLUCIÓN EQUILIBRADA (LACTATO DE RINGER) QUE CONTIENE 5 MMOL/L DE POTASIO, DEBIDO A LA
ACIDOSIS METABÓLICA CONCOMITANTE DEBIDA A UNA DISMINUCIÓN DE LA DIFERENCIA DE IONES FUERTES (SID).
LA SOLUCIÓN SALINA NORMAL COMO LÍQUIDO DE REANIMACIÓN NO DEBE ADMINISTRARSE EN GRANDES
CANTIDADES, YA QUE CONLLEVA EL RIESGO DE ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA HIPERNATRÉMICA,
LESIÓN RENAL AGUDA Y MUERTE. EL USO DE SOLUCIONES EQUILIBRADAS PUEDE EVITAR ESTAS
COMPLICACIONES. EVIDENCIA RECIENTE MUESTRA LA ASOCIACIÓN ENTRE LA CARGA DE
CLORURO/HIPERCLOREMIA INDUCIDA POR LÍQUIDO Y PEORES RESULTADOS, PROBABLEMENTE DEBIDO A UN
IMPACTO EN LA FUNCIÓN RENAL. EN UN ESTUDIO CLÍNICO RECIENTE EN VOLUNTARIOS HUMANOS, UNA
REDUCCIÓN EN LA CARGA DE CLORURO IATROGÉNICO SE ASOCIÓ CON UNA MENOR INCIDENCIA DE LESIÓN RENAL
AGUDA . SIN EMBARGO, EL ENSAYO SALT NO ENCONTRÓ DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE AMBOS TIPOS DE
LÍQUIDO . DE MANERA SIMILAR, EL RECIENTE ENSAYO SPLIT TAMPOCO LOGRÓ DEMOSTRAR UNA DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA ENTRE LA SOLUCIÓN SALINA Y UNA SOLUCIÓN EQUILIBRADA (PLASMA-LYTE) EN PACIENTES
CRÍTICOS, RECIENTEMENTE, COMO SEGUIMIENTO DEL ENSAYO SALT, LOS MISMOS AUTORES PUBLICARON LOS
RESULTADOS DEL ESTUDIO SMART. EN ESTE ENSAYO PRAGMÁTICO, ALEATORIO POR GRUPOS Y CRUZADO
MÚLTIPLE, LOS AUTORES ASIGNARON A 15.802 ADULTOS A RECIBIR SOLUCIÓN SALINA (CLORURO DE SODIO AL
0,9%) O CRISTALOIDES EQUILIBRADOS (SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO O PLASMA-LYTE A) Y DEMOSTRARON QUE
EL USO DE CRISTALOIDES EQUILIBRADOS RESULTÓ EN EN UNA TASA MÁS BAJA DEL RESULTADO COMPUESTO DE
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA, NUEVA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL O DISFUNCIÓN RENAL PERSISTENTE QUE
EL USO DE SOLUCIÓN SALINA . EN UN ESTUDIO COMPLEMENTARIO EN LA MISMA INSTITUCIÓN, LOS ADULTOS NO
GRAVEMENTE ENFERMOS TRATADOS CON LÍQUIDOS INTRAVENOSOS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
TUVIERON UN NÚMERO SIMILAR DE DÍAS SIN HOSPITAL ENTRE EL TRATAMIENTO CON CRISTALOIDES
BALANCEADOS Y EL TRATAMIENTO CON SOLUCIÓN SALINA . SIN EMBARGO, DE MANERA SIMILAR AL ENSAYO
SMART, LA ADMINISTRACIÓN DE CRISTALOIDES BALANCEADOS RESULTÓ EN MENOS MUERTES COMPUESTAS,
NUEVA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL O DISFUNCIÓN RENAL PERSISTENTE.

REEMPLAZO RENAL O DISFUNCIÓN RENAL
PERSISTENTE.
EL TIEMPO MEDIO DE CRISTALOIDES Y COLOIDES, SENSIBLE AL CONTEXTO, PUEDE CAMBIAR Y
VARIAR CON EL TIEMPO DEPENDIENDO DEL ESTADO DEL PACIENTE. DE HECHO, SIEMPRE QUE SE
INFUNDAN CRISTALOIDES O COLOIDES, EJERCERÁN UN EFECTO DE EXPANSIÓN DE VOLUMEN
SIMILAR Y SU DISTRIBUCIÓN Y/O ELIMINACIÓN Y EXCRECIÓN SE RALENTIZARÁN EN CASO DE
SHOCK, HIPOTENSIÓN, SEDACIÓN O ANESTESIA GENERAL. ESTO PUEDE EXPLICAR POR QUÉ LOS
CRISTALOIDES TIENEN UN EFECTO A CORTO PLAZO MUCHO MEJOR SOBRE EL VOLUMEN
PLASMÁTICO DE LO QUE SE CREÍA ANTERIORMENTE. SU EFICIENCIA (ES DECIR, LA EXPANSIÓN DEL
VOLUMEN PLASMÁTICO DIVIDIDA POR EL VOLUMEN INFUNDIDO) ES DEL 50 AL 80% MIENTRAS LA
INFUSIÓN CONTINÚA E INCLUSO AUMENTA AL 100% CUANDO LA PRESIÓN ARTERIAL HA
DISMINUIDO. LA ELIMINACIÓN ES MUY LENTA DURANTE LA CIRUGÍA Y REPRESENTA SÓLO EL 10% DE
LA REGISTRADA EN VOLUNTARIOS CONSCIENTES. EL LLENADO CAPILAR REDUCE AÚN MÁS LA
NECESIDAD DE LÍQUIDO CRISTALOIDE CUANDO SE PRODUCE UNA HEMORRAGIA. ESTOS CUATRO
FACTORES (DISTRIBUCIÓN-ELIMINACIÓN-INFUSIÓN-RELLENO CAPILAR) LIMITAN LA NECESIDAD DE
GRANDES VOLÚMENES DE LÍQUIDO CRISTALOIDE DURANTE LA CIRUGÍA .

FLUIDOS DE MANTENIMIENTO
LOS LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO SE ADMINISTRAN, ESPECÍFICAMENTE, PARA CUBRIR LAS
NECESIDADES BASALES DIARIAS DE AGUA, GLUCOSA Y ELECTROLITOS DEL PACIENTE. COMO TALES,
ESTÁN DESTINADOS A CUBRIR LAS NECESIDADES DIARIAS. LAS NECESIDADES BÁSICAS DIARIAS SON
AGUA, EN UNA CANTIDAD DE 25-30 ML/KG DE PESO CORPORAL, 1 MMOL/KG DE POTASIO, 1-1,5
MMOL/KG DE SODIO AL DÍA Y GLUCOSA O DEXTROSA AL 5 O 10%, 1,4-1,6 G/KG. (PARA EVITAR LA
CETOSIS POR INANICIÓN) .
ALGUNAS SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO ESPECÍFICAS ESTÁN DISPONIBLES COMERCIALMENTE,
PERO ESTÁN LEJOS DE SER IDEALES. EXISTE MUCHO DEBATE SOBRE SI SE DEBEN UTILIZAR
SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO ISOTÓNICAS O HIPOTÓNICAS. LOS DATOS EN NIÑOS MOSTRARON
QUE LAS SOLUCIONES HIPOTÓNICAS CONLLEVAN EL RIESGO DE HIPONATREMIA Y COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS . SIN EMBARGO, LOS ESTUDIOS EN ADULTOS SON ESCASOS E INDICAN QUE LA
ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES ISOTÓNICAS DARÁ COMO RESULTADO UN EQUILIBRIO DE
LÍQUIDOS MÁS POSITIVO EN COMPARACIÓN CON LAS SOLUCIONES HIPOTÓNICAS. ESTO SE
CONFIRMÓ EN UN ESTUDIO PILOTO RECIENTE EN VOLUNTARIOS SANOS QUE DEMOSTRÓ QUE LAS
SOLUCIONES ISOTÓNICAS CAUSABAN UNA MENOR PRODUCCIÓN DE ORINA, CARACTERIZADA POR
MENORES CONCENTRACIONES DE ALDOSTERONA QUE INDICAN UNA EXPANSIÓN (INVOLUNTARIA)
DEL VOLUMEN, QUE LAS SOLUCIONES HIPOTÓNICAS. A PESAR DE SU MENOR CONTENIDO DE SODIO Y
POTASIO, LOS LÍQUIDOS HIPOTÓNICOS NO SE ASOCIARON CON HIPONATREMIA O HIPOPOTASEMIA

LÍQUIDOS DE REEMPLAZO
LOS LÍQUIDOS DE REEMPLAZO SE ADMINISTRAN PARA CORREGIR LOS DÉFICITS DE LÍQUIDOS
QUE NO PUEDEN COMPENSARSE CON LA INGESTA ORAL. DICHOS DÉFICITS DE LÍQUIDO TIENEN
VARIOS ORÍGENES POTENCIALES, COMO DRENAJES O ESTOMAS, FÍSTULAS, HIPERTERMIA,
HERIDAS ABIERTAS, POLIURIA (NEFROPATÍA POR PÉRDIDA DE SAL, PÉRDIDA CEREBRAL DE
SAL, DIURESIS OSMÓTICA O DIABETES INSÍPIDA).
LOS DATOS SOBRE LOS LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN TAMBIÉN SON ESCASOS. VARIAS PAUTAS
RECIENTES RECOMIENDAN HACER COINCIDIR LA CANTIDAD Y COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS LO MÁS POSIBLE CON EL LÍQUIDO QUE SE ESTÁ PERDIENDO O SE HA PERDIDO-
LOS LÍQUIDOS DE REEMPLAZO SUELEN SER SOLUCIONES ISOTÓNICAS EQUILIBRADAS. EN
PACIENTES CON DÉFICIT DE LÍQUIDOS DEBIDO A UNA PÉRDIDA DE LÍQUIDO GÁSTRICO RICO
EN CLORURO, SE PUEDEN UTILIZAR SOLUCIONES CON ALTO CONTENIDO DE CLORURO, COMO
SOLUCIÓN SALINA (NACL AL 0,9%), COMO LÍQUIDO DE REEMPLAZO.

LÍQUIDOS NUTRICIONALES
AUNQUE A MENUDO SE PASA POR ALTO, YA ES HORA DE CONSIDERAR LA NUTRICIÓN
PARENTERAL COMO OTRA FUENTE DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS QUE PUEDE
CONTRIBUIR A LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS. ASIMISMO, LA TERAPIA NUTRICIONAL
EN LOS ENFERMOS CRÍTICOS DEBE VERSE COMO UNA “MEDICACIÓN” QUE AYUDA AL
PROCESO DE CURACIÓN. COMO TAL, PODRÍAMOS CONSIDERAR TAMBIÉN LAS
CUATRO D DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN ANALOGÍA CON CÓMO MANEJAMOS LOS
ANTIBIÓTICOS Y LOS LÍQUIDOS : FÁRMACO (TIPO DE ALIMENTACIÓN), DOSIS (CARGA
CALÓRICA Y PROTEICA), DURACIÓN (CUÁNDO Y CUÁNTO TIEMPO) Y REDUCCIÓN
(DETENER LA NUTRICIÓN ENTERAL Y/O LA NUTRICIÓN PARENTERAL CUANDO
MEJORE LA INGESTA ORAL) .

COMBINACIÓN DE FLUIDOS
A MENUDO ESTÁ JUSTIFICADA UNA COMBINACIÓN DE DIFERENTES TIPOS DE
FLUIDOS. POR EJEMPLO, EN LA PRÁCTICA DIARIA SE PUEDEN UTILIZAR
NUMEROSAS COMBINACIONES CON RESPECTO A LOS LÍQUIDOS DE
REANIMACIÓN: SANGRE Y CRISTALOIDES (TRAUMATISMOS), CRISTALOIDES
PRECOCES (HIPOVOLEMIA POSTOPERATORIA), ALBÚMINA TARDÍA (SEPSIS). DE
MANERA SIMILAR, LOS LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO SUELEN SER UNA
COMBINACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL, OTRAS SOLUCIONES
QUE CONTIENEN GLUCOSA, SOLUCIÓN SALINA Y/O CRISTALOIDES
EQUILIBRADOS PARA DISOLVER LOS MEDICAMENTOS.

DURACIÓN
• CUANTO MAYOR SEA EL RETRASO EN LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS, MAYOR
SERÁ LA HIPOPERFUSIÓN MICROCIRCULATORIA Y EL DAÑO ORGÁNICO POSTERIOR
RELACIONADO CON LA LESIÓN POR ISQUEMIA-REPERFUSIÓN. EN PACIENTES CON
SEPSIS , MURPHY Y SUS COLEGAS COMPARARON LOS RESULTADOS RELACIONADOS
CON LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS TEMPRANA ADECUADA VERSUS
CONSERVADORA TEMPRANA Y CONSERVADORA TARDÍA VERSUS LIBERAL TARDÍA Y
ENCONTRARON QUE LA COMBINACIÓN DE MANEJO DE LÍQUIDOS TEMPRANO
ADECUADO Y CONSERVADOR TARDÍO CONLLEVABA EL MEJOR PRONÓSTICO. LOS
DATOS COMBINADOS DE OTROS ESTUDIOS CONFIRMAN QUE LA TERAPIA
CONSERVADORA TARDÍA ES QUIZÁS MÁS IMPORTANTE QUE LA TERAPIA
TEMPRANA CON LÍQUIDOS ADECUADA

DOSIFICACIÓN
COMO BIEN DIJO PARACELSO: “TODAS LAS COSAS SON VENENO, Y NADA ESTÁ SIN VENENO; SÓLO LA DOSIS
PERMITE QUE ALGO NO SEA VENENOSO”. COMO OTRAS DROGAS, ES LA DOSIS DE LOS LÍQUIDOS LO QUE LAS HACE
VENENOSAS. COMO SE INDICÓ ANTERIORMENTE, EL RIESGO DE SOBRECARGA EXCESIVA DE LÍQUIDOS ESTÁ BIEN
ESTABLECIDO.
AL IGUAL QUE CON OTROS FÁRMACOS, ELEGIR LA DOSIS ADECUADA IMPLICA QUE TENGAMOS EN CUENTA LA
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA DE LOS LÍQUIDOS INTRAVENOSOS. LA FARMACOCINÉTICA DESCRIBE
CÓMO EL CUERPO AFECTA UN FÁRMACO, LO QUE DA COMO RESULTADO UNA CONCENTRACIÓN PARTICULAR EN
PLASMA Y EN EL LUGAR DEL EFECTO. LA FARMACOCINÉTICA DE LOS LÍQUIDOS INTRAVENOSOS DEPENDE DEL
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN, LA OSMOLALIDAD, LA TONICIDAD, LA ONCOTICIDAD Y LA FUNCIÓN
RENAL. FINALMENTE, EL TIEMPO MEDIO DEPENDE DEL TIPO DE LÍQUIDO, PERO TAMBIÉN DEL ESTADO DEL
PACIENTE Y DEL CONTEXTO CLÍNICO. CUANDO SE ADMINISTRA SOLO 1 LITRO DE LÍQUIDO, EL 10 % DE LA SOLUCIÓN
DE GLUCOSA, FRENTE AL 25-30 % DE UNA SOLUCIÓN CRISTALOIDE ISOTÓNICA, FRENTE AL 100 % DE UNA SOLUCIÓN
COLOIDE, PERMANECERÁ INTRAVASCULAR DESPUÉS DE 1 H, PERO COMO SE INDICÓ ANTERIORMENTE, LA VIDA
MEDIA DEPENDE DE OTRAS AFECCIONES (COMO INFECCIÓN, INFLAMACIÓN, SEDACIÓN, CIRUGÍA, ANESTESIA,
PRESIÓN ARTERIAL)

LA CINÉTICA DE VOLUMEN ES UNA ADAPTACIÓN DE LA TEORÍA FARMACOCINÉTICA QUE PERMITE ANALIZAR Y
SIMULAR LA DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE INFUSIÓN]. APLICANDO ESTE CONCEPTO, ES
POSIBLE, MEDIANTE SIMULACIÓN, DETERMINAR LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN NECESARIA PARA ALCANZAR UNA
EXPANSIÓN DEL VOLUMEN DE PLASMA PREDETERMINADA. LA CINÉTICA DEL VOLUMEN TAMBIÉN PUEDE
PERMITIR LA CUANTIFICACIÓN DE CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS (Y EL CÁLCULO DE
LA VIDA MEDIA) QUE RESULTAN DEL ESTRÉS, LA HIPOVOLEMIA, LA ANESTESIA Y LA CIRUGÍA.
LA FARMACODINAMIA RELACIONA LAS CONCENTRACIONES DEL FÁRMACO CON SU EFECTO ESPECÍFICO. PARA LOS
LÍQUIDOS, LA RELACIÓN DE FRANK-STARLING ENTRE EL GASTO CARDÍACO Y LA PRECARGA CARDÍACA ES EL
EQUIVALENTE A LA CURVA DOSIS EFECTO DE LOS MEDICAMENTOS ESTÁNDAR. DEBIDO A LA FORMA DE LA
RELACIÓN FRANK-STARLING, LA RESPUESTA DEL GASTO CARDÍACO AL AUMENTO DE LA PRECARGA CARDÍACA
INDUCIDO POR EL LÍQUIDO NO ES CONSTANTE . LA DOSIS EFECTIVA 50 (DE50), EN FARMACOLOGÍA, ES LA DOSIS O
CANTIDAD DE FÁRMACO QUE PRODUCE UNA RESPUESTA TERAPÉUTICA O EFECTO DESEADO EN EL 50% DE LOS
SUJETOS QUE LO RECIBEN, MIENTRAS QUE LA DOSIS LETAL 50 (DL50) PROVOCARÁ LA MUERTE DEL 50% DE LOS
DESTINATARIOS. TRADUCIDO A LÍQUIDOS INTRAVENOSOS, ESTA SERÍA LA DOSIS DE LÍQUIDO QUE INDUCE,
RESPECTIVAMENTE, UNA RESPUESTA TERAPÉUTICA O LA MUERTE EN EL 50% DE LOS PACIENTES. EL PROBLEMA ES
QUE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA VARÍA DE UN PACIENTE A OTRO. LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PUEDE SER
TÓXICA (O INCLUSO LETAL) EN DOSIS SUFICIENTEMENTE ALTAS, COMO SE DEMOSTRÓ EN 2007 CUANDO UNA
MUJER DE CALIFORNIA MURIÓ POR INTOXICACIÓN POR AGUA (E HIPONATREMIA) EN UN CONCURSO ORGANIZADO
POR UNA ESTACIÓN DE RADIO. LA DIFERENCIA ENTRE TOXICIDAD Y EFICACIA DEPENDE DEL PACIENTE
PARTICULAR Y DE LA CONDICIÓN ESPECÍFICA DE ESE PACIENTE, AUNQUE LA CANTIDAD DE FLUIDOS
ADMINISTRADOS POR UN MÉDICO DEBE ESTAR DENTRO DE LA VENTANA TERAPÉUTICA PREDETERMINADA.
LA PROBABILIDAD DEL CORAZÓN DE "RESPONDER" AL LÍQUIDO MEDIANTE UN AUMENTO SIGNIFICATIVO DE LA
PRECARGA CARDÍACA VARÍA A LO LARGO DEL CURSO DEL SHOCK Y, POR LO TANTO, LA FARMACODINAMIA DE LOS
LÍQUIDOS DEBE EVALUARSE PERIÓDICAMENTE. EN LA FASE MUY TEMPRANA, LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS
FLUIDOS ES CONSTANTE. DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE LÍQUIDOS, SÓLO LA MITAD DE LOS
PACIENTES CON INSUFICIENCIA CIRCULATORIA RESPONDEN A UN AUMENTO DEL GASTO CARDÍACO

CAPACIDAD DE RESPUESTA FLUIDA
LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS INDICA UNA CONDICIÓN EN LA QUE UN PACIENTE RESPONDERÁ A
LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS MEDIANTE UN AUMENTO SIGNIFICATIVO EN EL VOLUMEN SISTÓLICO Y/O EL
GASTO CARDÍACO O SUS SUSTITUTOS. UN UMBRAL DEL 15% SE UTILIZA CON MAYOR FRECUENCIA PARA ESTA
DEFINICIÓN, YA QUE ES EL CAMBIO MENOS SIGNIFICATIVO EN LAS MEDICIONES DE LAS TÉCNICAS QUE SE
UTILIZAN A MENUDO PARA ESTIMAR EL GASTO CARDÍACO . FISIOLÓGICAMENTE, LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A
LOS LÍQUIDOS SIGNIFICA QUE EL GASTO CARDÍACO DEPENDE DE LA PRECARGA CARDÍACA, ES DECIR, LA
PENDIENTE DE LA RELACIÓN FRANK-STARLING ES PRONUNCIADA. MUCHOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO QUE LA
CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS, QUE ES UNA CONDICIÓN FISIOLÓGICA NORMAL, EXISTE SÓLO EN LA
MITAD DE LOS PACIENTES QUE RECIBEN LÍQUIDOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS .
LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS LÍQUIDOS TAMBIÉN DEBEN CONSIDERARSE EN SU
FARMACODINAMIA. DEPENDIENDO DEL GRADO DE PERMEABILIDAD VASCULAR, EL EDEMA RESULTANTE DE LA
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS ES MUY VARIABLE. COMO MÁXIMO, LA ALTERACIÓN DE LA BARRERA CAPILAR
CONDUCE AL SÍNDROME GLOBAL DE MAYOR PERMEABILIDAD (GIPS). ESTE ASPECTO FARMACODINÁMICO TAMBIÉN
ES MUY IMPORTANTE EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA), YA QUE EL
EFECTO DE UNA DETERMINADA CANTIDAD DE LÍQUIDO SOBRE LA FUNCIÓN PULMONAR DEPENDE BÁSICAMENTE
DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR . POR LO TANTO, INCLUSO DOS LITROS DE SOLUCIÓN SALINA
PUEDEN INDUCIR UN DETERIORO RESPIRATORIO GRAVE EN UN PACIENTE CON SDRA GRAVE.

DESESCALADA
• COMO DISCUTIREMOS A CONTINUACIÓN, EL PASO FINAL EN LA FLUIDOTERAPIA ES
CONSIDERAR RETENER O RETIRAR LOS LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN CUANDO YA NO SEAN
NECESARIOS.
• AL IGUAL QUE CON LOS ANTIBIÓTICOS, LA DURACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA DEBE SER LO
MÁS CORTA POSIBLE Y EL VOLUMEN DEBE REDUCIRSE GRADUALMENTE CUANDO SE
RESUELVA EL SHOCK. SIN EMBARGO, MUCHOS MÉDICOS UTILIZAN CIERTOS
DESENCADENANTES PARA COMENZAR, PERO DESCONOCEN LOS DESENCADENANTES PARA
DETENER LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS, LO QUE AUMENTA LA POSIBILIDAD DE
SOBRECARGA DE LÍQUIDOS. AL IGUAL QUE CON LA DURACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS,
AUNQUE NO HAY PRUEBAS SÓLIDAS, EXISTE UNA TENDENCIA HACIA UNA DURACIÓN MÁS
CORTA DE LOS LÍQUIDOS INTRAVENOSOS

LAS CUATRO FASES DE LA FLUIDOTERAPIA
NO SÓLO SON IMPORTANTES LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS FLUIDOS, SINO TAMBIÉN
LA ESTRATEGIA PARA SU ADMINISTRACIÓN. ESTA ESTRATEGIA CAMBIA
FUNDAMENTALMENTE JUNTO CON LA EVOLUCIÓN TEMPORAL DEL SHOCK
SÉPTICO. RECIENTEMENTE SE SUGIRIÓ UN MODELO DE SHOCK SÉPTICO DE TRES O
INCLUSO CUATRO IMPACTOS PARA TRATAR DE RESPONDER CUATRO PREGUNTAS
BÁSICAS, EN LAS QUE PODEMOS RECONOCER CUATRO FASES DINÁMICAS DISTINTAS
DE LA FLUIDOTERAPIA: REANIMACIÓN, OPTIMIZACIÓN, ESTABILIZACIÓN Y
EVACUACIÓN (DE- REANIMACIÓN) (EL ACRÓNIMO ROSE) LAS CUATRO PREGUNTAS
QUE SE ANALIZARÁN EN LA SIGUIENTE SECCIÓN SON “¿CUÁNDO COMENZAR CON
LOS LÍQUIDOS INTRAVENOSOS?”, “¿CUÁNDO SUSPENDER LOS LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS?”, “¿CUÁNDO COMENZAR LA DESRESUCITACIÓN O LA ELIMINACIÓN
ACTIVA DE LÍQUIDOS?” Y FINALMENTE “¿CUÁNDO DETENER LA DESRESUCITACIÓN?”

PRIMERA FASE: REANIMACIÓN
DESPUÉS DEL PRIMER GOLPE , QUE PUEDE SER UNA SEPSIS, PERO TAMBIÉN QUEMADURAS, PANCREATITIS O TRAUMATISMOS, EL PACIENTE ENTRARÁ EN LA FASE
DE “REFLUJO” DEL SHOCK. ESTA FASE POTENCIALMENTE MORTAL DE SHOCK CIRCULATORIO SEVERO PUEDE OCURRIR EN CUESTIÓN DE MINUTOS Y SE
CARACTERIZA POR UNA FUERTE VASODILATACIÓN QUE CONDUCE A UNA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA BAJA Y DETERIORO DE LA MICROCIRCULACIÓN . PUEDE IR
ACOMPAÑADO DE UN GASTO CARDÍACO O BAJO (POR EJEMPLO, SHOCK SÉPTICO CON HIPOVOLEMIA GRAVE O SHOCK SÉPTICO CON MIOCARDIOPATÍA INDUCIDA
POR SEPSIS). .
EN ESTA FASE INICIAL, GENERALMENTE DURANTE LAS PRIMERAS 3 A 6 H DESPUÉS DEL INICIO DEL TRATAMIENTO, LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS SUELE
ADMINISTRARSE DE ACUERDO CON UNA ESTRATEGIA DE MANEJO DE LÍQUIDOS TEMPRANA, ADECUADA Y DIRIGIDA A OBJETIVOS UN MANEJO DE LÍQUIDOS
BASADO EN UN PROTOCOLO LLAMADO TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVOS (EGDT) SE ASOCIÓ CON UNA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LA
MORTALIDAD EN COMPARACIÓN CON LA ATENCIÓN ESTÁNDAR. DESDE ESTA PUBLICACIÓN, SE HAN INFORMADO BENEFICIOS DE RESULTADOS SIMILARES EN
MÁS DE 70 ESTUDIOS CONTROLADOS ALEATORIOS Y OBSERVACIONALES QUE INCLUYERON A MÁS DE 70.000 PACIENTES . COMO RESULTADO, EGDT SE INCORPORÓ
COMO UN "PAQUETE DE REANIMACIÓN" EN LAS PRIMERAS 6 H DE TRATAMIENTO DE LA SEPSIS ADOPTADO POR LA CAMPAÑA SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS. COMO
TAL, SE HA DIFUNDIDO INTERNACIONALMENTE COMO EL ESTÁNDAR DE ATENCIÓN PARA EL TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA SEPSIS. RECIENTEMENTE, UN TRÍO
DE ENSAYOS (PROCESS , ARISE Y PROMISE ), AUNQUE INFORMARON UNA MORTALIDAD POR SEPSIS BAJA EN TODOS LOS TIEMPOS, NO MOSTRARON MEJORAS EN
LOS RESULTADOS CON EGDT, CUESTIONANDO LA NECESIDAD Y SEÑALANDO LOS PELIGROS POTENCIALES. DE ATENCIÓN PROTOCOLIZADA PARA PACIENTES CON
SHOCK SEVERO Y SÉPTICO . UN ESTUDIO RECIENTE QUE EMPLEÓ UN ENFOQUE METODOLÓGICO COMBINADO BAYESIANO Y FRECUENTISTA PARA EVALUAR 12
ENSAYOS ALEATORIOS Y 31 ESTUDIOS OBSERVACIONALES ENCONTRÓ QUE EGDT ERA POTENCIALMENTE DAÑINO EN LOS PACIENTES CON MAYOR GRAVEDAD DE
LA ENFERMEDAD. ADEMÁS, AUNQUE SE REALIZARON EN ÁFRICA SUBSAHARIANA, TRES ENSAYOS RECIENTES HAN DEMOSTRADO PEORES RESULTADOS CUANDO
SE ADMINISTRAN BOLOS DE LÍQUIDOS PARA REANIMACIÓN EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO. LO QUE QUEDA DEL DEBATE SOBRE EL EGDT ES QUE LA RAPIDEZ
DE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Y DEL LOGRO DE LOS OBJETIVOS HEMODINÁMICOS PARA LA REANIMACIÓN INICIAL ES IMPORTANTE, AUNQUE ESTE
ASPECTO TAMBIÉN HA SIDO CUESTIONADO RECIENTEMENTE .
DE HECHO, EN LUGAR DE INFUNDIR UNA CANTIDAD DETERMINADA DE LÍQUIDO PREDEFINIDA, EL OBJETIVO DEBE INDIVIDUALIZARSE PARA CADA PACIENTE, EN
FUNCIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE LÍQUIDOS Y DE LAS CONDICIONES PREMÓRBIDAS DEL PACIENTE . EN ESTA FASE, DE FORMA
INDIVIDUALIZADA PARA CADA PACIENTE, INTENTAMOS ENCONTRAR RESPUESTA A LA PRIMERA PREGUNTA: “¿CUÁNDO INICIAR LA FLUIDOTERAPIA?”
EN LA FASE INICIAL DEL SHOCK SÉPTICO, RESPONDER A LA PREGUNTA ES FÁCIL: LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS AUMENTARÁ SIGNIFICATIVAMENTE EL
GASTO CARDÍACO EN CASI TODOS LOS CASOS. SIN EMBARGO, DESPUÉS DE LOS PRIMEROS BOLOS DE LÍQUIDO, LA PROBABILIDAD DE FALTA DE RESPUESTA A LA
PRECARGA ES ALTA. POR LO TANTO, EN ESTA ETAPA, LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS DEBE ESTAR CONDICIONADA A LA POSITIVIDAD DE LOS ÍNDICES Y
PRUEBAS QUE PREDICEN LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS. SIN EMBARGO, HAY QUE TENER EN CUENTA QUE EL ESTADO DE RESPUESTA SÓLO
PUEDE DETERMINARSE A POSTERIORI (DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN CON LA ADMINISTRACIÓN DE UN BOLO DE LÍQUIDO) Y CUANDO SE DISPONE DE UN
DISPOSITIVO DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA PARA ESTIMAR O CALCULAR EL GASTO CARDÍACO. POR LO TANTO, RECOMENDAMOS EL USO DE PRUEBAS
ESPECÍFICAS PARA AUMENTAR LA PROBABILIDAD A PRIORI Y LA POSIBILIDAD DE UN EVENTO/RESULTADO FAVORABLE, YA QUE LA ADMINISTRACIÓN DE
LÍQUIDOS DEBE LIMITARSE A LOS RESPONDEDORES.

BOLO DE LÍQUIDO
ES LA INFUSIÓN RÁPIDA DE LÍQUIDOS DURANTE UN CORTO PERÍODO DE TIEMPO. EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, GENERALMENTE SE ADMINISTRA UN
BOLO DE LÍQUIDO PARA CORREGIR LA HIPOVOLEMIA, LA HIPOTENSIÓN, EL FLUJO SANGUÍNEO INADECUADO O LA ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN
MICROCIRCULATORIA. EL VOLUMEN DEL BOLO DE LÍQUIDO ES HETEROGÉNEO ENTRE LOS MÉDICOS , NORMALMENTE ENTRE 500 Y 1000 ML . EL
VOLUMEN MÍNIMO DE LÍQUIDO QUE PUEDE AUMENTAR LA PRESIÓN INVERSA DEL RETORNO VENOSO ES DE 4 ML/KG .
VARIAS DE ESTAS PRUEBAS ESTÁN DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD. EN LUGAR DE UTILIZAR MARCADORES ESTÁTICOS DE PRECARGA CARDÍACA,
QUE NO PREDICEN DE MANERA CONFIABLE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS, SE DEBEN USAR ÍNDICES DINÁMICOS PARA PREDECIR
LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS. EL PRINCIPIO DE ESTOS ÍNDICES ES OBSERVAR EL EFECTO SOBRE EL GASTO CARDÍACO DE LOS
CAMBIOS EN LA PRECARGA CARDÍACA, YA SEA INDUCIDOS ESPONTÁNEAMENTE DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA O PROVOCADOS POR
ALGUNAS MANIOBRAS. SI LOS CAMBIOS SON MAYORES QUE UN UMBRAL DETERMINADO, HAY CAPACIDAD DE RESPUESTA A LA PRECARGA Y ES
PROBABLE QUE SE PRODUZCA UNA RESPUESTA POSITIVA AL LÍQUIDO. LA PROVOCACIÓN CON LÍQUIDOS, QUE SE DESCRIBIÓ HACE AÑOS , ES UNA
PRUEBA CONFIABLE PARA DETERMINAR LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS, PERO, DADO QUE REQUIERE LA ADMINISTRACIÓN
IRREVERSIBLE DE LÍQUIDOS, CONTRIBUYE A LA ADMINISTRACIÓN EXCESIVA DE LÍQUIDOS. LA PRUEBA DE ELEVACIÓN PASIVA DE PIERNAS, QUE
IMITA LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS , HA SIDO AMPLIAMENTE ESTUDIADA Y AHORA ES RECOMENDADA POR LA SURVIVING SEPSIS
CAMPAIGN. OTRAS PRUEBAS UTILIZAN LOS CAMBIOS EN LA PRECARGA CARDÍACA INDUCIDOS POR LA VENTILACIÓN MECÁNICA. LOS CAMBIOS
RESPIRATORIOS DE LA PRESIÓN DEL PULSO Y EL VOLUMEN SISTÓLICO, O DEL DIÁMETRO DE LA VENA CAVA, SON LIMITADOS PORQUE NO PUEDEN
USARSE EN MUCHAS CIRCUNSTANCIAS EN PACIENTES CRÍTICOS . LA PRUEBA DE OCLUSIÓN AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN ES FÁCIL DE REALIZAR EN
PACIENTES BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA QUE PUEDEN TOLERAR PARADAS RESPIRATORIAS DE 15 SEGUNDOS . SIN EMBARGO, EXISTE UNA
DISONANCIA COGNITIVA ENTRE EL HECHO DE QUE LA MAYORÍA DE LOS BOLOS DE LÍQUIDOS SE ADMINISTRAN PARA TRATAR LA HIPOTENSIÓN (EN
EL 59% DE LOS CASOS EN EL ENSAYO FENICE), MIENTRAS QUE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS SOLO PUEDE DEFINIRSE POST-
FACTUM POR UN CAMBIO EN EL GASTO CARDÍACO. ADEMÁS, NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO CUANDO SE TRATA DE PREDECIR LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS Y ALGUNOS PACIENTES PUEDEN INCLUSO PRESENTAR UN AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL CON UNA
DISMINUCIÓN CONCOMITANTE DEL GASTO CARDÍACO DESPUÉS DE LA ELEVACIÓN PASIVA DE LA PIERNA, MIENTRAS QUE OTROS PUEDEN
MOSTRAR LO CONTRARIO. ESTO SE RELACIONA CON LA LÍNEA DE BASE Y LA DISTENSIBILIDAD CAMBIANTE DE LA AORTA CON EL TIEMPO

PREDICCIÓN DE LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DE LOS FLUIDOS.
ESTE ES UN PROCESO QUE CONSISTE EN PREDECIR ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS SI
LA ADMINISTRACIÓN POSTERIOR DE LÍQUIDOS AUMENTARÁ O NO EL GASTO CARDÍACO. EVITA LA
ADMINISTRACIÓN INNECESARIA DE LÍQUIDOS Y CONTRIBUYE A REDUCIR EL EQUILIBRIO HÍDRICO
ACUMULADO. TAMBIÉN PERMITE REALIZAR LA ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS, YA QUE INFORMA QUE
DICHA ELIMINACIÓN NO PROVOCARÁ UN DETERIORO HEMODINÁMICO. LA PREDICCIÓN DE LA
CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS SE BASA EN PRUEBAS E ÍNDICES DINÁMICOS, QUE
OBSERVAN EL EFECTO SOBRE EL GASTO CARDÍACO DE LOS CAMBIOS EN LA PRECARGA CARDÍACA, YA
SEA INDUCIDOS ESPONTÁNEAMENTE DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA O PROVOCADOS POR
ALGUNAS MANIOBRAS. EL UMBRAL PARA DEFINIR LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS
DEPENDE DEL CAMBIO EN LA PRECARGA CARDÍACA INDUCIDA POR LA PRUEBA (P. EJ., 15% PARA LA
PRUEBA DE CARGA DE LÍQUIDOS, 10% PARA LA PRUEBA PLR, 5% PARA LA PRUEBA DE OCLUSIÓN AL
FINAL DE LA ESPIRACIÓN).

DESAFÍO FLUIDO
UNA PROVOCACIÓN CON LÍQUIDOS ES UNA PRUEBA DINÁMICA PARA EVALUAR LA
CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS ADMINISTRANDO UN BOLO DE LÍQUIDO
Y MONITOREANDO SIMULTÁNEAMENTE EL EFECTO HEMODINÁMICO (P. EJ., LA
EVOLUCIÓN DE LOS ÍNDICES DE PRECARGA BAROMÉTRICA O VOLUMÉTRICA). POR LO
TANTO, UNA PRUEBA DE LÍQUIDO ES TAMBIÉN UN BOLO DE LÍQUIDO, LO QUE
SIGNIFICA QUE PRUEBA LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ADMINISTRANDO EL
TRATAMIENTO EN SÍ HASTA EL NIVEL EN EL QUE EL TRATAMIENTO YA NO TIENE
RESPUESTA. ESTA ES LA RAZÓN POR LA QUE LAS PRUEBAS REPETIDAS DE LÍQUIDOS
PUEDEN PROVOCAR UNA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS. RECIENTEMENTE, SE HA
DEMOSTRADO QUE EN LA PRÁCTICA CLÍNICA EXISTE UNA MARCADA VARIABILIDAD
EN LA FORMA EN QUE SE REALIZAN LAS PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON LÍQUIDOS .

SEGUNDA FASE: OPTIMIZACIÓN
• EL SEGUNDO GOLPE OCURRE A LAS POCAS HORAS Y SE REFIERE A ISQUEMIA Y REPERFUSIÓN. EN ESTA FASE, LA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO REFLEJA LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Y PODRÍA CONSIDERARSE UN "BIOMARCADOR"
DE LA MISMA . CUANTO MAYOR SEA EL REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS, MÁS ENFERMO ESTARÁ EL PACIENTE Y MÁS
PROBABLE SERÁ QUE SE PRODUZCA INSUFICIENCIA ORGÁNICA (POR EJEMPLO, LESIÓN RENAL AGUDA).
• EN ESTA FASE DEBEMOS INTENTAR ENCONTRAR RESPUESTA A LA SEGUNDA PREGUNTA: “¿CUÁNDO SUSPENDER LA
FLUIDOTERAPIA?” EVITANDO LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS. LOS ÍNDICES DE CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS
VUELVEN A SER DE SUMA IMPORTANCIA, YA QUE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS DEBE INTERRUMPIRSE CUANDO
ESTOS ÍNDICES SE VUELVEN NEGATIVOS. EN SEGUNDO LUGAR, SE DEBE TENER EN CUENTA EL CONTEXTO
CLÍNICO. OBVIAMENTE, SE NECESITA MÁS LÍQUIDO EN EL SHOCK SÉPTICO POR PERITONITIS QUE POR NEUMONÍA. EN
TERCER LUGAR, LA DECISIÓN DE ABSTENERSE DE ADMINISTRAR LÍQUIDOS DEBE BASARSE EN ÍNDICES QUE INDIQUEN
EL RIESGO DE UNA ADMINISTRACIÓN EXCESIVA DE LÍQUIDOS. LA PRESENCIA DE INSUFICIENCIA PULMONAR ES LA
AFECCIÓN QUE MÁS PROBABLEMENTE SE ASOCIE CON LAS PEORES CONSECUENCIAS DE LA SOBRECARGA DE
LÍQUIDOS. PARA ESTIMAR EL RIESGO PULMONAR DE UNA MAYOR INFUSIÓN DE LÍQUIDO, SE PUEDE CONSIDERAR LA
PRESIÓN DE OCLUSIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR MEDIDA CON EL CATÉTER DE SWAN-GANZ. SIN EMBARGO, ESTO NO
TIENE EN CUENTA EL GRADO DE PERMEABILIDAD PULMONAR, QUE ES UN FACTOR CLAVE EN LOS MECANISMOS DE
FORMACIÓN DEL EDEMA PULMONAR . EL AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR MEDIDA MEDIANTE TERMODILUCIÓN
TRANSPULMONAR, ASÍ COMO EL ÍNDICE DE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR QUE SE INFIERE DE ELLA, PODRÍA
REFLEJAR EL RIESGO PULMONAR DE LA INFUSIÓN DE LÍQUIDO DE MANERA MÁS DIRECTA . LA HIPERTENSIÓN
INTRAABDOMINAL TAMBIÉN ES UNA POSIBLE CONSECUENCIA DE LA ADMINISTRACIÓN EXCESIVA DE LÍQUIDOS . LA
PRESIÓN INTRAABDOMINAL DEBE CONTROLARSE CON CAUTELA EN PACIENTES DE RIESGO.

PRUEBA DE OCLUSIÓN AL FINAL DE LA
ESPIRACIÓN
• ESTA ES UNA PRUEBA DE CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS LÍQUIDOS QUE
CONSISTE EN DETENER LA VENTILACIÓN MECÁNICA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN
DURANTE 15 SEGUNDOS Y MEDIR LOS CAMBIOS RESULTANTES EN EL GASTO
CARDÍACO . LA PRUEBA AUMENTA LA PRECARGA CARDÍACA AL DETENER EL
IMPEDIMENTO CÍCLICO DEL RETORNO VENOSO QUE SE PRODUCE EN CADA
INSUFLACIÓN DEL VENTILADOR. UN AUMENTO EN EL GASTO CARDÍACO POR
ENCIMA DEL UMBRAL DEL 5% INDICA PRECARGA/CAPACIDAD DE RESPUESTA DE
LÍQUIDOS. CUANDO LA PRUEBA SE REALIZA CON ECOCARDIOGRAFÍA, ES MEJOR
AGREGAR LOS EFECTOS DE UNA OCLUSIÓN AL FINAL DE LA INSPIRACIÓN, PORQUE
EL UMBRAL DIAGNÓSTICO DE LOS CAMBIOS EN EL VOLUMEN SISTÓLICO ES MÁS
COMPATIBLE CON LA PRECISIÓN DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

TERCERA FASE: ESTABILIZACIÓN
• CON UN TRATAMIENTO EXITOSO, LA ESTABILIZACIÓN DEBE SEGUIR A LA FASE DE OPTIMIZACIÓN
(HOMEOSTASIS), QUE EVOLUCIONARÁ DURANTE LOS PRÓXIMOS DÍAS. SE DISTINGUE DE LOS DOS
ANTERIORES POR LA AUSENCIA DE SHOCK O LA AMENAZA INMINENTE DE SHOCK. COMO SE
DESCRIBIÓ ANTERIORMENTE, AHORA LA ATENCIÓN SE CENTRA EN EL SOPORTE DE ÓRGANOS Y
ESTA FASE REFLEJA EL PUNTO EN EL QUE UN PACIENTE SE ENCUENTRA EN UN ESTADO ESTABLE.
• LA TERAPIA CON LÍQUIDOS AHORA SOLO ES NECESARIA PARA EL MANTENIMIENTO CONTINUO EN
EL CASO DE PÉRDIDAS NORMALES DE LÍQUIDOS (ES DECIR, RENALES, GASTROINTESTINALES,
INSENSIBLES) Y LÍQUIDOS DE REEMPLAZO SI EL PACIENTE EXPERIMENTA PÉRDIDAS CONTINUAS
DEBIDO A CONDICIONES PATOLÓGICAS NO RESUELTAS. DADO QUE LA PERSISTENCIA DE UN
EQUILIBRIO DIARIO POSITIVO DE LÍQUIDOS A LO LARGO DEL TIEMPO ESTÁ FUERTEMENTE
ASOCIADA CON UNA MAYOR TASA DE MORTALIDAD EN PACIENTES SÉPTICOS, LOS MÉDICOS
TAMBIÉN DEBEN SER CONSCIENTES DE LA INGESTA OBLIGATORIA DE LÍQUIDOS OCULTA, YA QUE
PUEDE CONTRIBUIR CON MÁS DE UN LITRO DIARIO

EL EQUILIBRIO DE FLUIDOS
• EL BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS ES LA SUMA DE TODAS LAS INGESTAS Y SALIDAS DE LÍQUIDOS
DURANTE 24 H, Y EL BALANCE ACUMULATIVO DE LÍQUIDOS ES LA SUMA DE LOS BALANCES
DIARIOS DE LÍQUIDOS DURANTE UN PERÍODO DE TIEMPO DETERMINADO. LA INGESTA INCLUYE
LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN, PERO TAMBIÉN DE MANTENIMIENTO. LAS PÉRDIDAS INCLUYEN
ORINA, LÍQUIDOS DE ULTRAFILTRACIÓN, PÉRDIDAS DEL TERCER ESPACIO O
GASTROINTESTINALES E IDEALMENTE TAMBIÉN DEBERÍAN INCLUIR PÉRDIDAS INSENSIBLES,
AUNQUE SEAN DIFÍCILES DE CUANTIFICAR.
• LOS LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO DEBEN UTILIZARSE ÚNICAMENTE PARA CUBRIR LAS
NECESIDADES DIARIAS Y SU PRESCRIPCIÓN DEBE TENER EN CUENTA ESTAS OTRAS FUENTES DE
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS. POR TANTO, CUANDO UN PACIENTE YA RECIBE LAS NECESIDADES
DIARIAS DE AGUA, GLUCOSA Y ELECTROLITOS POR OTROS MEDIOS (NUTRICIÓN ENTERAL O
PARENTERAL, SOLUCIONES FARMACOLÓGICAS, ETC.), SE DEBEN SUSPENDER LOS LÍQUIDOS DE
MANTENIMIENTO INTRAVENOSOS ESPECÍFICOS.

CUARTA FASE: EVACUACIÓN
• DESPUÉS DEL SEGUNDO GOLPE, EL PACIENTE PUEDE RECUPERARSE AÚN MÁS, ENTRANDO EN LA FASE DE “FLUJO” CON EVACUACIÓN
ESPONTÁNEA DEL EXCESO DE LÍQUIDOS QUE SE LE HAN ADMINISTRADO PREVIAMENTE O, COMO ES EL CASO DE MUCHOS PACIENTES CRÍTICOS,
EL PACIENTE PERMANECE EN UN ESTADO DE “NO”. "ESTADO DE FLUJO" SEGUIDO DE UN TERCER GOLPE, GENERALMENTE RESULTANTE DEL
SÍNDROME DE AUMENTO GLOBAL DE LA PERMEABILIDAD CON ACUMULACIÓN CONTINUA DE LÍQUIDO DEBIDO A UNA FUGA CAPILAR . EN
CUALQUIER CASO, EL PACIENTE ENTRA EN UNA FASE DE “DESRESUCITACIÓN. SE REFIERE ESPECÍFICAMENTE A LA ELIMINACIÓN TARDÍA DE
LÍQUIDOS DIRIGIDA A UN OBJETIVO Y AL MANEJO CONSERVADOR TARDÍO DE LÍQUIDOS.
• LA ELIMINACIÓN TARDÍA DE LÍQUIDOS DIRIGIDA A UN OBJETIVO IMPLICA UNA ELIMINACIÓN AGRESIVA Y ACTIVA DE LÍQUIDOS MEDIANTE
DIURÉTICOS Y TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL CON ULTRAFILTRACIÓN NETA. SE CARACTERIZA POR LA INTERRUPCIÓN DE TERAPIAS
INVASIVAS Y UNA TRANSICIÓN A UN EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS NEGATIVO. EL MANEJO CONSERVADOR TARDÍO DE LÍQUIDOS DESCRIBE UNA
ESTRATEGIA MODERADA DE MANEJO DE LÍQUIDOS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO INICIAL PARA EVITAR (O REVERTIR) LA SOBRECARGA DE
LÍQUIDOS. ESTUDIOS RECIENTES DEMOSTRARON QUE DOS DÍAS CONSECUTIVOS DE BALANCE DE LÍQUIDOS NEGATIVO DENTRO DE LA PRIMERA
SEMANA DE ESTANCIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ES UN PREDICTOR FUERTE E INDEPENDIENTE DE SUPERVIVENCIA.
• EN ESTA FASE DE DESRESUCITACIÓN INTENTAMOS ENCONTRAR RESPUESTA A LA TERCERA Y CUARTA PREGUNTA: “¿CUÁNDO INICIAR LA
EXTRACCIÓN DE LÍQUIDOS?” Y "¿CUÁNDO DETENER LA ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS?" CON EL FIN DE ENCONTRAR EL EQUILIBRIO ENTRE LOS
BENEFICIOS (REDUCCIÓN DE LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL SEGUNDO Y TERCER ESPACIO Y DEL EDEMA TISULAR) Y EL RIESGO
(HIPOPERFUSIÓN) DE LA ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS. PARA RESPONDER A ESTAS PREGUNTAS, AÚN PUEDE RESULTAR ÚTIL PROBAR LA
CAPACIDAD DE RESPUESTA DE LA PRECARGA. DE HECHO, SI NO SE DETECTA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LA PRECARGA, ES RAZONABLE
SUPONER QUE LA ELIMINACIÓN DE LÍQUIDO NO INDUCIRÁ UNA REDUCCIÓN DEL GASTO CARDÍACO. POR EL CONTRARIO, LOS ÍNDICES
POSITIVOS DE CAPACIDAD DE RESPUESTA A LA PRECARGA PODRÍAN INDICAR EL LÍMITE DE ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS E INCLUSO PODRÍAN
SER UN OBJETIVO A ALCANZAR AL ELIMINAR LÍQUIDOS.

• OBVIAMENTE, EL RIESGO EN ESTA FASE ES SER DEMASIADO AGRESIVO CON LA ELIMINACIÓN
DE LÍQUIDOS E INDUCIR HIPOVOLEMIA, LO QUE PUEDE DESENCADENAR UN “CUARTO
GOLPE” DE DETERIORO HEMODINÁMICO E HIPOPERFUSIÓN. SI SE NECESITA LÍQUIDO EN
ESTA FASE, EL USO DE ALBÚMINA PARECE TENER EFECTOS POSITIVOS SOBRE LA
INTEGRIDAD DE LA PARED VASCULAR, FACILITA EL LOGRO DE UN EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS
NEGATIVO EN LA HIPOALBUMINEMIA Y ES MENOS PROBABLE QUE CAUSE NEFROTOXICIDAD.
• ESTE ENFOQUE DE CUATRO FASES DEBERÍA CARACTERIZARSE MEJOR MEDIANTE ALGUNOS
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. SU IMPACTO PRONÓSTICO PODRÍA SER SIGNIFICATIVO,
PORQUE PUEDE CONDUCIR A UNA REDUCCIÓN EN EL EQUILIBRIO HÍDRICO ACUMULADO,
QUE POR SÍ SOLO SE ASOCIA CLARAMENTE CON UN MAL PRONÓSTICO. OTROS TAMBIÉN HAN
SUGERIDO PRINCIPIOS SIMILARES, LO QUE CONFIRMA LA NECESIDAD DE UN ENSAYO
CLÍNICO PROSPECTIVO MULTICÉNTRICO CON UN ENFOQUE DE FLUIDOTERAPIA BIFÁSICA,
COMENZANDO CON UN TRATAMIENTO INICIAL TEMPRANO ADECUADO Y DIRIGIDO A
OBJETIVOS SEGUIDO DE UN MANEJO TARDÍO DE FLUIDOS CONSERVADOR EN AQUELLOS
PACIENTES QUE NO TRANSGREDEN ESPONTÁNEAMENTE DEL REFLUJO AL REFLUJO. LA FASE
DE FLUJO. EL ENSAYO RADAR (ROLE OF ACTIVE DE-RESUSCITATION AFTER RESUSCITATION)
PUEDE AYUDAR A ENCONTRAR TALES RESPUESTAS

CONCLUSIONES
• SÓLO HAY CUATRO INDICACIONES PRINCIPALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS EN
PACIENTES CRÍTICOS: REANIMACIÓN, MANTENIMIENTO, REPOSICIÓN Y NUTRICIÓN (ENTERAL O
PARENTERAL). EN ESTA REVISIÓN, SE PRESENTA UN MARCO CONCEPTUAL QUE ANALIZA LOS
FLUIDOS COMO MEDICAMENTOS TENIENDO EN CUENTA LAS CUATRO D (SELECCIÓN DE
FÁRMACOS, DOSIS, DURACIÓN Y REDUCCIÓN) Y LAS CUATRO FASES DE LA FLUIDOTERAPIA
DENTRO DEL CONCEPTO ROSE (REANIMACIÓN, OPTIMIZACIÓN, ESTABILIZACIÓN). Y
EVACUACIÓN). A CONTINUACIÓN SE PRESENTA EL MODELO DE CUATRO HITS . ESTO
PROPORCIONARÁ RESPUESTAS A LAS CUATRO PREGUNTAS BÁSICAS QUE RODEAN LA
FLUIDOTERAPIA: (1) ¿CUÁNDO COMENZAR A ADMINISTRAR LÍQUIDOS POR VÍA INTRAVENOSA? (2)
¿CUÁNDO SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS? (3) ¿CUÁNDO COMENZAR LA
ELIMINACIÓN DE LÍQUIDO Y FINALMENTE (4) ¿CUÁNDO DETENER LA ELIMINACIÓN DE
LÍQUIDO? DE MANERA ANÁLOGA A LA FORMA EN QUE MANEJAMOS LOS ANTIBIÓTICOS EN
PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS.

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