articulo de revision

1. INTRODUCCIÓN
PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN
Aquí se analiza el tratamiento de la hipovolemia grave y el shock hipovolémico.
La reanimación con líquidos es la base del tratamiento en pacientes con
hipovolemia grave. Aunque no existe una definición clara, puede haber hipovolemia
grave cuando la pérdida de sangre o de líquidos extracelulares produce una
disminución de la perfusión periférica. Se considera shock hipovolémico cuando la
hipovolemia grave produce disfunción orgánica como resultado de una perfusión
tisular inadecuada. En pacientes con hipovolemia grave o shock hipovolémico,
el retraso en la terapia con líquidos puede provocar lesión isquémica y shock
irreversible con insuficiencia multiorgánica.
Editores de sección: Richard H Sterns, MD, Dr. Scott Manaker
Divulgaciones del colaborador
Revisión de la literatura vigente hasta: septiembre de 2023. | Este tema se actualizó por última vez: 22 de febrero de 2022.
Las etiologías, manifestaciones y diagnóstico de la depleción de volumen y la fluidoterapia de mantenimiento
se analizan por separado. (Ver "Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de depleción de volumen en adultos"
y “Fluidoterapia de mantenimiento y reposición en adultos”.)
Autores: Jess Mandel, MD, MACP, ATSF, FRCP, Paul M Palevsky, MD
Editor adjunto: Geraldine Finlay, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares.
Esta completo.
Tratamiento de la hipovolemia grave o
shock hipovolémico en adultos
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2. El tratamiento de la hipovolemia implica evaluar y tratar la causa subyacente, identificar
alteraciones electrolíticas y ácido­base y evaluar y tratar el déficit de volumen, todo lo cual
influye en la elección del líquido y la velocidad.
Identificar y tratar la etiología: los médicos deben identificar la etiología (o etiologías) que
contribuyen a la hipovolemia para que las terapias puedan dirigirse a la causa subyacente de
la pérdida de volumen. Las posibles etiologías de la hipovolemia incluyen pérdidas
gastrointestinales, renales, cutáneas, hemorrágicas y del tercer espacio.
Identificar alteraciones electrolíticas y ácido­base: el análisis bioquímico alertará al médico sobre
alteraciones electrolíticas (p. ej., hipo o hipernatremia, hipo o hiperpotasemia) y ácido­
base (p. ej., alcalosis por contracción, acidosis metabólica) que pueden afectar la
elección del líquido de reemplazo. y tasa de repleción. En algunos casos, puede ser necesaria
una gasometría arterial si se sospecha una alteración acidobásica mixta. (Ver "Descripción
general del tratamiento de la hiponatremia en adultos" y "Tratamiento de la
hipernatremia en adultos" y "Manifestaciones clínicas y tratamiento de la hipopotasemia
en adultos" y "Tratamiento y prevención de la hiperpotasemia en adultos" y "
Trastornos ácido­base simples y mixtos" y "Equilibrio de potasio en los trastornos ácido­base".)
en el que debe administrarse.
Las terapias pueden incluir antieméticos para tratar los vómitos, suspender los diuréticos o
controlar el sangrado. Se analizan por separado más detalles sobre la etiología y el
diagnóstico de la hipovolemia. (Ver "Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
depleción de volumen en adultos".)
Evaluar el déficit de volumen: la evaluación clínica implica estimar el peso corporal antes y
después del déficit, si se conoce, así como la evaluación de los parámetros clínicos y de
laboratorio, incluida la presión arterial, la presión venosa yugular, la concentración de sodio en
la orina, la producción de orina, el lactato y, si no se ha producido sangrado, el hematocrito.
En algunas situaciones puede ser útil la evaluación ecográfica del colapso de la vena cava
inferior durante la inspiración. evaluando
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3. •
•
ELECCIÓN DEL LÍQUIDO DE REEMPLAZO
(Ver "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto" y
"Transfusión masiva de sangre" y "Abordaje del shock en el paciente adulto traumatizado".)
Soluciones que contienen coloides (p. ej., soluciones de albúmina, almidón hiperoncótico,
dextrano, gelatina).
Los componentes y efectos fisiológicos de los líquidos administrados comúnmente se proporcionan en
las tablas ( tabla 1 y tabla 2 y mesa 3).
El déficit de volumen se analiza por separado. (Ver "Mantenimiento y reposición de fluidos en
adultos", sección sobre 'Déficit de volumen' y "Nuevas herramientas para la monitorización
hemodinámica en pacientes críticos con shock", sección sobre 'Vena
La elección del líquido de reemplazo depende en parte del tipo de líquido que se ha perdido [1]. Por
ejemplo, los componentes sanguíneos están indicados en pacientes que sangran. Los cristaloides
isotónicos generalmente se prefieren para el tratamiento de pacientes con depleción de
volumen grave que no se debe a hemorragia.
valoración del cava'.)
• Productos sanguíneos (p. ej., concentrados de glóbulos rojos) o sustitutos de la sangre.
Soluciones cristaloides (p. ej., solución salina soluciones, soluciones tamponadas [es decir,
también conocidas como equilibradas o restrictivas de cloruro] [por ejemplo, Ringer lactato,
Plasma­Lyte, solución salina tamponada con bicarbonato al 0,45 por ciento]). La solución Hartmann
es la misma que el Ringer lactato, aunque pueden existir pequeñas diferencias en las
concentraciones de sodio, cloruro y calcio entre las formulaciones comerciales.
Para los pacientes con shock hipovolémico, las tres clases principales de líquidos de reposición son:
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4. Choque hemorrágico
Sustitutos de la sangre: los líquidos de reanimación acelulares que transportan oxígeno
pueden ser una alternativa cuando la transfusión de sangre no está disponible de inmediato o
cuando los pacientes rechazan los productos sanguíneos debido a creencias religiosas.
Este tema se trata por separado. (Ver "Portadores de oxígeno como alternativas a la
transfusión de glóbulos rojos ".)
Primera línea: soluciones cristaloides: en general, para pacientes con depleción de
volumen grave o shock hipovolémico no debido a hemorragia, generalmente se prefieren los
cristaloides a las soluciones que contienen coloides. Entre los cristaloides, la solución salina
normal (es decir, solución salina al 0,9 por ciento) es la solución más comúnmente utilizada
para la reposición inicial, ya que los datos no han logrado mostrar una superioridad
consistente de los cristaloides tamponados en comparación con la solución salina, especialmente
cuando se administran volúmenes ≤2 L. Sin embargo, varios factores influyen en la elección.
Productos sanguíneos: la base del tratamiento para pacientes con depleción del volumen
intravascular debido a una hemorragia es la sustitución de la pérdida de volumen con
productos sanguíneos, normalmente concentrados de glóbulos rojos. Los pacientes pueden
recibir reposición de líquidos, generalmente con cristaloides (p. ej., solución salina al 0,9 por
ciento), mientras espera que le entreguen los productos sanguíneos junto a la cama. El
tratamiento de los pacientes con shock hemorrágico se analiza por separado. (Ver "Manejo inicial
de la hemorragia de moderada a grave en el paciente adulto con traumatismo".)
Choque no hemorrágico: en pacientes con shock no hemorrágico, se pueden utilizar cristaloides
isotónicos o casi isotónicos (p. ej., solución salina al 0,9 por ciento). soluciones con o sin
dextrosa, cristaloides tamponados [p. ej., Ringer lactato, Plasma­Lyte, solución salina tamponada
con bicarbonato al 0,45 por ciento]) y soluciones que contienen coloides (p. ej., solución de
albúmina , almidón hiperoncótico, dextrano, gelatina) se pueden utilizar para reemplazar
eficazmente el déficit de líquido extracelular. Las soluciones de almidón hiperoncótico, aunque
efectivas, deben evitarse ya que aumentan el riesgo de lesión renal aguda (IRA), la necesidad de
terapia de reemplazo renal y la mortalidad [2­6].
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5. •
•
En un ensayo multicéntrico abierto de nueve años de duración (CRISTAL) de 2013, 2857
pacientes con shock hipovolémico debido a cualquier causa fueron asignados
aleatoriamente a reanimación con cristaloides intravenosos (principalmente solución
salina al 0,9 por ciento) . o soluciones coloides (p. ej., albúmina, gelatina,
hetaalmidón) [7]. No hubo diferencias en la mortalidad a los 28 días ni en la
necesidad de terapia de reemplazo renal entre los grupos. Sin embargo, los pacientes
tratados con coloides tuvieron más días sin ventilación mecánica (13,5 frente
a 14,6 días) y terapia vasopresora (15,2 frente a 16,2 días), así como una menor
mortalidad a los 90 días (31 frente a 34 por ciento). El diseño abierto, el largo período
de estudio (2003 a 2012) y la heterogeneidad de los líquidos que se compararon entre
los grupos limitan la confianza en un posible beneficio de las soluciones coloides
en esta población. (Ver 'Segunda línea: Soluciones coloides' abajo.)
Un ensayo multicéntrico (SAFE) de 2006 asignó al azar a casi 7.000
pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) médicos y quirúrgicos
hipovolémicos a reanimación con líquidos utilizando una solución de albúmina al 4 por
ciento (coloide) o solución salina al 0,9 por ciento (cristaloide) [8]. La mortalidad por
todas las causas a los 28 días, la insuficiencia multiorgánica, la duración de la
hospitalización y el efecto sobre el pH sistémico fueron similares en ambos grupos
[9]. No se observaron diferencias en los análisis de subgrupos de pacientes con y sin
sepsis [10]. Sin embargo, en pacientes con traumatismo craneoencefálico, la reanimación
con albúmina se asoció con una mayor mortalidad que la reanimación con solución
salina al 0,9 por ciento [11]. (Ver 'Albúmina' abajo.)
Los datos que respaldan el valor de las soluciones cristaloides sobre las soluciones que
contienen coloides incluyen los siguientes:
entre 0,9 por ciento de solución salina y cristaloides tamponados, que se analizan a
continuación. (Consulte 'Elección entre solución salina al 0,9 por ciento y cristaloide
tamponado' abajo.)
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6. •
individualizado e informado por factores que incluyen la química del paciente, el
volumen estimado de reanimación, el posible efecto adverso de la solución utilizada (p. ej.,
hiponatremia [Lactated Ringer] y acidosis hiperclorémica [solución salina normal]), así
como la preferencia institucional y médica. Después de la reanimación inicial, tenemos un
umbral bajo para reevaluar el tipo de líquido administrado dependiendo de la respuesta del
paciente y el desarrollo de efectos adversos. Por ejemplo, los pacientes con hipernatremia
asociada con hipovolemia pueden beneficiarse de líquidos con concentraciones más bajas de
sodio o agua libre suplementaria, mientras que aquellos con hiponatremia aguda
sintomática pueden beneficiarse de solución salina hipertónica. De manera similar, en
pacientes con
Elegir entre solución salina al 0,9 por ciento y cristaloide tamponado:
solución salina normal (0,9 por ciento de solución salina) es hiperclorémico en relación con el
plasma, de modo que la reanimación de gran volumen con 0,9 por ciento de solución salina puede
estar asociada con el desarrollo de una acidosis metabólica hiperclorémica ( tabla 1) [14­16].
Esto ha llevado a sugerir que se utilicen líquidos isotónicos con una concentración más baja de
cloruro en lugar de solución salina al 0,9 por ciento para la reanimación de gran volumen; dichos
fluidos se denominan cristaloides tamponados, equilibrados o restrictivos en cloruro e
incluyen fluidos como el Ringer lactato . solución (o solución de Hartmann), solución salina al
0,45 por ciento con 75 mmol/L de bicarbonato de sodio , o Plasma­Lyte. En la tabla se puede
ver una lista de cristaloides comúnmente administrados y su contenido de electrolitos en relación
con el plasma ( tabla 1).
Creemos que la elección entre soluciones tamponadas y solución salina normal es
Los metanálisis de estudios anteriores a SAFE confirman una falta similar de beneficios y/o
daños de las soluciones que contienen coloides en comparación con los
cristaloides. Por ejemplo, un análisis informó un aumento del 4 por ciento en la mortalidad
[12] y otro no informó diferencias en la mortalidad [13] en pacientes que recibieron
albúmina en comparación con cristaloides (principalmente solución salina al 0,9 por
ciento).
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7. • Dos ensayos importantes informaron un beneficio modesto del uso de
cristaloides equilibrados en pacientes críticos y no críticos. Un ensayo que incluyó
a 15.802 adultos en cinco unidades de cuidados intensivos en una institución
encontró que los cristaloides balanceados (Lactated Ringer solución o Plasma­Lyte A)
dio como resultado una reducción modesta en un resultado compuesto de muerte
por cualquier causa a los 30 días, nueva terapia de reemplazo renal o
disfunción renal persistente, en comparación con solución salina al 0,9 por ciento .
(14,35 frente a 15,4 por ciento), pero no se encontraron diferencias significativas
en las tasas de los componentes individuales del resultado [19]. La respuesta fue
variable entre los subgrupos. Por ejemplo, un análisis preespecificado de pacientes
con sepsis (que recibieron volúmenes mayores que la mediana de aproximadamente 1
L) encontró que la infusión de cristaloides balanceados se asociaba con una menor
mortalidad a 30 días (25,2 versus 29,4 por ciento; odds ratio ajustado 0,8 , IC del
95%: 0,67 a 0,94), mientras que se observó un beneficio mínimo en otras subpoblaciones.
En caso de acidosis hiperclorémica, pueden preferirse los cristaloides tamponados,
mientras que en aquellos con alcalosis metabólica puede preferirse una solución salina al
0,9 por ciento. Las soluciones que contienen potasio, como el Ringer lactato,
tradicionalmente se evitan en pacientes con hiperpotasemia; sin embargo, los datos
en pacientes sometidos a trasplante renal sugieren que el Ringer lactato no aumenta
significativamente el nivel de potasio en comparación con la solución salina
normal [17,18]. (Ver "Tratamiento de la hipernatremia en adultos" y "Resumen del
tratamiento de la hiponatremia en adultos" y "Manifestaciones clínicas y tratamiento
de la hipopotasemia en adultos" y "Tratamiento y prevención de la hiperpotasemia en
adultos" y "Tratamiento de la alcalosis metabólica".)
El fundamento de esta recomendación se basa en la falta de una solución de
reanimación con cristaloides estándar ideal que sea adecuada para todos los pacientes y
en datos que sugieren un beneficio potencial de los cristaloides tamponados, particularmente
en aquellos a quienes se administran grandes volúmenes de líquidos (p. ej., ≥2 L ). Los
datos que respaldan nuestro enfoque de esta elección incluyen los siguientes:
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8. •
No se informaron diferencias en la muerte hospitalaria, los días sin ventilador o vasopresor
en la UCI, las tasas de IRA en etapa 2 o superior, o los niveles de creatinina antes del alta.
Otro ensayo paralelo que incluyó a 13.347 pacientes no críticos tratados en el
departamento de urgencias y posteriormente hospitalizados fuera de la UCI
encontró que, en comparación con la solución salina al 0,9 por ciento, los cristaloides
tamponados no afectaron el número de días sin hospital, pero sí dieron como resultado una
reducción modesta en el resultado compuesto de muerte por cualquier causa, nueva terapia
de reemplazo renal o disfunción renal persistente (4,7 versus 5,6 por ciento)
sin diferencias significativas en los resultados individuales [20]. Aunque bien realizados,
ambos estudios fueron criticados por cuestiones que incluían volúmenes medios de infusión
pequeños, heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y una respuesta marginal en
un resultado compuesto [21].
Por el contrario, otros dos ensayos importantes no informaron diferencias en la mortalidad o
la IRA cuando se utilizaron soluciones tamponadas o solución salina al 0,9 por ciento. se
utilizó. El primero, un ensayo aleatorio de diseño factorial dos por dos (BaSICS) de más
de 11.000 pacientes críticamente enfermos, comparó la reanimación con líquidos utilizando
solución salina o solución cristaloide tamponada (en una comparación ciega) y una
administración de líquidos más rápida versus más lenta (en un comparación de etiqueta
abierta) [22,23]. La mayoría de los pacientes se habían sometido a una cirugía electiva y el
resto eran una combinación de pacientes de cirugía médica y de emergencia. No se
informaron diferencias en la mortalidad a los 90 días (26 por ciento [soluciones tamponadas]
versus 27 por ciento [solución salina]; índice de riesgo ajustado [HR] 0,97, IC 95 %
0,90­1,05), incidencia de IRA o necesidad de terapia de reemplazo [ 22 ]. De manera
similar, administrar un bolo rápido (999 ml/hora) o una infusión lenta (333 ml/hora) no tuvo
ningún efecto sobre la mortalidad o la tasa de IRA [23]. Sólo se administraron pequeños
volúmenes de líquido (1,5 L el primer día después de la inscripción; 2,9 L el día 3),
que fueron iguales y respaldados por niveles similares de cloruro entre los grupos, una
característica que puede limitar la generalización para pacientes en quienes se administraron volúm
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9. •
•
Sin embargo, un metanálisis de 13 ensayos aleatorios (incluidos todos los ensayos
principales mencionados anteriormente [19,20,22­24]) sugirió un beneficio probable de las
soluciones equilibradas [25]. Utilizando los seis ensayos que tenían bajo riesgo de sesgo
(34.450 pacientes), el uso de soluciones equilibradas dio como resultado una reducción
del 4 por ciento en el riesgo de muerte a los 90 días en comparación con el 0,9 por ciento
de solución salina . Sin embargo, el impacto de los cristaloides equilibrados osciló
entre una reducción relativa del 9 por ciento y un aumento relativo del 1 por ciento en
el riesgo de muerte (cociente de riesgo [RR] 0,96; IC del 95 %: 0,91 a 1,01), lo que limita
la certeza del efecto. El riesgo de desarrollar IRA también se redujo (RR 0,96; IC del 95
%: 0,89 a 1,02), pero el impacto sobre la necesidad de terapia de reemplazo renal fue
menos seguro (RR 0,95; IC del 95 %: 0,81 a 1,11).
De acuerdo con el ensayo anterior, un ensayo aleatorio adicional de 5037 pacientes
críticamente enfermos (casi la mitad de los cuales tenían sepsis) no informó
diferencias en la mortalidad o la incidencia de IRA entre los pacientes tratados con
solución salina al 0,9 por ciento o Plama­Lyte­148, una solución salina equilibrada [24].
Sin embargo, las limitaciones incluyen una reducción en el objetivo de reclutamiento y
datos no disponibles sobre algunos de los pacientes.
administrado; por lo tanto, se desconoce si medidas de reanimación más agresivas
habrían producido una diferencia. Lo que resulta aún más confuso es que dos tercios de
los pacientes recibieron más de 1 litro de líquido antes de la aleatorización, que
puede haber sido o no el mismo que el administrado durante el estudio. Es posible
que el ensayo también haya tenido poco poder estadístico para detectar una
diferencia, ya que la mortalidad fue menor de lo previsto. Si bien un análisis de subgrupos
preespecificado informó que los pacientes con lesión cerebral traumática (TBI, por
sus siglas en inglés) que fueron tratados con soluciones tamponadas tuvieron una mayor
mortalidad en comparación con aquellos tratados con solución salina (31,3 versus 21,1
por ciento; HR 1,48, IC 95 % 1,03­2,12), estos datos pueden explicarse por la tonicidad
de las soluciones equilibradas utilizadas más que por la composición del anión y solo
generan hipótesis.
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10. •
•
Solución salina normal (cristaloide): para la mayoría de los pacientes, solución salina
normal (0,9 por ciento de solución salina) ( tabla 1), que contiene 154 mEq/L de cloruro de
sodio, es un líquido de reanimación inicial eficaz y económico para el tratamiento de pacientes
con hipovolemia y shock hipovolémico no debido a hemorragia [7,8,12,13,26,27] . Esta
evaluación se basa en varios ensayos y metanálisis que informan consistentemente que,
aunque los coloides expanden el volumen plasmático de manera más efectiva que los
cristaloides isotónicos, los resultados clínicamente significativos son similares
[7­13,26,27]. Los datos que comparan cristaloides tamponados y solución salina al 0,9 por
ciento y los factores que influyen en la decisión con respecto a la elección entre solución
salina al 0,9 por ciento y cristaloides tamponados se analizan anteriormente. (Ver 'Primera línea:
soluciones cristaloides' arriba y 'Elegir entre solución salina al 0,9 por ciento y cristaloide
tamponado' arriba.)
La acidosis hiperclorémica se debe a las altas concentraciones de cloruro en relación
con las del plasma y puede resolverse mediante la administración de cristaloides
tamponados, siempre que se requiera una reanimación continua con líquidos.
Se debe administrar mucha solución salina en comparación con soluciones que
contienen coloides [8,28­30]. Sin embargo, esto no es necesariamente perjudicial, ya que
Complicaciones de solución salina al 0,9 por ciento incluyen acidosis hiperclorémica y
edema periférico.
Hipercloremia asociada con solución salina al 0,9 por ciento También se ha
asociado con hiperpotasemia debido a cambios transcelulares de potasio. Por ejemplo, en
pacientes sometidos a trasplante renal, la administración de solución salina al 0,9 por
ciento se ha asociado con más casos de acidosis hiperpotasémica que el Ringer
lactato. [17,18].
El edema periférico se produce debido a la importante distribución extravascular
de la solución salina normal. en comparación con los coloides ( tabla 2 y mesa 3); por esta
razón, se ha estimado que entre 1,5 y 3 veces más
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11. La pérdida de líquido también conduce a un déficit de líquido intersticial que se repara con la
administración de solución salina.
como líquido de reanimación inicial o como líquido secundario que se utilizará si se necesitan grandes
volúmenes de líquidos de reanimación o si la acidosis hiperclorémica es una preocupación. Hay varios
cristaloides tamponados disponibles ( tabla 1).
Al igual que con el 0,9 por ciento de solución salina, La administración de cristaloides tamponados puede
estar asociada con el desarrollo de edema periférico. Debido a que los cristaloides tamponados disponibles
son moderadamente hipotónicos, se asocian más comúnmente con el desarrollo de hiponatremia. Los
datos que comparan cristaloides tamponados y solución salina al 0,9 por ciento y los factores que influyen
en la decisión con respecto a la elección entre solución salina al 0,9 por ciento y cristaloides tamponados se
analizan anteriormente. (Consulte 'Elección entre solución salina al 0,9 por ciento y cristaloide tamponado'
arriba.)
Cristaloides tamponados: los cristaloides tamponados son una alternativa razonable
Algunos de estos tienen una concentración de sodio más baja que la solución salina al 0,9 por ciento, y se
asociaron con una mayor hiponatremia que la solución salina en los ensayos SMART/SALT­
ED [19,20]. Aunque los líquidos tamponados también contienen pequeñas cantidades de potasio, su
contribución a la concentración extracelular de potasio es pequeña a menos que se infundan
volúmenes muy grandes. Los cristaloides tamponados tienen casi las mismas propiedades de
expansión del plasma que las soluciones cristaloides isotónicas ( tabla 2). y mesa 3).
Segunda línea: soluciones coloides: las soluciones que contienen coloides rara vez se utilizan como
líquidos de reanimación de primera línea para el tratamiento de la hipovolemia y el shock hipovolémico que no
se deben a hemorragia. Sin embargo, algunos médicos recomiendan la administración de soluciones
coloides, en particular albúmina, en personas con respuesta limitada a las soluciones cristaloides o en
quienes se cree que la hipoalbuminemia contribuye al shock, aunque los datos que respaldan estas indicaciones
son limitados. En general, se debe evitar el almidón hiperoncótico.
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12. en comparación con cristaloides (ver 'Primera línea: soluciones cristaloides' arriba). Si bien
originalmente se pensó que la albúmina podría evitar la hipoalbuminemia por
dilución que se observa típicamente con cristaloides isotónicos [38] y por lo tanto
rápida expansión del volumen plasmático que la solución salina, ya que es más probable que la
solución coloide permanezca en el espacio vascular (a diferencia de la solución salina, tres cuartas
partes de la cual ingresa al intersticio) ( tabla 2 y mesa 3). Aunque se puede lograr una
rápida expansión del plasma con soluciones que contienen coloides, los ensayos
aleatorios y los metanálisis no han logrado demostrar de manera convincente un beneficio
clínicamente significativo y consistente derivado de esta ventaja [ 7­9,12,13,26,28,31­37]. y
algunos estudios más antiguos sugieren posibles daños [11,12].
expandir el volumen intravascular de manera efectiva, pero es costoso y los datos no han demostrado
un beneficio consistente con su uso como líquido de reanimación inicial.
Se encuentran disponibles varias formulaciones de albúmina. La albúmina intravenosa puede
La razón para la administración de coloide es que los coloides producen más
ya que su uso se asocia con un mayor riesgo de disfunción renal y mortalidad. (Ver 'Líquidos a
evitar: almidón hiperoncótico (coloide)' abajo.)
Albúmina: el uso de albúmina hiperoncótica (20 a 25 por ciento) se ha utilizado en
personas con depleción de volumen intravascular pero sobrecarga de volumen corporal total, como
pacientes con cirrosis. Sin embargo, existen pocos datos que respalden esta estrategia. Los detalles
sobre el tratamiento de la cirrosis se analizan por separado. (Ver 'Enfermedad hepática crónica'
a continuación y "Ascitis en adultos con cirrosis: tratamiento inicial" y "Cirrosis en adultos: descripción
general de las complicaciones, tratamiento general y pronóstico" y "Hiponatremia en
pacientes con cirrosis".)
Los datos que respaldan esta falta de beneficio claro de la administración de soluciones que
contienen coloides se analizan anteriormente. (Ver 'Primera línea: soluciones cristaloides' arriba.)
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13. •
•
Los almidones hiperoncóticos (p. ej., dextrano, gelatina), son expansores eficaces
del volumen intravascular, no han sido suficientemente estudiados como para
hacer recomendaciones sobre su administración. Si bien en el pasado el dextrano se usaba
para inhibir la función plaquetaria, ya no se usa para tratar la hipovolemia [42].
En un ensayo aleatorio, se asignó a 7000 pacientes de la UCI para recibir 6 por
ciento de HES o 0,9 por ciento de solución salina . para toda la reanimación con
líquidos hasta el alta de la UCI [46]. En comparación con los pacientes reanimados
con solución salina al 0,9 por ciento, hubo un mayor riesgo de IRA que requirió terapia
de reemplazo renal en el grupo de HES (7 versus 5,8 por ciento), pero no un mayor
riesgo de mortalidad.
La falta de beneficio y los posibles efectos adversos de las soluciones de almidón para
pacientes críticamente enfermos, incluido el subgrupo con shock séptico, se ilustran a
continuación:
Otros: mientras que las soluciones que contienen coloides distintas de la albúmina y
proteger contra el efecto del edema pulmonar, no se ha demostrado que esta ventaja sea
cierta [39­41].
mesa 3). El uso de soluciones de almidón hiperoncótico se ha asociado con un mayor
riesgo de IRA y, en algunos estudios, con un aumento de la mortalidad [2­5,37,43­48].
En dos metanálisis posteriores, uno de los cuales excluyó siete ensayos que se retractaron
debido a la mala conducta científica de un investigador, en comparación con
los regímenes de reanimación con líquidos convencionales, el HES se asoció
con un mayor riesgo de mortalidad (riesgo relativo que oscila entre 1,08
Líquidos que se deben evitar: almidón hiperoncótico (coloide): las soluciones de
almidón hiperoncótico no se recomiendan para pacientes con hipovolemia. Se ha expresado
preocupación por los riesgos asociados con el uso de soluciones de almidón
hiperoncótico (p. ej., pentastarch, hidroxietilalmidón [HES]) ( tabla 2 y
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14. TASA INICIAL DE RPLECIÓN DE LÍQUIDOS
•
a 1,09) y tratamiento con terapia de reemplazo renal (riesgo relativo que oscila entre
1,09 y 1,25) [4,5].
La tasa de reposición de líquidos debe individualizarse según la etiología subyacente y
la tasa de pérdida de líquidos, el déficit corporal total estimado, las anomalías
electrolíticas subyacentes y las pérdidas futuras previstas, que pueden ser difíciles de predecir
si la pérdida de líquidos continúa debido a un sangrado persistente o secuestro del tercer
espacio. . Si bien no existe una tasa inicial ideal, muchos médicos
en pacientes con sepsis y shock séptico, aunque faltan datos que respalden esta
estrategia. Se proporcionan por separado más detalles sobre la tasa de reposición de líquidos
en pacientes con sepsis. (Ver "Evaluación y tratamiento de la sospecha de sepsis y
shock séptico en adultos", sección sobre "Volumen".)
De manera similar, en el ensayo aleatorizado 6S que comparó HES con el
cristaloide Lactated Ringer, para la expansión de volumen en pacientes con sepsis grave
y shock séptico, los pacientes que recibieron HES tuvieron una mayor mortalidad y una
mayor probabilidad de necesitar terapia de reemplazo renal [48]. Este ensayo se analiza
con más detalle por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la
sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre "Líquidos intravenosos
(primeras tres horas)".)
modelar la tasa de administración de líquidos en tasas similares a las recomendadas
Es importante garantizar un acceso intravenoso adecuado para la reanimación con líquidos y,
para aquellos con hemorragia masiva, se recomienda seguir protocolos de transfusión
masiva. Se proporcionan más detalles por separado. (Ver "Evaluación y manejo de la sospecha
de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre "Establecer acceso venoso". y "Manejo
inicial de la hemorragia de moderada a grave en el paciente adulto con traumatismo",
sección sobre "Predicción de la necesidad de transfusión masiva".)
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15. Es necesario seguir la respuesta a la administración de líquidos para prevenir un
shock irreversible y evitar una reanimación excesiva y una hipervolemia
iatrogénica. El shock irreversible se asocia con pérdida del tono vascular, caída de la
resistencia vascular sistémica, acumulación de sangre en los capilares y tejidos,
respuesta alterada a los medicamentos vasoactivos e insuficiencia multiorgánica.
Durante la reposición de líquidos se deben seguir continuamente los parámetros clínicos,
incluidos la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la diuresis, la turgencia de la
piel, la integridad de la membrana mucosa y el estado mental, para evaluar la
eficacia de la reposición de volumen. Para la mayoría de los pacientes, el período de
observación dura lo que dura la reanimación con líquidos (p. ej., de 6 a 48 horas, más
tiempo en caso de pérdida continua de líquidos). Si bien no existen objetivos mensurables
ideales recomendados para pacientes con hipovolemia, muchos médicos utilizan
parámetros extrapolados de pacientes con sepsis y shock séptico (p. ej., presión arterial
media de 65 a 70 mmHg, no superior a 70 mmHg, producción de orina >0,5 ml/kg/
hora), cuyos detalles se analizan por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento
de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección "Clínico".)
También puede ser útil medir los parámetros de laboratorio, incluidos los químicos y
el nivel de lactato dentro de las 6 horas y el sodio urinario dentro de las 24 horas
posteriores al reemplazo. Si, por ejemplo, la concentración de sodio en la orina
permanece por debajo de 15 mEq/L (15 mmol/L), entonces el riñón detecta una
depleción persistente de volumen y se debe administrar más líquido. El uso de la
concentración de sodio en orina no se aplica a pacientes edematosos con insuficiencia
cardíaca o cirrosis en quienes la concentración de sodio en orina es un marcador
de agotamiento efectivo del volumen circulante pero no de la necesidad de más líquido o más sa
HACER UN SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA
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16. Pacientes que responden al tratamiento: en la mayoría de los pacientes, el examen clínico y
los hallazgos de laboratorio aprecian una respuesta clínica inmediata a la administración de
líquidos. La decisión de mantener o suspender los líquidos depende de la solidez de la respuesta
clínica, así como de cualquier pérdida continua prevista de líquidos y de la capacidad de los
pacientes para mantener su propia ingesta de líquidos orales.
Cese: una vez que los líquidos se hayan reabastecido adecuadamente (generalmente
de 3 a 48 horas) y se haya determinado que no se necesitan líquidos de mantenimiento, se
pueden suspender los líquidos.
malestar por edema.
Estos pacientes pueden requerir pruebas y/o seguimiento adicionales (para
investigar otras posibles etiologías del shock y evaluar la capacidad de respuesta a
los líquidos), o una prueba empírica de líquidos de reanimación alternativos, como
Mantenimiento: una vez clínicamente estable, la reposición de líquidos a menudo se mantiene
durante un período corto a un ritmo inferior al inicial y ocasionalmente con una solución
diferente, dependiendo de las complicaciones de la reanimación con líquidos que puedan
ser evidentes. Más detalles sobre los fluidos de mantenimiento se analizan por separado.
(Ver "Terapia de fluidos de mantenimiento y reposición en adultos".)
Reanimación excesiva: algunos pacientes pueden mostrar evidencia de
reanimación excesiva, como edema pulmonar. Aunque el edema periférico es un
marcador de sobrecarga de líquidos, no debe utilizarse como único marcador para
una reanimación adecuada de líquidos o para una sobrecarga de líquidos, ya que el edema
periférico a menudo se debe a una hipoalbuminemia aguda por dilución. La decisión de
diuresar a los pacientes debe individualizarse y depende de varios factores, incluida la necesidad
de oxígeno suplementario, la presencia de insuficiencia respiratoria o la enfermedad de las extremidad
Pacientes en los que falla la terapia: si bien la mayoría de los pacientes responden
a la reanimación con líquidos, algunos pacientes demuestran una mejora escasa o nula
en los parámetros clínicos o bioquímicos dentro de las primeras 1 a 6 horas de tratamiento.
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17. albúmina. En raras ocasiones, cuando el shock hipovolémico es refractario a la
administración agresiva de líquidos, se añaden vasopresores para mantener la perfusión tisular.
Pruebas y monitoreo adicionales: es posible que se necesiten pruebas adicionales para revisar
el diagnóstico de shock hipovolémico e investigar las contribuciones de otras etiologías del
shock (p. ej., vasogénico por sepsis o cardiogénico por insuficiencia cardíaca). (Ver "Evaluación
y abordaje inicial del paciente adulto con hipotensión indiferenciada y shock".)
Vasopresores: vasopresores (p. ej., norepinefrina) generalmente no deben administrarse, ya
que no corrigen el problema primario y, en ausencia de una reanimación adecuada,
tienden a reducir aún más la perfusión tisular [49]. Sin embargo, en pacientes con shock
refractario, los vasopresores pueden ser
Líquido de reanimación alternativo: para aquellos que inicialmente fracasan o desarrollan una
complicación con cristaloide al 0,9 por ciento, algunos expertos pueden cambiar o agregar
empíricamente un coloide, como albúmina, aunque faltan datos que respalden esta
estrategia.
También puede ser apropiado un seguimiento adicional. Por ejemplo, la medición de la
presión venosa central (PVC) puede ayudar a dirigir la terapia. También se pueden
considerar métodos alternativos para monitorear el estado del volumen y la capacidad de
respuesta a los líquidos, incluido el cateterismo venoso arterial pulmonar (p. ej., pacientes con
enfermedad cardiopulmonar subyacente), análisis del contorno del pulso, elevación pasiva de
las piernas y ecografía en el lugar de atención, todos los cuales requieren terapia intensiva.
ingreso a la unidad de cuidados. Los detalles de la PVC y las formas alternativas de
medición del estado del volumen se proporcionan por separado. (Ver "Evaluación y
tratamiento de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre
"Hemodinámica" y "Nuevas herramientas para la monitorización hemodinámica en pacientes
críticos con shock" y "Cateterismo de la arteria pulmonar: indicaciones, contraindicaciones
y complicaciones en adultos".)
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18. POBLACIONES ESPECIALES
población, cuyos detalles se analizan por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento
de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre "Elección del líquido".)
(Ver "Uso de vasopresores e inotrópicos".)
Sepsis: la mayoría de los pacientes con sepsis son tratados con cristaloides y se ha
demostrado una falta similar de beneficio claro para el coloide, la albúmina, en que
administrado mientras se toman medidas en curso para tratar la hipovolemia.
Pancreatitis aguda: los pacientes con pancreatitis aguda pueden perder volúmenes
significativos de líquido en el tercer espacio, por lo que la reanimación agresiva con
líquidos con cristaloides es la piedra angular del tratamiento. Los detalles sobre la
elección de líquidos y la tasa de repleción se analizan por separado. (Consulte "Manejo
de la pancreatitis aguda", sección sobre "Reemplazo de líquidos".)
Síndrome de dificultad respiratoria aguda: los pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) comúnmente tienen hipovolemia asociada con la etiología
que induce el SDRA (p. ej., pancreatitis). El manejo de líquidos en pacientes con SDRA
se analiza por separado. (Ver "Síndrome de dificultad respiratoria aguda:
Poblaciones individuales de pacientes con hipovolemia debida a etiologías específicas
pueden necesitar atención especial.
Acidosis láctica: los pacientes con hipoperfusión marcada pueden desarrollar acidosis
láctica, lo que lleva a una reducción del pH extracelular por debajo de 7,10. Algunos
han abogado por la adición de bicarbonato de sodio. al líquido de reposición en este
contexto, en un intento de corregir tanto la acidemia como el déficit de volumen, aunque
el enfoque óptimo es controvertido. Los datos que respaldan el tratamiento con bicarbonato
en la acidosis láctica se analizan por separado. (Ver "Terapia con bicarbonato en la
acidosis láctica".)
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19. th th
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
Cetoacidosis diabética: el manejo de líquidos en pacientes con cetoacidosis diabética y
estado de hiperglucemia hiperosmolar se analiza por separado.
lenguaje, en el nivel de lectura de quinto a sexto grado, y responden las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos
Trauma: la reanimación con líquidos en pacientes con shock hipovolémico debido a un trauma
se analiza por separado. (Consulte "Manejo inicial de la hemorragia de moderada a grave en el
paciente adulto con traumatismo", sección sobre " Reanimación con líquidos intravenosos".)
(Ver "Hiponatremia en pacientes con cirrosis" y "Ascitis en adultos con cirrosis: terapia inicial".)
Manejo de líquidos, farmacoterapia y cuidados de apoyo en adultos", sección sobre 'Manejo conservador
de líquidos'.)
Enfermedad hepática crónica: el manejo de líquidos en pacientes con hipovolemia intravascular
que tienen enfermedad hepática crónica es un desafío, ya que la mayoría también tienen sobrecarga
de sodio y líquido corporal total con edema intersticial y/o ascitis. En general, estos pacientes deben
tratarse mediante una estrategia similar a la de los pacientes no cirróticos. Sin embargo, se debe prestar
especial atención a evitar y controlar la hiponatremia y a controlar el secuestro del tercer espacio
con diuresis y paracentesis. La administración intermitente de albúmina hiperoncótica (20 a 25 por
ciento) como líquido de reanimación está poco estudiada, pero los expertos la utilizan para limitar la
retención de líquidos en esta población [50].
(Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico en adultos: tratamiento".)
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más
allá de lo básico". Los artículos básicos de educación para el paciente están escritos en lenguaje sencillo.
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20. RESUMEN Y RECOMENDACIONES
th
•
•
•
th
Lo esencial)")
Tema básico (ver "Educación del paciente: Deshidratación en niños (El
Abordaje inicial: en los pacientes con depleción del volumen intravascular debido a una
hemorragia, la pérdida de líquido se repone con productos sanguíneos, normalmente
concentrados de glóbulos rojos. Los pacientes pueden recibir reposición de líquidos con
cristaloides (p. ej., solución salina al 0,9 por ciento), mientras espera los
hemoderivados. (Ver " Manejo inicial de la hemorragia de moderada a grave en el paciente
adulto traumatizado" y 'shock hemorrágico' arriba.)
Principios generales: la reposición rápida del volumen está indicada en pacientes con
hipovolemia grave o shock hipovolémico. El retraso en el tratamiento puede provocar lesión
isquémica y posiblemente shock irreversible y fallo multiorgánico. El tratamiento de la
hipovolemia implica evaluar y tratar la causa subyacente, identificar alteraciones electrolíticas y
ácido­base y evaluar el déficit de volumen, todo lo cual influye en la elección del líquido y la
velocidad a la que se debe administrar. (Ver 'Introducción' arriba y 'Principios de gestión' arriba.)
Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema.
Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
Los artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico
son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos en un nivel de
lectura de 10.º a 12.º grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y
se sienten cómodos con cierta jerga médica.
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21. •
•
•
•
Entre los cristaloides, la elección entre soluciones tamponadas y solución salina
normal se individualiza y se informa en función de factores que incluyen la
química del paciente, el volumen estimado de reanimación, los posibles
efectos adversos de la solución utilizada (p. ej., hiponatremia [timbre lactato], y
acidosis hiperclorémica [solución salina normal]), así como la preferencia
institucional y médica. El médico debe tener un umbral bajo para reevaluar el
tipo de líquido administrado dependiendo de la respuesta del paciente y el
desarrollo de efectos adversos. El fundamento de esta recomendación se basa
en la falta de una solución de reanimación con cristaloides estándar
ideal y en datos que sugieren un beneficio potencial de los cristaloides
tamponados, en particular cuando se administran grandes volúmenes de líquidos
(p. ej., >2 L). (Consulte 'Elección entre solución salina al 0,9 por ciento y cristaloide
tamponado' arriba.)
Recomendamos el reemplazo inicial de líquidos con una solución cristaloide
isotónica en lugar de una solución que contenga coloides (Grado 1B) basado
en el fundamento de que los ensayos aleatorios y los metanálisis no han
demostrado ningún beneficio clínicamente significativo de los coloides en
comparación con los cristaloides. (Ver 'Primera línea: soluciones cristaloides'
arriba.)
Las soluciones que contienen coloides rara vez se utilizan como líquidos de
reanimación de primera línea para el tratamiento de la hipovolemia no
hemorrágica y el shock hipovolémico. Sin embargo, algunos médicos
recomiendan la administración de soluciones coloides, particularmente albúmina,
en aquellos con una respuesta limitada a las soluciones cristaloides
o en aquellos en quienes se cree que la hipoalbuminemia contribuye al shock, aunque
Líquido de reemplazo: para pacientes con hipovolemia no hemorrágica
grave o shock hipovolémico no hemorrágico:
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22. •
•
•
•
Monitoreo de la respuesta: durante la reposición de líquidos se deben seguir
continuamente los parámetros clínicos, incluidos la frecuencia cardíaca, la presión
arterial, la producción de orina, la turgencia de la piel, la integridad de la
membrana mucosa y el estado mental, para evaluar la eficacia de la reposición de volumen
y evitar una reanimación excesiva. También se deben realizar un seguimiento
intermitente de la química, el lactato y el sodio urinario (dentro de 6 a 24 horas).
Si bien no existen objetivos mensurables ideales recomendados para pacientes con
hipovolemia, muchos médicos utilizan parámetros extrapolados de pacientes con sepsis
y shock séptico. (Ver 'Seguimiento de la respuesta' arriba y "Evaluación y tratamiento de
la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre "Monitorear la respuesta".)
Tasa de reposición de líquidos: la tasa de reposición de líquidos debe
individualizarse según la etiología subyacente y la tasa de pérdida de líquidos, el déficit
corporal total estimado, las pérdidas futuras previstas y las anomalías electrolíticas
subyacentes. Si bien no existe una tasa inicial ideal, muchos
Seguimiento: en la mayoría de los pacientes, se aprecia una respuesta clínica
inmediata a la administración de líquidos, de modo que se pueden retirar los líquidos y/o
Se recomienda en pacientes con sepsis y shock séptico, aunque faltan datos que
respalden esta estrategia. (Ver 'Tasa inicial de reposición de líquidos' arriba y "Evaluación
y tratamiento de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre
"Volumen".)
Los médicos modelan la tasa de administración de líquidos en tasas similares a las
Para pacientes con hipovolemia grave y shock hipovolémico, no recomendamos
el uso de soluciones de almidón hiperoncótico debido a un mayor riesgo de lesión renal
aguda y muerte (Grado 1B). (Ver 'Líquidos a evitar: almidón hiperoncótico (coloide)'
arriba.)
los datos que respaldan estas indicaciones son limitados. (Ver 'Segunda línea:
Soluciones coloides' arriba.)
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23. ignorado? Viena Klin Wochenschr 2004; 116:583.
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Poblaciones especiales: las poblaciones individuales de pacientes con hipovolemia
debido a etiologías específicas pueden necesitar atención especial, incluidos pacientes
con pancreatitis aguda, sepsis, acidosis láctica, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
traumatismo, cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar hiperglucémico y
enfermedad hepática crónica. (Ver 'Poblaciones especiales' arriba.)
rs, 5ª ed, McGraw­Hill, Nueva York 2001. p.439.
4. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, et al. Reanimación con líquidos con un 6 %
interrumpido. Sin embargo, para los pacientes que no responden, es posible que se requieran
pruebas y monitoreo adicionales (para investigar otras posibles etiologías del shock y/o evaluar la
capacidad de respuesta a los líquidos) o una prueba empírica de un líquido de reanimación
alternativo, como la albúmina. En raras ocasiones, se añaden vasopresores en el shock refractario a
la reanimación intensiva con líquidos para poder mantener la perfusión tisular. (Ver 'Seguimiento'
arriba.)
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