l trauma abdominal tiene en general una tasa cuatro veces mayor de mortalidad en pacientes de edad avanzada comparada con pacientes jóvenes, hecho atribuido a que los hallazgos clínicos son menos aparentes, debido a que el paciente anciano por lo general tiene una menor sensibilidad al dolor, puede existir enmascaramiento del cuadro abdominal por disminución en la respuesta sistémica y/o enfermedades asociadas y finalmente a que el riesgo quirúrgico es mayor por la comorbilidad asociada.7,9 Por lo anterior, el cirujano debe tener un alto índice de sospecha cuando evalúa a un paciente anciano traumatizado. En general, cualquier trauma torácico debe considerarse de alta letalidad en un paciente anciano independientemente del mecanismo productor del trauma, de igual manera es necesario considerar que es mayor la posibilidad de presentar lesiones cardiacas o de grandes vasos en pacientes ancianos que en jóvenes.7,12,13 Dentro de la evaluación clínica debe tomarse en cuenta que más del 60% de los pacientes ancianos traumatizados que ingresan inconscientes a un servicio de urgencias no sobreviven a pesar de una resucitación adecuada. Al evaluar a un paciente anciano traumatizado se debe considerar que dicha evaluación puede ser difícil por las condiciones agregadas de enfermedades crónicas (presentes en alrededor del 30% de los casos) y a que su respuesta al trauma está modificada por todos los cambios mencionados;10,14,15 además de lo anterior, frecuentemente el paciente anciano modifica su respuesta por pérdida de autonomía o por temores a hospitalizarse. Todo lo anterior puede llevar a una subestimación del problema, por lo que es imperativo brindarle toda la paciencia y ser un excelente escucha para el paciente. Se debe realizar una historia clínica lo más completa posible, aprovechando toda la información que nos pueda brindar el paciente y, en su caso, sus familiares, los paramédicos, testigos, etcétera. Consideraciones de manejo En el paciente anciano traumatizado es imprescindible establecer de inmediato una terapia ventilatoria ade- Dr. Magaña 148 Cirujano General medigraphic.com ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC pel para mejorar la mortalidad. El agresivo manejo hemodinámico puede prevenir complicaciones serias, tales como infarto al miocardio, accidentes cerebrovasculares y falla orgánica múltiple, que son consecuencias de hipoxia no detectada.12,13-15 Como la reserva pulmonar fisiológica disminuye con la edad, los pacientes ancianos son menos tolerantes a la hipoxemia; aumentando la fracción de oxígeno inspirado se puede condicionar aumento en la PCO2 principalmente si existe enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que el oxígeno suplementario altera la relación ventilación-perfusión en los pulmones.7,13-15 Dentro de las prioridades de manejo se incluye el control del dolor, por vía oral si es posible y, si no es así, llegar incluso a bloqueos locales o analgesia epidural para prevenir todas las consecuencias ventilatorias se

1. ANTONIA BAPTISTA
INES SALAZAR
MELISSA MERCHAN

5. NEUMONIA
1) SOVETORAX: Infección aguda del parénquima
pulmonar manifestado por la aparición de fiebre,
síntomas y signos respiratorios, más la evidencia
de un patrón radiológico anormal en la radiografía
de tórax
2) OMS: tipo de infección respiratoria aguda que
afecta los pulmones. Los alveolos de los enfermos de
neumonía están llenos de pus y liquido lo que hace
dolorosa la respiración y limita la absorción de
oxigeno.
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008

6. INTRODUCCIÓN
-DEFINICIONES
La neumonía es la infección del parénquima pulmonar
que se manifiesta con signos y síntomas de vías
respiratorias bajas.
- Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): el
aquella que se adquiere fuera del hospital.
- Neumonía nosocomial: se refiere a la neumonía que
se adquiere dentro del hospital, pasadas 48 horas tras
la admisión y hasta 10 días después del alta
hospitalaria.

7. INTRODUCCIÓN
-EPIDEMIOLOGÍA
• El 40% de NAC atendidas en urgencias requiere ingreso
hospitalario.
• Entre un 1 y un 10% precisan ingreso en UCI.
• La NAC es la primera causa de muerte por infección:
o NAC tratada en domicilio: <1%
o NAC hospitalizada: 5,7-14%
4to motivo de
consulta
Notificación
obligatoria

8. EPIDEMIOLOGIA
,
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades
registradas por el MPPS, para el año 2006 fue 112.359 casos, lo
que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.000 habitantes
La mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que
representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes
Ocupando así el noveno lugar de mortalidad por todas las
causas.
2016 HDLR hombres: 106
mujeres 70.
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008

9. La NAC ES LA CAUSA INFECCIOSA MAS COMUN DE
DEFUNCION
CLASIFICACION ADECUADA
DE LA NAC
NEUMONIA SEVERA TRATAMIENTO
OPORTUNO

10. EDAD
HISTORIA MEDICA
EPOC
ICC
DM
Desnutrición
Infección viral TR
ESTILO DE VIDA
FACTORES DE RIESGO.

11. LA NEUMONIA ES UN PROCESO
INFLAMATORIO AGUDO DEL
ESPACIO AEREO DISTAL Y
PARENQUIMA PULMONAR EN
RESPUESTA A LA LLEGADA DE UN
PATOGENO QUE SE ADQUIERE EN
LA COMUNIDAD
EL DIAGNOSTICO DE NAC SE
REALIZA SOBRE LA BASE DE
LOS INFLITRADOS
MOSTRADOS EN UNA RX DE
TORAX O TC

12. Presentación anatomo-patológica
 1. neumonía lobulillar o bronconeumonía: lesiones
múltiples en ambos pulmones, afecta diferentes
lobulillos. Infiltrado inflamatorio y exudado dentro
de los alveolos.
 2. neumonía intersticial: infiltrado bronquiolar e
intersticial.
 3. neumonía lobar: abarca todo el lóbulo y sus
estructuras.
 4. Formas especiales: relacionadas con
enfermedades micóticas.

13. Presentación anatomo-patológica

14. Etiología
Pediatría/Colectivo de Autores T3 La Habana Editorial Ciencias Medicas 2006
Streptococcus
pneumoniae
S. Aureus
M catarralis
enterobacterias
Klebsiella pneumoniae
H. influenzae
Bacterias tipicas
Virus: cofactor
Desbalance
60% no se determina agente causal

15.  Neumonía Adquirida en la Comunidad
Manifestación de síntomas en las primeras
48-72 horas del ingreso a una institución de salud y
el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días
previos a su admisión.
Aquellos pacientes residentes en casas de cuidados, así como
también los que acuden a centros de atención médica
ambulatoria a recibir tratamientos, los cuales podrían ser
incluidos como pacientes de la comunidad.
Ámbito de adquisición
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
•Fiebre
•Tos seca o productiva
•Disnea
•Dolor pleurítico

16. ETIOLOGIA
Bacilos Gram positivos (Adultos)
 Streptococcus pneumoniae (neumococo) 50%
 El Mycoplasma pneumoniae 1- 37%
Bacilos gram negativos
 Chlamydophila pneumoniae. 4 – 19%
 Haemophilus influenzae 2 – 11%
 Moraxella catarrhallis.
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
Enterobacterias
 Klebsiella pneumoniae
 Escherichia coli

17. -MICROBIOLOGÍA
* El hallazgo etiológico más frecuente en todas las series
y en todos los ámbitos es el Streptococcus pneumoniae
(neumococo)
* El diagnóstico microbiológico es difícil de establecer, y
solo se consigue identificar la causa en el 40% de los
casos.

19. FISIOPATOLOGIA
A
D
A
D
8
8
1
1
1
8
1
8
1
N
TNF

20. FACTORES DE RIESGO
1 Edad: > 65 años
2 Comorbilidad: enfermedad neoplásica, EPOC, DM, enfermedad renal
crónica, ICC, etc.
3 Condición social: Dificultad de acceso al tratamiento.
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
pobreza
Inaccesibilidad
al tto. (dificultad
para
encontrarlo)

21. Definir gravedad y lugar de atencion
Escalas
TTO AMBULATORIO VS
HOSPITALIZACION:
- PSI O ESCALA DE
FINE
- CURB 65
TTO EN SALA VS
UCI:
- ATS/IDSA 2007
- SMART COP

22. Escala de CURB65
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
0 a 1: Bajo riesgo (mortalidad 1,5%),
Tto ambulatorio
2: Riesgo intermedio (mortalidad
9,2%) ingreso hospitalario
3 a 5: Alto riesgo (mortalidad 22%)
UCI.

23. FORMULA
BUN= urea/ 2.1428
VN: 8-20 mg/dL

24. Ambulatorios:
 Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad.
 Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo, con o sin
comorbilidad, pero sin criterios de gravedad.
Hospitalizados:
 Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y sin criterios de
ingreso a UCI.
 Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para ingreso en UCI.
GRUPOS DE PACIENTES SEGÚN SEVERIDAD Pneumonia
Severity Index (PSI)
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008

25. Definir gravedad y nivel de atención
Juicio clínico mas puntuaciones de gravedad
Leve Moderado Grave

26. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
Hallazgos Clínicos
Confusión
FR > 30 rpm
TAS < 90 y TAD < 60 mmHg
Temp < 35°C > 39°C
FC > 125 rpm
Afectación extrapulmonar
Hallazgos de laboratorio
Leucocitos < 4 o > 30
G.A FiO2: 21% PaO2 < 60
mmHg o PaC02 > 50 mmHg,
pH < 7.35
HB < 9gr/dl o Hcto < 30%
Bun > 20 mg/dl ( crea>
1.5mg/dl)
Glucosa > 250 mg/dl
Albumina < 3 g/dl
Na+ < 130
Radiografía de tórax
Afectación multilobar
Derrame pleural
Absceso pulmonar

27. CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
Criterios mayores
Necesidad de ventilación
mecánica
Shock séptico
Criterios menores
FR > 30 rpm
Insf. Respiratoria PaO2/FIO2 <
250 mmHg
Rx: afectación bilateral,
multilobar
Confusión
Leucocitos < 4000
BUN < 20mg/dl (creat > 1.5)
Paquetas < 100.000
Hipotermia (<36°C)
Hipotensión
IDSA/ATS
NAC SEVERA

28. BUSQUEDA DEL AGENTE ETIOLOGICO
Gram y cultivo de esputo:
- No de rutina en ambulatorio
- Si en hospitalizados
NAC severa
Factores de riesgo para P.
aeruginosa y MRSA
IOTA
HEMOCULTIVO
CONSIDERAR
PRUEBAS
SARCS Cov-2
Test de
antigenos

29. Ambulatorio
Comorbilidades
2 ATB
SANO
1 ABT

30. TRATAMIENTO
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008

31. TRATAMIENTO
R. Menéndez et al/ArchBronconeumol.2010;46(10):543–558
Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni
comorbilidad.
•Macrólidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina.
•Tetraciclinas: La Doxiciclina
FR por Neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina:
Beta-lactámicos + macrólidos:
•Elección: Amoxicilina en altas dosis (1g vía oral c/8h) +
Azitromicina (500mg 1v/dia ) o Claritromicina (500mg c/12h ).
•Alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tabletas de 875/125
mg VO c/12hrs) o Sultamicilina (750 mg vía oral c/6hrs)
Fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg, VO 1v/dia,
Moxifloxacino 400 mg vía oral 1 v/dia).

32. TRATAMIENTO
R. Menéndez et al/ArchBronconeumol.2010;46(10):543–558
Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo o
con o sin comorbilidad pero sin criterios de gravedad
•Elección: Beta-lactámicos + macrólidos: Amoxicilina (1g vía oral c/8h)
o Amoxicilina-clavulánico (875/125 mg, 2 tabletas c/12hrs) + Azitromicina
(500mg 1v/dia ) o Claritromicina (500mg c/12h)
•Alternativo: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tabletas de 875/125 mg
vía oral c/12 hrs) o Sultamicilina (750 mg vía oral c/6hrs)
Fluoroquinolona: Levofloxacino (750 mg VO 1v/dia), Moxifloxacino 400
mg vía oral 1 v/dia

33. Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y de no
ingreso a UCI. Terapia EV a base de:
•Elección: Beta-lactámicos + macrólidos: Amoxicilina-Ácido
clavulánico (1000mg/200mg iv c/6hrs ) o Ampicilina-
Sulbactam (1000mg/500mg iv c/6hrs ) , o Cefalosporinas de
tercera generación (Ceftriaxona 1gr 1v/dia)+ Claritromicina EV
o Azitromicina EV. (500mg c/12hrs )
Fluoroquinolona: Levofloxacino (750 mg, una vez al día),
Moxifloxacino.
TRATAMIENTO

34. Grupo IV: Pacientes con criterios de hospitalización y de ingreso
a UCI
Pacientes Sin riesgo de infección por Pseudomonas
aeruginosa:
• Beta-lactámicos: Ampicilina-Sulbactam (1000mg/500mg iv
c/6hrs), Amoxicilina/Ácido Clavulánico (1000mg/200mg iv c/6hrs),
cefotaxima, ceftriaxona (1gr 1v/dia), ertapenem (1gr OD) + un
macrólido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/día,
Moxifloxacino).
Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.
Terapia EV
•Beta-lactámicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas:
(Cefepime 1gr 3v/dia EV), Piperacilina-tazobactam, Imipenem,
Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /día).
•Beta-lactámicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam 4,5gr 3v/dia ,
Imipenem 1gr c/12hrs, Meropenem 1gr c/12hrs) + un aminoglucósido +
macrólido + fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 750 mg /día o
Moxifloxacino
TRATAMIENTO

35. NEUMONIA SEVERA
Piperacilina/tazobactan
Cefepime
Imipenen/meropenen
Azitromicina
Claritromicina
Doxiciclina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Vancomicina
Linezolid

36. Uso de hidrocortisona
en neumonía
IDSA/ATS 2019
ERS/ESICM/ALA
T
NO A FAVOR
SHOCK
REFRACTARIO
SI

37. DURACION DEL TRATAMIENTO
Pacientes con
infecciones por
Neumococo, mínimo
de 5 días
Pacientes con
factores de riesgos,
comorbilidad y
criterios de
gravedad 7 a 10 días
Pseudomonas
aeruginosa por 14
días
Staphylococcus
aureus el tratamiento
se ha de prolongar un
mínimo de 14 días y si
es cavitada ameritaría
un mínimo de 21 días
Klebsiella
pneumoniae o
anaerobios: de dos
a tres semanas
Haemophilus
influenzae durante 7
a 10 días
Mycoplasma
pneumoniae y
Chlamydophilia
pneumoniae: 10 a 14
días,
Legionell
pneumoniae y
empiemas de 14 a 21
días
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008

38. Evaluación de la respuesta terapéutica.
Criterios de Estabilidad Clínica.
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
CRITERIOS DE ESTABILIDAD
CLÍNICA
Temp < 37,8°C
F.C < 100lpm
F.R < 24rpm
Presión arterial sistólica > 90mmHg
PaO2 > 60 mmHg o SatO2 > 90%
Edo. conciencia normal
Tolera vía oral
Evitar o suspender el tabaco
Vacuna antigripal contra el virus de
la Influenza.: > 50 años, personal de
riesgo
Vacuna antineumocóccica
polivalente: > 50 años o enfermos
crónicos
Prevención de NAC

39. NEUMONIA NOSOCOMIAL
Se adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso, sin que
estuviese en período de incubación que se presenta menos de 7 días
luego del egreso hospitalario por otra causa
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
• Dolor pleurítico
• Disnea
• Crepitantes a la auscultación

40. NEUMONIA NOSOCOMIAL
Clasificación
De acuerdo al
momento de
inicio
Tempranas < 5 días
Tardías > 5 días
NAVM : aquellas neumonías que se presentan luego de las 48
horas del inicio de la ventilación mecánica.

41. NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS MEDICOS
Andrews CP, Coalson JJ, Smith JD et al: Diagnosis of nosocomial • bacterial
pneumonia in acute, diffuse lung injury. Chest 1981; 80: 254-258.

42. EPIDEMIOLOGÍA
La NN es la segunda causa más frecuente de infección
hospitalaria y es la infección mas frecuente adquirida en la UCI.
Es la primera causa de mortalidad por infecciones
hospitalarias.
Aumenta el tiempo promedio de hospitalizaciones.
La frecuencia depende de la edad: su incidencia es 5/1000 en
menores de 35 años y de 15/1000 en mayores de 65 años.
Estudios en el Hospital Universitario de Caracas con una
mortalidad de 15% y en NAVM con una mortalidad de 50%
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008

43. FACTORES DE RIESGO
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
a.- Inherentes al huésped b.- Inherentes a procedimientos
• Albúmina sérica menor de 2,2 gr % • Agentes paralizantes y sedación IV
continua.
• Edad > 60 años. • Transfusión de más de 4 unidades
de hemoderivados.
• Sinusitis. • Ventilación mecánica de más de 2
días
• EPOC. • Cambios frecuentes de circuitos del
ventilador.
• Coma, alteración de la conciencia. • Re-intubación.
• Quemaduras, trauma. • Sonda nasogástrica.
• Disfuncion orgánica. • Cirugía torácica o abdominal alta
• Severidad de la enfermedad de
base.
• Estancia hospitalaria prolongada

44. ETIOLOGÍA
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008

45. DIAGNÓSTICO
Si SatO2 <92% o FR >20rpm:
ARTERIAL
Bioquímica
general
Gasometría
Hemograma
PCR y PCT?
 Valoran la gravedad!

46. DIAGNOSTICO: CLINICO
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a
las 72 horas es indicativo de NEUMONÍA
NOSOCOMIAL.

47. DIAGNOSTICO: RADIOLÓGICO
 Condensación lobular o segmentaria única
 Presencia de focos bronconeumonicos bilaterales
 Puede haber derrame pleural o absceso pulmonar
DIAGNOSTICO: BACTERIOLÓGICO
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008

48. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
DIAGNOSTICO:

49. Complicaciones
Insuficiencia respiratoria
Atelectasia
Empiema
Absceso pulmonar
Edema pulmonar
Sepsis
Diagnostico diferencial
Tuberculosis
Epoc
Edema agudo de pulmon
Bronquitis aguda
Neoplasia pulmonar

54. El papel de la radiografía de tórax
consiste en confirmar la existencia de
una neumonía sospechada clínicamente,
localizarla anatómicamente, valorar la
extensión, intentar caracterizarla
anatomopatológicamente como de causa
probablemente bacteriana o viral;
valorar la extensión del proceso, su
progresión, detección de posibles
complicaciones y la respuesta al
tratamiento
Radiografía de tórax

55. Manifestaciones radiográficas de la neumonía
1. homogenidad:
consolidacion
2. Distribucion no
segmentaria
3.Broncograma aereo
4. Ausencia de
imagen vascular

58. NEUMONIA DE FOCOS MULTIPLES
*Staphylococcus aureus

59. Radiografia de tórax con intervalos de 1 semana, en los cuales se
evidencia un empeoramiento progresivo del compromiso pulmonar, con
opacidades reticulares. C: opacidades mixtas de predominio derecho. D:
neumotórax asociado a ventilación mecánica. La paciente falleció por falla
ventilatoria.

61. NEUMONÍA INTERSTICIAL

65. Paciente de 59 años con neumonía en organización criptogénica. A y B:
tomografía computada de alta resolución en cortes axial y coronal que muestra
consolidaciones subpleurales y peribroncovasculares (flechas rectas), bilaterales
y asimétricas, que predominan en los lóbulos inferiores, con opacidades en
vidrio esmerilado (asterisco) y bronquiectasias de tracción (flecha curva)

66. Tomografía computada de alta resolución en corte axial que
evidencia una zona de vidrio esmerilado rodeada por un área de
consolidación (signo del halo reverso) (flecha