Este documento es una ficha para registrar la información de un estudiante que prestará servicio comunitario en la Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado". Solicita datos personales como nombre, fecha de nacimiento, edad, sexo, semestre, dirección, teléfonos y correos electrónicos. También pide indicar si el estudiante está exonerado o exento y proveer una copia de su cédula de identidad y planilla de inscripción. El estudiante debe firmar el documento junto con el coordinador del servicio comunit

1. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VICERRECTORADO ACADEMICO
COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO
FICHA DEL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO (F-00)
LAPSO ACADEMICO:
DECANATO:
PROGRAMA ACADEMICO:
FAVOR COLOCAR TODOS LOS DATOS SOLICITADOS SIN ABREVIATURAS Y MECANOGRAFIADO
APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE
NACIMIENTO: EDAD: SEXO: SEMESTRE:
M: F:
DIRECCION:
CIUDAD: ESTADO:
TELEFONO
FIJO: CELULAR:
CORREO: OTRO
CORREO:
En Barquisimeto, a los 22 días, del mes de Septiembre de 2014
OBSERVACIONES:
Exonerado: SI NO
Exento: SI NO
OTRAS OBSERVACIONES:
COPIA CÉDULA DE IDENTIDAD
Nota: Anexar a este formato como requisito obligatorio
fotocopia de planilla de inscripción.
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2. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VICERRECTORADO ACADEMICO
COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO
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Firma y Sello Coordinación Servicio
Comunitario del Estudiante – Decanato
Firma del Prestador de Servicio Comunitario