Este documento resume los cambios fisiológicos renales durante el embarazo. Se produce un aumento del flujo sanguíneo y filtración glomerular renal debido a factores hormonales como la progesterona y estrógenos. Esto puede causar glucosuria y aminoaciduria. También hay cambios en la excreción de electrolitos como el sodio y agua, lo que puede dar lugar a retención de líquidos y edema. La función tubular se ve afectada por el aumento de la carga de filtración glomerular.

1. EMBARAZO Guevara Hinojosa, EnyLorena García Ramos, Hugo Michael Gomero Peña, Kriss GomezCanorio, Maria Isabel García, Rosaura

2. CAMBIOS HORMONALES DURANTE EL EMBARAZO Eny Lorena Guevara Hinojosa

3. OVULACIÓN Ovocito metafase de meiosis II Fimbrias conducen a trompa Fecundación Menstruación Ovogonio Oocito primario Detenido en profase de meiosis I Empieza meiosis II Oocito secundario detenido en metafase de meiosis II OVOGÉNESIS Oocito primario al nacer Pubertad: oocito secundario Completa meiosis en fecundación

4. Recorrido de los espermatozoides (3 – 6 días) Recorrido del óvulo (2 días) Recorrido del embrión (6 - 13 días) FECUNDACIÓN E IMPLANTACIÓN Fecundación e implantación Blastocisto 100 células Zigoto Implantación 16 células Mórula Fecundación Óvulo Espermatozoides

5. FACTORES HORMONALES EN EL EMBARAZO

6. GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA Produce GCH  8d ovulación Máximo 10 – 12 semanas Impide involución de cuerpo amarillo o lúteo Sincitiotrofoblasto Además… Prodxn testosterona feto Órganos sexuales descenso Detecta 10 días de fecundación Pruebas de orina No se ve 20 sem falsos + Progesterona y Estrógeno No menstruación Deciduas nutricias Importante hasta sem 13

7. ESTRÓGENOS PRODUCIDOS POR LA PLACENTA Dehidroepiandosterona 16 - hidroxidehidroepiandosterona Células sincitiotrofoblásticas A partir de esteroides Androgénicos Glándulas suprarrenales fetal y materna Feto  colesterol materno En placenta: Estradiol Estrona Estriol +++ Inhibe la LH y FSH Impide ovulación durante embarazo Retención de agua Cloro Sodio H20 Túbulo renales Crecimiento miometrio Reblandecimiento ligamentos pélvicos Crecimiento mamas Estimulación hipófisis  prolactina Receptores de oxitocina

8. PROGESTERONA PRODUCIDA POR LA PLACENTA No Glándula suprarrenal fetal sincitiotrofoblasto a partir de LDL materno Corteza suprarrenal  andrógenos Placenta síntesis estrógenos

10. EFECTOS DE LA PROGESTERONA Capa funcional endometrio Lípidos glucógeno Intercambio m – n Barrera inmune Control sincitiotrofoblasto Desarrollo células deciduales Reduce contracción útero Evita aborto “histotrofo”  leche uterina metabolistos grasas glucógeno glándulas Contribuye desarrollo aumenta secreciones trompa útero Prepara mama lactancia junto con estrógenos

11. SOMATOMAMOTROPINA CORIÓNICA HUMANA LACTÓGENO PLACENTARIO HUMANO Cubre nutrición feto Sincitiotrofoblasto Se estimula en hipoglicemia Resistencia insulina Se detecta suero 20 – 40 días Une a receptores de hGH prolactina ↑insulina - ↓ sensibilidad  diabetes (1) Utilización glucosa Glucosa cuerpos cetónicosaa al feto Liberación ac. Grasos  energía madre 1.- Williams tratado endocrinología

12. RELAXINA Cuerpo lúteo Decidua placenta Relajación ligamentos sínfisis pubis 6 semanas luego parto Ha encontrado leche Síntesis ?? Crecimiento mama Tracto GI neonato (2) 2.- lactancia materna: una guía para profesional médico - Lawrence

13. Núcleo paraventricular de hipotálamo productor de oxitocina Oxitocina migra a lo largo de las vías nerviosas OXITOCINA Oxitocina transportada a la adenohipófisis Oxitocina estimula la producción de prolactina Oxitocina recogida capilares del lóbulo posterior Prolactina estimula la producción de leche Oxitocina produce expulsión de leche Impulsos aferentes del pezón Impulsos aferentes de la dilatación cervical estimulo vaginal

14. REQUERIMENTOS NUTRICIONALES Y COMPONENTES DEL INCREMENTO DE PESO Garcia Ramos, Hugo Michael

15. ¿Qué es la nutrición ? Es aquella ciencia que estudia los requerimientos cualitativos y cuantitativos de la dieta necesarios para conservar la salud.

17. 1. Incremento de peso PESO MUJER ANTES DEL EMBARAZO GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO 2.º TRIMESTRE Y 3.er TRIMESTRE PESO NORMAL (IMC 19-24,9) 11,5-16 kg 0,4 kg/semana BAJO PESO (IMC < 19) 12,5 -18 kg 0,5 kg/semana SOBREPESO (IMC 25-30) 7-11,5 kg 0,3 kg/semana OBESIDAD (IMC > 30) Mínimo 6 kg PESO NORMAL CON GEMELOS (IMC 19-24,9) 16-20 kg 0,7 kg/semana PESO NORMAL CON TRILLIZOS (IMC 19-24,9) 23 kg 0,7 kg/semana durante todo embarazo

18. 2. Requerimientos nutricionales

19. 3. SUPLEMENTOS DE NUTRIENTES DURANTE EL EMBARAZO ÁCIDO FÓLICO (-2 MESES) 400 mg/día 150 µg/día YODO (Sal yodada) HIERRO (si hay anemia ferropénica) 60-120 mg/día CALCIO 500 mg/día, si no se toma lácteos Pescado azul / aceite de pescado Aceite de oliva OMEGA-3 SUPLEMENTOS MUJERES VEGETARIANAS ESTRICTAS: VITA B12 EMBARAZOS MÚLTIPLES: HIERRO, ZINC, COBRE, CALCIO, ÁCIDO FÓLICO, VIT. B6, C, D, TRAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO ! OTROS

20. GRUPO DE ALIMENTOS N.º raciones en 2.200 kcal N.º raciones en 2.600 kcal g/RACIÓN FUENTES ALIMENTARIAS LÁCTEOS Leche Yogur Quesos 3-4 día 3-4 día 200 (1 vaso) 125 (1 unidad) 60 (3 lonchas) Lácteos semidesnatados o bajos en grasa CEREALES Pan Pasta Arroz Patata Cereales desayuno 5 día 6-8 día 60 75 75 200 30 Pueden ser integrales o refinados LEGUMBRES 2-3 semana 3-4 semana 70 Guisantes, habas, lentejas, garbanzos, judías VERDURAS 2 día 2 día 200 Verduras frescas o congeladas FRUTAS 2-3 día 3-4 día 200 Frutas frescas CARNES/PESCADOS/ HUEVOS 2 día 2-3 día 120-140 Carnes magras, bajas en grasa, pescado blanco o azul Huevos 3-4 semana ACEITES Y GRASAS 4-5 día 4-5 día 10 Aceites de oliva preferentemente OTROS ALIMENTOS Embutidos y patés Bollería y pastelería Azúcares y dulces Frutos secos 40 70 10 40 No se aconseja su uso habitual por su gran aporte en grasas y su bajo poder nutritivo Son de alto valor energético

21. 4. SUSTANCIAS DE ALTO RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Alcohol Síndrome alcohólico fetal. Evitar el alcohol Cafeína Limitar o eliminar el consumo (cafés, colas, Red bull, etc.). No sobrepasar los 200 mg/día (2 tazas de café). Tabaco Riesgo de bajo peso al nacer. Reducción en un 10% de la capacidad de transporte de oxígeno. Reducción de niveles plasmáticos de folatos. Recomendaciones: no fumar

23. 1 ración de cereales

24. 1 ración de proteicos

27. 1 ración de cereales

28. 1 ración de proteicos

29. 1 ración de fruta o lácteos

31. 1 ración de cereales

32. 1 ración de proteicos

33. 1 ración de fruta o lácteos

34. 1 ración de grasa

35. Bebida: aguaCENA

36. KrissStephania Gomero Peña CAMBIOS FISIOLÓGICOS A NIVEL RENAL DURANTE EL EMBARAZO

39. La progesterona incrementa el tamaño del riñón

40. La secreción de la aldosterona por las glándulas suprarrenales y la de estrógenos por la placenta equilibran la progesterona, lo que produce dilatación de los uréteres y relajación de vejigaInfluencias Hormonales Cambios Fisiológicos

41. Cambios anatómicos del riñón en el embarazo normal

42. Diferencia del tamaño del Riñón (decima semana de embarazo) antes y después del parto puede deberse a: Aumento de flujo sanguíneo renal y no a una hipertrofia Dilatación calicial Dilatación pélvica Dilatación ureteral Intervención de factores mecánicos y hormonales

43. El aumento en la filtración glomerular (FG) toma lugar temprano en el embarazo, quizás de 5 a 7 semanas después del último período menstrual El flujo plasmático renal aumenta en proporción al aumento en flujo sanguíneo El aumento de la FG es mayor al FPR, la fracción de filtración FG/FPR aumenta durante el embarazo Cambios fisiológicos: Hemodinámica renal

44. El aumento de FG no está asociado con un aumento paralelo en la producción de creatinina o urea. Por lo cual estas sustancias tienden a disminuir durante el embarazo. Por tanto lo que se considera valor plasmático normal de creatinina o urea, representa un valor anormalmente alto durante el embarazo Creatinina sérica en NO embarazadas: 0,65+/- 0,07 mg/100 ml Urea nitrogenada: 13.0 +/- 3.0 mg/100 ml Creatinina sérica en embarazadas: 0,46 +/- 0,06 mg/100 ml Urea nitrogenada: 8.7+/- 1.5 mg/100 ml

45. Mecanismo Probable Influencia de Hormonas : Lactógeno placentario, el cortisol, la progesterona Aumento de gasto cardiaco y aumento de volumen sanguíneo Responsables del aumento de la filtración glomerular y flujo sanguíneo renal Expansión del volumen de sangre acompañado de disminucion concentración de albúmina Disminuye la presión oncótica glomerular

46. Función tubular durante el embarazo

47. Glucosa La glucosuria se observa con frecuencia en el embarazo siendo la excreción de mas de 100 mg de glucosa por día, aproximadamente el 70% de las embarazadas presenta este fenómeno. Lo normal es que la cantidad filtrada de glucosa (filtración glomerular x concentración plasmática de glucosa) sea completamente absorbida hasta valores de 160 a 180 mg/min Si se excede a valores de 350 mg/min, Un aumento tanto en la reabsorción como en la excreción renal de glucosa. Saturación del sistema de transporte de la glucosa, se alcanza la capacidad tubular máxima de reabsorción

48. Por tanto GLUCOSURIA Anormalidad en la Reabsorción Tubular Aumento en la carga de filtración de glucosa Perdidas de hasta 2 g/dia, en estado de malnutrición es clinicamente importante Perdidas considerables de: Histidina, treonina, serina, glicina y alanina Aminoaciduria

49. ACIDO URICO Es relativamente menor en los dos primeros trimestres siendo 3-4 mg/100 ml cuando lo normal es 4-6 mg/100 ml Aumento de la depuración del acido úrico en el aumento de la filtración glomerular Consecuencia de la expansión del volumen del liquido extracelular

50. Secreción de ácidos Se dice que durante el embarazo la concentración de bicarbonato en el plasma es menor. Se le atribuyó como causa la secreción anormal de hidrogeniones pero … DECREMENTO de bicarbonato es debido a: HIPERVENTILACIÓN ya que el pH arterial esta cerca de lo normal 7,45

51. Metabolismo del agua durante el embarazo Durante la gestación hay un aumento normal de entre 14 kgs de peso. De estos, aproximadamente 6-8 kg se deben al aumento en el volumen corpóreo de agua. Hay un mayor aumento de agua en comparación con el sodio, lo cual explica la presencia de hiponatremia en el embarazo. Deterioro en la excreción de agua.

52. Metabolismo del sodio durante el embarazo En el curso de un embarazo normal la mujer retiene entre 520-850 mEq de sodio. Se observa edema en por lo menos el 33% de la embarazadas pero quizá el hasta el 80 o 90% exhiben edema en un momento dado. A pesar que en el embarazo hay un reajuste de constante de los mecanismo homeostaticos.

53. Factores que aumentan la excreción del sodio en el embarazo Filtración Glomerular En vista del gran aumento en filtración glomerular, la carga filtrada de sodio aumenta por mas de 5000 mEq por día. El incremento paralelo en la reabsorción tubular es indispensable para prevenir perdidas masivas de sodio. Si no se reabsorbiera el 1% de la carga de filtración estaríamos perdiendo 50 mEq por día.

54. Factores Hormonales La progesterona es el factor más importante de los que tienden a aumentar la excreción de sodio en el embarazo. Esta hormona es secretada por la placenta y circula en concentraciones elevadas durante el último trimestre. También hay .otras como la PG y la hormona antidiuretica. Inhibe la retención de sodio producida por la aldosterona Presenta un rol en la excreción de potasio

55. Factores Físicos (Fuerza de Starling) La vasodilatación renal, así como la disminución en la concentración de albumina en el plasma resultan en alteraciones físicas que tienden a aumentar la excreción de sodio

56. Disminución de la excreción de sodio

57. Sistema Renina- Angiotensina La angiotensina II estimula la secreción de aldosterona y es una sustancia hipertensora sumamente potente. La concentración del sustrato de la renina aumenta en el embarazo así como también en mujeres no embarazadas que toman estrógenos.

58. CAMBIOS CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

59. P A 6 semanas RVP PAS LIGERO DESCENSO PA PAD CAE 10% MÁS Prostaglandinas vasodilatadoras prostaciclina (PGI2),óxido nítrico, progesterona y calcio. RESISTENCIA A VASOCONTRICTORES angiotensina II y noradrenalina

60. VARIACIÓN DE LA P A PRIMER TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE PAS: 109 + 12 mmHg PAD: 69 mm Hg Después de la semana 28 aumenta PAS: 103 + 10 mmHg PAD: 56+ 10 mmHg PA > 130/80 es anormal

61. GASTO CARDIACO semana 27 5º semana Sem. 10 - 20 FLUJO SANGUÍNEO PLACENTARIO GC: (+) 30-50% (+)FC (-)RVP (+)VP Y PRECARGA 625 mL/ min FC: (+)22-26% (+) metabolismo materno 84-96 lat/min. ÚLTIMAS 8 SEMANAS DESCIENDE, POCO ELEVADO

62. HIPERVOLEMIA (++)plasma 2º trim rápido 3º trim lento ANEMIA FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO estrógenos, aldosterona retención de sodio acumulativa de 500-900 mEq (-) Hb y Ht (-)RVP [] Hb a términopromedio 12.5ml/dL semana 12 semana 24 EDEMA GESTACIONAL (+) 40-50 %(2.5 L) (+)15 % HIPERPLASIA MODERADA DE ERITROCITOS (MAX 3 º TRIM)

64. Proteger a la madre y al feto contra los efectos nocivos de la alteración del retorno venoso

66. Mujeres jóvenes: 300 mg

67. Requerimientos de Fe durante el embarazo normal 1000 gr en total:Pérdidas obligatorias: 300 mg se transportan de manera activa al feto y placenta, y 200 mg se excretan por el tubo digestivo. El incremento del volumen de eritrocitos hace uso de otros 500 mg ( 1 ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de Fe) * 2da mitad:(+) 6-7 mg/ día

68. HIPERVOLEMIA EDEMA GESTACIONAL compresión de la vena cava inferior por el útero agrandado. postparto cara, manos y en laringe (raro) Edema (35-83% de los embarazos) 1-2 L de sangre más respecto al inicio del embarazo preeclampsia disminuye con el decúbito supino o lateral y reduciendo el tiempo en bipedestación.

69. CORAZÓN (+)VOLEMIA (+)VDF (+) VE 2º y 3er trimestre “cardiomegalia fisiológica”

71. Soplo diastólico en el 20%

73. EDEMA GESTACIONAL Y HTA