Sepsis puerperal es una respuesta inflamatoria sistémica a una infección que ocurre entre el parto y las 6 semanas posteriores. Los principales factores de riesgo son cesárea, endometritis y corioamnionitis. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y exámenes como hemograma y cultivos. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y soporte vital para casos graves como choque séptico. La prevención consiste en medidas higiénicas y profilaxis antibió

1. Sepsis puerperal
Mariana Sánchez Nava
Médico Interno de Pregrado
Ginecología Y Obstetricia
Octubre 2016
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2. Definición Sepsis
 Del griego antiguo “Descomposición de la materia orgánica animal o
vegetal en presencia de bacterias”
 Respuesta inflamatoria sistémica a la infección.
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3. ImplementtheSepsisManagement,March,
2012,NEJMNo10307
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4. Definición
• ↑ temperatura >38°C que se mantiene 24 horas o recurre 24 horas-10 días postparto.
CIE 10
• Fiebre puerperal: Temperatura oral ≥38°C en al menos 2/1° 10 días postparto. Infección
puerperal más común después de 2 semanas.
United States Joint Commission
• Infección del tracto genital que ocurre entre la rotura de membranas o nacimiento–42
días postparto y la existencia de ≥1: Dolor pélvico, flujo vaginal anormal, flujo fétido
transvaginal, retardo en la involución uterina y fiebre
OMS
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5. Definición: Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
Temperatura >38°C o <36°C
Frecuencia cardíaca >90 lpm
Frecuencia respiratoria >20 rpm
PaCO2 <32 mmhg
Leucocitos >12,000 células/ml o <4000 células/ml bandas >10%
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6. Sepsis puerperal con daño orgánico
 Involucra órganos no implicados en el proceso 1° que requiere de
intervención terapéutica, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria o
alteración del estado mental) e hipotensión (sistólica -<90 mmHg o ↓40
mmHg de los valores basales en ausencia de otras causas) refractaria a
fluidoterapia.
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7. Causas
 Infecciones pélvicas
 Otros: Viral, enfermedades del tejido conectivo, HIV, endocarditis
bacteriana subaguda.
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8. Criterios de Gibbs para corioamnioitis 8
Fiebre ≥37.8°C y 2 de los
siguientes parámetros:
Sensibilidad uterina
Descarga vaginal fétida o
líquido amniótico fétido
Leucocitosis ≥15,000 y/o
neutrofilia, cayademia
Taquicardia materna
>100 lpm
Taquicardia fetal >160
lpm

9. Endometritis postparto
 1-3% partos, 10x más frecuente en cesárea
 Vaginosis bacteriana durante el embarazo: ↑3x
 Riesgo incrementado en caso de:
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10. Infección de la herida quirúrgica
 2-16% cesáreas
 Relacionado a: Duración del monitoreo interno, antibióticos profilácticos
 Eritema, edema, dolor, secreción.
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11. Tromboflebitis pélvica séptica
 1/2,000 partos
 Causa poco frecuente de fiebre, taquicardia fuera de proporción a ésta.
 ↑1-2% en endometritis posparto
 Hallazgo infrecuente: Venas palpables de la pelvis
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12. Mastitis
 Eritema, congestión en pechos
 Frecuentemente bilateral
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13. Infecciones del tracto urinario
 Sensibilidad en el ángulo costovertebral o suprapúbico y ↑ temperatura
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14. Etiología
Polimicrobiana: La mayoría
habitan el tracto genital.
Gram -
Aerobios
1°
Haemophilus, N.
gonorrhoeae, C.
trachomatis, M. hominis, G.
vaginalis
Anaerobios
E. coli
Gram +
2°
S. aureus, estreptococos
grupo A y B, S. viridans.
Predominio en última
década
Fúngica
Cándida 3°
Mixta
3°
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15. Fisiopatología
Bacterias genitales aerobias
Estreptococo A y B, S. viridans, Staphylococcus coagulasa – y E.
coli
Hialuronidasa Coagulasa Estreptoquinasa Estafiloquinasa Leucocidinas Colagenasa
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16. Fisiopatología
Bacterias genitales
anaeróbicas
- Peptostreptococus.
- Clostridium (C .perfringes).
- Actinomyces (asociadoaDIU).
- Peptococcus.
- Bacteróides fragilis (Anaerobio produtor
deB-lactamasa).
- Prevotella (Anaerobio productor de B
lactamasa).
Mecanismo de daño
 Hemolisina
 HlyC
 HlyA
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17. Combinación
microbiana
Factores de
riesgo
Tejido
desvitalizado
Resistencia
disminuida
↑ exponencial de
la virulencia y
patogenicidad
SEPSIS
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18. Epidemiología
 Causa previsible de morbimortalidad en países desarrollados y en vías.
 Incidencia 0.96-7.04/1,000 15-49 años
 Mortalidad 0.01-28.46/100,000 15-49 años
 7.5%/10,000 admisiones obstétricas desarrolla bacteremia, de las cuales 8-
10% desarrolla sepsis.
 Responsable de la > de muertes en puerperio tardío.
18
2° 65-85%
XIX

19. Epidemiología 19
 1/20 puérperas contrae alguna infección
 Provoca oclusión tubárica e infertilidad 450,000/año.

20. Factores de riesgo 20

21. Factores de riesgo 21

22. Cuadro clínico
Depende del sitio de infección
Endometrio Pelvis Pulmones
Infección respiratoria, embolia
pulmonar séptica, neumonía
(estertores, consolidación o
roncus)
Tos, dolor pleurítico, disnea
Tracto urinario Herida quirúrgica Vasos sanguíneos Mamas
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23. Cuadro clínico 23

24. Complicaciones 24

25. Diagnóstico
Exploración física
Enfocada en identificar
fuente de infección
Análisis de laboratorio y
gabinete
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26. Exploración física
 Masa dolorosa e irregular separada del útero (en caso de absceso pélvico).
 Engrosamiento de ambos lados del útero que puede subir hasta el fondo uterino
en caso de afectación a nivel anexial o paraanexial.
 Fondos de saco pueden estar libres o encontrarse líquido libre de reacción
peritoneal en el fondo de saco de Douglas, o encontrarse abombados.
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27. Exploración física
 Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas
de gérmenes a la circulación.
 La enfermedad no remite a pesar de tratamiento adecuado.
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28. Diagnóstico
Biometría hemática
Leucocitosis
• >12,000->20,000 con desviación a la izquierda
85%
Leucopenia
• <4,000
Bandemia
• >10%
Trombocitopenia
Química sanguínea
Bilirrubina
• BT >4 mg/dL
• Vigilar cada 24 horas según estado del
paciente.
Creatinina
• ↑ >0.5 indica disfunción renal.
• Control cada 24 horas.
Depuración de creatinina
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• <100,000 cc/mm3

29. Diagnóstico
Pruebas de
función
hepática
Examen
general de
orina
Cultivo
29

30. Diagnóstico
Pruebas de tendencia
hemorrágica
Alteración por alteración de la
vía inflamatoria y de la
coagulación
TTP >60”
Procalcitonina
↑ a partir de 6 horas como respuesta
inflamatoria
Relacionado a evolución y gravedad
Determinar cada 24 horas
Alcanza niveles >10 ng/ml
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31. Diagnóstico
Tinción de Gram
Hemocultivo
• Central y periférico
• En sitio de acceso vascular >48 horas de instalación
• Antes de terapia antimicrobiana
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32. Diagnóstico
Ultrasonografía pélvica
• Colección dentro de la pelvis, habitualmente en fondo
de saco de Douglas.
TAC
• En candidatos a tratamiento no quirúrgico
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33. Monitoreo continuo
Tensión arterial
Tensión arterial
media ≥65 mmHg
Frecuencia cardíaca
PVC 8-12 mmHg
Saturación sangre
venosa
Temperatura
corporal
Volumen urinario
horario
≥0.5ml/kg/hr
Alteraciones del
estado mental
Llenado capilar
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34. Prevención
 Ingesta de dosis bajas de Vitamina A durante el 2 y 3° Trimestre ↓ el riesgo
de infecciones postparto en deficiencia de esta vitamina.
 Evitar relaciones sexuales en los últimos 2 meses.
 Ampicilina y cefalosporinas de 1° generación ↓ endometritis postparto
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35. Tratamiento
 Iniciar tan pronto se sospeche el diagnóstico con terapia antimicrobiana
 Terapia antimicrobiana combinada 7-10 días: Si la respuesta clínica no es
favorable, no se logra controlar el foco de infección o cursa con
neutropenia → Revalorar tiempo y tipo de tratamiento.
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36. Tratamiento sepsis grave o choque
séptico
• Tan efectiva como la combinación de betalactámicos y aminoglucósidos como terapia
empírica inicial.
• Puede modificarse en caso de hipersensibilidad o Gram+ resistentes como SAMR,
neumococo resistente a penicilina o enterococo resistente a ampicilina.
Monoterapia antimicrobiana de amplio espectro:
• <6 horas
• ↓ mortalidad 16.5%
• Líquidos: Cristaloides o coloides
Reanimación temprana con estabilización de parámetros hemodinámicos
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37. Tratamiento Mastitis
 Antibiótico ambulatorio:
Dicloxacilina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 días).
Amoxicilina + Acido Clavulánico (500 mg VO cada 8 h, 7-10 días).
Eritromicina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 días).
Clindamicina (300 mg VO cada 6 h, 7-10 días).
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38. Tratamiento Mastitis
 Debridamiento quirúrgico.
 Aproximadamente 10 % desarrollan un absceso.
 NO interrumpir la lactancia materna. Cuando el debridamiento es extenso es necesario
interconsultar con otras disciplinas (cirugía plástica).
 Inhibición de la lactancia
 Cabergolina
 Lactancia no establecida: 1 mg DU
 Lactancia establecida: 0.25 mg cada 12 horas durante 2 días.
 Tratamiento local.
 Sostén apretado o vendaje compresivo mamario.
 Hielo local.
 Analgésicos
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39. Tratamiento Peritonitis
 Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de todo el tejido
necrótico.
 Cierre por segunda intención.
 Antibióticos de amplio espectro:
 Cefotaxima 1g IV ó IM cada 12-24 h
 Cefuroxima 750 mg IV cada 8h ó 500 mg V.O cada 12 h durante 6-10 días.
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40. Tratamiento
 En caso de sepsis con daño orgánico y choque séptico iniciar tratamiento
antibiótico IV en la 1° hora, con cobertura contra bacterias y hongos
 Administración de líquidos y vasoconstrictores (Norepinefrina): Para evitar
daño renal
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41. Bibliografía
1. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, Evidencias y
recomendaciones. IMSS-272-10
2. León, H. L y Nitola, M. Guía de manejo Ruptura prematura de membranas. Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá, D.C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología
(Asbog)
3. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving
Sepsis Campaign February 2013 (3° Ed.) Issues of Critical Care Medicine and Intensive
Care Medicine.
4. Merritt et al, Implement the Sepsis Management, March, 2012, NEJM No 10307
5. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
6. Wilson, M J Schurr, A review of the mechanisms of bacterial pathogenicity and
Immunity, University Health Sciences Center, USA, Sept 2012
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42. 42