El documento resume la definición, frecuencia, etiología, cuadro clínico, diagnóstico y hallazgos ecográficos del embarazo ectópico. Define el embarazo ectópico como la implantación anormal del embarazo fuera de la cavidad uterina, con una frecuencia del 0.5-1% de todos los embarazos. Describe los principales factores de riesgo como cirugía tubaria previa, infecciones genitales y uso de DIU. Explica los síntomas como dolor abdominal, sangrado y mas

1. EMBARAZO ECTOPICO DR FELIX CAMPOS ALCALA OBSTETRICIA IV

2. EMBARAZO ECTOPICO DEFINICION IMPLANTACION ANORMAL DEL EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

3. Embarazo Heterotópico ó combinado : Presencia de un embarazo ectópico y de otro implantado en la capa endometrial del útero.

4. FRECUENCIA 0.5 a 1% de todos los embarazos Incidencia variable de 1 a 64 a 1 en 241 embarazos Índice de mortalidad de 3.8 por 10,000 casos Es Variable Según Estatus Económico. H. San Bartolome 1 Cada 767 H. Rebagliati 1 Cada 553 H. María Auxiliadora 1 Cada 156 H. Cayetano Heredia 1 Cada 129

5. ETIOLOGIA Aproximadamente 50% sin causa aparente Dos teorías: Factores que retrasan o evitan el paso del huevo fecundado a la trompa de la cavidad uterina: mecánicos, trastorno ciliar y trastorno capa muscular de la trompa Factores que incrementan la receptividad del huevo por la mucosa de la trompa

6. Etiología Factores mecánicos Son los que impiden o retardan el pasaje del óvulo fertilizado al interior de la cavidad uterina, entre ellos están: La salpingitis especialmente la endosalpingitis Adherencias peritubarias: son secundarias a infecciones posparto o posaborto, apendicitis o endometriosis; causan retorcimiento de la trompa y estrechamiento de la luz. Anormalidades del desarrollo de las trompas, especialmente divertículos; orificios accesorios e hipoplasias.

7. Embarazo ectópico previo. La posibilidad de que ocurra otro embarazo es del 7 al 15 % según diferentes autores. Operaciones previas de las trompas: sobre todo cirugía para restablecer la permeabilidad. Los abortos múltiples inducidos: esto aumenta el riesgo al aumentar la salpingitis. Tumores que deforman la trompa: como son los miomas uterinos y los tumores anexos. Cesárea previa ha sido mencionada por algunos autores, para otros no pareció haber un riesgo aumentado. Sin embargo en la cistectomía del ovario si se ve incrementado el riesgo por la retracción cicatrizal peritubaria

8. Migración externa del huevo: puede ocurrir en caso de desarrollo anormal de los conductos de Müller, que da como resultado un hemiútero con un cuerno uterino rudimentario no comunicante. Reflujo menstrual: ha surgido como una causa aunque hay pocos hechos que lo avalan. Alteraciones de la movilidad tubaria: consecuente con cambios séricos en los niveles de estrógenos y progesterona. Alteraciones de la actividad mioeléctrica encargada de la actividad propulsora de la trompa de Falopio. Factores funcionales

9. El hábito de fumar: aumenta el riesgo relativo de 2,5 en comparación con las no fumadoras porque el tabaquismo produce alteraciones de la motilidad tubaria, de la actividad ciliar y de la implantación del blastocito, se relaciona con la ingestión de nicotina. Empleo de anticonceptivos: los dispositivos intrauterinos (DIU) impiden la implantación con mayor eficacia en el útero que en la trompa. El uso de altas dosis de estrógenos solos posovulatorios para evitar el embarazo "Píldora del día siguiente”.

10. Alteraciones uterinas El útero experimenta cambios : Ablandamiento del segmento inferior Aumento del tamaño . El endometrio : se convierte en decidua en grado variable se produce el fenómeno de Arias Stella( cambios de las de las células: las células epiteliales están agrandadas y sus núcleos hipertrofiados, hipercromaticos, lobulares y de forma irregular, existe perdida de la polaridad y los núcleos anormales tienden a ocupar la porción luminal de las células).

11. Implantación del cigoto El óvulo fertilizado: No se implanta sobre la superficie mucosa, penetra en el espesor del epitelio alcanzando la pared muscular en su periferia existe una capsula de trofoblasto muy proliferativo que invade y erosiona la muscularis túbarica, se abren los vasos sanguíneos maternos , la sangre alcanza los espacios de tamaño variable que se forman en el trofoblasto o entre este y los tejidos vecinos sobre todo en la serosa, se rompe y sangra hacia la cavidad abdominal

12. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ALTO RIESGO R. R. CIRUGÍA TUBARIA 21.0 Esterilización 9.3 Antec. de embarazo ectópico 8.3 Uso de DIU 4.2-45 Alteración patológica tubarica demostrada 3.8-21 RIESGO MODERADO Infecundidad 2.5-21 Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7 Múltiples compañeros sexuales 2.1 RIESGO LEVE Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8 Tabaquismo 2.3 – 2.5 Duchas vaginales 1.1 – 3.1 Edad primer coito < de 18 años 1.6

13. - Principal causa de muerte en Primer Trimestre EE.UU (1992) - De todas las muertes por emb. 9% por Emb. ectópico - Breen (1970) 654 Emb. ectópico (49% Shock) - Actualmente Dx mas temprano . EMBARAZO ECTÓPICO

14. INCIDENCIA AUMENTADA DE EMBARAZO ECTÓPICO - Tratamiento de salpingitis ha mejorado trompas cicatrizadas pero permeables. - Pacientes con trompas cicatrizadas quienes son sometidas a tuboplastía. - Manejo Expectante. - Aumento de técnicas de reproducción asistida .

15. SITIOS DE IMPLANTACION CONCEPCION NATURAL TUBARIA(98.3%) Ampular (79.6%) Ístmica (12.9%) Fimbrica (6.2%) Intersticial(1.9%) ABDOMINAL(1.4% OVARICA(0.15%) CERVICAL(0.15%) DESPUES DE TRA TUBARIA(82.2%) Ampular (92.7%) Intersticial (7.3%) OVARICA/ABDOMINAL (4.6%) CERVICAL(1.5%) HETEROTOPICA (0.1%)

16. 97% 0.5% 0.1% 0.03%

17. Embarazo Ectópico: Patofisiología y Sintomatología I Concepción Implantación Normal Tubárica hCG Amenorrea Síntomas del embarazo 23

18. Embarazo Ectópico: Patofisiología y Sintomatología II Disminución Erosión del riego Muerte Disminución vía sanguíneo placentaria de hCG tubárica Pérdida de Sangrado y Dolor síntomas sloughing 24

19. Embarazo Ectópico: Patofisiología y Sintomatología III Hemorragia Shock Muerte intraperitoneal Dolor abdominal, Síncope, Muerte Dolor en los hombros, signos Abdomen asintomático ortostáticos

20. CUADRO CLINICO SINTOMAS DOLOR ABDOMINAL 90-100% AMENORREA 75-95% HEMORRAGIA VAGINAL 50-80% MAREO, SINCOPE 20-35% URGENCIA PARA DEFECAR 5-15% SINTOMAS GESTACIONALES 10-25% EXPULSION DE TEJIDO 5-10%

21. CUADRO CLINICO SIGNOS HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90% HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95% TUMOR ANEXIAL 20% CRECIMIENTO UTERINO 20-30% CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%

22. LOCALIZACION DE DOLOR VARIABLE Abdominal bajo 74% Cuadrante bajo ipsilateral a ectopico 51% Abdominal generalizado 13% Hombro (Emb. Ectópico roto) 11% Cuadrante bajo contra lateral a ectopico 9% (cuerpo lúteo contra lateral) Espalda 6% Vaginal 0.9%

23. Triada de dolor, sangrado y masa anexial presente en sólo 45%.

25. LA NO EXISTENCIA DE AMENORREA NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ES FUNDAMENTAL PERO SU APARENTE NORMALIDAD NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO

26. CURSO CLINICO DEL EMBARAZO ECTOPICO Aborto tubario Rotura tubaria Ampular 7-12 sem Istmico 5-7 sem Intersticial > 12 sem Embarazo abdominal secundario En el ligamento ancho Retroceso espontaneo Litopedion Degeneración trofoblastica

27. DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO Historia clínica Signos y síntomas Examen pélvico Exámenes de rutina Beta HCG Ecografía Procedimientos quirúrgicos de ayuda diagnostica: Laparoscopia, Laparotomia, Culdocentesis, Colpotomia, EBA +D y C, Histeroscopia

28. Pasa inadvertido en el 70% de los exámenes físicos de los casos de amenorrea con leve dolor abdominal Una masa anexial palpable se detecta en un tercio de los casos. El embrión suele morir antes de la sexta semana de gestación.

29. FORMAS CLINICAS DEL EE EE NO COMPLICADO EE COMPLICADO : Con estabilidad hemodinámica Con signos de descompensación hemodinámica o shock

30. EE NO COMPLICADO Es el momento ideal para su diagnostico y hacia el cual debemos perseguir y conseguir

31. EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO CRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICO Retraso menstrual o modificaciones de la menstruación, amenorrea puede faltar Dolor pélvico o abdominal, difuso en hipogastrio y fosas iliacas, puede no existir Útero doloroso a movilización y anexo leve engrosado Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente, paciente puede interpretar como menstruación Síntomas generales de gestación leves : nauseas, vómitos Masa anexial Beta-HCG (+). (Aumento menor de 60% en 48 horas y/ó menor de 100% en 72 horas.) Ecografía transvaginal

32. EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO CRITERIOS MAYORES Hemoperitoneo Abdomen agudo Shock hipovolémico

33. DOSAJE DE PROGESTERONA La mayoría de embarazos intrauterinos viables se asocia a niveles séricos de progesterona superiores a 15 ng /ml mientras que la mayoría de los embarazos ectópicos y embarazos no viables presentan valores inferiores a 5 ng /ml 4 sem.......................5ng/ml 5 sem.....................10ng/ml 6 sem.....................20ng/ml

34. DOSAJE DE HCG Embarazo normal cifra se duplica en 48 a 72 horas. Cifra decreciente embarazo ectópico. Correlación de cifras de HCG Y Ecografía (saco gestacional visible a 1,000 a 2000 mUI /ml de beta HCG) 1960: Segundo Standard internacional (IS) Preparación internacional de referencia (IRP) = IS x 1.8 Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml Subunidad  de GCH: Aumento > 66% en control a las 48 Hs

35. Positivo con hCG> 50 mUI/ml 8 -10 días tras la concepción Positivo en 99% de EE sintomático 4 sem 100 IU/l 5 sem 1 000 IU/l 6 sem 10 000 IU/l 5a semana saco gestacional 5 -6 sem saco vitelino1cm 6a semana embrión 1.5mm Esta hormona es detectable en la orina y sangre tan temprano como 1 semana antes de un periodo menstrual esperado. La prueba de suero detecta niveles tan bajos como 5 IU / L, mientras que orina evaluar detecta niveles tan bajos como 20 – 50 IU/L

36. ULTRASONOGRAFIA ECOGRAFÍA ABDOMINAL. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL. ECOGRAFÍA DOPPLER

37. Ecografía : Visualización embarazo intrautero temprano reduce probabilidad de Embarazo ectópico. Heterotópico: 1/39000 - 1/2100 (en embarazo con inducción de ovulación: 2.9%) El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo es mas predictivo de embarazo ectópico que la Culdocentesis.

38. Todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecograficamente con una hCG sérica de 2000 mUI/ml o mas. La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina La ecografía transvaginal con Doppler color detecta las masas anexiales mejor que la ecografía transvaginal convencional.

39. 20% de los embarazos ectópicos, útero y anexos pueden ser normales en la ecografía abdominal “ Aunque la posibilidad de un embarazo ectopico es improbable, no puede ser totalmente excluido”

40. ¿ Cuales es el rol del US TV? Identificar el saco gestacional Identificar EE > 3.5cm Identificar actividad cardiaca anexial

41. ¿Cuales son los hallazgos ecográficos? Útero Endometrio engrosado Diminutos quistes dentro de la decidua Interfase hipoecogénica por debajo de la decidua Seudosaco gestacional Miometrio pobre vascularización Endometrio decidualizado con pobre vascular.

42. Anexos Asa redondeada parauterina de 1 -3 cm Área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico de tejido trofoblastico y estrato muscular Saco vitelino Estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un anillo de tejido ovárico Ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo vascular rodeando un centro hipoecoico. Peritoneo Liquido intraperitoneal(hemorragia, ruptura) Gran cantidad de liquido i. >>> Ruptura

43. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTÓPICO EN PACIENTES CON TEST DE EMBARAZO POSITIVO Y NO EMBARAZO INTRAUTERO

44. Características de Diferenciación del saco seudogestacional de Embarazo Ectópico y embarazo temprano intraútero normal (EIU)

50. La ecografía en combinación con los análisis de Beta -HCG permite el diagnóstico definitivo del embarazo ectópico

53. Uso de Doppler E.U.N. IR, IP bajos en sitio de implantación Reacción seudodecidual IR, IP Ns. Valorar Riesgo E. Ectópico baja resistencia similar a cuerpo lúteo. Presencia de Flujo anormal puede indicar EE, pero ausencia no descarta. Uso Doppler en E. Ectópico identifica tejido no viable, manejo expectante.

54. Diferencia entre flujo tubárico y de anexos es 20% comparado con < 8% en EIU. Identificación del color vascular (patrón en anillo de fuego). Dx si se visualiza fuera de la cavidad uterina. Aumenta la sensibilidad del dx de embarazo ectópico del 71-95% y la especificidad del 96-100%

56. LAPAROSCOPIA Método de diagnostico y tratamiento de la mayoría de casos de EE 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo

57. La evolución post-operatoria por lo general es poco molesta, y la paciente podrá darse de alta al segundo o tercer día.

58. LAPAROTOMÍA Consiste en la realización de una incisición transversal o de Pfannenstiel o vertical (de línea media). Se realiza en aquellos casos en que las condiciones generales de la paciente son críticas por la existencia de un sangrado interno abundante, que no permite una adecuada visualización por vía laparoscópica. Se presentan más molestias post-operatorias y la paciente se manda a casa al cuarto o al quinto día de la operación. Existe la posibilidad de que se requiera de una o varias transfusiones de sangre y la recuperación puede ser más lenta.

59. LEGRADO O ASPIRACIÓN DE LA CAVIDAD UTERINA Independientemente de la vía de abordaje, sea por laparoscopía o laparotomía, deberá completarse el procedimiento con un legrado o aspiración de la cavidad uterina. El endometrio, que es la capa de tejido que cubre la cara interna del útero, crece como respuesta al estímulo hormonal del propio embarazo, y de no extraerse dará lugar a episodios de sangrado uterino anormal.

60. CULDOCENTESIS Es muy util para diferenciar un EE complicado Si esta complicado se obtiene hemoperitoneo cuya característica es sangre que no coagula

61. Con el advenimiento de la HCG y la USV la puncion de Douglas es menos necesaria Aguja de 1.2 o 0.9 mm de diámetro (18 or 20 gauge needle) pasada a través del fondo del saco vaginal posterior y aspirada para líquido Líquido sanguíneo con hematocrito > 15% representa sangrado intraperitoneal activo

62. Embarazo Intersticial Mas alta morbilidad y mortalidad. Dx. Mas tardío. Dx. Sugerido cuando embarazo alto al fondo no rodeado en todos los planos por 5mm. De miometrio.

63. Embarazo Cervical Factores riesgo: Multiparidad, Aborto previo, Instrumentación de cervix. Dx. Diferencial con aborto. Existe Tto. Conservador: Inyección de cloruro de potasio local o sistémico, embolización preoperativa de arteria Uterina antes de dilatación y legrado.

64. EMBARAZO CERVICAL CRITERIOS DE RUBIN GLÁNDULAS CERVICALES EN OPOSICIÓN A LA INSERCIÓN PLACENTAREA INSERCIÓN PLACENTAREA POR DEBAJO DEL INGRESO DE LOS VASOS UTERINOS NO ELEMENTOS FETALES EN CAVIDAD UTERINA.

65. PAALMAN Y McELIN HEMORRAGIA UTERINA SIN DOLOR LUEGO DE AMENORREA. CERVIX BLANDO Y AGRANDADO. PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN LIMITADO Y FIRMEMENTE ADHERIDO AL ENDOCERVIX. ORIFICIO CERVICAL INTERNO CERRADO. ORIFICIO CERVICAL EXTERNO PARCIALMENTE ABIERTO.

66. EMBARAZO ECTOPICO OVARICO CRITERIOS DE SPIEGELBERG: Trompa intacta y separada del ovario Saco gravídico ocupa definitivamente el ovario Saco unido a útero por ligamento ovárico. Demostrar tejido ovárico en paredes del saco.

67. EMBARAZO ABDOMINAL CRITERIOS DE STUDDERFORD AUSENCIA DE LESIÓN EN TROMPAS Y OVARIOS. AUSENCIA DE FISTULA UTERINA. IMPLANTACIÓN EXCLUSIVA EN SUPERFICIE PERITONEAL

68. COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLEMICO PELVIPERITONITIS MUERTE MATERNA

69. TRATAMIENTO SOSPECHA EE DIAGNOSTICADO EE OPERADO EXPECTANTE QUIRURGICO MEDICO

70. HOSPITALIZACION : TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADO REPOSO ABSOLOUTO. VÍA PERIFÉRICA AG.Nº 18 CONTROL ESTRICTO F.V. EXÁMENES AUXILIARES

71. Indicaciones para tratamiento quirúrgico Paciente rechaza tratamiento medico EE > 3.5cm Evidencia US de rotura Diagnostico incierto Bloqueo tubárico anterior Contraindicación para terapia medica

72. TRATAMIENTO QUIRURGICO NO COMPLICADO: Laparotomía o Laparoscopía Tubárico: Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador ) conservando ovario, evaluar trompa contralateral y paridad - Salpingostomía lineal(embarazo ampular) ó salpinguectomía parcial(EE itsmico) o Expresión de la trompa(EE infundibular) Cornual: resección cornual ó HAT .

73. TRATAMIENTO QUIRURGICO ROTURA = CIRUGÍA EE TUBARICO Radical vs Conservadora Laparotomía vs Laparoscopía Radical: Hemorragia, EE ≥ 5 cm, trompa lesionada, paridad satisfecha= salpinguectomia con preservación ovárica Ideal: Salpingostomía lineal EE persistente (3.9-8.3%)

78. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EE INTERSTICIAL Mortalidad 2-2.5% Resección cornual o HAT Laparoscopía Si dx temprano MTX NO manejo expectante

79. TRATAMIENTO QUIRURGICO EE ABDOMINAL Muerte Materna 8 veces > Laparoscopía o Laparotomía: extracción fetal + extirpar órgano (epiplón , trompa) mas placenta, si placenta en colon o intestino delgado o órgano vital seccionar cordón umbilical lo mas próximo a la placenta y dejarla MTX coadyuvante Control seriado de beta HCG EE OVARICO Laparoscopía o Laparotomia: resección parcial o total de ovario afectado MTX?

80. TRATAMIENTO QUIRURGICO EE CERVICAL HAT Conservador: Legrado cervical + taponamiento, embolización arterial, ligadura de arterias hipogástricas MTX?

81. TRATAMIENTO MEDICO CRITERIOS Deseo de fertilidad futura. Tumoración <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa. Paciente hemodinamicamente estable. Actividad cardiaca fetal ausente. Líquido libre < 100 cc β HCG criterio de exclusión, valores entre 1500 y 25000 mUI/l, inclusive hasta 60000 Persistencia de tejido trofoblastico luego de cirugía conservadora. Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal previa) Localización anatómica de la gestación Consentimiento informado del paciente Actividad biológica del EE Competencia del medico tratante

82. TRATAMIENTO MEDICO Hb >11gr. Leucocitos > de 3000 x cc. Plaquetas > 100,000 x cc. No historia de enfermedades hepáticas, renal o úlcera péptica.

83. CONTRAINDICACIONES PARA TTO MEDICO * Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera péptica activa * Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal

84. TRATAMIENTO MEDICO ESQUEMA DE TOVAR DIA 1 : Dosar B-HCG, ecografía, plaquetas, TGP, TGO, Hgma, creatinina. Metrotexate: 1mg/Kg ó 50 mg/m|cuad. IM. DIA 4 : Ecografía, B-HCG debe disminuir en un 15% de lo contrario administrar nueva dosis.

85. TRATAMIENTO MEDICO DIA 7 : Repetir Hgma, Plaquetas, transaminasas. Repetir B-HCG, 2 veces por semana hasta que niveles estén por debajo de 5 mlUI/ml. Ecografía en caso de dolor intenso o descompensación hemodinámica.

86. TRATAMIENTO MEDICO 90% resolución con 1 dosis Más conveniente, menor eficacia, mayor riesgo de persistencia

87. TRATAMIENTO MEDICO Efectos adversos Dolor abdominal Supresión médula ósea Hepatotoxicidad Estomatitis Fibrosis pulmonar Alopecía Fotosensibilidad

88. TRATAMIENTO MEDICO Agentes citotóxicos alternativos Prostaglandinas (EA: Edema pulmonar) Glucosa hiperosmolar Actinomicina D Mifepristona Cloruro potásico

89. Manejo Expectante Asintomática o Sintomatología mínima. Paciente estable Masa anexial pequeña (< de 4cm.) con hCG cayendo o estable. 25% de pacientes con E. Ectópico completa requisitos 69 a 100% EXITO Mayor costo, ansiedad de paciente.

90. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuerpo lúteo hemorrágico. Quiste anexial complicado HUD. Amenaza de aborto o aborto Enfermedad del trofoblasto Apendicitis EPI

91. Fertilidad después de Emb. Ectópico 6% de pacientes Tto. Qx. Se embarazaron. Permeabilidad tubaria semejante con Metrotexate y Laparoscopía. Tto. Expectante 86% se embarazó .

92. Pronostico Tasa de gestación tras EE= 60% RN vivo tras tto qx EE= 40% Recurrencia tras EE tubárico = 15 -20%