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Dra Vanina González
        Residencia
    Medicina General
Comodoro Rivadavia - Chubut
     Año 2012 – 2013
    Mgcomodoro.com
   Motivo frec de consulta
   Afecta a 10 – 15 % de las mujeres (edad fértil)
   No menstrúa o Cambio de frec o intensidad de
    sangrado.
                    Descartar embarazo
                       Anovulación
                Endocrinológicos y ginecológicos
                     Neoplasia genital
   Determinado genéticamente
   Modificado factores ambientales
              Desnutrición
              Enfermedades orgánicas
              Emocionales

   Menarca ( 11-12 a) n = 9 – 16 años
   Cada 21 – 35 días , duración 1 - 5 días
   Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de
    menarca
   Cantidad 80 ml.
Hipotálamo



        GnRH



Hipófisis
                                 (-)


            LH
            FSH



 Ovario
                  Estrógenos
                  Progesterona
   Folicular

   Ovulatoria

   Lútea
   Duración 14 días
   Inicia el 1º día de la menstruación
   ↑ FSH y Estrógenos
   Fase “proliferativa”
   Retroalimentación + sobre LH ( estallido
    secretorio)                OVULACIÓN
   Después del día 14º
   Cuerpo Amarillo
   Progestrerona y LH          progresivo
   Fase “secretoria”
   Si no hay fecundación, declinan los
    niveles progesterona y fción del cuerpo
    amarillo

    MENSTRUACIÓN
   Pubertad retrasada: Ausencia de caracteres
    sexuales 2º > 14 años

   Amenorrea 1º: Ausencia de menstruación 14a
    s/ caracteres sexuales 2º ; 16a c/ caracteres
    sexuales 2º

   Amenorrea 2º: Ausencia de + 90 días en
    mujeres c/ ciclos Normales anteriores.
   Hipermenorrea           Cantidad excesiva
   Menorragia              Excesiva y
    prolongada
   Metrorragia            Fuera del período
    , cantidad variable
   Spotting
    Escaso, intermenstrual
   Polimenorrea           < 21 días
   Hipomenorrea           poca cantidad
   Oligomenorrea          > 35 días
   Sangrado de Posmenopausia: sangrado
    luego de 1 año de ausencia del mismo.

   En niñas: < 9 años “siempre anormal”

   SUD: en mujeres edad reproductiva que
    NO tiene causa anatómica.
   El patrón de sangrado también puede
    clasificarse en

                ANOVULATORIO




                OVULATORIO
   Representa 85% de sangrados ginecológicos en
    mujeres en edad fértil no embarazadas.
   Ciclo monofásico. Endometrio disociado.
   80 % SUD
   20 % Disfunción del cuerpo lúteo o endometrio
    atrófico
   + Frec. “Adolescencia, Perimenopausia”
   No son regulares, cantidad variable e inicio
    imprevisible.

   METRO, OLIGO, POLI
   Menos frecuentes
   Síntomas Premenstruales
   Regulares
   Intermenstrual posovulatorio, lesiones
    orgánicas (miomas), SUD ( fase lútea
    inadecuada)
   HIPER, MENO, Spotting
   APP, AGO, Posibilidad de           Hipotiroidismo
    embarazo, tiempo de evolución
                                       Hiperprolactinemia
   Qx ginecológicas
                                       Estrés, estado emocional
   Embarazos
                                       Alteraciones del peso
   PAP, MAC.
                                       Obesidad crónica
   Descartar VV, cervicitis
                                       Fármacos
   Otros tipos de sangrado
                                       Sn de déficit estrogénico

                                       Exceso de horm masculina

                                       Actividad física extenuante
                                       Libido disminuída
                                       Cefaleas, diplopía
   Signos de:     disfunción tiroidea
                   anemia
                   hirsutismo o virilización
   Peso – talla
   Vulva , ano ( Tx o Tumores)
   Especuloscopia
   Mamas               galactorrea
   + Frec que la 1º
   Embarazo
   Menopausia
   Buscar trastornos del eje
   ANOVULACION ( stres, anorexia nerviosa ejercicio)
   Hiperprolactinemia, hipotiroidismo, insuf
    ovárica
   SOP
   Altera la pulsatilidad de GnRH
    Ameno, Oligo

   “Galactorrea”
                        Prolactinoma
                        Hipotiroidismo 1º
                        Cushing
   Etiología           Tumores Hipofisarios
                        Fenotiazinas
                        Idiopática
   Sangrados irregulares
   Ciclos Anovulatorios
   Hirsutismo, Acné, Obesidad Abdominal
    Andrógenos Ováricos c/ alteración LH/FSH
                 Alteraciones menstruales
                 Hiperandrogenismo
ALGORITMO
Descartar embarazo



                                     Medroxiprogesterona 10 mg x 5 dias
Prueba progesterona                  Progesterona oleosa 100-200 mg Im



                  ( + ) sangrado a los 2 – 14 días       no hubo ovulación

                                           Disfunción hipotalámica leve
                                           SUD ( estres, alt. de peso brusca,
                                           ejercicio intenso)



                     ( - ) no hay sangrado ( estrógenos < 40 pg/ml)
                                           Insuficiencia Gonadal de Menopausia
Dx y Tto




                                          Eco pelviana
       SOP ???                            Dosaje LH / FSH
                                                    To, 17 OH progesterona


(+)
       Galactorrea    Dosaje Prolactina        < 100     Iidiopático / farmacológico
                       20 – 25 ng/ml           100 – 200 Enf Hipot./ farmacologica
                                               > 200     Adenoma




      Trastornos Frec
                                                        TSH
       s/ galactorrea                                   Prolactina
       s/ signos Hipotiroidismo                         Andrógenos
Ayuda a diferenciar:    Falla ovárica      No hay retroalim ( - ) LH y FSH   AUMENTADAS

     
                       Disfunción Hipot – Hipofis Severa       LH y FSH       DISMINUIDAS




(-)       Dosaje de FSH
                                        > 40 UI   Estrógenos Bajos              Insuficiencia Ovárica
          N = 5 - 30


                                        FSH Normal         Enf. Uterina ???


                                                       Prueba ESTROGENOS - PROGESTERONA
PRUEBA
ESTROGENOS- PROGESTERONA

                    20 días
                                            Estrógenos 1,25 mg

                              5 días
                                            Progesterona 10 mg




                                                               Falla del Útero
  (-)     Repetir       (-)            NEGATIVA             (endometritis, sinequias)



                                                                  DERIVAR

  (+)          UTERO INDEMNE

               Falla HIPOTALAMO
                     HIPOFISIS
Disfunción hipotalámica Leve                   Prueba progesterona Dx y Tto


                                               T4
Hipotiroidismo


                                  Bromocriptina 2,5 – 5 mg c / 12 hs
Hiperprolactinemia                Cabergolide   0,5 – 1 mg 2 veces / semana
                                  Debe usar MAC


                                  Desea embarazo              ESPECIALISTA
Anovulación Crónica              No “”    “”                 ACO




Disfunción Hipotalámica Severa           Terapia de Remplazo Hormonal
   Niñas
          Vulvovaginitis, Cuerpos Extraños, Tx, Prolapso Uretral



   Edad fértil
          2º embarazo, Ciclos Anovulatorios, Enf Uterinas Benignas




   Peri- Posmenopausia
                  Atrofia Endometrial ,Tumores
   Descartar: emergencia        Eco transvaginal
                embarazo         Eco abdominal
   Evaluar                      PAP
    taquicardia, Hipotensió      Colposcopía
    n ortostática
                                 Cultivo
   HTO
   Examen físico:
    tacto,
    espéculo
   Evaluar espesor endometrial
    E. Proliferativa (valor max.11 mm)
    Posmenopausia (anormal > 5 mm)
     (realizar Biopsia)


Perimenopáusica
Posmenopáusica        ALTERACIÓN     ESPECIALISTA
Anovulación > 1 año
   Descartar la emergencia
   En el 85% son SUD
   Estrog + Progest      Etinilestradiol 0,01mg
                                Noretisterona 2 mg

                                  (primosiston)


          1 o 2 comp c/ 8 hs hasta cortar sangrado
      Luego 1 comp c/ 8 x 2 días
            1 “    c/ 12 x 2 dias
            1 “    dia hasta completar 21 dias de tto
   ACO bajas dosis
                 1 c/ 6 hs x 5 días
                 Luego 1 x día hasta completar 2 cajas
                 (al completar la 2º caja se produce el sangrado)



   Progesterona 100 – 200 mg IM

   Medroxiprogesterona 10 mg/ día x 10 días
   Hipermeno, Meno ----- MIOMAS
    Endometriosis
    Hipotiroidismo
    DIU
     AC. Mefenámico 500 mg c/ 8 hs
     Ibuprofeno     200 mg c/ 8 hs
Desea ACO ---------- se dan por 6m a 1 año

No desea ACO------ Medroxiprogesterona 10 mg últimos 10 días del ciclo
                                                  todos los meses
   Gral// no requieren tratamiento
   Debemos descartar:
                         insuficiencia estrogénica
                         cervicitis
                         vulvovaginitis
                         embarazo
   Sangrados anovulatorios; Metro, poli, oligo
   Sin causa orgánica…
   Pueden ser aislados o reiterados.
   Orientarse por la clínica (hipoT, hiperprol).
   Muchas veces no se halla etiología…
   Que desean MAC: ACO (1a elección)
   Que no desean MAC o CI de estrógenos:
    medroxiprogesterona 10 mg del día 18 a
    28 del ciclo. Puede quedar embarazada.
   Perimenopáusicas: ACO o medroxi
    (disminuyen riesgo de hiperplasia
    endometrial)
   Que desean embarazo y no lo logran:
    ESPECIALISTA!!!
   No aparece la menstruación a los 16 años
   No hay signos de pubertad a los 14 años
   Poco frec en Atención Primaria.

    El desarrollo comenzó ------   tranquilizar a la pcte.


El desarrollo No comenzó >14 a --------- Retraso Maduración tipo Constitucional
Menarca No comenzó       > 16a ---------
                                           * Crecimiento lento c/ progresión N
                                          * S/ síntomas de disfunción endocrina
                                          * AHF ---- Maduración tardía
                                          * Edad ósea retrasada
   Interrogar:
                  Problemas Congénitos
                  Ambigüedad de Genitales
                  Anomalías Vaginales

     Evaluar:
           Crecimiento y desarrollo
           Distribución del vello (axilar pubiano)
           Entradas bitemporales
           Hábitos femeninos o masculinos
           Tiroides
2/3 A. Primaria              Alteración en el desarrollo de las Gónadas
s/ retraso maduración




1/3          Alteración eje Hipot-Hipof----déficit LH    Hipogonadismo
                                                   FSH
   TODO sangrado en < 9 años es ANORMAL
    inclusive la Pubertad Precoz

   Etiología: vulvovaginitis
               Tx Genital
                                 Pubertad precoz
               Endocrinas        Tu Ovario secretor
                                 Ingesta de esteroides
               C. Extraños
               Prolapso Uretral
               Tu--------- Sarcoma Botroide
   Sospechar ABUSO

   Interrogar sobre exposición esteroides
                    AHF de P. Precoz

   Estudiar Crecimiento y desarrollo

   El examen siempre en compañía de la
    madre
MEDROXIPROGESTERONA

   Farlutale 10 mg comp x 20             79 $
              PROGESTERONA OLEOSA
   Proluton 100 1 amp.              25,74 $
               NORETISTERONA + EE
   Primosistón comp x 30            70,41 $
         ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS

   Premarin 0,625 comp x 28             136 $
   Trastornos del ciclo menstrual, pág 39-61.
    PROFAM 3a Ed.
   Ginecología de Gori.
   Kairos, Manual farmacéutico on line.
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Alteraciones del ciclo menstrual

  • 1. Dra Vanina González Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia - Chubut Año 2012 – 2013 Mgcomodoro.com
  • 2. Motivo frec de consulta  Afecta a 10 – 15 % de las mujeres (edad fértil)  No menstrúa o Cambio de frec o intensidad de sangrado.  Descartar embarazo  Anovulación  Endocrinológicos y ginecológicos  Neoplasia genital
  • 3. Determinado genéticamente  Modificado factores ambientales  Desnutrición  Enfermedades orgánicas  Emocionales  Menarca ( 11-12 a) n = 9 – 16 años  Cada 21 – 35 días , duración 1 - 5 días  Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de menarca  Cantidad 80 ml.
  • 4. Hipotálamo GnRH Hipófisis (-) LH FSH Ovario Estrógenos Progesterona
  • 5. Folicular  Ovulatoria  Lútea
  • 6.
  • 7. Duración 14 días  Inicia el 1º día de la menstruación  ↑ FSH y Estrógenos  Fase “proliferativa”  Retroalimentación + sobre LH ( estallido secretorio) OVULACIÓN
  • 8. Después del día 14º  Cuerpo Amarillo  Progestrerona y LH progresivo  Fase “secretoria”  Si no hay fecundación, declinan los niveles progesterona y fción del cuerpo amarillo MENSTRUACIÓN
  • 9.
  • 10. Pubertad retrasada: Ausencia de caracteres sexuales 2º > 14 años  Amenorrea 1º: Ausencia de menstruación 14a s/ caracteres sexuales 2º ; 16a c/ caracteres sexuales 2º  Amenorrea 2º: Ausencia de + 90 días en mujeres c/ ciclos Normales anteriores.
  • 11. Hipermenorrea Cantidad excesiva  Menorragia Excesiva y prolongada  Metrorragia Fuera del período , cantidad variable  Spotting Escaso, intermenstrual  Polimenorrea < 21 días  Hipomenorrea poca cantidad  Oligomenorrea > 35 días
  • 12. Sangrado de Posmenopausia: sangrado luego de 1 año de ausencia del mismo.  En niñas: < 9 años “siempre anormal”  SUD: en mujeres edad reproductiva que NO tiene causa anatómica.
  • 13. El patrón de sangrado también puede clasificarse en  ANOVULATORIO  OVULATORIO
  • 14. Representa 85% de sangrados ginecológicos en mujeres en edad fértil no embarazadas.  Ciclo monofásico. Endometrio disociado.  80 % SUD  20 % Disfunción del cuerpo lúteo o endometrio atrófico  + Frec. “Adolescencia, Perimenopausia”  No son regulares, cantidad variable e inicio imprevisible.  METRO, OLIGO, POLI
  • 15. Menos frecuentes  Síntomas Premenstruales  Regulares  Intermenstrual posovulatorio, lesiones orgánicas (miomas), SUD ( fase lútea inadecuada)  HIPER, MENO, Spotting
  • 16. APP, AGO, Posibilidad de  Hipotiroidismo embarazo, tiempo de evolución  Hiperprolactinemia  Qx ginecológicas  Estrés, estado emocional  Embarazos  Alteraciones del peso  PAP, MAC.  Obesidad crónica  Descartar VV, cervicitis  Fármacos  Otros tipos de sangrado  Sn de déficit estrogénico  Exceso de horm masculina  Actividad física extenuante  Libido disminuída  Cefaleas, diplopía
  • 17. Signos de: disfunción tiroidea anemia hirsutismo o virilización  Peso – talla  Vulva , ano ( Tx o Tumores)  Especuloscopia  Mamas galactorrea
  • 18. + Frec que la 1º  Embarazo  Menopausia  Buscar trastornos del eje  ANOVULACION ( stres, anorexia nerviosa ejercicio)  Hiperprolactinemia, hipotiroidismo, insuf ovárica  SOP
  • 19. Altera la pulsatilidad de GnRH Ameno, Oligo  “Galactorrea”  Prolactinoma  Hipotiroidismo 1º  Cushing  Etiología  Tumores Hipofisarios  Fenotiazinas  Idiopática
  • 20. Sangrados irregulares  Ciclos Anovulatorios  Hirsutismo, Acné, Obesidad Abdominal  Andrógenos Ováricos c/ alteración LH/FSH Alteraciones menstruales Hiperandrogenismo
  • 22.
  • 23.
  • 24. Descartar embarazo Medroxiprogesterona 10 mg x 5 dias Prueba progesterona Progesterona oleosa 100-200 mg Im ( + ) sangrado a los 2 – 14 días no hubo ovulación Disfunción hipotalámica leve SUD ( estres, alt. de peso brusca, ejercicio intenso) ( - ) no hay sangrado ( estrógenos < 40 pg/ml) Insuficiencia Gonadal de Menopausia
  • 25. Dx y Tto Eco pelviana SOP ??? Dosaje LH / FSH To, 17 OH progesterona (+) Galactorrea Dosaje Prolactina < 100 Iidiopático / farmacológico 20 – 25 ng/ml 100 – 200 Enf Hipot./ farmacologica > 200 Adenoma Trastornos Frec TSH s/ galactorrea Prolactina s/ signos Hipotiroidismo Andrógenos
  • 26. Ayuda a diferenciar: Falla ovárica No hay retroalim ( - ) LH y FSH AUMENTADAS  Disfunción Hipot – Hipofis Severa LH y FSH DISMINUIDAS (-) Dosaje de FSH > 40 UI Estrógenos Bajos Insuficiencia Ovárica N = 5 - 30 FSH Normal Enf. Uterina ??? Prueba ESTROGENOS - PROGESTERONA
  • 27. PRUEBA ESTROGENOS- PROGESTERONA 20 días Estrógenos 1,25 mg 5 días Progesterona 10 mg Falla del Útero (-) Repetir (-) NEGATIVA (endometritis, sinequias) DERIVAR (+) UTERO INDEMNE Falla HIPOTALAMO HIPOFISIS
  • 28. Disfunción hipotalámica Leve Prueba progesterona Dx y Tto T4 Hipotiroidismo Bromocriptina 2,5 – 5 mg c / 12 hs Hiperprolactinemia Cabergolide 0,5 – 1 mg 2 veces / semana Debe usar MAC Desea embarazo ESPECIALISTA Anovulación Crónica No “” “” ACO Disfunción Hipotalámica Severa Terapia de Remplazo Hormonal
  • 29.
  • 30.
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  • 34. Niñas Vulvovaginitis, Cuerpos Extraños, Tx, Prolapso Uretral  Edad fértil 2º embarazo, Ciclos Anovulatorios, Enf Uterinas Benignas  Peri- Posmenopausia Atrofia Endometrial ,Tumores
  • 35.
  • 36. Descartar: emergencia  Eco transvaginal embarazo  Eco abdominal  Evaluar  PAP taquicardia, Hipotensió  Colposcopía n ortostática  Cultivo  HTO  Examen físico: tacto, espéculo
  • 37. Evaluar espesor endometrial  E. Proliferativa (valor max.11 mm)  Posmenopausia (anormal > 5 mm) (realizar Biopsia) Perimenopáusica Posmenopáusica ALTERACIÓN ESPECIALISTA Anovulación > 1 año
  • 38. Descartar la emergencia  En el 85% son SUD  Estrog + Progest Etinilestradiol 0,01mg Noretisterona 2 mg (primosiston) 1 o 2 comp c/ 8 hs hasta cortar sangrado Luego 1 comp c/ 8 x 2 días 1 “ c/ 12 x 2 dias 1 “ dia hasta completar 21 dias de tto
  • 39. ACO bajas dosis 1 c/ 6 hs x 5 días Luego 1 x día hasta completar 2 cajas (al completar la 2º caja se produce el sangrado)  Progesterona 100 – 200 mg IM  Medroxiprogesterona 10 mg/ día x 10 días
  • 40. Hipermeno, Meno ----- MIOMAS  Endometriosis  Hipotiroidismo  DIU AC. Mefenámico 500 mg c/ 8 hs Ibuprofeno 200 mg c/ 8 hs Desea ACO ---------- se dan por 6m a 1 año No desea ACO------ Medroxiprogesterona 10 mg últimos 10 días del ciclo todos los meses
  • 41. Gral// no requieren tratamiento  Debemos descartar: insuficiencia estrogénica cervicitis vulvovaginitis embarazo
  • 42. Sangrados anovulatorios; Metro, poli, oligo  Sin causa orgánica…  Pueden ser aislados o reiterados.  Orientarse por la clínica (hipoT, hiperprol).  Muchas veces no se halla etiología…
  • 43. Que desean MAC: ACO (1a elección)  Que no desean MAC o CI de estrógenos: medroxiprogesterona 10 mg del día 18 a 28 del ciclo. Puede quedar embarazada.  Perimenopáusicas: ACO o medroxi (disminuyen riesgo de hiperplasia endometrial)  Que desean embarazo y no lo logran: ESPECIALISTA!!!
  • 44.
  • 45. No aparece la menstruación a los 16 años  No hay signos de pubertad a los 14 años  Poco frec en Atención Primaria. El desarrollo comenzó ------ tranquilizar a la pcte. El desarrollo No comenzó >14 a --------- Retraso Maduración tipo Constitucional Menarca No comenzó > 16a --------- * Crecimiento lento c/ progresión N * S/ síntomas de disfunción endocrina * AHF ---- Maduración tardía * Edad ósea retrasada
  • 46. Interrogar: Problemas Congénitos Ambigüedad de Genitales Anomalías Vaginales  Evaluar: Crecimiento y desarrollo Distribución del vello (axilar pubiano) Entradas bitemporales Hábitos femeninos o masculinos Tiroides
  • 47. 2/3 A. Primaria Alteración en el desarrollo de las Gónadas s/ retraso maduración 1/3 Alteración eje Hipot-Hipof----déficit LH Hipogonadismo FSH
  • 48. TODO sangrado en < 9 años es ANORMAL inclusive la Pubertad Precoz  Etiología: vulvovaginitis Tx Genital Pubertad precoz Endocrinas Tu Ovario secretor Ingesta de esteroides C. Extraños Prolapso Uretral Tu--------- Sarcoma Botroide
  • 49. Sospechar ABUSO  Interrogar sobre exposición esteroides AHF de P. Precoz  Estudiar Crecimiento y desarrollo  El examen siempre en compañía de la madre
  • 50. MEDROXIPROGESTERONA  Farlutale 10 mg comp x 20 79 $ PROGESTERONA OLEOSA  Proluton 100 1 amp. 25,74 $ NORETISTERONA + EE  Primosistón comp x 30 70,41 $ ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS  Premarin 0,625 comp x 28 136 $
  • 51. Trastornos del ciclo menstrual, pág 39-61. PROFAM 3a Ed.  Ginecología de Gori.  Kairos, Manual farmacéutico on line.