El documento describe la fisiología del peritoneo. El peritoneo es una membrana serosa que recubre las vísceras abdominales y la pared abdominal. Está formado por el peritoneo parietal y el peritoneo visceral. El peritoneo contiene mesotelio, intersticio, capilares y linfáticos que permiten el intercambio de fluidos y solutos durante la diálisis peritoneal. El mesotelio normal está formado por células aplanadas unidas por uniones intercelulares que regulan el paso de sustancias

1. FISIOLOGÍA PERITONEALDras:Colmenárez, GretcheinsHenrique, YudaniaLuzardo, Andreína

2. ASPECTOS GENERALES DEL PERITONEOLa cavidad peritoneal es el espacio extravascular más grande del organismo. Membrana serosa embriológicamente derivada del mesénquima. Formada por tejido conectivo laxo. Recubierto por una capa continua : el mesotelio. Peritoneo parietal y visceral.

3. ASPECTOS GENERALES DEL PERITONEOSuperficie peritoneal total es de 1.72 - 2.1 mt2 Barrera pasiva y semipermeable a la difusión de agua y solutos de bajo p.M. En el se encuentran 4 componentes importantes para el desarrollo de la diálisis peritoneal: mesotelio, intersticio, capilares y linfáticos.

4. IRRIGACIÓN DEL PERITONEOPeritoneo parietal: Es irrigado por las arterias intercostales, epigástricas y lumbares.Peritoneo visceral: Es irrigado por la arteria mesentérica superior.

5. RETORNO VENOSOPeritoneo parietal: Va hacia la cava inferior.Peritoneo visceral: Va hacia la vena porta.

7. PERITONEO Y SUS MODIFICACIONESPLIEGUES PERITONEALES1.- MESOS.2.- EPIPLONES U OMENTOS3.- LIGAMENTOS

8. LÍQUIDO PERITONEALCantidad- 50 cc ( > En inflamaciones ) Amarillo claro.Densidad 1016.Proteinas < de 3 g /dl.Capacidad antimicrobiana mínima.Permite deslizamiento con facilidad vísceras móviles.

9. MICROVASCULATURA PERITONEALLos capilares constituyen el compartimiento sanguíneo desde donde se realiza el intercambio de agua y solutos con el liquido dializante infundido en la cavidad abdominal.Su pared esta formada por una capa de células endoteliales y rodeadas por fuera por una membrana basal de espesor 0,4 µm y un diámetro luminal de 7,2 µm.

10. MICROVASCULATURA PERITONEAL Su pared es la barrera que se interpone entre en el transporte de agua y solutos en su camino hacia el liquido dializante.En dicha pared se han descrito 3 tipos de poros.

11. POROS DE LA PARED DEL CAPILARPOROS ULTRA PEQUEÑOS (AQUAPORINAS -1) :Miden de 2 – 4 a. Situados en la membrana celular. Permeables al agua y sustancias liposolubles. Son responsables de la extracción del casi 50% del agua en cada intercambio de diálisis peritoneal. Por mecanismo de osmosis.

12. AQUAPORINAS -1

13. AQUAPORINAS -1

14. POROS DE LA PARED DEL CAPILARPoros pequeños: Miden de 40 – 55 A. Situados en las uniones celulares. A través de ellos pasa agua y pequeñas moléculas (albúmina).Poros de mayor tamaño o “rendijas”: Miden 150 – 250 A . Situados en la unión intercelular de las vénulas postcapilares. Permiten el paso de macromoléculas.

16. MICROVASCULATURA PERITONEALEndotelio de capilares continuos .Endotelio de capilares fenestrados.

17. ENDOTELIO DE CAPILARES CONTÍNUOSClasificacionmorfofuncionalCapilares verdaderos: Carentes de células periepitelialesDiámetro 7,2 µm. Espesor de pared 0,4 µm.Capilares venosos: Formados por confluencia 2- 3 células endoteliales. Algunas recubiertas por células periepiteliales. Diámetro 9,2 µm

18. ENDOTELIO DE CAPILARES CONTÍNUOSVénulas poscapilares: Diámetro 9,4- 20,6Espesor 1,6µm .

19. ENDOTELIO DE CAPILARES FENESTRADOSCompuestos por fenestras con diámetro entre 60 y 90 nm.Son selectivas por lo que impiden el paso de macromoléculas cargadas negativamente.

20. UNIONES INTRACELULARES ENDOTELIALESSon espacios intercelulares entre las células endoteliales.Dicho espacio está ocupado por una fusión de las membranas intercelulares y en cada espacio existen 3 tipos de uniones: 1. ZONULA OCCLUDENS 2. DESMOSOMAS 3. NEXUS O UNION COMUNICANTE

21. Zonulaoccludens: Estructurada sobre la base de 2 a 5 indentaciones de protuberancias y depresiones de las membranas celulares unidas por una red de microfilamentos . En este sitio existe una proteína llamada ocludina con un peso molecular de 65000 d. La ocludina contribuye a la formación de una barrera paracelular para el paso de agua y solutos de tamaño molecular de 1.7 µm.

22. ZonulaOccludens

23. Desmosomas (zonulaadherens): Se ubican entre las zonulaoccludensy la base de las células endoteliales. Está conformado por filamentos con carga negativa y placas electrodensas Su función mas importante es mantener la adhesión de las uniones intercelulares.

24. Nexus o unión comunicante: Constituido por una red de microfilamentos los cuales cruzan el espacio intercelular comunicando las células adyacentes facilitando el intercambio de hormonas, iones y moléculas diversas. Las conexinas que son proteínas con peso molecular de 40000 d, forman parte del nexus y están implicadas en la transmisión de señales eléctricas entre células en contacto.

27. MEMBRANA BASAL SUBENDOTELIALMicroscopía electrónica Trazo delgado Espesor promedio de 0,234 ± 0,095 µm Ubicado entre la cara basal de la célula endotelial yel tejido conectivo subyacente en las vénulas poscapilares. Se interponen entre las células endotelial y la parietal. Cargas negativas en ambos lados de la membrana.

28. MEMBRANA BASAL SUBENDOTELIALGlucosaminoglicanos constituyen los componentes estructurales principales de estos sitos aniónicos.Cumple las mismas funciones de la membrana basal mesotelial.

29. MESOTELIO NORMALEl mesotelio deriva del mesodermo embrionarioque recubre el celomadel embrión. Se desarrolla en capas de células que cubren y protegen muchos órganos internos del cuerpo.

30. MESOTELIOCapa unicelular. Reviste vertiente cavitaria de peritoneo.0,5 mm de espesor.

31. MESOTELIOLa membrana celular posee numerosas microvellosidades con distribución más densa y abundante en el peritoneo visceral. Las microvellosidades multiplican la superficie efectiva aprox. A 40m².

32. Patrón de Normalidad. Superficie peritoneal con abundantes microvellosidades y muy tenue demarcación de las uniones Inter-celulares

33. Patrón de Mosaico. Se observa marcada atrofia de las micro-vellosidades especialmente en el centro de las células y notoria separación entre ellas.

34. CÉLULA MESOTELIALCélulas alargadas y planas.Sus límites son tortuosos que aumentan el área de contacto entre ellas.Posee vesículas con carga negativa en su revestimiento interior.Vesículas de pinocitosis son mas abundantes en peritoneo visceral.

35. CÉLULA MESOTELIALEl núcleo de forma oval, alargada o arriñonada ubicado en el centro del citoplasma.Cromatina es fina, forma un halo denso en contacto con la membrana nuclear.Mitocondrias y c. De golgi en la zona perinuclear.Retículo endoplasmático y ribosomas dispersos en el citoplasma.Cilios aislados pocos frecuentes.

36. CÉLULA MESOTELIALEl transporte transcelular de macromoléculas es efectuado mediante vesículas de pinocitosis. Ej. Albúmina.El pasaje transmesotelial de albumina se efectúa por un mecanismo de transcitosis mediado por receptores.

37. CÉLULA MESOTELIALEstas vesículas aparecen interconectadas , formando racimos o formando la secuencia de un canal transcelular.Las vesículas se abren al espacio extracelular con el cual se comunican mediante un cuello.

39. UNIONES INTERCELULARESLas células contiguas forman interdigitaciones.La zonulaoccludens cierra la vertiente luminal de la unión intercelular. Se aprecian como hendiduras que median el paso de señales químicas o eléctricas.

41. CÉLULA MESOTELIALLa superf. ANTILUMINAL CANALES INTERCELULARES ABIERTOS ø 50nm.Ausencia de uniones estrechas en la región subdiafragmática forma estomas que permiten el contacto directoCAVIDAD Peritoneal LINFATICOS DIAFRAGMATICOS.

42. REMODELACION DE LA MATRIZLUBRICACIONPROCOAGULANTEFUNCIONESDEL MESOTELIODEFENSAFIBRINOLISISTRANSPORTE DE SUSTANCIAS

43. MEMBRANA BASAL MESOTELIALMicroscopia electrónica:Trazo continuo y homogéneoUbicado por debajo de la lamina mesotelial del peritoneo v. P. Y d. Presencia de cargas electronegativas sitios aniónicos distribuidos a lo largo de las dos caras de la membrana basal. Estas cargas eléctricas determinan en buena parte la selectividad de la lámina mesotelial; discriminando solutos especialmente macromoléculas de cargas negativas

44. INTERSTICIOCapa de tejido conjuntivo.Por debajo del mesotelio.Compuesto por células y fibras en el seno de una sustancia amorfa. La célula principal del intersticio es el fibroblasto, también hay mastocitos y algunos monocitos y macrófagos.La fibra mas frecuente es la colágena.

45. MembranabasalHISTOLOGÍA DE MEMBRANA PERITONEALCélulas mesotelialesCavidad peritonealESTROMA SUBMESOTELIALFIBROBLASTOSMACROFAGOSLINFOCITOSCEBADAS CAPILARES

46. INTERSTICIOGrosor variable: La distancia entre los capilares sanguíneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a 30 μm.El paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en el curso de la diálisis, será mas difícil si la distancia es mayor.

47. INTERSTICIOLa presión hidrostática es prácticamente nula o ligeramente negativa. La presión en esta cavidad aumenta cuando se introduce liquido hasta 4 – 10 cm H2O y se facilita el paso de líquido y solutos hacia el intersticio.

50. SISTEMA LINFÁTICO MESOTELIAL

51. FUNCIONES DEL SISTEMA LINFÁTICOAguaProteínasCélulas

52. SISTEMA LINFÁTICO SUBMESOTELIALLinfáticos pre-iniciales e inicialesCapilares linfáticosLagunas linfáticasVasos linfáticos colectores

53. Linfáticos pre-iniciales e inicialesRed de tubos endoteliales.Contorno irregularContorno de 20 a 30 mµ

54. CAPILARES LinfáticoSDiámetro entre 15 y 40 mµ de diámetro.2% de uniones intercelulares abiertas. 70-100nm.10% Desmosomas.El resto ZónulaoccludensLa mayor parte de endotelio carece de membrana basal ( ausencia de cargas electronegativas fijas). Vesículasde pinocitosisNúcleo

55. LAGUNAS LinfáticASPresencia típica en submesotelio diafragmático.

56. Son cisternas alargadas y aplanadas cuyo ejelonguitudinal va de 0.3-0.6 cm.Revestimiento endotelial es delgado . Carece dezónulaoccludens.Se unen para formar colectores linfáticos.COLECTORES LinfáticOSSon un sistema de vasos pequeños con capa precaria de músculo liso que envuelve la lámina endotelial.Los vasos pre-colectores drenan en los colectores verdaderos ø 40 – 200mµ.Están divididos longitudinalmente en segmentos oblongos y seriados cuya longitud varía entre 0.5 y 2.0 mm.

58. El sistema linfático mantiene el volumen de líquido relativamente pequeño ( 50-100 cc) en la cavidad peritoneal mediante la devolución de macromoléculas, proteínas y exceso de líquido a la circulación.La absorción de líquido ocurre principalmente a través de estomas en el área subdiafragmáticadonde la red linfática es más extensa.

59. POR QUÉ ES FACTIBLE LA DIÁLISIS PERITONEAL??Membrana corporal con mayor superficie .Es porosa.Mayor irrigación.

60. EL SISTEMA PERITONEALFormado por cuatro componentes básicos:La sangre.Membrana peritoneal.Líquido de diálisis.Drenaje linfático.

61. Básicamente con las técnicas fisiológicas actuales se pueden calcular únicamente tres resistencias:EL CAPILAREL INTERSTICIOEL MESOTELIOPara la urea y creatinina la mayor resistencia se da en el capilar, mientras que en el intersticio y mesotelio apenas dificulta el paso de solutos pequeños.

62. FISIOLOGÍA PERITONEAL NORMALNormalmente la circulación de líquido peritoneal se rige por les leyes de starling a nivel capilar. ( equilibrio relativo entre presiones hidrostáticas y osmóticas). Con balance favorable a la presión hidrostática intracapilar.

63. “Cuando todos los días parecen iguales es porque las personas han dejado de percibir las cosas buenas que aparecen en sus vidas siempre que el sol cruza el cielo.” PABLO COELHO