El documento describe la anatomía y fisiología del peritoneo y la peritonitis. Explica que el peritoneo es una membrana serosa que recubre la cavidad abdominal y envuelve los órganos. Describe la embriología, histología, distribución e inervación del peritoneo, así como las estructuras peritoneales como el omento menor, mayor y el mesenterio. También explica la anatomía de la cavidad peritoneal y los espacios retroperitoneales.

1. ANATOMIA, FISIOLOGIA
DEL PERITONEO Y
PERITONITIS
Univ. Dorian Victor Encinas Vargas
Docente: Dr. Nataniel Claros
Cátedra: Cirugía III
Capítulo: Cirugía de abdomen y
coloproctología
La Paz, octubre de 2016
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS
FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA
CARRERA DE MEDICINA

2. Definición
 Membrana serosa que recubre la cavidad
interna del abdomen y envuelve a las vísceras
intraabdominales

3. Generalidades
 Membrana transparente, continua, resbaladiza
y brillante
 Gran superficie: 1-1,70 m2
 Líquido peritoneal
 Cavidad cerrada en los hombres
 Gran desarrollo vascular, nervioso y linfático
 Presión de 2-10 mmHg

4. Embriología
 Celoma
intraembrionario
recubierta de
mesodermo
 Peritoneo parietal y
cavidad peritoneal
 Órganos van
protruyendo y
adquieren el peritoneo
visceral
 Los órganos se pueden
hacer retroperitoneales
por fusión de sus hojas
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

5. Embriología
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

6. Embriología
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

7. Embriología
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

8. Embriología
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

9. Retroperitonealizacion
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

10. Histología
Celulofibro
sa
Colágeno
Fibras elásticas
Macrófagos
Adipocitos
Vasos
sanguíneos
Linfáticos
Nervios
*Estomas
*Milky spots

11. Células mesoteliales
Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol.
Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14

12. Distribución general del
peritoneo
 Hay órganos retroperitoneales e
intraperitoneales
 La mayoría de las estructuras son derivadas
del mesenterio dorsal
 Los órganos intraperitoneales son cubiertos
por el peritoneo visceral
 El peritoneo parietal forma cuatro reflexiones
para formar el peritoneo parietal
 El peritoneo visceral tiene 2 capas de
peritoneo, con excepción del omento mayor

13. DISTRIBUCIÓN GENERAL DEL
PERITONEO
Esófago
abdominal
Estomago
Bulbo duodenal
Unión
duodeno-
yeyunal
Yeyuno
Íleon
Ciego
Colon
sigmoides
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

14. PERITONEO DEL ABDOMEN
SUPERIOR
 Esófago abdominal, estómago, hígado y bazo
están unidos al peritoneo parietal por el
«mesogastrio»
 Existe también otras estructuras:
 Ligamento falciforme
 Ligamento coronario
 Omento menor (ligamentos gastrohepático y
hepatoduodenal
 Omento mayor (ligamento gastrocólico)
 Ligamento gastroesplénico
 Ligamento esplenorrenal
 Ligamento frenocólico

15. ESTRUCTURAS
PERITONEALES DEL
 Conecta el hígado a la
pared anterior del
abdomen
 Va del ombligo hacia el
diafragma pero se
refleja en el ligamento
coronario y el triangular
izquierdo
 Conecta la pared
anterior del abdomen
con la región
retroperitoneal
 El lig. Coronario se
refleja del diafragma
 Post. Se refleja sobre
el riñón derecho,
formando el espacio
de Morrison
 En las partes
laterales del hígado
se unen las dos
capas formando los
ligamentos coronarios
derecho e izquierdo
Ligamento falciforme
Ligamento coronario y
ligamentos triangulares

16. Ligamentos falciforme y
coronario

17. Omento menor

18. Omento menor
 Deriva del mesogastrio ventral
 Va desde la superficie inferior del hígado al
esófago abdominal, estómago, píloro y la
primera parte del duodeno
 Forma el ligamento hepatogástrico y
hepatoduodenal
 Su borde derecho contiene el pedículo
hepático
 Su borde superior es corto y delgado

19. Omento mayor
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

20. Omento mayor
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

21. Omento mayor
 Tiene dos hojas: anterior y posterior
 La hoja anterior desciende de la curvatura
mayor del estómago, forma el ligamento
gastrocólico
 La hoja posterior se fusiona con el mesocolon
transverso
 El lado izquierdo continua al ligamento
gastroesplénico
 El lado derecho continua el ligamento
hepatocólico

22. Omento mayor
 Irrigado por los vasos gastroepiploicos
 Se forman los glomérulos omentales
 Puede limitar las infecciones
 Absorbe líquido peritoneal
 Tiene células leucocitarias

23. Relaciones peritoneales del
bazo
 Ligamento gastroesplénico
 De la curvatura mayor al hilio esplénico
 Contiene los vasos gastroepiploicos izquierdo
 Ligamento esplenorrenal
 Del bazo a la pared posterior del riñón
 Sobre los vasos esplénicos
 Ligamento frenocólico
 Va de la flexura hepática del colon al diafragma,
continua al ligamento esplenorrenal

24. Peritoneo del abdomen bajo
 Cubre la pared anterior y posterior del
abdomen
 Cubre a los órganos retroperitoneales:
 Colon ascendente y descendente
 Cubre el psoas mayor y el cuadrado lumbar
 VCI
 Duodeno
 Columna vertebral
 Uréteres

25. Mesocolon transverso
 Muchas veces parte del omento mayor
 Su inserción cruza la segunda parte del
duodeno, cabeza y cuello de páncreas,
superior a la unión duodeno yeyunal hasta el
ángulo esplénico del colon
 Contiene los vasos cólicos medios

26. Mesenterio
 Dos hojas
 Tiene una raíz que va por una línea desde la
unión duodenoyeyunal al lado derecho a la L2
 La raíz mide 15 cm
 La inserción intestinal tiene la misma longitud
de este
 Su profundidad promedio es de 20 cm

27. Mesenterio y mesocolon
transverso

28. Mesoapéndice
• Hoja triangular de
peritoneo
• Tiene vasos
sanguíneos,
linfáticos, nervios
y un ganglio
• Hoja avascular
de Treves
Mesocolon
sigmoide
• Tiene forma de
inserción en
forma de V
invertida
• Tiene los vasos
sigmoides y
rectales
superiores
Otras
estructuras
• Ligamentos
umbilicales
medio, medial y
laterales

29. Mesoapéndice

30. Mesocolon sigmoide
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

31. Ligamentos umbilicales
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

32. Peritoneo de la pelvis
Masculina
• Forma estructuras como las fosas pararrectales
y paravesicales, fondo de saco rectovesical,
hojas sacrogenitales
Femenina
• Forma los fondos de saco recto-uterino
(Douglas) y vesicouterino
• Forma el ligamento ancho del útero, que
contiene las trompas uterinas y ovarios

33. Peritoneo de la pelvis femenina
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

34. Peritoneo de la pelvis
masculina
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

35. Inervación e irrigación del
peritoneo
 Del peritoneo
parietal proviene de
vasos de las
paredes abdominal
y pélvica
 Del peritoneo
visceral proviene de
los mismos vasos
de la víscera que
recubre
 Parietal es por nervios
somáticos
 Se estimula ante
cambios de
temperatura, irritación, o
mecanismos mecánicos
 Da dolor localizado
 Visceral es por nervios
autónomos
 Se estimula por
distensión
 Da dolor difuso
Irrigación Inervación

36. Cavidad peritoneal
 Gran saco
 Pequeño saco
(Transcavidad de
los epiplones, bolsa
de los omentos)
 Supramesocólica
 Inframesocólica
Se divide en dos grandes
cavidades Para su estudio se divide en

37. INFRAMESOCÓLICO
SUPRAMESOCÓLICO
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

38. Espacio
supramesocólico
ESM derecho
Espacio
subfrénico der.
Espacio
subhepático der.
Saco menor
ESM izquierdo
Espacio
subfrénico izq.
Espacio
perihepático izq.

39. Espacio supramesocólico
derecho
 Entre el diafragma y
lóbulo derecho del
hígado
 Limitado por el
ligamento falciforme y
el lig. Coronario
 Puede acumular
fluido de una
apendicitis perforada
o úlcera duodenal
 Entre el lóbulo derecho del
hígado y el polo superior
del riñón
 Se puede acumular
colección de fluido
patológica
 La parte posterior de este
espacio también se
denomina espacio de
Morrison o fosa
hepatorrenal.
 Se comunica a la
corredera parietocolica
derecha
Espacio subfrénico derecho
Espacio subhepatico derecho,
saco hepatorrenal

40. Espacios subfrénico y
subhepático
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

41. Saco menor, bursa de los
omentos, transcavidad de los
epiplones
 Pared anterior: Omento menor, estomago,
páncreas, duodeno , omento mayor
 Borde superior: Entre el esófago y la fisura del
ligamento venoso (Receso superior)
 Borde derecho: reflexión del peritoneo sobre la
cabeza y el cuello del páncreas, hiato de Winslow
 Borde izquierdo: Lig. Esplenorrenal y
gastroesplénico
 Contiene la hoja gastropancreática
 Puede acumular fluidos en pancreatitis aguda,
trauma esplénico o ulcera gástrica

42. Foramen epiploico, hiato de
Winslow o aditus al saco menor
 Mide 3 cm
 Borde anterior: Lig. Hepatoduodenal
 Borde superior: Lóbulo caudado
 Borde posterior: VCI
 Borde inferior: Bulbo duodenal
 Este foramen esta normalmente «cerrado»

43. Saco menor

44. Espacio supramesocólico
izquierdo
 El espacio subfrénico se encuentra entre
diafragma, lóbulo izquierdo de hígado,
estómago y bazo
 Se puede dividir en anterior y posterior
 Cumulo en caso de esplenectomía
 Contiene el lig. frenocólico, que detiene el
contenido de la gotera izquierda
 El espacio perihepático izquierdo
 Se puede dividir en anterior y posterior, divididos
por el diafragma
 Se extiende del ligamento venoso a la izquierda

45. Espacios extraperitoneales
subfrénicos
 Hay dos espacios
 Uno entre el ligamento coronario, área desnuda
del hígado y hemidiafragma derecha
 Otro anterior a la glándula suprarrenal izquierda

46. Espacio inframesocólico
 Espacio infracólico derecho, mas pequeño
 Espacio infracólico izquierdo, mas grande,
conectado directamente con la pelvis
 Correderas parietocólicas
 Continua con la cavidad pélvica por abajo y el
espacio de Morrison y foramen del omento menor
por arriba
 El fluido puede descender de estómago, duodeno
o vesícula a la FID
 Las colecciones subfrénicas son más comunes

47. Recesos peritoneales
 Son orificios del
peritoneo donde se
pueden producir
herniaciones
 Omento menor
 Recesos duodenales
 Superior
 Inferior
 Paraduodenal
 Retroduodenal
 Duodenoyeyunal
 Mesentéricoparietal
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

48. Recesos peritoneales
 Recesos cecales
 Receso ileocecal
superior
 Receso ileocecal
inferior
 Receso retrocecal
 Recesos
intersigmoideos
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

49. Espacios de la cavidad
peritoneal
Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy
and pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)

51. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy
and pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)

52. Fisiología del peritoneo
 Tiene una superficie de 1,7 m2
 Tiene 50 mL de líquido peritoneal
 Densidad: 1,026
 Proteínas <3 g/dL
 Células (<3000/mm3)
 50% macrófagos
 40% linfocitos
 100-300 mL/día

53. Flujo de líquido peritoneal
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

54. Flujo linfático
 A través de los estomas diafragmáticos
 Favorecido por la presión intratorácica
 Permite la eliminación de bacterias de la
cavidad
 Permite el drenaje hacia el conducto torácico

55. Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

56. Peritoneo como barrera
 Barrera semipermeable
 Superficie de 1 m2
 Puede haber gran flujo de líquidos
 Existe la teoría de los tres poros para el pasaje de
líquidos (pequeños, largos; y ultrapequeños para
la AQP-1)
 El glicocalix también ejerce un efecto importante
en este proceso, al actuar como una barrera que
permite la filtración de agua
 La albumina, urea, electrolitos, fármacos y tóxicos
se transportan libremente por la membrana

57. Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol.
Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14

58. Papel de las células
mesoteliales
 Se produciría unos 500 mg/6h de surfactante
 La producción de surfactante se afecta por las
soluciones de diálisis
 También se estudia la posibilidad de la
producción de prostaglandinas, pero solo se
ha comprobado en células animales

59. Papel de las células
mesoteliales
Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol.
Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14

60. Reabsorción de gas por el
peritoneo
 Importante para el postoperatorio
 Depende de muchos factores:
 Peso (absorción más lenta en obesos)
 Edad
 Tamaño de la incisión
 Tiempo operatorio
 La TC detecta por mas tiempo el
neumoperitoneo que los rayos X

61. Funciones defensivas del
peritoneo
 El peritoneo responde a la infección de las
siguientes maneras
1. Las bacterias son eliminadas de inmediato de la
cavidad peritoneal
2. Los macrófagos liberan mediadores que favorecen
la emigración de leucocitos
3. Los mastocitos liberan productos que producen
extravasación de líquido rico en proteínas
4. El complemento y la Ig opsonizan a las bacterias
5. Las bacterias quedan secuestradas en matrices de
fibrina que limitan su propagación
 También hay factores que dificultan las
funciones defensiva
 Hb, bilis, fibrina, plaquetas, mucina, etc.

62. Peritonitis
 Inflamación aguda del peritoneo, que en la
mayoría de los casos es infecciosa
 La peritonitis infecciosa se caracteriza por la
presencia de pus en la cavidad peritoneal

63. Peritonitis
 Peritonitis primaria
 Por MO fuera del abdomen
 Peritonitis secundaria
 Por disrupción o inflamación intestinal
 Peritonitis terciaria
 Por una peritonitis secundaria no resuelta
 Contaminación abdominal
 Presencia de MO sin reacción inflamatoria
 Infección intraabdominal
 Respuesta del peritoneo a un MO
 Infección intraabdominal resecable
 Reacción inflamatoria localizada
 Infección intraabdominal no resecable
 Reacción inflamatoria no localizada

64. PERITONITIS

66. Etiología
 Primaria
 Estreptococo, Haemophilus, E. coli, Estafilococo
 Secundaria
 Aerobios (E. coli, Klebsiella, estreptococos,
Proteus, enterococos y Pseudomona) o
anaerobios (Bacteroides, peptococos, clostridios
y Fusobacterium
 Terciaria
 Staphylococcus epidermidis, especies de
Pseudomonas, Cándida, Enterobacter y
Acinetobacter.

67. Etiología
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

68. Etiología
Región Población Tipo
Estómago 103/mL Aerobias
Yeyuno 102-104/mL Fundamentalmen
te aerobias
Íleon 106-107/mL Aerobias y
anaerobias (1:1)
Colon 1012/mL Aerobias y
anaerobias
(1:300)
Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation
2013; 39 (3): 1-19

69. Etiología
Gramática L.: Peritonitis. Rev. Argent. Cirug. Número Extraordinario.
Relatos del L1X Congreso Argentino de Cirugía: 102, 1988

70. Etiología
Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al.
Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of
Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

71. Patogenia y Fisiopatología
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

72. Patogenia y Fisiopatología
Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation
2013; 39 (3): 1-19

73. Evolución
1. Restitutio ad integrum
2. Peritonitis localizada, absceso, plastrón
3. Estado inflamatorio crónico
4. Peritonitis generalizada o difusa
5. Sepsis

74. Abscesos en espacios
peritoneales
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

75. Colecciones en espacios
peritoneales
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

76. Cuadro clínico
 Dolor
 Nausea
 Fiebre
 Vómitos
 Signos de irritación
peritoneal
 Taquicardia
 Dolor generalizado
 Distensión
abdominal
 Fiebre.
 Hiperestesia
 Ausencia de ruidos
intestinales.
Peritonitis localizada Peritonitis generalizada

77. Localización del dolor
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

78. Examen físico
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

79. Diagnóstico
 Anamnesis
 Examen físico
 Pruebas de
laboratorio
(hematimetría, grupo
sanguíneo, amilasa,
pruebas de función
hepática)
 PA de tórax, Rx
simple de abdomen,
US o TAC
 Evolución esperada
 Fiebre persistente
 Signosintomatología
 US, TAC,
laparotomía
exploratoria
NO operado previamente Operado previamente

80. Tratamiento
 Medidas generales
 Hidratación adecuada
 Nutrición adecuada
 Tratamiento ATB adecuado
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

83. Tratamiento
Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation
2013; 39 (3): 1-19

84. Principios terapéuticos
quirúrgicos
 Identificar el origen de la contaminación
 Suprimir el origen de la contaminación
 Identificar los gérmenes causales
 Reducir la contaminación bacteriana
 Prevenir la recidiva o persistencia de infección

85. Tratamiento
 Tratamiento quirúrgico
 Control de la fuente de infección
 Detener el deposito de bacterias y posibles medios de
cultivo para estas
 Medida fundamental para lograr el manejo exitoso
 Se puede hacer mediante laparoscopía
 Control de daños
 Aseo peritoneal
 No hay evidencia que esta medida disminuya la
mortalidad o las complicaciones infecciosas en
pacientes
 No usar ATB en las soluciones a usar

86. Tratamiento
 Uso de drenaje
 Todavía discutido
 Colocar en zonas declive
 Se puede usar drenes aspirativos multiperforados
o drenaje por capilaridad tipo Mikulicks

87. Seguimiento del tratamiento
Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation
2013; 39 (3): 1-19

88. Tratamiento
 Manejo agresivo
 Relaparotomía planeada
 Continuo control de la infección
 Laparostomía o manejo con abdomen abierto
 Evita síndrome compartimental
 La principal complicación de estos
tratamientos es la fístula intestinal

89. Tratamiento
Turnage RH, Badgwell B. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y
retroperitoneo. En Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2013

90. Pronóstico
 Mortalidad: 0-40%
 Apendicular de mejor pronóstico
 Características del paciente
 El retraso de la cirugía es de mal pronóstico
 El tratamiento ATB inicial es de mal pronóstico
 La presencia de enterococos aumenta la
morbilidad
 FOM de mal pronóstico

91. Pronóstico
Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al.
Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of
Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

92. Bibliografía
1. Turnage RH, Badgwell B. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y
retroperitoneo. En Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2013
2. Beilman GH, Dunn DL. Infecciones quirúrgicas. En Schwartz Principios de Cirugía. 9ª Ed.
México DF: McGrawHill; 2009
3. Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
4. Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
5. Di Paolo N, Sacchi G, Anatomy and Physiology of the Peritoneal Membrane.Contrib Nephrol.
Basel, Karger, 1990, vol 84, pp 10-26
6. Aguirre AR, Abensur H. Fisiologia do transporte de fluidos e solutos através da membrana
peritoneal. J Bras Nefrol 2014;36(1):74-79
7. Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol. Basel, Karger,
2009, vol 163, pp 7–14
8. Nieto JA. Fisiología del Peritoneo. En Ciencias Básicas en Cirugía. Lima: Medical times; 2006
9. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and
pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)
10. Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation 2013; 39
(3): 1-19
11. Campos Campos SF. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 4ª Ed. México DF: El
Manual Moderno; 2012
12. Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al.
Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and
Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

93. GRACIAS!