3. Control y Manejo de Secreciones
La fagocitosis y la actividad ciliar brindan unaLa fagocitosis y la actividad ciliar brindan una
eliminación adecuada de las secreciones de las víaseliminación adecuada de las secreciones de las vías
aéreas bajo condiciones normales.aéreas bajo condiciones normales.
La tos como mecanismo deLa tos como mecanismo de
defensa juega un papel muydefensa juega un papel muy
importante en el manejo de lasimportante en el manejo de las
secreciones.secreciones.
Estos mecanismos se alteran debido aEstos mecanismos se alteran debido a
los efectos de una menor humedad, delos efectos de una menor humedad, de
los agentes anestésicos, drogas, dellos agentes anestésicos, drogas, del
oxígeno suplementario o de la intubaciónoxígeno suplementario o de la intubación
traqueal.traqueal.
Varios trastornos, entre ellos la debilidad neuromuscular yVarios trastornos, entre ellos la debilidad neuromuscular y
las enfermedades pulmonares crónicas, pueden deteriorar ellas enfermedades pulmonares crónicas, pueden deteriorar el
manejo y control de las secreciones.manejo y control de las secreciones.
5. Intubación o traqueostomía inacapacitan el
sistema.
Colonización bacteriana, cambios inflamatorios y
malnutrición empeoran la limpieza mucociliar.
Inadecuada generación de presión intratorácica
para la tos.
Fármacos depresores del reflejo tusígeno.
Dolor, inmovilización, posición supina
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONTROL Y MANEJO DE
SECRECIONES
10. DefiniciónDefinición
Maniobras aplicadas sobre las bases de laManiobras aplicadas sobre las bases de la
mecánica ventilatoria: volúmenes, flujosmecánica ventilatoria: volúmenes, flujos
presiones, dirigidas a prevenir y tratarpresiones, dirigidas a prevenir y tratar
complicaciones respiratoriascomplicaciones respiratorias
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
11. FISIOTERAPIA RESPIRATORIAFISIOTERAPIA RESPIRATORIA
OBJETIVOS INMEDIATOS :OBJETIVOS INMEDIATOS :
MEJORAR LA RELACION V/Q OPTIMIZANDO LAS NECESIDADESMEJORAR LA RELACION V/Q OPTIMIZANDO LAS NECESIDADES
DE O2 Y EL CONTROL DE LAS SECRECIONESDE O2 Y EL CONTROL DE LAS SECRECIONES.
MANTENER Y/O MEJORAR LA RESISTENCIA Y EFICIENCIA DELMANTENER Y/O MEJORAR LA RESISTENCIA Y EFICIENCIA DEL
MUSCULO RESPIRATORIO.MUSCULO RESPIRATORIO.
EVITAR LOS EFECTOS NOCIVOS DE LA INMOVILIZACIONEVITAR LOS EFECTOS NOCIVOS DE LA INMOVILIZACION
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE ESTOS PACIENTESMEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE ESTOS PACIENTES
15. 1.-Movilización de1.-Movilización de
FlujosFlujos
Compresiones y Descompresiones:Compresiones y Descompresiones:
Aplicación de maniobras externas de presiónAplicación de maniobras externas de presión
manual sobre la caja torácica, permitiendomanual sobre la caja torácica, permitiendo
aumentar los volúmenes y los flujosaumentar los volúmenes y los flujos
inspiratorios o espiratorios según elinspiratorios o espiratorios según el
momento que se realicen durante el ciclomomento que se realicen durante el ciclo
respiratorio.respiratorio.
19. Movilización de FlujosMovilización de Flujos
Drenaje Autógeno:Drenaje Autógeno:
Es un método de respiración controlada en el que elEs un método de respiración controlada en el que el
paciente controla la frecuencia, la distribución y lapaciente controla la frecuencia, la distribución y la
profundidad de la respiraciónprofundidad de la respiración
21. Movilización de FlujosMovilización de Flujos
Tos:Tos:
Espiración forzada expansiva que permiteEspiración forzada expansiva que permite
eliminación de secreciones de las vías aéreas máseliminación de secreciones de las vías aéreas más
grandesgrandes
Defensa mecánica del árbol bronquialDefensa mecánica del árbol bronquial
• Puede ser estimulada o puede ser voluntariaPuede ser estimulada o puede ser voluntaria
Volumen altoVolumen alto:. Para vías aéreas mayores:. Para vías aéreas mayores
Volumen bajoVolumen bajo: Para vías aéreas hasta 5° y 6° G.: Para vías aéreas hasta 5° y 6° G.
22. Caída de la CVF Tos Ineficaz Bajo VT Fatiga muscular respiratoria
Alteración clearance mucociliar Disminución de los suspiros
ATELECTASIAS ASISTENCIA
INTENSIVA
Ventilación no invasiva
Ventilación invasiva
Incapacidad de manejar
secreciones bronquiales
EL PACIENTE NEUROMUSCULAR
W. Musc. Resp.
Hipoxia
Hipercapnia
23. •Expansión Pulmonar
•Movilización de secreciones
•Clearance de secreciones
•Soporte respiratorio
Cuidados Respiratorios de Elección
Leith DE, Butler JP, Sneddon SL, Brain JD. Cough. In: Macklem PT, Mead J, editors. Section 3: The respiratory system. Bethesda: American Physiological
Society; 1986:315–336.
Chaudri MB, Liu C, Hubbard R, Jefferson D, Kinnear WJ. Relationship between supramaximal flow during cough and mortality in motor
neurone disease. Eur Respir J 2002;19(3):434–438.
25. Mecanismo de la tos en NMMecanismo de la tos en NM
Debilidad de losDebilidad de los
músculosmúsculos
inspiratoriosinspiratorios
Disfunción glóticaDisfunción glótica
Debilidad de losDebilidad de los
músculosmúsculos
espiratoriosespiratorios
TOSTOS
INEFECTIVAINEFECTIVA
26. Técnicas de asistencia de la tosTécnicas de asistencia de la tos
Asistencia de la faseAsistencia de la fase
espiratoriaespiratoria
CompresiónCompresión
manual torácicamanual torácica
27. Técnicas de asistencia de la tosTécnicas de asistencia de la tos
Asistencia de la faseAsistencia de la fase
espiratoriaespiratoria
CompresiónCompresión
manual abdominalmanual abdominal
o abdomino-o abdomino-
torácicatorácica
28. TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS
TOS KINESICA
DEBEN DE REALIZARSE EN POSICIÓN
SEMISEDENTE
PREPARADOS POR MANIOBRAS
VENTILATORIAS QUE FACILITEN LA
ESPIRACIÓN
LA VELOCIDAD LINEAL DE UN EVENTO DE
TOS ES MAS ELEVADA QUE LA DEL FLUJO
INICIADA A GRANDES VOLÚMENES
29. Asistencia de la faseAsistencia de la fase
Inspiratoria y espiratoriaInspiratoria y espiratoria
• In-exsufflatorIn-exsufflator
-PFT de 6 -12 l/seg.-PFT de 6 -12 l/seg.
-Ideal si el pte. no puede-Ideal si el pte. no puede
usar otras técnicas deusar otras técnicas de
asistencia de la tos porasistencia de la tos por
edad, falta de colaboraciónedad, falta de colaboración
y compromiso bulbar.y compromiso bulbar.
-Puede usarse como-Puede usarse como
terapia deterapia de
hiperinsuflación.hiperinsuflación.
33. ACAPELLA
COMBINA VIBRACIONES
ENDOBRONQUIALES CON LA
PRESION ESPIRATORIA POSITIVA
LA MEJORIA EN LA VENTILACION
COLATERAL QUE PROMUEVE EL
DESALOJO DE LOS TAPONES
MUCOSOS.
EL EFECTO DE VIBRACION ENDO
BRONQUIAL QUE MODIFICA LAS
CARACTERISTICAS REOLOGICAS
DEL MOCO.
34. 2.-Postura2.-Postura
Drenaje PosturalDrenaje Postural: T: Técnica de postura, la cual tiene elécnica de postura, la cual tiene el
objetivo de incrementar el clearance de secreciones de laobjetivo de incrementar el clearance de secreciones de la
vías aéreas con asistencia de la gravedad.vías aéreas con asistencia de la gravedad.
Decúbito lateral:Decúbito lateral: Con el pulmón afectado haciaCon el pulmón afectado hacia
arriba:arriba:
• Mejora la relación V/Q en pacientes con enfermedadMejora la relación V/Q en pacientes con enfermedad
pulmonar unilateralpulmonar unilateral
• Mejora la ventilación (vía fuerzas de distensión)Mejora la ventilación (vía fuerzas de distensión)
• Clearance de secreciones de la vía aéreaClearance de secreciones de la vía aérea
35.
36. 3.- Ondas de Choque3.- Ondas de Choque
Percusiones y VibracionesPercusiones y Vibraciones
Técnicas a través de las cuales se incrementa el clearance de lasTécnicas a través de las cuales se incrementa el clearance de las
secreciones de las vías aéreas por transmisión de una onda desecreciones de las vías aéreas por transmisión de una onda de
energía a través de la pared torácicaenergía a través de la pared torácica
La percusión consiste en palmadas en la pared torácica sobre elLa percusión consiste en palmadas en la pared torácica sobre el
área afectada del pulmón usando las manos ahuecadas.área afectada del pulmón usando las manos ahuecadas.
Las vibraciones pueden ser aplicadas manualmente por vibraciónLas vibraciones pueden ser aplicadas manualmente por vibración
con sacudidas o compresiones de la pared torácica durante lacon sacudidas o compresiones de la pared torácica durante la
espiración.espiración.
TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS
41. SucciónSucción
La succión vía tubo endotraqueal o traqueostomíaLa succión vía tubo endotraqueal o traqueostomía
Con el objetivo de remover secreciones desde lasCon el objetivo de remover secreciones desde las
vías aéreas centrales y estimular la tos.vías aéreas centrales y estimular la tos.
44. Ejercicios RespiratoriosEjercicios Respiratorios
Inspiraciones lentas y profundas con elInspiraciones lentas y profundas con el
objetivo de ventilar áreas con constantesobjetivo de ventilar áreas con constantes
tiempo alteradas.tiempo alteradas.
1.-Ventilación Dirigida1.-Ventilación Dirigida
CT= RESISTENCIA X ADAPTABILIDAD O COMPLAINCE
45.
46. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EJERCICIOS
RESPIRATORIOS
** Ejercicios respiratoriosEjercicios respiratorios
diafragmáticos.diafragmáticos.
** ReeducaciónReeducación
respiratoria.respiratoria.
** Aprendizaje y ejecuciónAprendizaje y ejecución
de la aceleración del flujode la aceleración del flujo
espiratorio.espiratorio.
** Reeducación de la tos.Reeducación de la tos.
48. The Efficacy of Postoperative Incentive Spirometry Is Influenced by the
Device-Specific Imposed Work of Breathing
http://chestjournal.chestpubs.org/content/119/6/1858.short
49. A
1 2
EFECTO DE PENDULO
B
1 2
C
1 2
INSPIROMETRIA INCENTIVADA DIRIGIDA
50. 1.- CANALES DE MARTIN
2.-CANALES DE LAMBERT
3.-POROS DE KOHN
INSPIROMETRIA INCENTIVADA DIRIGIDA
EL BRONQUIO QUE SUPLE A LA UNIDAD
A SE ENCUENTRA OBSTRUIDO, PERO
ESTAS COMUNICACIONES POSIBILITAN
SU VENTILACIÓN.
BA
1
2
3
VENTILACION COLATERAL
51. Compresiones y DescompresionesCompresiones y Descompresiones
Compresiones torácicas sostenidas, medianteCompresiones torácicas sostenidas, mediante
las cuales se logra la redistribución del flujolas cuales se logra la redistribución del flujo
respiratorio hacia zonas mal ventiladas,respiratorio hacia zonas mal ventiladas,
determinadas por la ausculta del paciente.determinadas por la ausculta del paciente.
Ventilación DirigidaVentilación Dirigida
54. 2.-Estimulación Propioceptiva2.-Estimulación Propioceptiva
Mediante el estiramiento de los músculosMediante el estiramiento de los músculos
respiratorios desde el inicio de la espiración,respiratorios desde el inicio de la espiración,
seguido de liberación al final de la misma.seguido de liberación al final de la misma.
55.
56.
57. Insuflar los pulmones con Vt altos, vía unInsuflar los pulmones con Vt altos, vía un
resucitador manual o ambù.resucitador manual o ambù.
El objetivo es prevenir el colapso pulmonar:El objetivo es prevenir el colapso pulmonar:
• Re-expandiendo los alveolos colapsados,Re-expandiendo los alveolos colapsados,
mejorando así la oxigenación y la compliancemejorando así la oxigenación y la compliance
pulmonar,pulmonar,
• Aumentando además el movimiento de lasAumentando además el movimiento de las
secreciones hacia las vías aéreas centrales.secreciones hacia las vías aéreas centrales.
3.-Hiperinflación Manual3.-Hiperinflación Manual
58.
59.
60. Ejercicios activos de extremidadesEjercicios activos de extremidades
Movilizaciones activas o rotaciones en la camaMovilizaciones activas o rotaciones en la cama
Transferencias fuera de la cama, sedestación y marchaTransferencias fuera de la cama, sedestación y marcha
El motivo fisiológico es que mejora la ventilaciónEl motivo fisiológico es que mejora la ventilación
alveolar y la relación V/Q.alveolar y la relación V/Q.
Provee un estímulo gravitacional para mantener oProvee un estímulo gravitacional para mantener o
restaurar la distribución corporal normal de fluidos.restaurar la distribución corporal normal de fluidos.
4.- Movilizaciones4.- Movilizaciones
61. Medida de la fuerza inspiratoria máxima
Manuvacuometro
64. Monitoreo Durante laMonitoreo Durante la
FisioterapiaFisioterapia
EnEn presencia de alteraciones hemodinámicaspresencia de alteraciones hemodinámicas
siempre deben supervisarse cuidadosamentesiempre deben supervisarse cuidadosamente
para asegurar que no se presenten efectospara asegurar que no se presenten efectos
perjudiciales como resultado de cualquierperjudiciales como resultado de cualquier
intervención de fisioterapiaintervención de fisioterapia..
65. Pre-Pre-oxigenaoxigenarr, seda, sedarr yy tranquilizartranquilizar alal
pacientepaciente son necesarios antes de lason necesarios antes de la
succión- aspiración para evitar lasucción- aspiración para evitar la
hipoxemia inducida porhipoxemia inducida por ella.ella.
La kinesioterapia continua disminuye laLa kinesioterapia continua disminuye la
incidencia de complicaciones respiratorias.incidencia de complicaciones respiratorias.
RECOMENDACIÓN:
Secuencia de eventos que conducen al desacondicionamiento fisico en la UCI . Cualquier enfermedad y sus complicaciones, exigen el uso de medicamentos y la inmoviliacion prolongada (principalamente la insuficiencia respiratoria aguda y la inestabilidad hemodinamica de cualquier etiologia) la conjuncion de estos factores es causa potencial del problema.
Es el paso previo a la tos, esta requiere una inspiracion del 60 al 90 % de la CPT, seguido por un cierre glotico y contraccion mscular espiratoria, lo q permite una expulsion de aire auna velocidad de 36 a 1000 l/minen adultos sanos.
La primera alteracion en la incapacidad para toser es la insuficienca inspiratoria, no pueden inspirar profun, por lo tanto no pueden dilatas la via aerea y tampóco pueden incrementar la fuerza de recup elastica, si se le suma la alteracipon de los músculos bulbares, el cierre glotico es insuficiente
La debilidad de los musc inspiratorios , dismunye la P transmural de la VA y hace caer o desaparecer los flujos supra maximos , q son los repsonsables de llevar el moco de la Va peq a la central. La incapacidad de seguir generando estos PICOS flujos durante la tos, se correlaciona con la mejora de sobrevida de los pacientes adultos.
La debilidad de los músculos inspiratorios condiciona menor volumen de aire con alteración de la relación tensión-longitud de los espiratorios y menor retroceso elástico de la caja torácica, lo que genera menor presión intratorácica y menor flujo espiratorio.
Muchas enfermedades NM producen compromiso bulbar y disfunción glótica, lo que limita el cierre glótico. Sin embargo, esto no es esencial para para producir tos efectiva. Los pacientes que tienen parálisis del aductor de las CV y adecuada función muscular puede realizar una tos efectiva realizando huffing (espiración forzada a glotis abierta). En cambio, la páralisis del abductor de la glotis puede limitar aún más la tos al limitar el flujo espiratorio (obstrucción de VAS).
La debilidad de los músculos espiratorios puede afectar severamente la efectividad de la tos, por incapacidad de generar adecuada presión espiratoria independientemente del aire inhalado. Esto genera menor compresión dinámica y menor velocidad del flujo espiratorio.
Dimarco estudió que los oblicuos y los transversos son los que más participan en la generación del flujo espiratorio. Si hay parálisis de los músculos abdominales (ej. Cuadripléjicos cervicales altos), la tos es más débil debido a la distensión paradojal del abdomen durante la contracción de los músculos espiratorios del tórax.
La obstrucción al flujo aéreo también afecta los mecanismos de la tos. Durante la espiración activa se produce severa compresión dinámica que limita al flujo espiratorio.
Son técnicas de asistencia de la contracción abdominal, para aumentar la presión intrabdominal y evitar el movimiento paradojal del abdomen. La compresión se debe realizar con el esfuerzo de la tos del paciente.
Los beneficios de esta técnica pueden limitarse en casos de obesidad, severa escoliosis, disfunción glótica, pop abdominales y presencia de catéteres abdominales. Se debe ser cuidadoso con la técnica torácica en pacientes con osteoporosis. También debe realizarse en la región abdominal superior si hay GTT.
El cough assist usa presión positiva para insuflar a los pulmones y atrapar aire (asistir a la inspiración) y luego rápidamente se cambia a presión negativa para extraer el aire a glotis abierta (asistir a la espiración en forma activa). Puede utilizarse con máscara o a través de una TQT o TET. El tratamiento consiste de 3 a 5 ciclos de insp-esp con pausas de 30 seg. El tiempo inspiratorio en pediatría recomendado es de 1 a 2 seg. y el tiempo espiratorio es generalmente de la mitad del inspiratorio. Puede usarse en modo manual o automático. La presión positiva programada depende del comfort del paciente y observar la excursión del tórax, pero como dice Bach, es irrelevante lo del comfort durante las infecciones respiratorias cuando es necesario el clearence de secreciones.
Con el cough assist se logran PTF de 6 a 12 l/seg. Es efectivo si no se pueden utilizar otras terapias de asistencia de la tos por la edad, falta de cooperación y compromiso bulbar. En pacientes con severo compromiso bulbar la vía aérea superior se colapsa con la presión negativa, con lo que la técnica no es tan efectiva para generar flujos espiratorios altos. Puede utilizarse como técnica de hipeinsuflación, realizando 2 veces por día ciclos de insuflación de 5 a 6 segundos a 50 cm de H2O para prevenir atelectasias y trabajar la movilidad torácica (mantener el rango de movilidad de la caja tóracica y la expansión pulmonar completar)
CT: describe el tiempo necesario para un cambio instantáneo en la presión de las vías respiratorias para alcanzar equilibrio en la totalidad de los pulmones.
Por lo tanto el tiempo necesario para que los pulmones se inflen y desinflen depende de la distensibilidad y resistencia.