El documento describe el trastorno de ansiedad social, también conocido como fobia social. Este trastorno se caracteriza por el miedo a situaciones sociales que implican escrutinio o contacto con desconocidos. Las personas con este trastorno tienen miedo de sentir vergüenza en situaciones sociales. El documento discute las características clínicas, factores de riesgo, tratamiento y medicamentos utilizados para tratar este trastorno.

1. FOBIA
SOCIAL
Carolina Gonzalez Zapata
Residente primer año de psiquiatría
Universidad de Caldas

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El trastorno de ansiedad social abarca el miedo a situaciones sociales, incluyendo las
situaciones que implican el escrutinio o el contacto con desconocidos.
Diferencia con la fobia específica: el miedo intenso y persistente a un objeto o
situación.
Las personas con trastorno de ansiedad social tienen miedo de sentir
vergüenza en situaciones sociales (reuniones sociales, presentaciones
orales, conocer a gente nueva).
Tienen un miedo específico a realizar actividades específicas, como comer o
hablar ante otras personas, o pueden sufrir un miedo vago e inespecífico a
“pasar vergüenza”.
El miedo en el trastorno de ansiedad social se dirige al “bochorno” que se puede
sentir en la situación, no a la situación en sí.

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• La prevalencia a lo largo de la vida de la fobia social oscila
entre el 3 y 13%.
• La prevalencia a los 6 meses es aproximadamente del 2-3%
• Mas frecuente en mujeres
• La edad de inicio más frecuente de la fobia social se sitúa en
la adolescencia, aunque puede comenzar tanto a los 5
como a los 35 años.

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HIPOTESIS
NEUROQUIMICA
-El uso de BB  teoría adrenérgica, liberan mas adrenalina y noradrenalina
-SPECT se demostró una reducción de la recaptación de dopamina en el estriado.
Por lo tanto, ciertas evidencias indican una disfunción dopaminérgica en la fobia
social.
GENÉTICA
La probabilidad de que los familiares de primer grado de los individuos con fobia
social también la presenten es tres veces mayor en comparación con los familiares
de primer grado de los individuos sin trastornos mentales.

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El trastorno de ansiedad
social se diagnostica
cuando la persona presenta
un miedo
debilitante a una o más
situaciones sociales, como
hablar o presentarse en
público
DIAGNÓSTICO
Este tipo de ansiedad
solamente se convierte en un
trastorno de
ansiedad social cuando impide
que el individuo participe de
actividades deseadas o
causa un malestar destacado
durante estas actividades.
Además,
estas preocupaciones pueden
verse aumentadas en
particular durante
determinados
estadios del desarrollo, como
la adolescencia, o después de
cambios de vida, como
el matrimonio, o cambios
ocupacionales

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Agorafobia
Trastorno de pánico
Trastorno de personalidad por evitación
Trastorno de depresión mayor
Trastorno de personalidad esquizoide.
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES

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Las diferencias respecto a los criterios del DSM-IV-TR son las siguientes:
Se ha eliminado el criterio de que las
personas mayores de 18 años
reconozcan que su ansiedad es
excesiva o irracional. En vez de esto, la
ansiedad debe ser desproporcionada
para el peligro o amenaza implicado
en la situación y para el contexto
sociocultural.
La duración de al menos 6 meses se
extiende a todas las edades y no sólo
a los menores de 18 años.
Se han ampliado las consecuencias
temidas, las cuales incluyen ahora el
rechazo por parte de otros u ofender
a otros.
Se permite que el miedo, ansiedad o
evitación pueda estar relacionado con
una condición médica a condición de
que sea excesivo.
Desaparece el especificador de fobia
social generalizada, por considerarse
sólo un marcador de gravedad, y es
reemplazado por el especificador
“sólo actuación” (el miedo está
restringido a hablar o actuar en
público)
Cuando hay ataques de pánico, se
requiere que se ponga como un
especificador: trastorno de ansiedad
social con ataques de pánico

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Además, para establecer un diagnóstico definitivo de FS se requieren los siguientes criterios:
• Los síntomas psicológicos,
conductuales o vegetativos
son manifestaciones primarias
de la ansiedad y no
secundarias a otros síntomas
como por ejemplo ideas
delirantes u obsesivas.
• Esta ansiedad se limita a o
predomina en situaciones
sociales concretas y
determinadas.
Puede temerse una sola
situación social o casi todas
ellas fuera del círculo familiar.
La situación fóbica es evitada
cuando ello es posible.

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SITUACIONES TEMIDAS
- Intervención pública: hablar/actuar en público, presentar un informe ante un grupo, intervenir en
grupos pequeños formales.
- Interacción informal: iniciar, mantener y terminar conversaciones (especialmente con
desconocidos), unirse a una conversación o actividad ya en marcha, hablar de temas personales,
hacer cumplidos, expresar amor, relacionarse con el sexo opuesto o preferido, concertar citas o
acudir a las mismas, establecer relaciones íntimas, asistir a fiestas, conocer gente nueva, llamar a
alguien por teléfono, recibir críticas.
- Interacción asertiva: solicitar a otros que cambien su comportamiento molesto, hacer una
reclamación, devolver un producto, hacer o rechazar peticiones, expresar
desacuerdo/crítica/disgusto, mantener las propias opiniones, interactuar con figuras de autoridad.
- Ser observado: comer/beber/escribir/trabajar/telefonear delante de otros, asistir a clases de
gimnasia o danza, usar los servicios públicos (cuando hay otras personas cerca o hay alguien
esperando fuera o se piensa que alguien puede acudir), entrar en un sitio donde ya hay gente
sentada (p.ej., aulas o transportes públicos), ser el centro de atención (p.ej., en una fiesta de
cumpleaños).

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La clasificación antes presentada ha sido frecuentemente simplificada
distinguiendo solamente dos tipos básicos de situaciones temidas:
a) Situaciones que implican interacción con otras personas y suponen por
tanto ajustar el propio comportamiento al de los demás. Se incluyen aquí
la segunda y tercera categorías de la clasificación antes presentada.
b) Aquellas que implican un miedo a ser observado cuando hay otras
personas presentes, pero sin que supongan interacción con estas.

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SISTEMA SOMÁTICO Y AUTÓNOMO
Las reacciones corporales más comunes son:
Taquicardia/palpitaciones, temblor (voz, manos), sudoración, sonrojamiento, tensión muscular,
malestar gastrointestinal, boca seca, escalofríos, sensación de opresión en la cabeza o cefalea,
dificultad para tragar, náuseas y urgencia urinaria.
Otras son:
Falta de respiración, dificultades para respirar y dolor en el pecho.
La boca seca, las contracciones nerviosas y, especialmente, el rubor son reacciones mucho más
frecuentes en la FS que en otras fobias.
Las personas con FS asignan a las respuestas somáticas una mayor frecuencia e intensidad que la que
observan otras personas en ellos.
Hay personas con FS que no presentan reactividad autónoma a pesar de mostrar reactividad cognitiva.

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SISTEMA COGNITIVO
*Aparecen dificultades para pensar tales como imposibilidad de recordar cosas
importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las
palabras.
*Centran la atención en sí mismo, en las reacciones somáticas y autónomas de
ansiedad, en las cogniciones y emociones negativas y en los propios errores.
*Atención selectiva hacia las expresiones faciales emocionales (positivas y,
especialmente, negativas) y hacia las reacciones negativas de los otros.
Además, hay dificultades para retirar la atención de los estímulos amenazantes una
vez atendidos.

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SISTEMA CONDUCTUAL
*La evitación de las situaciones temidas es frecuente.
*Muchas veces no se evita estar en las situaciones sociales,
sino participar en las mismas, ser el centro de atención o de
crítica o manifestar reacciones de ansiedad.
*Esto se consigue mediante conductas de búsqueda de
seguridad o conductas defensivas, las cuales persiguen
prevenir o minimizar las supuestas amenazas y la ansiedad.

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Si no se puede evitar una situación o escapar:
-Reacciones como silencios largos
-tartamudeo
-Incoherencias
-Volumen bajo (incluso susurro)
-Voz monótona o vacilante
-Muecas faciales
-Gestos de inquietud
-Retorcimiento de manos
-Postura rígida o cerrada
-Encogimiento postural
-Expresión facial pobre
-Sonrisa inapropiada y contenido poco interesante.

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TRATAMIENTO MÉDICO
Los fármacos investigados han sido los IMAOs (fenelcina), los IMAOs
reversibles (moclo-bemida, brofaromina), los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (paroxetina, sertralina, fluvoxamina,
escitalopram, fluoxetina), los inhibidores de la recaptación de la seroto-
nina y la norepinefrina (venlafaxina), las benzodiacepinas (alprazolam,
clonacepam, bromace-pam) y los betabloqueantes (propanolol, atenolol)
En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptación de
la serotonina (ISRS) y según el metaanálisis en red del
NICE (2013), la paroxetina (20-60 mg/día), la sertralina
(50-200 mg/día) y la fluvoxamina (100-300 mg/día), el
escitalopram, la fluoxetina y el citalopram han sido más
eficaces que la lista de espera en varios estudios cada uno,
con un tamaño del efecto grande.
Estos fármacos han sido también superiores al placebo ya
sea considerados junto con la venlafaxina o cada uno por
separado con la excepción del citalopram.
La paroxetina ha sido el fármaco estudiado con un mayor
número de pacientes y ha sido más eficaz que el placebo
en adultos y en niños y adolescentes. En un estudio con
dosis fijas de paroxetina (20, 40 y 60 mg/día)
Dada su relativa eficacia, tolerabilidad y seguridad, y su utilidad cuando hay trastornos afectivos
o de ansiedad comórbidos, los ISRS son las medicaciones que se recomiendan en el tratamiento
farmacológico de la FS.
Entre estos, el NICE (2013) recomienda como primera elección el escitalopram y la sertralina,
seguidos de fluvoxamina, paroxetina y venlafaxina.
Se necesitan de 6 a 8 semanas para comenzar a
apreciar las mejoras con los ISRS. Las recaídas al
dejar de tomar paroxetina son muy frecuentes, al
menos cuando se ha tomado durante 3 meses o
menos. De aquí que se recomiende prolongar el
tratamiento durante al menos 6-12 meses

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Los anticonvulsivos con propiedades ansiolíticas se han
mostrado eficaces en algunos estudios (NICE, 2013).
La pregabalina (600 mg/día) ha sido superior al placebo en
varios estudios, con un tamaño del efecto moderado-alto
aunque la dosis de 150 mg/día resulta ineficaz. La
gabapentina (900-3.600 mg/día) y el levetiracetam (500-3.000
mg/día) se han mostrado superiores al placebo.
Las benzodiacepinas han sido muy
poco investigadas. Según el NICE
(2013), varios estudios aportan
datos favorables al clonacepam (1-6
mg/día) en comparación al placebo
en el caso de los adultos, con un
tamaño del efecto alto.
El alprazolam (2-10 mg/día) fue
más eficaz que el placebo en un
estudio
Es frecuente en la práctica clínica combinar las
benzodiacepinas con los antidepresivos para
reducir la ansiedad durante las 2-4 primeras
semanas hasta que los últimos hagan efecto y
para contrarrestar el incremento de ansiedad
que puede producir el inicio de la terapia
antidepresiva; las benzodiacepinas pueden
retirarse tras unas pocas semanas.
Los betabloqueantes no han resultado más eficaces que el placebo.
Se piensa, aunque no ha sido bien investigado, que el propanolol (30-80
mg/día) y el atenolol (25-100 mg/día) pueden ser útiles en las fobias sociales
circunscritas (miedo a hablar en público, miedo escénico) administrados en
dosis únicas 45-120 minutos antes de la exposición a situaciones temidas
ocasionales (una conferencia, p.ej.) o en dosis constantes cuando las
situaciones son más frecuentes.

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El tratamiento farmacológico de la FS es útil a
corto plazo o mientras se toma y, con los
fármacos más eficaces, el 65% de los pacientes
tratados mejoran significativamente en medidas
de ansiedad social, depresión e interferencia.
la terapia farmacológica
requiere ser aplicada
durante al menos 1 año para
conseguir efectos notables y
reducir las frecuentes
recaídas (30-60%) que se
producen caso de retirarla
antes.

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Beidel y Turner (1998) señalan que el empleo combinado de
fármacos y terapia conductual puede ser útil si el paciente
está muy deprimido, presenta una ansiedad social
extremadamente alta que dificulta la exposición o necesita
una ayuda temporal en un momento de crisis.
Finalmente, la simpatectomía (corte o resección de la cadena ganglionar
simpática a nivel del tórax) se ha utilizado para reducir la sudoración y el
rubor excesivos. Es una técnica de último recurso, ya que es irreversible y
produce sudoración compensatoria (sudoración excesiva en áreas en las
que antes no se daba) en casi todos los pacientes.

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TRATAMIENTO SEGÚN KAPLAN…
Los fármacos eficaces para el tratamiento de la fobia social son:
1) ISRS 2) benzodiazepinas 3) venlafaxina y 4) buspirona.
La mayoría de los clínicos consideran que los ISRS son el tratamiento de elección para los
pacientes con fobia social generalizada.
Las benzodiazepinas alprazolam y clonazepam son también eficaces en la fobia generalizada y
en la fobia social específica.
Se han demostrado los efectos aditivos de la buspirona cuando se utiliza para potenciar el
tratamiento con ISRS.
Para el tratamiento de la fobia social asociada con situaciones de actuación, con frecuencia
se utilizan antagonistas de los receptores β-adrenérgicos poco antes de la exposición al
estímulo fóbico.

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Objetivo: probar un tratamiento potencial para la fobia social, que proporciona exposición a situaciones de
inducción de fobia a través de imágenes tridimensionales generadas por computadora, utilizando un
diseño de ensayo clínico abierto.
Métodos: Participaron en el ensayo 21 pacientes con diagnóstico de fobia social por DSM-IV.
El tratamiento consistió en hasta 12 sesiones de exposición a imágenes relevantes, cada sesión duró 50
minutos.
Resultados: Se observaron mejoras en la ansiedad social en todas las escalas e instrumentos utilizados,
incluido el seguimiento 6 meses después del final del tratamiento. El número promedio de sesiones fue de
siete, ya que los participantes se acostumbraron rápidamente al proceso. Sólo un participante se retiró.
Conclusión: este estudio proporciona evidencia de que la exposición a imágenes tridimensionales
generadas por computadora es relativamente económica, conduce a una mayor adherencia al
tratamiento, y puede reducir la ansiedad social.
Se necesitan más estudios para corroborar estos hallazgos.

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26. Contoso
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GRACIAS

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El TAS es uno de los trastornos más comunes en la adolescencia y en la edad adulta, junto con la
depresión mayor y la dependencia del alcohol
Hay una mayor probabilidad de que este trastorno comience a desarrollarse en la adolescencia y
excepcionalmente después de cumplir los 20 años
A pesar de la elevada prevalencia y las consecuencias negativas del trastorno, aún existe una escasez
de instrumentos de medida en algunos ámbitos de la evaluación del trastorno de ansiedad social

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MÉTODOS
Búsqueda bibliográfica en las bases de datos ProQuest, PsycArticles y ScienceDirect para
la revisión de los instrumentos de evaluación observacional y cognitiva en ansiedad social
*Para ello, se usaron las palabras clave: «social phobia» o «social anxiety», el conector
«AND» y «observation », «observational», «role-playing», «behavioral test» «behavioral
assessment», «behavioral observation » y «observational assessment» para obtener
información sobre los instrumentos de evaluación observacional.
*Mientras que para la evaluación cognitiva se emplearon las siguientes: «social phobia» o
«social anxiety», el conector «AND» y «cognitive assessment», «thought-listing», «self-
monitoring», «cognitive prepositions », «cognitive operations», «cognitive» y por último,
«self-statement».
En cuanto a la inclusión de los artículos en nuestro estudio, los criterios de selección
que se siguieron fueron los siguientes:
1) Las palabras claves habían de aparecer tanto en el título como en el resumen
2) Acceso al texto completo en PDF
3) Artículos que describan o contengan información relevante sobre instrumentos de evaluación
observacional y cognitiva de ansiedad social o fobia social;
4) Artículo de revista, bien en inglés o español
5) Artículos empíricos, no de revisión teórica.

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Behavioral Assessment Test (BAT).
También denominado Behavioral Avoidance Task/Test o
Behavioral Approach Task/Test.
Es una batería de instrumentos estructurado de role-playing
donde los clientes son expuestos a diferentes situaciones que
les provocan ansiedad con el objetivo de evaluar las conductas
que realizan, así como el afrontamiento o la evitación de tales
situaciones.

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Assessment of Interpersonal Problem-Solving Skills (AIPSS).
Instrumento diseñado para valorar la capacidad del cliente a la hora de identificar un problema
interpersonal, así como desarrollar, describir y establecer una solución del problema.
Para ello, se emplea catorce interacciones grabadas en vídeo presentadas individualmente.
Están distribuidas de tal manera que la primera escena instruye al cliente, las diez
siguientes retratan algún problema interpersonal mientras que las tres últimas no presentan
ningún tipo de problemática.
Por su parte, el cliente debe identificar como «actor» el segmento del vídeo, argumentando, tras la
visualización de cada una de ellas, si existe o no la presencia de algún problema social.

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Simulated Social Interaction Test (SSIT)
Instrumento de roleplaying, donde el cliente debe realizar las indicaciones de un
compañero/a sobre la situación a simular (el cooterapeuta actúa furioso y dice que se
marcha).
Cuando el cliente da una respuesta acerca de esa situación, se da por terminado el
role-playing. Está formado por doce guiones de los cuales, cuatro son escenarios de
representación de papeles y los ocho restantes consisten en situaciones que implican
temores sociales comunes como la aprobación o desaprobación social, asertividad
social, confrontación y expresión de ira, contacto heterosocial personas del sexo
opuesto o personas atractivas), intimidad y calor interpersonal (calidez o afinidad en la
relación con otra persona), conflicto o rechazos de familiares y pérdida interpersonal
(pérdida de relaciones significativas) y expresión emocional positiva.

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Social Skill Behavioral Assessment System (SSBAS)
Instrumento muy útil y completo que incorpora clasificaciones morales del
comportamiento social como la evaluación de veintiún tipos de conductas
moleculares (actos sociales específicos o síntomas de ansiedad como el
contacto visual, mirada fija, latencia de respuesta y duración, contenido del
discurso, etc.).
En esta prueba el cliente estará en un cuarto amoblado
acompañado de un cooterapeuta desconocido, donde será grabado.

40. Contoso
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Ideographic Role-Play Test (IRP; Kern, 1991).
Procedimiento que representa un compromiso entre los role-
playing estandarizado (modelos específicos) en el que las
interacciones pueden o no representar situaciones vividas por
los participantes.

41. Contoso
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Impromptu Speech Task (IST)
Consiste en un discurso improvisado donde el sujeto ha
de hablar durante diez minutos (tres minutos si presenta
una elevada ansiedad) a una pequeña audiencia formada
por tres personas (miembros de la investigación previamente
entrenados en actuar de manera cortés).

42. Contoso
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Unstructured Conversation Tasks (UCT)
Tarea formada por dos situaciones en las que el sujeto deberá
interactuar con un cómplice del sexo opuesto y/o con un
cómplice del mismo sexo

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EVALUACIÓN COGNITIVA
Los modelos sobre las teorías cognitivas proponen que los individuos
con ansiedad social poseen un esquema cognitivo maladaptativo que
activa creencias específicas y duraderas, así como ciertas bases
atencionales que se encuentran relacionadas la percepción y la
evaluación cognitiva por parte de un individuo de las situaciones,
estímulos y acontecimientos momentáneos están determinadas por un
sistema persistente, integrado por abstracciones y
concepciones del mundo, incluyendo los conceptos que tiene de sí
mismo, así, las cogniciones del individuo pueden ayudar a obstaculizar
su actuación social.

44. Contoso
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DISCUSIÓN
Limitaciones.
La primera de ellas ha sido la dificultad para encontrar instrumentos de evaluación
observacional y cognitiva en ansiedad social para esta población, como se ha podido
comprobar no hay una amplia gama de procedimientos que evalúen estos constructos.
Otra limitación ha sido que la mayoría de los artículos encontrados y utilizados son muy
antiguos, de ahí que la información proporcionada sobre algunos de los instrumentos de
evaluación pueda estar obsoleta.
Asimismo, ha sido imposible encontrar las propiedades psicométricas específicas de
algunos de los instrumentos o los autores originales de algunos de los procedimientos.
Por último, destacar el hecho de que no existen estudios anteriores basados en la
recopilación de procedimientos de evaluación observacional y cognitiva de ansiedad
social en niños, adolescentes y adultos por lo que sería interesante futuras
investigaciones sobre estos cuestionarios.
Los datos encontrados indican que sólo disponemos
de un instrumento (BAT-CR) de evaluación observacional para la
población infanto-juvenil y siete (BAT-R, AIPSS, SSIT, SSBAS, IRP,
IST y UCT) en la población adulta, mientras sólo el SSIT (Test de
Interacción Social Simulada - Modificado) y el IST (Tarea del
discurso improvisado) están validados en español
Por otro lado, solo disponemos de siete instrumentos de
evaluación cognitiva (FNE, PCQ-C, SEIQ o CIE© Asociación
Española de Psicología Clínica y Psicopatología 258 M. M.
Alcántara-Jiménez y L. J. García-López CQ-Self, Children´s
Interpretation and Emotional Cost Questionnaire: Other-
referent versión, NASSQ, SCQ e IAS) para niños y adolescentes,
de los cuales solo el SCQ está validado al español, mientras
que el FNE está adaptado, pero no es una versión oficial.
En lo que respecta a la evaluación para la población
adulta, tenemos disponible doce instrumentos
(BFNE, ERQ, STABS, SBSA, SIPAAS, FPES, PCQ, FAQ,
PEPQ, IBT, SEI y ASC). No obstante, sólo el BFNE
(Escala de Miedo a la Evaluación negativa, versión
breve) y el ERQ (Cuestionario de Regulación
Emocional) están validados al español, aunque
ambos necesitan ser investigados para verificar sus
ítems.