1. E - 26-055-A-11
Fortalecimiento muscular en rehabilitación
H Gain
JM Hervé
R Hignet
R Deslandes Resumen. - El fortalecimiento muscular es un problema frecuente en kinesiterapia. En numero-
sos casos resulta fundamental para restablecer el movimiento. Requiere del terapeuta un cono-
cimiento amplio de la fisiología y de la biomecánica del músculo. Comprende la valoración de
las deficiencias, el análisis de las limitaciones en las actividades de la vida diaria, el diagnósti-
co kinesiterapéutico y la determinación de objetivos concretos. Estos últimos dependen de la
enfermedad, pero también de las actividades de cada paciente, que necesitan características
musculares específicas. La realización de un programa de fortalecimiento exige adaptaciones
con respecto a las estructuras y funciones afectadas y al paciente a quien vaya dirigido. Se uti-
lizan numerosas herramientas, de las más sencillas a las más complejas, con sus ventajas e
inconvenientes, pero frecuentemente complementarias unas y otras. El fortalecimiento muscu-
lar en rehabilitación debe basarse en la utilización de programas personalizados y no en la apli-
cación de protocolos generales.
~ :> 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: fortalecimiento muscular, rehabilitación, kinesiterapia, déficit funcional, déficit
estructural, limitación de las actividades de la vida diaria, niño, anciano.
Introducción No obstante, no se puede hablar propia- -
las diferentes herramientas utili-
mente de un área específica de fortaleci- zadas ;
Los kinesiterapeutas-masajistas se de- miento neuromuscular en kinesiterapia. -
algunos ejemplos de fortalecimiento
dican fundamentalmente a la rehabili- Sin embargo, es posible trabajar basán- en trastornos concretos.
tación de las alteraciones del movi- dose en las teorías de las ciencias y de
miento, lo cual implica casi siempre rea- las técnicas de la actividad física y
lizar un fortalecimiento neuromuscular deportiva. Este tema se desarrolla en un Objetivos
durante la rehabilitación. El tendón es artículo sobre los principios del fortale-
el encargado de transmitir la fuerza cimiento muscular y sus aplicaciones en
muscular a las estructuras óseas, facili- el deportista [101. Los modelos utilizados
Los objetivos se clasifican en tres tipos.
tando la movilización segmentaria o la en este campo para restablecer el movi-
estabilización en función de las exigen- OBJETIVOS CURATIVOS
miento óptimo pueden ser extrapola-
cias motoras. El fortalecimiento es más bles, en cierta medida, al ámbito de la Tienen como finalidad el tratamiento de
necesario cuando la alteración está rehabilitación. Es necesario tener en un déficit muscular secundario a un
vinculada a un deterioro de la estructu- cuenta tres consideraciones: traumatismo o a una inmovilización
ra muscular. La elaboración de los pro- prolongada. El objetivo es devolver a
-
la patología específica;
gramas debe basarse en un conjunto de -
los objetivos buscados;
los músculos su fuerza, asegurar la
conocimientos adaptados. movilidad y estabilidad articular y per-
-
las características propias del pa- mitir la reincorporación a las activida-
ciente y de su entorno sociolaboral. des de la vida diaria, de ocio o labora-
En este artículo se abordan varios les, en las mejores condiciones posibles.
Hubert Gain. _
lean-More Herre. aspectos: En el caso de lesiones musculares o ten-
Rémy Hignet.
Institut de formation en mosso-kinésithéropie, Fropital de
-
los objetivos; dinosas, se trata de devolver a esas
Pontchaillou, tue Henri-Le Guillou, 35000 Rennes, France. -
los tipos de programas de fortale- estructuras su capacidad de resistencia
Rodolphe Destandes.
UFRAPS, unkersite Rennes 2, 35000 Rennes, France. cimiento ; al esfuerzo.

2. OBJETIVOS PREVENTIVOS El trabajo se define como el producto
-
a
Ventajas
Se trata de prevenir las recidivas de de la fuerza por el desplazamiento. Se Las contracciones excéntricas o pliomé-
lesiones ligamentosas, de accidentes expresa en julios Q). Está relacionado con tricas suelen estar próximas a la función.
musculares o de tendinopatías. Ac- la capacidad energética del músculo.
Permiten fortalecer las estructuras pasi-
tualmente, el fortalecimiento muscular vas del músculo.
se indica también en el tratamiento de
las lumbalgias crónicas. Permite preve- ELEMENTOS QUE COMPONEN o
Inconvenientes
nir, asimismo, las caídas en los ancianos LOS PROGRAMAS
Si los ejercicios están mal ajustados,
y la amiotrofia tras las inmovilizaciones. estos modos pueden ser peligrosos. No
· Modo de contracción
obstante, los niveles de intensidad son
Modo isométrico muy inferiores a los utilizados en el
OBJETIVOS PALIATIVOS
En este caso, se trata de compensar la o
Ventajas deporte.
pérdida de ciertos músculos. Así por Permite unfácil control de las tensiones
ejemplo, se fortalecerán los miembros ejercidas sobre el músculo y las estruc-
superiores en el caso del paciente para- turas vecinas.
pléjico. Es útil en la recuperación de la amio-
trofia.
Se adapta muy bien a algunos músculos
Programas de tipo tónico que funcionan esencial-
de fortalecimiento mente de este modo, como por ejemplo
los músculos del tronco.
RESEÑADE ALGUNAS
DEFINICIONES o Inconvenientes
Es importante recordar algunos térmi- Su utilización exclusiva no es válida
Tipos de fortalecimiento
nos de mecánica cuyo sentido en el len- para los músculos de tipo fásico o
mixto. La clasificación empleada en el deporte
guaje coloquial está desvirtuado. es también aplicable en rehabilitación. Se
-
La fuerza se define como la capaci- El músculo fortalece sobre todo en la
se
dad para deformar, desplazar o modifi- longitud alcanzada durante el entrena- pueden distinguir varios tipos de forta-
lecimiento que permiten desarrollar la
car la trayectoria de un objeto. Su fór- miento, por lo que se hace necesario fuerza máxima, la potencia máxima y la
mula viene dada por la segunda ley de variar el ángulo articular. fuerza explosiva también llamada fuer-
Newton: F m x a, es decir, es el pro-
=
za-velocidad ílll. Estos tipos de fortaleci-
ducto de la masa por la aceleración. La miento se definen según la intensidad de
Modo concéntrico
aceleración (a veces deceleración, en el la contracción, el número de repeticiones
caso de la contracción muscular excén- o
Ventajas y la velocidad del movimiento. Los pro-
trica) es un parámetro esencial para la Favorece la recuperación en la amio- gramas se describen detalladamente en
eficacia del movimiento. Si se toma trofia. el artículo sobre el fortalecimiento mus-
como ejemplo el paso de la sedestación
Es útil cuando las estructuras muscula- cular en el deportista " ID="I12.147.5">1 0]. En este capítulo
a la bipedestación, el éxito o el fracaso
res o tendinosas son todavía frágiles sólo se mencionan los aspectos principa-
de este desplazamiento estará vincula- les así como aquellos vinculados especí-
do a la capacidad del sujeto para acele- porque requiere poca intervención de
las estructuras pasivas del músculo. ficamente a la rehabilitación.
rar lo suficiente su centro de gravedad
en el cambio de posición. Este impulso,
o Inconvenientes Métodos de desarrollo de la fuerza
que debe vencer a la inercia, es difícil de máxima
medir por su brevedad; en el mundo Los principales deri-
inconvenientes se
del deporte lo llaman explosividad. Así van de su utilización de forma exclusi- Para alcanzar este objetivo, es indispen-
pues, todos los programas de fortaleci- va. Hay pocos músculos y actividades sable utilizar cargas cercanas al límite
miento aplicados deben incluir no sólo que utilicen únicamente este modo. máximo con un número pequeño de
el concepto del peso y de la resistencia repeticiones 1101. Es necesario utilizar un
sino también, y de manera habitual, el 60 % de la 1 RM (1 repetición máxima)
Modos excéntrico y pliométrico
de velocidad o, mejor aún, de acelera- para comenzar a obtener eficacia, y un
ción (o de deceleración). La unidad que Tienen mala imagen en el ámbito de la 80 % para implicar a las fibras II B, que
rehabilitación. La idea que se tiene de son aquéllas capaces de producir la
permite cuantificar la fuerza es el new- máxima tensión.
ton (N). ellos viene del mundo del deporte,
Existe una interacción entre la fuerza donde se utilizan en niveles de gran En rehabilitación, el kinesiterapeuta
intensidad. Sin embargo, estos modos debe asegurarse de que las estructuras
producida por el músculo o fuerza
interna y la resistencia o fuerza externa están presentes en muchas de las activi- pueden soportar las tensiones provoca-
contra la que el músculo debe luchar. dades de la vida diaria. Por ejemplo, das por estas contracciones intensas.
Estas dos fuerzas se ejercen sobre los durante la marcha la actividad muscu- Por ello, muchas veces este objetivo se
segmentos óseos articulados entre sí, lar es esencialmente excéntrica o basada demora en el tiempo. Sin embargo, no
constituyendo auténticas palancas. en el ciclo estiramiento-relajación, he- debe olvidarse cuando las lesiones
Por ello, sólo debería hablarse de cho que origina su funcionamiento eco- estén consolidadas o cicatrizadas.
momentos de fuerza o de momentos de nómico. El descenso de escaleras se
resistencia. lleva a cabo fundamentalmente por el Métodos de desarrollo de la potencia
control excéntrico de la cadena de máxima
-
La potencia se define como el pro-
ducto de la fuerza por la velocidad. Se extensores de los miembros inferiores. La potencia máxima se consigue
expresa en vatios (W). Refleja el funcio- Las actividades excéntricas intervienen mediante una fuerza comprendida
namiento del músculo, sobre todo en de manera fundamental en la estabili- entre el 35 y el 50 % de la fuerza máxi-
los movimientos rápidos. dad de las articulaciones. ma isométrica y el 35 al 50 % de la velo-
2

3. cidad máxima de contracción. Miller y estos ejercicios no se busca la velocidad Nociones de grupos musculares
Quiévre [15] diferencian los procedimien- de movimiento. Las amiotrofias que
Desde un punto de vista funcional, es
tos realizados con una potencia máxima persisten a pesar de diferentes interven- raro que los músculos trabajen de forma
tipo fuerza (resistencias entre el 50 y el ciones no son casuales, sino que se
aislada. Habitualmente están organiza-
70 % de la 1 RM dinámica) y los modos deben a no haber podido o sabido utili-
realizados con una potencia máxima dos en grupos. Según la definición de
zar los medios adecuados durante el
tipo velocidad (resistencias entre el 30 y tiempo suficiente. Steindler, se habla de cadena cinética
el 50 % de la 1 RM dinámica). La orden cerrada cuando el punto fijo es distal (a
dada al paciente es acelerar al máximo nivel del pie o de la mano). Es el modo
Métodos para incrementar de funcionamiento habitual de los
el movimiento, independientemente de la resistencia
la carga. Así, un entrenamiento de la músculos de los miembros inferiores. La
potencia implica alcanzar la velocidad La idea que se suele tener de la resis- organización muscular más frecuente es
máxima posible para una carga deter- tencia es que se trata de ejercicios que de tipo paralelo: los músculos motores
movilizan una carga pequeña, con se localizan a ambos lados del miembro
minada.
numerosas repeticiones y a una veloci- y actúan simultáneamente. Un ejemplo
dad lenta relativamente lenta. En la
o de trabajo en cadena cinética cerrada es
Métodos de desarrollo de la velocidad el clásico ejercicio de cuclillas.
máxima o de la fuerza explosiva práctica, este tipo de entrenamiento no
tiene mucho interés. Es incompleto En la cadena cinética abierta, el extremo
El objetivo es conseguir un movimiento desde el punto de vista muscular, ya distal del miembro está libre. Esta situa-
lo más rápido posible. Para permitirlo, que sólo provoca una excitación de las ción es frecuente en los movimientos del
la carga contra la cual debe luchar el fibras I demasiado débil como para miembro superior. La organización
músculo es pequeña: inferior al 30 % de obtener algún beneficio en los pacientes muscular puede ser en cadena paralela o
la 1 RM en el modo concéntrico. Al y además no suele ser adecuado para en serie (los músculos responsables del
igual que en el entrenamiento con las actividades habituales. movimiento se sitúan al mismo lado del
potencia máxima, la orden dada al Según los parámetros anteriormente miembro e intervienen sucesivamente,
paciente es acelerar al máximo. El entre- descritos, la resistencia puede conside- como por ejemplo en un lanzamiento).
namiento excéntrico y pliométrico faci- rarse a distintos niveles. Así, se pueden En la cadena cinética semicerrada, el
lita también la producción de estos distinguir: extremo distal se desplaza pero encuen-
movimientos de aceleración máxima [101. -
la resistencia de fuerza máxima: tra una resistencia importante. La orga-
La calidad de la fuerza explosiva no se capacidad para movilizar cargas pesa- nización muscular es de tipo paralelo,
desarrolla bastante en los programas de das en el tiempo; como por ejemplo en los movimientos
rehabilitación. Sin embargo, la velocidad -
la resistencia de fuerza - velocidad: de empujar o de tirar con el miembro
es necesaria para muchas de las activi-
dades de la vida diaria, del ocio o de la
capacidad para repetir ejercicios a gran superior.
velocidad;
vida laboral. Retomando el ejemplo cita- -
la resistencia de potencia máxima:
do en la introducción, el simple hecho Programas motores
de levantarse de una silla es poco eficaz capacidad para repetir ejercicios en el
Como en el deporte, el objetivo consiste
punto óptimo del producto fuerza-velo-
y costoso desde el punto de vista ener- cidad. en conseguir que el paciente alcance el
gético si se realiza lentamente. Realizar El entrenamiento de la resistencia tiene nivel más cercano a su actividad habi-
este gesto con rapidez pone en marcha el tual, sobre todo en la fase final de la
como objetivo mejorar la capacidad
ciclo de estiramiento-relajación de los rehabilitación. Para ello se recurre a
extensores de la columna, de la cadera,
metabólica del músculo.
programas motores automatizados que
de la rodilla y del tobillo, de una forma
permiten una acción coordinada de los
eficaz y más económica. Las contraccio- músculos implicados. Siguiendo este
nes rápidas son necesarias para hacer
frente a los desequilibrios. En los ancia-
principio se consigue extender los pro-
gresos obtenidos con la rehabilitación a
nos esta facultad se pierde a menudo las actividades de la vida diaria. Por
(disminución de las fibras TI B) ~9~, lo que ello es necesario conocer la actividad
favorece las caídas. del paciente para elegir los ejercicios
apropiados.
Programas para aumentar la masa
muscular
El volumen es, junto con los factores EXPLORACIÓN DE LA FUERZA
Y DE LAS DEFICIENCIAS
nerviosos implicados en el reclutamien-
MUSCULARES
to muscular, el otro parámetro que
interviene en la producción de fuerza. La exploración permite constatar las
Este objetivo es frecuente en rehabilita- deficiencias y seguir la progresión de
ción en la medida en que la amiotrofia los pacientes durante la rehabilitación.
Forma de los ejercicios
está vinculada a la infrautilización del La amiotrofia se observa con frecuencia.
músculo. Las técnicas dirigidas al Carácter analítico o global Clásicamente se valora midiendo los
aumento de volumen se describen en el El fortalecimiento analítico permite perímetros, aunque esta medida no es
artículo sobre fortalecimiento muscular totalmente representativa de la masa
en el deportista [101.
dirigirse a un músculo o grupo muscu- muscular. También hay que tener en
lar para tener una acción más específi-
Los modos concéntrico e isométrico son ca. Es de primera elección al comienzo cuenta la presencia de edema y de teji-
los más indicados, ya que el nivel de de la rehabilitación. El fortalecimiento do graso, ya que con frecuencia la amio-
intensidad requerido se acerca al reco- global, que afecta a un conjunto de trofia es de mayor intensidad que lo
mendado para la potencia máxima. músculos, suele ser más adaptado a la que refleja el perímetro medido.
Es necesario realizar series largas para función. Según la intensidad, además La valoración de la fuerza muscular no se
conseguir un «agotamiento muscular» puede tener efecto sobre el sistema car- refiere a músculos aislados, sino a gru-
y estimular así la síntesis proteica. En diorrespiratorio. pos musculares con una función común
3

4. (flexión, extensión, etc.). Se utilizan dis- La constatación de un déficit de fuerza INDICACIONES.
tintos métodos. En realidad se mide el muscular implica la comparación con un CONTRAINDICACIONES
S
momento de resistencia y no la fuerza modelo. En las enfermedades unilatera-
muscular ni el momento motor produ- les de los miembros, muy frecuentes en Indicaciones
cido por la contracción muscular. rehabilitación, el lado sano es el mejor La elección de los programas depende-
La valoración manual, empleada en la elemento de comparación. En las afec- rá de las cualidades musculares que se
ciones del tronco o en las bilaterales de deseen desarrollar, de las deficiencias
exploración física, sólo es útil en los los miembros, hay que referirse a mode-
niveles iguales o inferiores a 3 " ID="I14.8 7">16J. Clá-
los diferentes según la edad, el sexo, la
objetivadas, del modo de funciona-
sicamente se reserva para las parálisis miento habitual de los músculos que se
talla y el peso. Hay que tener en cuenta han de fortalecer, de la composición de
periféricas y algunos autores también la la importancia de las variaciones indivi- fibras lentas o rápidas y de las activida-
emplean en las paraplejías y tetraplejías. duales, incluso cuando los criterios pre- des específicas del paciente.
Los músculos pueden ser valorados definidos son similares entre unos y
según los diferentes modos de contrac- otros. En cualquier caso, lo más impor-
ción. El modo isométrico es el más utili- tante es que el kinesiterapeuta cuantifi- a Contraindicaciones
zado en rehabilitación. El examen se
que, incluso de manera sencilla, la capa- La mayoría de las veces son relativas.
realiza con un material sencillo. El estu- cidad del músculo para generar fuerza. Ante todo se trata de adaptar bien los
dio es más fácil ya que en esta situación El progreso del paciente sólo se puede
los momentos motores y de resistencia ejercicios para evitar que el fortaleci-
juzgar mediante datos numéricos. miento muscular sea nocivo.
son, por definición, constantes. Se El dolor es un componente que debe Las adaptaciones dependen:
comercializan diferentes modelos de considerarse, ya que en ocasiones expli- -
de la capacidad del músculo y del
dinamómetros, sensibles a la tracción o ca la mayor parte de la pérdida de fuer-
[2J
a la presión y muy fáciles de utilizar. za. La distensibilidad y las contracturas
tendón para resistir las tensiones;
Para que la prueba se reproduzca también deben tenerse en cuenta a la
-
de la capacidad de las estructuras
correctamente hay que respetar ciertos hora de hacer una valoración muscular. óseas o articulares para resistir las ten-
criterios. Así, la variación del ángulo siones inducidas por el fortalecimiento
articular influye mucho en el momento PLANIFICACIÓN muscular;
de fuerza muscular y de resistencia DE LOS PROGRAMAS
-
de la capacidad del paciente para
debido a la variación inducida en la lon- DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR efectuar los esfuerzos necesarios, como
gitud del músculo así como a la modifi- El fortalecimiento muscular debe ini- por ejemplo en caso de enfermedades
cación de los brazos de palanca. Por ciarse lo antes posible, aunque respetan-
cardiovasculares o por su edad.
tanto, entre una prueba y otra, es obli- do las características propias de la enfer-
gatorio comprobar el ángulo articular y medad. Los principios desarrollados en
el punto de aplicación de la resistencia, la medicina del deporte se aplican tam- Herramientas
para un grupo muscular concreto. Las bién en rehabilitación: todo período de
órdenes que se dan al paciente también trabajo debe seguirse de una fase de RESISTENCIA MANUAL
son importantes. Con un dinamómetro
reposo. Para un grupo muscular deter-
de mano se ha demostrado reciente- minado, se aconseja un entrenamiento Es la más sencilla y la más fácil de
mente " ID="I14.38.2">"6’ que la orden «sujete» implica- de dos a tres veces por semana según la poner en marcha. Es muy segura. Las
ba una manifestación de fuerza mayor intensidad de las resistencias (181. El pe- sensaciones del kinesiterapeuta, aun-
que la de «empuje». ríodo de recuperación puede prolongar- que subjetivas, son importantes para el
Las pruebas isométricas en general tra- se en el caso de un programa orientado diagnóstico.
tan de valorar la fuerza máxima volun- hacia la fuerza máxima o tras un trabajo La resistencia manual permite llevar a
taria. Ciertas pruebas cuantifican la excéntrico un poco más intenso. cabo contracciones muy analíticas, loca-
calidad de la resistencia muscular, Para prevenir la amiotrofia se requiere, lizadas en un solo músculo. También
como por ejemplo la de Sorensen para en primer lugar, una actuación precoz permite la activación de grupos muscu-
los extensores de la columna. con el fin de reducirla al máximo. A lares, como en los ejercicios, ya clásicos
Observación: los rendimientos en modo continuación, se necesita un entrena- aunque actuales, de Kabat.
isométrico no se correlacionan forzosa- miento durante seis a ocho semanas Ofrece la posibilidad de trabajar en
mente con los de los otros modos de para iniciar su recuperación. cualquier modo: isométrico, concéntri-
contracción. co, excéntrico.
Para realizar una valoración precisa en Sus inconvenientes principales son:
dinámica concéntrica o excéntrica, es -
la dificultad para regular de forma
necesario emplear un material más com- precisa la intensidad de la resistencia;
plejo (cf. infra). Son dispositivos que -
la dificultad para programar un tra-
permiten valorar también la potencia y bajo contra mucha resistencia o con
el trabajo muscular. Lamentablemente, series largas.
estos dos últimos parámetros no suelen El trabajo contra resistencia manual es
tenerse en cuenta. Por otra parte, el for- muy útil al inicio. Permite valorar al
talecimiento dinámico en rehabilitación paciente y observar sus reacciones
necesita una valoración de las capacida- antes de considerar la aplicación de
des máximas del músculo para cada otras técnicas.
ejercicio en la medida en que se utiliza
una herramienta cuyo modo de resis-
RESISTENCIAS GRAVITATORIAS
tencia es cuantificable. Sin embargo, hay
que reseñar que la progresión observa- Se utiliza la gravedad como elemento
da en un ejercicio depende de la mejora opuesto a la contracción muscular. Se
de la fuerza muscular así como de una utilizan diversos medios.
mejor coordinación intermuscular aso- Las cargas directas consisten en movili-
ciada al aprendizaje. zar pesas de gimnasio, pesos o barras
4

5. lastradas. Su utilización es sencilla, aun-
que presenta algunos inconvenientes:
-
el momento de resistencia es varia-
ble y el músculo no se excita al máximo
a lo largo de todo el movimiento. Es
importante elegir la posición y la tra-
yectoria muscular en las que se desea
que este momento sea máximo;
-
la seguridad no es total. 1 Ejercicio llamado de mejora lateral. Se trata de
La terapia con polea casi no se utiliza
un ejercicio que implica en el modo isométrico a
todos los músculos de la cadena lateral. Está
hoy en día. Los inconvenientes que pre- indicado en las lesiones traumáticas o reumato-
senta son similares a los de las cargas
lógicas de la columna. El objetivo es la mejora del
directas. control postural.
Muchos de los aparatos de salas de
musculación se basan en la utilización
de cargas directas o de cargas moviliza-
das a través de una cuerda o una cade-
na. Su utilización es muy segura. La
agregación de sistemas mecánicos, co-
mo las levas, permite limitar la varia-
ción de la resistencia.
Algunos dispositivos están orientados
hacia el trabajo analítico. Otros permi-
ten un trabajo bilateral simétrico. La
mayoría funciona en el modo de cadena 3 Utilización del Se trata de un ejercicio
remo.
en serie.
Algunos permiten un trabajo global que implica gran parte de la muscu-
una
en cadena paralela, como la leg-press o latura así como al sistema cardiorrespiratorio.
los sistemas de tracción para los miem- Los músculos de los miembros inferiores trabajan
en cadena cinética cerrada con el modo de las
bros superiores.
cadenas paralelas. Es un ejercicio aconsejado en
Con estos dispositivos se trabaja sobre el caso de las ligamentoplastias del ligamento
todo en modo concéntrico. Pero es posi- cruzado anterior, ya que provoca muy pocas ten-
ble el retroceso en modo excéntrico siones sobre el nuevo liganieizto, pudiendo ini-
durante el frenado. ciarse precozmente.
Otro tipo de resistencia gravitatoria es
el propio cuerpo del paciente (fig. 1). Un
RESISTENCIAS ELÁSTICAS
ejemplo son los ejercicios de cuclillas
añadiendo una barra lastrada. También Su empleo es fácil y el material es poco
es posible trabajar en modo excéntrico costoso [7]. Existen bandas con coefi-
en la recepción después de un salto y en ciente de elasticidad variable que per-
modo pliométrico comenzando desde miten adaptar las resistencias a los
el suelo en un primer momento, y des- objetivos. También se pueden utilizar
pués a partir de peldaños de altura cre- simples tensores, la mayoría con ajuste
ciente. Algunos accesorios sencillos per- de resistencias.
miten un trabajo eficaz, como por ejem- Las características del entrenamiento
plo la cuerda de saltar o el step (fig. 2). mediante resistencias elásticas son:
Este último permite una gran variedad -
posibilidad de trabajar en modo con-
de ejercicios en todos los modos, pu- céntrico, isométrico y excéntrico (fig. 4);
diendo realizarse una progresión. La -
la resistencia aumenta con el incre-
ventaja principal de estas técnicas es su mento de la longitud. Así, en el caso de
similitud con la función normal. un esfuerzo concéntrico, la resistencia
es máxima al final del movimiento,
mientras que en el excéntrico la resis-
APARATOS DE MUSCULACIÓN tencia es máxima al principio del mo-
CON DIVERSOS MODOS vimiento ;
DE RESISTENCIA (EXCEPTO 2 Este ejercicio consta de dos secuencias: de realizar
-
posibilidad un trabajo
LOS DINAMÓMETROS A. Posición de salida.
analítico, o que implique cadenas
ISOCINÉTICOS) B. Salto y caída con apoyo mono-podálico. Se
musculares;
trata de un trabajo excéntrico a velocidad rápida
Algunos aparatos están basados en la del tríceps sural, del cuádriceps y de los extenso-
-
posible trabajo tanto en cadena ciné-
utilización de distintos medios de resis- res de la cadera. Este ejercicio forma parte de una tica abierta como cerrada, en serie o en
tencias. Sin ánimo de ser exhaustivos, progresión: excéntrico con los pies en el suelo, paralelo;
cabe nombrar las resistencias neumáti- caída desde una altura pequeña, caída bi-podáli- -
existe una gran variedad de ejerci-
cas, hidráulicas, electromagnéticas, la
ca y líte,~o 1110IlO-podálica. cios posibles. Todos los grupos muscu-
resistencia del aire, un volante de iner- lares pueden ser requeridos;
cia, etc. -
esfácil poner en marcha la autorre-
La mayoría se caracterizan por un tra- que funcionen en modo concéntrico en habilitación.
bajo global que implica a un gran cadena paralela, como por ejemplo las El principal inconveniente reside en la
número de músculos, así como al siste- bicicletas ergométricas, el stepper, el dificultad de dar un valor numérico a la
ma cardiovascular. Lo más frecuente es remo (fig. 3); etc. resistencia.
5

6. Ventajas de los dispositivos -
en el trabajo de velocidad con poca o
isocinéticos media carga. Hay que destacar que el
La utilización de dispositivos isocinéti- objetivo de la velocidad no siempre es
fácil de establecer en rehabilitación; sin
cos presenta las siguientes ventajas: embargo, incluso cuando no parece
muy buena reproducibilidad de las
-
concordar con la denominación de estos
medidas intra e interobservador " ID="I16.54.5">[6];
dispositivos, también es posible traba-
una precisión muy fina, incluso si
jar a velocidad variable y a carga cons-
-
los alineamientos entre el eje del motor tante con alguno de ellos, pudiendo
y el eje articular no son perfectos; resultar especialmente beneficioso para
-
en cambio, para los aparatos con aquellas actividades que precisan más
polea la valoración es menos precisa, celeridad que hipertrofia.
debido a una peor reproducibilidad de
las posiciones del paciente de una prue- DISPOSITIVOS CON RESISTENCIA
ba a otra; A LA INERCIA
-
la ausencia de riesgos debido a la Son dispositivos de reciente creación. El
4 Ejercicio utilizado en la rehabilitación de la servodependencia. Es útil principal- principio se basa en el desplazamiento
mente en dos situaciones: en fase de de una masa sobre una corredera hori-
inestabilidad antero-inferior del hombro. Consta
de dos partes: una fase concéntrica rápida en la cicatrización (el paciente puede seguir zontal. Para el paciente no se trata de
que se tensa el elástico; una fase excéntrica
el movimiento de manera activa con acelerar una masa sometida a la acción
durante la cual los músculos deben controlar la ayuda progresiva) así como durante los de la gravedad, sino de luchar contra su
abducción-rotación externa del hombro. La ven- dolores agudos (la resistencia se inte- inercia.
taja de este ejercicio que se realiza en la última rrumpe al mismo tiempo que la con- La ventaja principal de este tipo de dis-
fase de la progresión estriba en requerir una reac- tracción muscular ~’3~);
);
ción muy rápida de los músculos, similar a las positivos es la de generar movimientos
condiciones reales.
-
el principio de la resistencia contro- contra resistencia con fases de acelera-
lada permite un reclutamiento máximo ción y de deceleración, como los produ-
durante toda la amplitud del movi- cidos en el deporte y en la mayoría de
miento. Dicho reclutamiento depende las actividades motoras. Algunos de
DISPOSITIVOS ISOCINÉTICOS también del grado de compromiso del estos dispositivos [1] permiten la alter-
paciente; nancia de fases excéntricas y concéntri-
a Descripción -
todos los tipos de contracción son cas para un mismo grupo muscular. Se
Estos aparatos tienen dos característi- posibles y están controlados. trata por tanto de un auténtico fortaleci-
cas : la fuerza del dispositivo depende miento de tipo pliométrico. Las técnicas
de la fuerza desarrollada por el pacien- de valoración mediante este tipo de
a Limitaciones
te (servodependencia) y, en segundo aparatos utilizan acelerómetros.
La utilización de los dispositivos isoci-
lugar, el control de la velocidad del néticos está limitada por:
movimiento es fijo y está predefinido BALNEOTERAPIA
su elevado coste;
por el terapeuta.
-
La balneoterapia parece ser muy poco
-
el movimiento no es fisiológico (la
utilizada en el ámbito del fortalecimien-
forma habitual del movimiento se pro-
to muscular. Sin embargo, ofrece múlti-
a Utilización duce mediante aceleración y decelera-
ción : ningún movimiento se realiza a ples posibilidades con una amplia segu-
Su utilización doble:
es ridad para el paciente.
velocidad constante);
-
como aparatos de medida, valoran y/o o Se pueden utilizar todos los modos de
-
las medidas a gran velocidad son
calculan: el momento máximo de fuer- contracción.
menos fiables ya que el movimiento no
za, el ángulo de aparición de ese
es isocinético en toda su amplitud;
momento, la potencia, el trabajo, la Modo concéntrico
-
la velocidad máxima es a veces insu-
velocidad, la aceleración inicial, la resis- Se utiliza la resistencia hidrodinámica
tencia muscular, la relación agonista- ficiente, sobre todo para algunos movi-
antagonista (en modos concéntrico y mientos deportivos. No obstante, pare- que depende fundamentalmente de dos
ce ser útil en un gran número de pacien- factores: la velocidad del movimiento
excéntrico). Es posible medir todos
estos parámetros tanto en anisométrico tes en rehabilitación. (la resistencia aumenta con la velocidad
al cuadrado) y la superficie desplazada.
como en isométrico.
Se trata de una resistencia con servome-
-
como aparatos de rehabilitación permi- a Indicaciones canismo. La resistencia también se
ten mejorar: la fuerza, la potencia y la
resistencia en todos los modos, en ani-
La utilización de los aparatos isocinéti- puede ejercer según el principio de
sométrico tanto concéntrico como
cos está indicada en los siguientes Arquímedes como la que se origina
casos: sobre un elemento de baja densidad
excéntrico y en isométrico.
-
en los deportistas, ya que el recluta- pero con un cierto volumen (un objeto
Permiten dos tipos de movimientos: de espuma).
miento es máximo en toda la amplitud
angulares para los dispositivos de eje del movimiento;
fijo y lineales para los aparatos con en el otro extremo, en los enfermos Modo isométrico
polea. Estos últimos tienen la ventaja
-
de ser más económicos, de ofrecer la muy debilitados, que se benefician de Puede consistir en tratar de mantener
un sistema asistido que permite la en posición de inmersión un objeto de
posibilidad de trabajar tanto en cadena
cinética abierta (CCA) como en cadena medición de MFM (momentos de des- baja densidad. La resistencia será pro-
cinética cerrada (CCC), de requerir plazamiento frontal máximo) muy porcional al volumen del objeto. Otra
grupos musculares en serie o en para- pequeños; posibilidad, por ejemplo para la extre-
lelo, de realizar movimientos en los -
en el modo excéntrico, que está más midad superior, es la de mantener una
tres planos del espacio y de ser más controlado, y por tanto es menos peli- raqueta sometida a la acción de un cho-
similares a la función. groso ; rro de agua a presión.
6

7. Modo excéntrico de la contracción muscular para que par-
Consiste en impedir el ascenso a la ticipe activamente con el fin de aumen-
tar el reclutamiento de las unidades
superficie de un objeto de baja densidad motoras. La información dada al sujeto
(fig. 5) y de gran volumen o bien frenar
el movimiento de un objeto sometido a puede ser auditiva o visual. Esta última
la presión de un chorro de agua. puede realizarse a través de columnas
luminosas, datos numéricos o mediante
una curva en el monitor. Algunos apara-
Modo pliométrico tos permiten visualizar sobre la misma
La aparente disminución del peso del pantalla las curvas obtenidas a partir de
un sensor dinamométrico. El miofeed-
cuerpo en inmersión permite iniciar
back también puede asociarse con la
precozmente ejercicios de salto. La difi- EEM de distintas maneras.
cultad para llevarlos a cabo radica fun-
5 Trabajo excéntrico del plano anterior (especial- El miofeedback es útil a lo largo de
damentalmente en el nivel de inmer- mente de los abdominales): el paciente debe
sión. Los saltos en piscina se pueden luchar contra la subida de la plancha que experi-
toda la rehabilitación; sobre todo al
comenzar mucho antes que en sala. menta el empuje de Arquímedes. principio para prevenir los bloqueos y
la amiotrofia.
Trabajo globall este principio es motivo de controver-
También es posible plantear un trabajo sia. Un estudio realizado por Thepaut-
global implicando incluso al sistema Mathieu 111 ha demostrado que la fatiga Ejemplos de protocolos
cardiovascular: por supuesto con la provocada por la EEM, más importante de fortalecimiento
natación, pero también con la carrera en a 80 Hz que a 30 Hz, no parecía deber- muscular
el agua. En este caso, el paciente debe se a una excitación preferente de las
llevar puesto un chaleco salvavidas fibras II, sino a un número de estímulos
Para el establecimiento de un protocolo
para asegurar la flotación. Se le debe 2,6 veces superior; de fortalecimiento muscular
decir que los pies no pueden tocar el -
la intensidad: está relación con el
en
preciso
es
suelo y que intente avanzar reprodu- reclutamiento espacial del músculo. seguir un procedimiento riguroso. Los
ciendo los movimientos de una carrera elementos principales que debe definir
Cuanto más elevada sea la intensidad, el rehabilitador son: los objetivos, los
tanto a nivel de los miembros inferiores
mayor será el número de fibras recluta- músculos implicados, los principios de
como de los superiores. El esfuerzo es das. La eficacia de la EEM depende
intenso a nivel cardiovascular y permi- acción y de precaución, los modos de
directamente de la posibilidad de utili-
te mantener la representación motora contracción, los tipos de fortalecimien-
zar intensidades cercanas al máximo.
de la carrera mucho antes de que ésta le to, los distintos ejercicios, la progresión
La intensidad depende de la capacidad
sea permitida. del músculo para resistir las tensiones y los dispositivos utilizados.
Se presentan aquí tres ejemplos de for-
impuestas por la contracción electroin- talecimiento muscular en enfermeda-
ELECTROESTIMULACIÓN ducida y de la capacidad del paciente
des frecuentes en rehabilitación: la ines-
para asumir valores próximos al um- tabilidad anteroinferior del hombro
La electroestimulación (EEM) se utiliza bral del dolor. Es preciso saber moti-
ampliamente, y con fundamento, en var al paciente, sin asustarlo, desde la
(cuadro I), las paraplejías (cuadro 11) y las
rehabilitación en general y especial-
primera sesión. Para hacer más cómo- tendinopatías de Aquiles (cuadro III).
mente en la de los deportistas lesiona- da la EEM hay que tener en cuenta dos
dos ~’2~. Es muy eficaz en la prevención y
el tratamiento de la amiotrofia y es
puntos:
es muy importante localizar de Conclusión
-
indispensable su instauración precoz. forma precisa el punto motor del
Las corrientes más utilizadas son las de músculo, factor de optimización de la
baja frecuencia bifásicas compensadas intensidad (mejor eficacia de contrac- Para iniciar un fortalecimiento muscular
simétricas. Permiten un reclutamiento ción para una intensidad dada); en rehabilitación se necesita, como ya se
espacial importante y al ser corrientes ha visto, fijar objetivos específicos tenien-
-
hay que evitar tratar al músculo en do en cuenta las estructuras y las funcio-
cuyo valor medio es nulo, pueden ser su estado más corto, para no provocar
utilizadas sin problemas con material nes alteradas así como las capacidades
calambres musculares. La contracción
de osteosíntesis. debe realizarse en un recorrido medio residuales y actividades de los pacientes,
Los parámetros principales de regula- en modo isométrico contra resistencia. y elegir los medios y los dispositivos ade-
ción son: cuados. Así pues, se trata de realizar una
Por tanto, la electroestimulación es ine-
la amplitud del impulso en relación rehabilitación personalizada huyendo de
-
ludible en la rehabilitación aunque no
con la cronaxia de los nervios motores los patrones estereotipados.
debe ser el único medio empleado.
de los músculos que se deben estimular; El rehabilitador se enfrenta a dos necesi-
-
la frecuencia, factor de reclutamien- dades, a veces contradictorias: tener en
to temporal del músculo. Está en rela- MIOFEEDBACK cuenta los principios del fortalecimiento
ción con el tipo de fibras musculares y Los aparatos de miofeedback [5) o de muscular desarrollados en el deporte y
su frecuencia de tetanización. Depen- 111
EMG biofeedback se basan en el aná- que han demostrado su eficacia, y saber
diendo del tipo de fibras que se estimu- lisis de la señal eléctrica de la contrac- adaptar estos principios a las discapaci-
len (tipos I o II), las frecuencias se dis- ción muscular. Hay que hacer tomar dades impuestas por las enfermedades y
tribuyen de 35 a 70 Hz. No obstante, conciencia al paciente de la importancia características del propio paciente.
7

8. Cuadro I. -
Protocolo de fortalecimiento muscular en la inestabilidad anteroinferior del hombro.
Cuadro II. - Protocolo de fortalecimiento para facilitar la autonomía de las transferencias en un paciente parapléjico.
8

9. Cuadro III. - Fortalecimiento muscular en las tendinopatías aquíleas.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gain H, Hervé 1M, Hignet R et Deslandes R. Renforcement musculaire en rééducation. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-OSS-A-1 2003, 10 p.
9

10. Bibliografía
[1 ] Albert M. Entrainement musculaire et isocinétisme excen- [9] Dehail P, Bourdel-Marchasson 1. Le vieillissement muscu- [15] Miller C, Quiévre J. Les techniques de renforcement mus-
trique. Paris: Masson, 1997 laire : conséquences fonctionnelles, évaluation, prise en culaire. SportMéd’1997; 90:54-56
[2] Bohannon R. Reference values for extremity muscle charge rééducative. Profession Kiné Plus 2001 ; 84 : 21-26 " ID="I20.47.9">"
strengthobtainedbyhand-helddynamometryfromadults [16] Phillips B, Lo S, Mastaglia F. Muscleforce measured using
[10] Deslandes R, Gain H, Hervé 1M. Hignet R. Principes du ren- " ID="I20.48.1">break" testing with a hand-held myometer in norma) sub-
aged 20 to 79years. Arch Phys Med Rehobill 997; 78:26-32 (e sportif. Encycl
[3] ChanussotiC, Danowski RG. L’épaule instable. In : Réédu-
cation en traumatologie du sport : 1. Membre supérieur,
forcement musculaire. Applicationschez
MédChir(Éditionss5cientifiqueset Médicales Elsevier SAS,
et
Paris), Kinésithérapie-Rééducation Fonctionnelle 2003
jects aged 20 to 69 years. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 :
653-661
musde et tendons. 3e Ed. Paris : Masson, 2001 : 56-84
[11] t ] Fyfe I, Stanish W. The use of eccentric training and stretch- [17] Pocholle M. Application pratique du travail excentrique
[4] Chivilo M et al. Róle des rééducateurs dans la prévention dans les tendinopathies et les déséquilibres musculaires á
des douleurs d’épaule du paraplégique. Kinésithéropie
ing in the treatment and prevention of tendon injuries.
Clinia in Sport5 Medicine 1992 ; 1 1 /3 : 601-6100 partir d’un protocole de rééducation. Kinésithérapie Scien-
Scientifique 2002 ; 426 : 29-34 tifique 2001 ; 413 : 39-48
[5] Crépon F. Intérét du myofeedback. Ann Kinésithér2001 ; [12] Gain H. Données récentes de la littérature concernant
28/6:261-268 I’éiectrostimulation chez le sportif. Mémoire de maitrise [18] Portero P. Approche posologique pour I’optimisation du
entrainement et performance motrice, Université Rennes renforcement musculaire. Ann Kinésithér 2001 ; 28/6 :
[6] CroisierJL,CriellardJM.Méthodesd’explorationdelaforce 2, UFRAPS, 1998. Disponible au centre de documentation 243-245
musculaire : une analyse critique. Ann Med Phys 1999; 42 : de I’IFMKde Rennes
311-22
[13] Herlant M, Voisin P. Bilans musculaires.Encycl Méd Chir [19] Quesnot A, Chanussot ~e. Rééducation des épaules insta-
[7] Curraladas J, Gratian C. Elastiques et rééducation. Kinési- bles de I’enfant et de I’adolescent. Sport Méd’2000 ; 123 :
thérapie Scientifique 1997 ; 90 : 62-64 (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris), 26-30
Kinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation, 26-010-
[8] De Bisschop G, De Bisschop E, Nundali-DeBisschop R, A-10,1993 :1-48
Gouget]L. Biofeedbackélectromyographique. Principeset [20] Electro-stimulation et recrutement
Thepaut-Mathieu C. motrices. Ann Kinesithér1998; 25/3 :
indications. http:/Iwww. santé. cc/electroldossiers/ [14] Middleton P, Puig PLP, Trouvé P, Savalli L. Le travail mus- differentie! des unités
biofeedbacWbfb01. htm culaire excentrique. / Traumotol Sport 2000;17 : 93-102 115-8
10