Cáncer de sitio primario desconocido

2.  Los cánceres de origen desconocido (COD) representan el 3% de
todos los diagnósticos de cáncer.
 Grupo heterogéneo, con gran variedad de presentaciones clínicas y
hallazgos patológicos.
 Al diagnóstico generalmente se presenta como neoplasia avanzada,
rara vez es curable y suele ser refractaria a la quimioterapia.
 Mejora en técnicas de imagen y anatomía patológica han dado lugar
a una disminución en la incidencia de cáncer con primario
verdaderamente "desconocido“.

3.  El cáncer de origen desconocido (COD) es una entidad
heterogénea definida por la presencia de enfermedad
metastásica documentada histológicamente, en ausencia
de tumor primario conocido, tras una historia clínica y
exploración física completas y la realización de estudios
complementarios básicos.
Greco, FA, Hainsworth, JD. Introduction: unknown primary cancer. Semin Oncol 2009; 36:6

4.  Cáncer se presenta en estadio metastásico en un 15% de los pacientes,
y de ellos, en el 30% de los casos no se llegará a identificar el tumor
primario.
 COD representa 2 - 7% (x: 3%) de todos los diagnósticos de cáncer
más de 45.000 muertes por cáncer en los EEUU en 2007.
 Representa el 7° - 8° tipo de cáncer más frecuente y la 4ª causa más
común de muerte por cáncer.
 Afecta con más frecuencia a varones en la séptima década de la vida.
 Tumores que son potencialmente sensibles a la quimioterapia se
encuentran sólo en un 20% de los casos.
Pavlidis N, Fizazi K. Cancer of unknown primary (CUP). Crit Rev Oncol Hematol. 2005;54:243-50

5.  Diseminación precoz
 Ausencia clínica de primario en la presentación
 Agresividad
 Patrón metastásico no predecible
Fernández Cotarelo M , Guerra Vales JM . Aspectos fundamentales del diagnóstico
del cáncer de origen desconocido. Rev Clin Esp.2009; 209(07) :347-51

6.  Presentación generalmente relacionada al sitio de metástasis.
 Evaluación incluye anamnesis y examen físico completo, exámenes de
laboratorio e imagen, aunque a menudo no se logra identificar el foco
primario.
 En mujeres, incluir evaluación ginecológica y mamografía.
 En hombres, incluir examen de próstata y medición de antígeno
prostático específico.
 Elección de los nuevos procedimientos depende de la interpretación
de la biopsia inicial.
NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2010. National Comprehensive Cancer Network, Inc.

8.  Por su valor diagnóstico se
considera la determinación de
niveles séricos de PSA, α-FP y β-
HCG.
 Papel de otros marcadores,
como el CEA y CA 125 es
discutido.
 Guías europeas recomiendan la
determinación de PSA, α-FP y β-
HCG, y las norteamericanas
incluyen el CA 125.
 Otros marcadores tumorales
menos específicos resultan
orientadores en algunos casos.

9.  Microscopia óptica continúa siendo el primer paso a seguir en la
identificación del tipo de tumor, y si éste es primario o metastásico.
 Permite clasificar las neoplasias en: adenocarcinoma bien o
moderadamente diferenciado (70%), carcinoma poco diferenciado
(15-20%), neoplasia poco diferenciada (5%), carcinoma epidermoide,
carcinoma neuroendocrino y otros.
 IHQ aporta información de gran valor, especialmente en el caso de
neoplasias poco diferenciadas.
 Estudios de biología molecular y citogenética aportan información en
tumores con marcadores genéticos específicos.
Varadhachary GR, Abbruzzese JL, Lenzi R. Diagnostic strategies
for unknown primary cancer. Cancer. 2004;100:1776-85

11.  Cáncer metastásico  Examen de orina
confirmado histológicamente
 Sangre oculta en deposiciones
 Historia médica detallada
 Revisión histopatológica y uso
 Examen físico completo de inmunohistoquímica
(incluido evaluación
ginecológica y tacto rectal)  TAC tórax, abdomen y pelvis
 Radiografía de tórax  Mamografía o RNM (casos
seleccionados)
 Hemograma completo
 PET - Scan (casos
 Perfil bioquímico seleccionados)
Pavlidis N, Fizazi K. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 M ar;69(3):271-8.

12. Los cánceres de origen desconocido se pueden clasificar en:
Histología Contexto clínico
 Adenocarcinoma  Linfadenopatía axilar en
mujer
 Carcinoma poco
diferenciado  Linfadenopatía inguinal
 Neoplasias poco  Linfadenopatía cervical
diferenciadas
 Carcinomatosis peritoneal
 Carcinoma de células en mujer
escamosas
 Carcinoma poco
 Carcinoma neuroendocrino diferenciado

15.  Constituyen aproximadamente el 70% de los COD.
 Presentación clínica determinada por los lugares de afectación tumoral
 Hígado, pulmones, ganglios linfáticos, huesos.
 Estudios clínicos deben centrarse principalmente en determinar la
extensión de la enfermedad metastásica.
 Primarios más frecuentemente identificados: pulmón, páncreas, árbol
hepatobiliar y renal, correspondiendo a cerca de dos tercios de los
casos.

16.  Inmunohistoquímica  Identificación de tipos específicos
 TAC abdominal  Sensibilidad: 10 a 35 %
 PET – Scan  Sensibilidad: 20 a 30 %
 Determinación de PSA sérico en hombres.
 Mamografía en mujeres con adenopatías axilares sospechosas.
 Test de sangre oculta en las deposiciones  estudios
radiológicos o endoscópicos.
 Marcadores tumorales por lo general no son útiles como pruebas
de diagnóstico o pronóstico.

19.  Representan el 15-20 % de los COD. Un 10 % adicional representan los
adenocarcinoma poco diferenciados.
 Alta frecuencia de afectación mediastínica y retroperitoneal  TAC de
abdomen y pelvis de forma rutinaria.
 Diagnóstico de un tumor de células germinales es de particular
importancia, debido a la capacidad de respuesta a la quimioterapia.
 Altas concentraciones séricas de B-HCG y AFP puede sugerir el
diagnóstico.
 La tinción inmunohistoquímica puede ser útil en tumores específicos.
 Identificación del primario en el 10-20% de los casos.

21.  Representan menos del 5 % de los COD.
 Certeza de malignidad, pero imposibilidad de distinguir entre
carcinoma, sarcoma o neoplasia hematológica basado en MO.
 Entre 35-65% resultan ser Linfomas no-Hodgkin, por lo que la IHQ se
deben incluir anticuerpos contra el LCA, CD45.
 ME puede ayudar a distinguir un linfoma de un carcinoma, y
probablemente es superior a la IHQ en la identificación de sarcomas
poco diferenciados, melanomas y tumores neuroendocrinos.
 Diagnóstico preciso es esencial ya que la terapia de estos tumores es
muy diferente y puede ser curativa en algunos casos.

23.  Poco común en ausencia de tumor primario evidente, salvo para
aquellos con masa cervical.
 Constituyen alrededor del 5 % de los COD.
 Presentación clínica y evaluación diagnóstica determinada por la zona
predominante de metástasis:
› Linfadenopatía cervical media y superior :
 Con mayor frecuencia debida a cáncer de cabeza y cuello.
 Evaluación más profunda a menudo incluye la TAC de cabeza y
cuello, laringoscopia directa y nasofaringoscopía.
 PET se debe realizar si el sitio primario no puede ser identificado por
TAC o endoscopia.

24.  Linfadenopatía inguinal:
› Mayoría de los pacientes tiene un sitio primario detectable en área
genital o anorrectal.
› Evaluación ginecológica y urológica.
› Tacto rectal y anoscopía se debe realizar en ambos sexos.
 Adenopatía en otros sitios:
› Por lo general representa una metástasis por cáncer de pulmón primario.
› Evaluación mediante TAC de tórax y broncoscopía con fibra óptica.
 Estudios de inmunohistoquímica y microscopía electrónica tienen poca
utilidad.

26. Representan cerca del 1 % de los COD
Carcinoma NE de grado Carcinoma NE de grado alto:
bajo:
 Tumor maligno agresivo
 Carcinoide metastásico o
tumores de células de los
islotes  Metástasis en múltiples sitios
 Presentación sin un sitio  Compromiso frecuente de
primario evidente ganglios linfáticos en
retroperitoneo y mediastino
 Generalmente con
metástasis hepáticas.
 En algunos pacientes, sitios
primarios identificados en
intestino o páncreas.

27.  Suelen ser carcinoides metastásicos originados en el intestino o en
páncreas, con afectación hepática en su mayoría  TC
abdominal.
 Carcinoma metastásico de células pequeñas anaplásico,
generalmente representa un tumor maligno primario broncogénico 
TC de tórax y broncoscopía.
 Amplia gama de localizaciones extrapulmonares: glándulas salivales,
esófago, vejiga, ovario, próstata y cuello uterino, entre otros.

28. CK 7 CK 20
CK 7 (+) CK 7 (+) CK 7 (-) CK 7 (-)
CK 20 (+) CK 20 (-) CK 20 (+) CK 20 (-)
- Tumores uroteliales - Adenocarcinoma - Carcinoma colo- - Carcinoma
pulmonar rectal hepatocelular
- Adenocarcinoma
mucinoso ovárico - Carcinoma de mama - Carcinoma de células - Carcinoma de células
de Merkell renales
- Adenocarcinoma - Carcinoma tiroideo
pancreático - Carcinoma de
próstata
- Carcinoma endometrial
- Colangiocarcinoma
- Carcinoma pulmonar
- Carcinoma cervical de células pequeñas &
escamoso
- Carcinoma de glándulas
salivales - Carcinoma de
cabeza & cuello
- Colangiocarcinoma
- Carcinoma pancreático

29.  Tratamiento específico en los casos en que es posible identificación de
primario.
 Enfermedad regional es susceptible de cirugía y/o radioterapia.
 Terapia sistémica debe ser considerada para enfermedad diseminada.
 En la mayoría de los casos, el sitio primario no puede ser identificado 
Quimioterapia empírica puede ser útil.
 Regímenes de quimioterapia empírica han mejorado los resultados con
una mediana de sobrevida de 10 a 12 meses, y tasas de sobrevida a
dos años de 20 – 25%.

30.  Carcinoma poco diferenciado con distribución cercana a la línea
media (síndrome de tumor extragonadal de células germinales)
 Mujer con adenocarcinoma papilar de cavidad peritoneal
 Mujer con adenocarcinoma que involucra sólo linfonodos axilares
 Carcinoma de células escamosas que involucra linfonodos
cervicales

31.  Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado
 Hombre con metástasis osteoblásticas y APE elevado
(adenocarcinoma)
 Adenopatía inguinal aislada (carcinoma escamoso)
 Pacientes con tumor único, pequeño y potencialmente resecable

32.  Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos
 Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma)
 Metástasis cerebrales múltiples ( adenocarcinoma o escamoso)
 Metástasis múltiples pulmonares/pleurales (adenocarcinoma)
 Enfermedad metastásica ósea múltiple (adenocarcinoma)

33. Tipo histológico Hallazgos clínicos Tratamiento recomendado
Adenocarcinoma Mujer con adenopatía axilar aislada Cáncer de mama etapa II
Mujer con carcinomatosis peritoneal Cáncer de ovario etapa III
Hombre con APE elevado o metástasis Cáncer de próstata avanzado
osteblásticas
Cáncer de colon avanzado
Perfil sugerente de cáncer de colon
Adenocarcinoma o carcinoma Lesión metastásica solitaria Terapia local definitiva (Resección y/o
pobremente diferenciado Radioterapia)
Carcinoma de células escamosas Adenopatía cervical Cáncer de cabeza y cuello con
compromiso ganglionar
Adenopatía inguinal Resección adenopatías
Considerar Quimio-Radioterapia
concurrentes (como en cáncer cervical
localmente avanzado)
Carcinoma pobremente diferenciado Hombre joven con tumor de línea media o Tumor de células germinales
elevación de AFP/BHCG extragonadales
Otras presentaciones clínicas Quimioterapia empírica con
Platino/Paclitaxel
Carcinoma neuroendocrino Diversas presentaciones clínicas Platino/Etopósido o
pobremente diferenciado Paclitaxel/Platino/Etopósido

36.  El pronóstico global del COD es malo.
 Mediana de sobrevida de 5-10 meses.
 Variación según histología del tumor y localización.
 Sobrevida no es mejor en los pacientes en los que se identifica la
neoplasia primaria.
 Protocolos actuales recomiendan un manejo diagnóstico y terapéutico
de acuerdo a características clínicas e histopatológicas.
 Priorizar la identificación de pacientes que pueden beneficiarse de un
tratamiento que prolongue su sobrevida.
NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2010. National Comprehensive Cancer Network, Inc.

38. Diagnóstico de carcinoma metastásico (por
histopatología)
Historia y evaluación clínica completa.
Exámenes de laboratorio y/o pruebas específicas
Diferenciar tumores potencialmente tratables o
curables
Caracterizar entidades clínico-patológicas
específicas
Iniciar
tratamiento
Pronóstico Pronóstico
favorable ominoso
(Intención curativa) (Intención paliativa)

39.  Mejora en técnicas de imagen y anatomía patológica ha dado lugar a
una disminución de COD.
 Biopsia de los sitios más accesibles debe realizarse lo antes posible.
 Pronóstico desfavorable en pacientes con múltiples sitios de metástasis,
adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado, mayor edad y
menor estado basal.
 Medición de marcadores tumorales no debe utilizarse como prueba de
diagnóstico o pronóstico, aunque, puede ser útil en el seguimiento de
respuesta al tratamiento.

40.  Los protocolos actuales de manejo del COD se basan no en la
búsqueda de la neoplasia primaria, sino en la identificación de los
pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento que prolongue
su supervivencia, de acuerdo a las características clínicas e
histopatológicas de cada caso.
 Al optimizar el estudio diagnóstico, evitaremos además pruebas
infructuosas en pacientes con escasas posibilidades terapéuticas y mal
pronóstico a corto plazo.

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