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Gota, seudogota, y fiebre reumatica.pptx
- 1. República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Hospital Universitario de Maracaibo Postgrado de Cirugia Ortopédica y Traumatólogia Monitor: Dra. Raimundo Sanguino Ponente: Dr. PEDRO ABEL NOSSA CASTRO Residente Segundo Año Febrero 2024
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- 13. • • • • • Clinica • DOLOR • AUMENTO DE VOLUMEN • ERITEMA/ CAMBIOS DE COLORACIO N • SENSIBILIDAD • LIMITACION FUNCIONAL
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- 17. En todo el mundo, la incidencia es de 19/100.000 (rango, 5-51/100.000), con tasas mínimas (< 10/100.000) en Norteamérica y Europa Occidental 500 mil casos nuevos anuales mundialmente Niños de 5 a 15 años Estratos socioeconomicos bajos, paises subdesarrollados
- 18. • LA FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO GRUPO A ES EL PRECURSOR ETIOLÓGICO DE LA FIEBRE REUMÁTICA AGUDA, PERO TAMBIÉN SON IMPORTANTES FACTORES AMBIENTALES Y DEL HUÉSPED. • •
- 21. Diagnostico inicial • 2 Criterios mayores o 1 criterio mayor + 2 menores Diagnostico recurrente • 2 Criterios mayores o 1 criterio mayor + 2 menores o 3 criterios menores Criterios Mayores • Carditis (clinica o subclinica) • Poliartritis • Corea • Eritema marginado • Nodulos subcutaneos Criterios Menores • Poliartralgia • Fiebre >38.5° • VSG >60mm/h • PR prolongado para edad Criterios Mayores • Carditis (clinica o subclinica) • Poliartritis • Monoartritis/ Monoartralgia • Corea • Eritema marginado • Nodulos subcutaneos Criterios Menores • Monoartralgia • Fiebre >38.5° • VSG >60mm/h PCR >3.0mg/dl • PR prolongado para edad
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- 29. • Afectacion oligo/monoarticular Artritis predominante Falanges distales Artritis mutilante Poliartritis simetrica
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- 39. • ES 3 VECES MÁS FRECUENTE EN HOMBRES QUE EN MUJERES (4:1) • TIENE UN INICIO ENTRE LOS 20 Y 40 AÑOS DE EDAD • SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA EN PACIENTES DE ETNIA BLANCA (0.2% EN GENERAL -HASTA 10%) • PREDISPOSICION GENETICA (HLA-B27)
- 42. Manifestaciones sistemicas • Uveitis anterior • Abnormalidades de conduccion cardiaca • Fibrosis Pulmonar • Amiloidosis Renal • Afectacion aortica ascendente Manifestaciones Articulares • Sacroileitis Bilateral • Cifosis Progresiva • Fracturas de columna cervical • Artritis de articulaciones grandes, Hombro y cadera
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- 48. DISH EA Sindesmofitos No marginal Marginal Radigrafias Signo gotera vela Espina bamboo / Columna caña Espacio intervertebral (discos) Preservacion espacio Osificacion del espacio Osteopenia Sin ostopenia Presencia de Ostopenia HLA-B27 Sin evidencia de asociacion con Alelo Fuerte asociacion con Alelo Grupo etario Pacientes mayores Pacientes Jovenes Involucro Sacroiliaco Sin involucro Sacroileitis bilateral DIabetes Si No
Notas del editor
- La gota es una enfermedad producida por el depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en zonas articulares, peri-articulares y subcutáneas. Como cualquier enfermedad de depósito, es un proceso crónico por definición, aunque sus manifestaciones clínicas pueden no estar presentes o aparecer únicamente de forma intermitente durante las fases iniciales. La manifestación clínica típica son los episodios recurrentes de artritis aguda (episodio de inflamación aguda), que aparecen separados por periodos inter-críticos de duración variable. Además de las articulaciones, los episodios de inflamación aguda frecuentemente afectan también a bursas superficiales -como la olecraniana o la pre-rotuliana- y de manera más ocasional a otras más profundas o a tendones
- La prevalencia de la gota oscila entre el 0,03% (Nigeria, hombres) y el 15% (Taiwán, aborígenes), con un valor promedio del 1-2% en los países occidentales (12). Su incidencia se estima en aproximadamente un 1 ó 2 por 1.000 (13, 14). En cualquier caso, es importante tener en cuenta que en los estudios sobre epidemiología de la gota no se aplican los criterios diagnósticos, sino que en la mayoría de los casos las estimaciones se realizan en base a un diagnóstico auto-referido por los sujetos o a partir de datos existentes en bases de datos administrativas –y que pueden variar desde un diagnóstico, a una prescripción de alopurinol, o un valor elevado a de ácido úrico según distintos puntos de corte—, lo que en general muestra baja concordancia con los criterios diagnósticos (15). La epidemiología de la gota está estrechamente relacionada con la de la hiperuricemia, su principal factor de riesgo. La prevalencia de hiperuricemia se encuentra en torno al 10%; aproximadamente un 10% de los individuos con hiperuricemia desarrolla gota y entre un 80 y 90% de los pacientes con gota tienen hiperuricemia (12). Algunos autores afirman que se está produciendo un incremento en la incidencia de la gota, aunque la validez de los estudios en los que se basan es baja (16, 17). De todas formas, dada la fuerte asociación de esta enfermedad con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y con la edad, es lógico pensar que la prevalencia si puede estar en aumento (18).
- crystals lead to an inflammatory response activating proteases prostaglandins leukotriene B4 free oxygen radicals
- elevated uric acid is not diagnostic (80% of people with an elevated uric acid will never have a gout attack) Crystal analysis diagnosis made by joint aspiration and crystal analysis monosodium urate (MSU) crystals are thin, tapered, needle-shaped intracellular crystals yellow when aligned parallel to red compensator blue when aligned across the direction of polarization strongly negatively birefringent may see punched out periarticular erosion with sclerotic overhanging borders may see soft tissue crystal deposition (tophi)
- La fiebre reumática es una complicación inflamatoria aguda no supurada de la infección faríngea por estreptococo grupo A, que causa una combinación de artritis, carditis, nódulos subcutáneos, eritema marginado y corea. El diagnóstico se basa en la aplicación de los criterios de Jones modificados a la información reunida mediante la anamnesis, el examen físico y los estudios de laboratorio. El tratamiento consiste en aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (antiinflamatorios no esteroides), corticosteroides durante la carditis grave y antibióticos para erradicar la infección estreptocócica residual y prevenir la reinfección. El primer episodio de fiebre reumática aguda (FRA) puede aparecer a cualquier edad, pero la mayoría de las veces se observa entre los 5 y 15 años, que representa el intervalo de incidencia máxima de faringitis estreptocócica. La IRA es infrecuente antes de los 3 años y después de los 21 años. Sin embargo, solo se reconoce una faringitis sintomática previa en alrededor de dos tercios de los pacientes con IRA.
- n pacientes con un episodio previo de FRA, la tasa de recurrencia de la FRA en la faringitis por estreptococo del grupo A no tratada se acerca al 50%, lo que destaca la importancia de la profilaxis antiestreptocócica a largo plazo. La incidencia ha disminuido en los países más desarrollados, pero sigue siendo alta en las regiones menos desarrolladas del mundo, especialmente en las poblaciones aborígenes o nativas, como nativos de Alaska, Inuit de Canadá, americanos nativos, aborígenes australianos, y los maoríes
- El modelo actual de la patogénesis de la fiebre reumática aguda se basa en una interacción compleja entre las cepas reumatogénicas del Streptococcus betahemolítico del grupo A, el sistema inmune aberrante y la susceptibilidad del huésped (6). Los antígenos estreptocócicos son reconocidos, procesados y presentados por las células presentadoras de antígenos, como los macrófagos y las células dendríticas, lo que conduce a la producción de anticuerpos por parte de las células B, que reaccionan de forma cruzada con los componentes humanos y provocan lesiones en varios sitios del huésped. El daño a largo plazo en las válvulas cardíacas es una de las complicaciones más graves de la fiebre reumática aguda. Por lo general, la primera infección de garganta por Streptococcus pyogenes no desencadena un episodio de fiebre reumática. Existe una hipótesis de que las infecciones recurrentes pueden mantener la reacción del centro germinal y la afinidad por la maduración de los anticuerpos, lo que potencia la reactividad cruzada (7). antibodies to M protein of GAS causing an inflammatory response to synovium, myocardium, and basal ganglia cells Las proteínas M del EGA comparten epítopos (sitios determinantes antigénicos reconocidos por los anticuerpos) con proteínas halladas en la sinovial, el miocardio y las válvulas cadíacas, lo que sugiere que el mimetismo molecular por los antígenos del EGA de las cepas reumatógenas contribuye a la artritis, la carditis y el daño valvular. Los factores de riesgo genéticos del huésped son el antígeno D8/17 de los linfocittos B y determinada clase de antígenos de histocompatibilidad clase II. La desnutrición, el hacinamiento y el nivel socioeconómico más bajo predispone a las infecciones estreptocócicas y a episodios ulteriores de fiebre reumática. El compromiso articular se manifiesta por inflamación sinovial inespecífica que si se biopsia a veces muestra pequeños focos que se asemejan a cuerpos de Aschoff (colecciones granulomatosas de leucocitos, miocitos y colágeno intersticial). Sin embargo, a diferencia de los hallazgos cardiacos, las anomalías de las articulaciones no son crónicas y no dejan cicatrices ni alteraciones residuales ("la FRA lame las articulaciones, pero muerde el corazón").
- La manifestación más frecuentede de la fiebre reumática aguda es la poliartritis migratoria, que afecta a alrededor del 35 al 66% de los niños; a menudo, se acompaña de fiebre. Migratoria significa que la artritis aparece en una o unas pocas articulaciones, se resuelve en una pero luego aparece en las demás, pareciendo así pasar de una articulación a otra. Las articulaciones se vuelven extremadamente dolorosas e hipersensibles; estos síntomas a menudo no guardan proporción con el calor y la inflamación escasos presentes en el examen (esto contrasta con la artritis de la enfermedad de Lyme, en la que los hallazgos del examen tienden a ser más graves que los síntomas). Por lo general, compromete tobillos, rodillas, codos y muñecas. También pueden estar afectados los hombros, las caderas y las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, pero casi nunca solas. Si hay compromiso de las articulaciones vertebrales, debe sospecharse otro trastorno. Los síntomas de tipo artralgia pueden deberse a mialgias o tenodinias inespecíficas de la zona periarticular; en el lugar de las inserciones musculares, puede aparecer una tenosinovitis. Por lo general, las artralgias y la fiebre remiten en el término de 2 semanas; pocas veces, persisten > 1 mes. Corea: Se define como un movimiento involuntario abrupto, irregular, de duración breve y baja amplitud que cambia de una zona corporal a otra sin una secuencia definida. Suele localizarse en las partes distales de los miembros, especialmente en las manos, o en la cara. Puede haber carditis sola o asociada con frote pericárdico, soplos, cardiomegalia o insuficiencia cardíaca. En el primer episodio de fiebre reumática aguda, se observa carditis en alrededor del 50 al 70% de los casos. Los pacientes pueden presentar fiebre alta, dolor torácico o ambos; la taquicardia es frecuente, en especial durante el sueño. En alrededor del 50% de los pacientes, la lesión cardíaca (es decir, disfunción valvular persistente) es mucho más tardía. Aunque la carditis de la FRA se considera una pancarditis (que compromete endocardio, miocardio y pericardio), la valvulitis es la característica más constante de la FRA, y si no está presente, el diagnóstico debe ser reconsiderado. El diagnóstico de valvulitis se basa en forma típica en la auscultación de soplos, pero los casos subclínicos (es decir, disfunción valvular que no se manifiesta con soplos pero que se reconoce en estudios de ecocardiografía y Doppler) puede ocurrir hasta en el 18% de los casos de FRA. Los soplos son frecuentes y, aunque suelen ser evidentes en etapas tempranas, a veces no se auscultan en el examen inicial; en estos casos, se recomiendan exámenes clínicos repetidos y ecocardiografía para determinar la presencia de carditis. La insuficiencia mitral se caracteriza por un soplo pansistólico apical que irradia a la axila. El soplo diastólico suave en el borde esternal izquierdo de la insuficiencia aórtica y el soplo presistólico de la estenosis mitral pueden ser difíciles de detectar. A menudo, los soplos persisten indefinidamente. Si no hay agravamiento durante las 2-3 semanas siguientes, pocas veces aparecen nuevas manifestaciones de carditis. Por lo general, la FRA no provoca carditis crónica persistente. Las cicatrices secundarias a la lesión valvular aguda pueden retraerse y cambiar, y el miocardio puede presentar trastornos hemodinámicos secundarios sin persistencia de la inflamación aguda.
- Las espondiloartropatías seronegativas (espondiloartritis seronegativas) comparten ciertas características clínicas (p. ej., dolor de espalda inflamatorio, uveítis, síntomas digestivos, exantemas). Algunas se asocian con el alelo HLA-B27 (human leukocyte antigen). Las similitudes clínicas y genéticas sugieren causas similares o una misma fisiopatología. El factor reumatoide (FR) suele ser negativo en las espondiloartropatías (de ahí su denominación de espondiloartropatías seronegativas). Entre ellas se incluyen espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica y otras afecciones. La espondiloartropatía puede desarrollarse en asociación con enfermedad inflamatoria intestinal (a veces llamada artritis enteropática) con compromiso de la columna vertebral o sin él. La espondiloartropatía de comienzo juvenil es asimétrica, predomina en las extremidades inferiores y es más frecuente en varones entre 7 y 16 años. La espondiloartropatía también puede aparecer en ausencia de características de otras espondiloartropatías específicas (espondiloartropatía indiferenciada). El tratamiento de la artritis en estas otras espondiloartropatías es similar al tratamiento de la artritis reactiva.
- La artritis psoriásica aparece en alrededor del 30% de los pacientes con psoriasis. La prevalencia es mayor en pacientes con sida. El riesgo es mayor en pacientes con antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) o algunos otros alelos específicos (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) en miembros de la familia. La etiología y la fisiopatología de la artritis psoriásica se desconocen. Pathophysiology 5 patterns of arthritis asymmetric oligo/monoarticular arthritis affecting DIPJ, PIPJ, MCPJ DIP-predominant arthritis arthritis mutilans symmetric, RF-negative polyarthritis psoriatic spondyloarthropathy
- Symptoms arthritic symptoms in hands Physical exam rash with silvery plaques over extensor surfaces (elbows, knees) typically precede joint involvement by several years (80-85% of time) hands dactylitis (sausage digit) onychodystrophy (nail pitting) onycholysis (lifting of nail plate starting distally) arthritis mutilans opera glass hands (la main en lorgnette) excess skin from the shortening of the phalanx bones becomes folded transversely, as if retracted into one another like opera glasses chronic uveitis entheses such as achilles tendonitis, posterior tibial tendonitis, and plantar fasciitis Los síntomas articulares y cutáneos pueden mejorar o empeorar simultáneamente. La inflamación de los tendones flexores de los dedos de las manos y los pies puede provocar deformidades en forma de salchicha (dactilitis), que no están presentes en pacientes con artritis reumatoide. No se observan nódulos reumatoideos. Las remisiones artríticas tienden a ser más frecuentes, rápidas y completas que en la artritis reumatoide, aunque puede progresar a una artritis crónica con cojera. Se puede desarrollar entesopatía (inflamación en la insersión del tendón en el hueso –p. ej., tendinitis calcanea, tendinitis rotuliana, epicóndilos del codo, apófisis espinosas de las vértebras) que puede causar dolor e hinchazón.
- Radiographs hands distal phalanx acrolysis DIP arthritis classic finding is "pencil-in-cup" deformity simultaneous destruction of the head of the middle phalanx and expansion of the base of the distal phalanx different than DJD by presence of centripetal erosions which cause joint space widening small joint erosions or fusions (PIP, MCP, and wrist commonly involved) fluffy periostitis (caused by periosteal ossification) acroosteolysis (resorption of the distal phalanx tuft) flail digits spine in axial disease sacroiliitis syndesmophytes paravertebral ossification destructive discovertebral lesions
- También se ha informado que la inyección del bacilo de Calmette-Guerin para el cáncer de vejiga desencadena artritis reactiva. Aproximadamente en el 40% de los casos, no pueden identificarse patógenos infecciosos. La artritis reactiva es una artritis posinfecciosa. Si bien hay evidencias de antígenos microbianos en el líquido sinovial, no pueden cultivarse microorganismos en el líquido articular.
- También se ha informado que la inyección del bacilo de Calmette-Guerin para el cáncer de vejiga desencadena artritis reactiva. Aproximadamente en el 40% de los casos, no pueden identificarse patógenos infecciosos. La artritis reactiva es una artritis posinfecciosa. Si bien hay evidencias de antígenos microbianos en el líquido sinovial, no pueden cultivarse microorganismos en el líquido articular.
- recommended views standing full-length AP and lateral of axial spine findings negative in 50% of cases with spine fractures squaring of vertebrae with vertical or marginal syndesmophytes late vertebral scalloping (bamboo spine) measurements chin-brow to vertical angle used to measure chin-on-chest deformity useful for preoperative planning for osteotomy pelvis & lower extremity recommended views Ferguson pelvic tilt view allows for improved visualization of anterior SI joint xray beam directed 10 to 15 degrees cephalad findings bilateral symmetric sacroiliac erosion earliest radiographic sign is erosion of iliac side of sacroiliac joint joint space narrowing ankylosis