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Aspergilosis Broncopulmonar

Este documento resume la aspergilosis broncopulmonar, incluyendo su historia, especies de Aspergillus relevantes, espectro de la enfermedad, epidemiología, fisiopatología, factores de riesgo, criterios de diagnóstico, clasificación, manifestaciones clínicas, de laboratorio y radiológicas. La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfermedad pulmonar causada por una respuesta de hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus que coloniza el bronqu

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Aspergilosis broncopulmonar Dra. Patricia Monge Ortega, Residente de primer año. Profesor asesor: Dra. Maricela Hernández Robles Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León, México Miércoles 13 de enero de 2016
“Respuesta de hipersensibilidad a los micelios de Aspergillus que colonizan el bronquio” Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Agra, India Aspergilosis broncopulmonar Dra. Monge CRAIC Mty
Historia ❖ Descrita por: ❖ Hinson KFW, Moon AJ, Plumers NS et al Bronchopulmonary aspergillosis, Thorax 1952;7:317-33. ❖ Pepys J, Riddel RW, Ciron KM et al, Clinical and immunologic significance of Aspergillus fumigatus in the sputum, Am Rev Respir Dis 1959;80:167-80. Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
Aspergillus spp. ❖ De la familia Trichocomaceae ❖ Género con aproximadamente 600 especies de hongos ❖ Esporas ubicuas ❖ Hifas con conidióforos, 5 micras de diámetro ❖ Relevantes en medicina: - A. flavus - A. niger - A. fumigatus Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51Dra. Monge CRAIC Mty
Espectro de la enfermedad Aspergiloma Sensibilidad en el paciente con asma ABPA Neumonitis por hipersensibilidad Enfermedad invasiva A. fumigatus Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-28 Aspergilosis crónica Dra. Monge CRAIC Mty
Espectro de la enfermedad (Puntos claves) Enfermedad Característica Enfermedad Invasiva Imunodeficiencia e invasión: Pared del bronquio, parénquima, sangre Crónica necrotizante Imunodeficiencia o neumopatía crónica, localizada en el bronquio Aspergiloma Colonización de cavidades preexistentes por micelios Neumonitis por hipersensibilidad Insuficiencia respiratoria, fiebre, tos, pérdida peso Sensibilización Pruebas cutáneas positivas, sin enfermedad Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-28 Dra. Monge CRAIC Mty
Mendez et al, Aspergilosis, Universidad Autónoma Nacional de Mexico, Departamento de microbiología y parasitología, 31 oct 20 Espectro de la enfermedad (Puntos claves) Dra. Monge CRAIC Mty
Carga global de la ABPA Denning DW et al, Global Burden of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults, Medical mycology 2013;51:361-70 Dra. Monge CRAIC Mty
Epidemiología • Asma: 2-32% casos. • Fibrosis quística:1-15% casos. Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012 Dra. Monge CRAIC Mty
Epidemiología • En publicación: • Estudio sensibilización a Aspergillus en el Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, UANL Monterrey Nuevo León: 3,2%. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Monterrey, Nuevo León -2016Dra. Monge CRAIC Mty
Fisiopatología de la ABPA Mecanismos de protección la vía respiratoria - Epitelio: cilios y moco - Sistema inmune innato: a. Receptores de PAMPS b. PAM c. Complemento d. Citocinas e. Quimiocinas f. Células polimorfonucleares g. Células NK - Sistema inmune adaptativo Waterer G et al, Airway defense mechanism, Clin Chest med 2012;33:199-209Dra. Monge CRAIC Mty
Fisiopatología • Susceptibilidad - Genética o adquirida • Sensibilización y colonización • Inflamación y lesión tisular HLA DR2 y DR5 Polimorfismo IL10 Polimorfismo del surfactante Mutaciones del gen CFTR Chotirmal et al, Aspergillus Associated Airway Disease, inflammation and the innate immune response, Biomed research international, 2013, 1-14Dra. Monge CRAIC Mty
Chotirmal et al, Aspergillus Associated Airway Disease, inflammation and the innate immune response, Biomed research international, 2013, 1-14 Fisiopatología Dra. Monge CRAIC Mty
Factores de riesgo para el desarrollo de ABPA ❖ Factores de riesgo pueden ser por mutaciones en: a. Defectos en los receptores de PAMPS d. Defectos en el HLA tipo II - DQ2: Protector c. Defectos en proteínas estructurales Sharma et al, Prevalence and risk factor for allergic bronchopulmonary aspergillosis in indian children with cystic fibrosis, Indian Pediatr 2014;51:295-7 b. Defectos en la síntesis de citocinas/quimiocinas Dra. Monge CRAIC Mty
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge CRAIC Mty
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
Dra. Monge CRAIC Mty
Asma/FQ cambios en el epitelio y la producción de moco • Metaplasia de las células de Goblet • Recaptura del factor de crecimiento epidérmico • Cambios en la concentración de mucina: • - MUC5B - MUC5AC • Secreción de IL-4, IL-5 e IL-13 Lambrecht et al, The airways ephitelium in asthma 2012;18:684-692 Dra. Monge CRAIC Mty
Histopatología - Granulomatosis broncoséptica - Inflitración eosinofílica - Hifas septadas - Cultivo positivo LBA Greenberger et al, Allergic Bronchopulmonary asperguillosis, J Clin Allergy Immunol, 110; 5; 685-692 Dra. Monge CRAIC Mty
Criterios diagnóstico de la ABPA 1. Deterioro clínico: - Tos, sibilancias, producción de esputo, intolerancia al ejercicio y deterioro de la función pulmonar 2. Sensibilización al Apergillus spp. - IgE especifica determinada por: pruebas de prick, estudios in vitro 3. Aumento de la IgE en sangre ( >1000 ng/ml) 4. Precipitinas contra Aspergillus spp (+) 5. Radiología anormal - Bronquiectasias centrales Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
Criterios diagnósticos para la APBA ❖ Si todos los criterios están presentes son aceptables niveles de IgE < a 1000 IU/ml Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
Clasificación del paciente con ABPA ❖ Dos sistemas de clasificación a. De acuerdo a los criterios diagnósticos presentes ABPA-S: Criterios clínicos, laboratorio y serología menos radiología ABPA-CB: Cumple todos los criterios con bronquiectasias centrales ABPA-CB-ORF: Cumple todos los criterios y tiene hallazgos radiológicos crónicos b. Por el estadio de la enfermedad - Estadios del I - VI Jones AM et al, What is the importance of classifying Aspergillus disease in cystic fibrosis patients?, Expert Rev Respir med 2014;4:389-92 c. Nuevo sistema de clasificación diagnóstico ABPA-seropositive (ABPA-S), ABPA with central bronchiectasis (ABPA- CB), and ABPA-CB with other radiologic findings (ABPA-CB-ORF) based on the high-resolution CT findings. Chest. 2006 Aug;130(2):442-8.Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons from 126 patients attending a chest clinic in north India. Dra. Monge CRAIC Mty
Clasificación del paciente con ABPA Estadio Descripción Infiltrados Rx IgE Suero Precipitinas Eosinofilia IgG o IgE Af I Agudo o activo Lóbulos superior y medio Muy elevada Presentes Presente Presente II Remisión No infiltrados sin prednisona >6 m Elevada o normal Presentes o ausentes Ausentes Presente o ausente III Exacerbación Lobulos superior y medio Muy elevada Presentes Presente Presente IV Esteroide dependiente Sin infiltrados o intermitentes Elevada o normal Presentes o ausentes Presente o ausente Presente o ausente V Estadio final Bulas, lesiones cavitadas o Fibrosis Puede ser normal Presentes o ausentes Ausentes Usualmente presentes Jones AM et al, What is the importance of classifying Aspergillus disease in cystic fibrosis patients?, Expert Rev Respir med 2014;4:389-92 ❖ Inclusión de fenotipos radiológicos y respuesta a tratamiento con implicación pronostica y terapéutica Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
Estadio VI o final de la ABPA ❖ Estadio terminal de la enfermedad - Implica destrucción de la arquitectura de la vía aérea - Características: a. Función pulmonar: Restricción y dependencia de O2 b. Radiología: Fibrosis, bronquiectasias, cavidades, bulas, pérdida de volumen c. Biopsia: Neumonía eosinofílica, granuloma, impactación del moco Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 - Presencia de complicaciones: a. Bronquiectasias b. Fibrosis pulmonar c. Neumotórax d. Colapso de la vía aérea e. Hipertensión pulmonar d. ICC Dra. Monge CRAIC Mty
Manifestaciones clínicas • Síntomas de asma de difícil manejo • Síntomas constitucionales • Expectoración/hemoptisis • Asintomático Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281 Dra. Monge CRAIC Mty
Características clínicas de la ABPA • Síntomas de asma moderada a grave Manifestaciones clínicas variables: • Manifestaciones de tos, disnea, esputo, fiebre y dolor precordial • Síntomas de asma leve (anormalidades radiológicas) Agarwall et al, Burden and Distinctive Character of Allergic Bronchopulmonary Asperguillosis in India, Mycopathologia 2014;20: Asma: 2-32% / Fibrosis quística: 1-15% En niños usualmente las manifestaciones son atípicas Dra. Monge CRAIC Mty
Manifestaciones de laboratorio de la ABPA ❖ Estudios de laboratorio puede revelar: a. Hemograma - Eosinofilia b. Inmunoglobulinas: - IgE elevada ( > 1000 ng/ml), resto normal c. Pruebas cutáneas o in vitro - IgE especifica para Aspergillus spp - Precipitinas para Aspegillus spp (+) Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 d. Otras pruebas: Niveles de TARC/CCL17 Dra. Monge CRAIC Mty
Manifestaciones radiológicas de la ABPA ❖ Las manifestaciones radiológicas de la ABPA son variadas: - Dependientes al estado clínico del paciente a. Manifestaciones agudas b. Manifestaciones crónicas - Parénquima - Bronquios - Hilios Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge CRAIC Mty
Manifestaciones radiológicas agudas de la ABPA ❖ 80-90 % de lesiones hallazgos comprometen el parénquima - Las lesiones presentan las siguientes características: a. Sombras homogéneas no definidas b. No hay pérdida de volumen c. Usualmente en el lóbulo superior y medio d. Tamaño variable e. Resuelve al eliminarse tapones de moco f. Lesion residual: “Sombras en anillos” Son provocadas por tapones de moco Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge CRAIC Mty
Sombras en el parénquima Dra. Monge CRAIC Mty
Manifestaciones radiológicas agudas de la ABPA ❖ 50-70 % de lesiones hallazgos comprometen el bronquio - Las lesiones características son las siguientes: a. Pared anormal del bronquio: - Linea del tren - Lineas paralelas - Sombras en anillo b. Secreciones en el lumen del bronquio (15-30%) - Signo de la pasta de dientes: a. Obstrucción del bronquio principal y de 2, 3 y 4 orden. - Signo de los dedos del guante: a. Varios bronquios de 2° orden Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74Dra. Monge CRAIC Mty
Sombras en anillo Lineas paralelas Dra. Monge CRAIC Mty
Signo de la pasta de dientes Dedos de guante Dra. Monge CRAIC Mty
Signo de la pasta de dientes Agarwal R et al, Pictorial essay: ABPA, Indian J Radiol Imaging 2011;21:242-252 Dra. Monge CRAIC Mty
Manifestaciones radiológicas agudas de la ABPA ❖ 40% de lesiones tienen hallazgos perihiliares - Simulan adenopatias perihiliares Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Agarwal R et al, Pictorial essay: ABPA, Indian J Radiol Imaging 2011;21:242-252Dra. Monge CRAIC Mty
Otras manifestaciones radiológicas agudas de la ABPA a. Hiperinsuflación 10-30% b.Niveles hidroaéreos 10-20% c.Nódulos difusos 10-20% d. Zonas avasculares 10% e.Derrame pleural 5% Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge CRAIC Mty
Manifestaciones radiológicas crónicas de la ABPA ❖ Son secuela de episodios agudos de ABPA - Lóbulos superiores son los más afectados - Lesiones asociadas con cronicidad: a. Fibrosis (20%) b. Neumotórax c. Cavidades Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge CRAIC Mty
Anormalidades radiológicas más comunes y su frecuencia aproximada Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
La tomografía computada en el estudio radiológico del paciente con ABPA ❖ La HRCT tiene más sensibilidad que la radiografía de tórax en detectar bronquiectasias centrales ❖ Angus et al, Thorax 1994;49:589-586 - 82% de sensibilidad en el dx - 14/17 pacientes con ABPA detectados por HRCT Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Pronóstico: a. Bronquiectasias b. Alta atenuación del moco Dra. Monge CRAIC Mty
Bronquiectasias centrales en paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgicaDra. Monge CRAIC Mty
Manifestaciones clínicas en la función pulmonar de los pacientes con ABPA ❖ Presentan un trastorno mixto - Se deteriora en los episodios agudos y recaídas - Se observa además, reducción del volumen pulmonar y una disminución en la difusión - La progresión y gravedad del deterioro de la función pulmonar es: VARIABLE Sin embargo, es útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
Función pulmonar Patrón: Obstructivo Patrón Mixto FEV1: Bajo VR: Aumentado Respuesta SABA: Poca Capacidad de difusión: Baja Greenberger et al, Allergic Bronchopulmonary asperguillosis, J Clin Allergy Immunol, 110; 5; 2002; 685-69 Dra. Monge CRAIC Mty
Datos relevantes para sospechar ABPA en un paciente asmático ❖ La ABPA se presenta en el 2-32% de los asmáticos ❖ Por lo general son personas con una asma moderada a grave con: a. IgE > 1000 ng/ml b. Una radiografía de tórax anormal c. Expectoración de moco (espeso/café) ❖ Dependencia a los esteroides Matsuse H et al, Dissociation between sensitization and colonization in patients with ABPA, Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111:190-3 Dra. Monge CRAIC Mty
Motivo para un abordaje diagnóstico diferente en el asma ABPM ❖ SAFS: Asma grave y sensibilización fúngica - Asma grave - Sensibilización a hongos - IgE < 1000 ng/ml - No anormalidades en radiología ❖ ABPM: Micosis broncopulmonar alérgica - Comportamiento igual a la ABPA pero sensibilización a otro hongo Denning DW et al, Global Burden of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults, Medical mycology 2013;51:361-70 Asthma Asthma Asthma Dra. Monge CRAIC Mty
Datos relevantes para sospechar ABPA en un niño con FQ ❖ Sibilancias de novo ❖ Reducción del FEV1 ❖ Nuevos cambios radiológicos ❖ Eosinofilia ❖ LBA positivo por Aspergillus spp ❖ Niveles de CCL17: Quimioquina (C-C motif) ligando 17 Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281Dra. Monge CRAIC Mty
Nuevo protocolo de investigación de ABPA Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
Protocolo de investigación del paciente sospechoso de ABPA Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281Dra. Monge CRAIC Mty
Diagnóstico diferencial del paciente con ABPA Diagnóstico Respuesta a tratamiento Radiología Laboratorio Síndrome de Loffler Respuesta con albendazol Infiltrados Eosinofilia IgE elevada Coproparasitoscópico (+) Neumonía eosinófilica aguda Insuficencia respiratoria aguda Infiltrados difusos Eosinófilos normales LBA Neumonía eosinófilica crónica Recurrencia al suspender esteroide Infiltrados de novo Eosinofilia Churg-Strauss Púrpura palpable, neuropatía sensitiva o motora Infiltrados IgE >1000 ng/ml Bx: Vasculitis de vasos de pequeño calibre y granulomas Síndrome del lóbulo medio Crisis aguda de asma Infiltrados resuelven con esteroides Infiltrados o atelectasias del lóbulo medio Ninguno Asma Respuesta a ICS Normal / Atrapamiento aéreo Normal Fibrosis quística Falla para progresar, mala absorción, nuemopatía crónica Infiltrados Cloruros en sudor/grasa en heces Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge CRAIC Mty
Asma vs ABPA Sospeche siempre ABPA en su paciente asmático Asma grave Dependencia de esteroides Infiltrados de novo IgE >1000 ng/ml Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012 Dra. Monge CRAIC Mty
Tratamiento del paciente con ABPA ❖ Objetivos del tratamiento 1. Limitar las exacerbaciones y los síntomas agudos 2. Erradicar la colonización y proliferación del Aspergillus spp 3. Controlar el asma/fibrosis quística 4. Prevenir la lesión al pulmón ❖ Arsenal terapéutico 1. Esteroides 2. Antifúngicos 3. Fisioterapia 4. Anticuerpos monoclonales 5. Inmunoterapia Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
Tratamiento del paciente con ABPA Los esteroides sistémicos son actualmente el tratamiento más efectivo en el manejo de los síntomas agudos y la exacerbaciones - Dos esquemas de uso: Agarwal et al y Greenberger et al - Evidencia: Series de casos y opinión de expertos - Regímenes de tratamiento no comparados - Principios del tratamiento a. Use la dosis mínima efectiva b. Utilice la dosis con menos efectos adversos Esquema de Agarwal et al: Asociada a menor resistencia al esteroide Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281 Dra. Monge CRAIC Mty
Tratamiento del paciente con ABPA Agarwal et al Greenberger et al Dosis inicial: 0.75 mg/kg/d (6 semanas) Dosis inicial: 0.5 mg/kg/d (1-2 semanas) Mantenimiento: 0.5 mg/kg/día por 6 semanas Mantenimiento: 0.5 mg/kg/d por 1-6 semanas día de por medio Retiro: 5 mg c/6 semanas por 6-12 meses hasta suspender Retiro: Reducir 5-10 mg c/15 días hasta suspender Esquemas en condiciones especiales: a. Estadio IV o esteroide dependiente: - 10-40 mg de prednisona c/día o día de por medio (mínimo: 15mg prednisona) b. Esquema alternativo control: - 10-20 mg/kg/día/prednisona x 3 días c/1-2 meses Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge CRAIC Mty
Exacerbaciones ABPA Prednisona 0.5 mg/kg/d por 1-2 semanas Luego: Prednisona 0.5 mg/kg qOD por 6-8 semanas Luego: disminuir 5-10 mg cada 2 semanas según tolerancia No exacerbaciones por 6 meses Evitar alérgenos Tx asma y FQ Tx de: rinitis alérgica sinusitis y GRE Intente administrar qOD antes de diario Prednisona: 10-40 mg/día Tx coadyuvante: Itraconazol 200 mg Bid 400 mg día 16 semanas Descontinuación Prednisona No se puede suspender Prednisona Prednisona: > 15 mg/día, no riesgo exacerbaciones Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281 Glucocorticoides- esquema de tratamiento Dra. Monge CRAIC Mty
Tratamiento del paciente con ABPA El tratamiento antifúngico se cree reduce la exposición, la inflamación y la lesión a la vía aérea. - Evidencia: Series de casos y opinión de expertos - Uso de antifúngicos como coadyuvante al esteroide sistémico - Disminuye las exacerbaciones P = 0.3 - Reduce los marcadores de inflamación P = 0.3 - Reduce la dependencia a los esteroides (no relevancia estadística) - No mejora la función pulmonar - Aumenta la supresión suprarrenal y efectos adversos - Aumenta el costo del tratamiento - Limitaciones en los estudios realizados - Estudios a corto plazo - No se ha evaluado efectividad en exacerbaciones Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge CRAIC Mty
Tratamiento del paciente con ABPA ❖ Anfotericina B - Limitado por costo y efectividad - Itraconazol, ketoconazol, voriconazol y posconazol ❖ Azoles - Mayoría de estudios realizados con itraconazol 400 mg/día - Voriconazol tiene un margen terapéutico estrecho y más interacciones con drogas Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281 Dra. Monge CRAIC Mty
Dosificación 16 semanas de tratamiento Itraconazol Adulto: 400 mg vo c/8h x 3d Niños: 5 mg/kg/d (100 mg c/12h) Adulto: 200 mg vo c/12hrs Niños: 5 mg/kg/día (200 mg/d) Voriconazol Adulto: 400 mg vo c/12h x 2 dosis Niños: 8 mg/kg/dosis (400 mg c/12h) Adulto: 200 mg vo c/12hrs Niños: 7 mg/kg/día (200 mg/dosis) Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012Dra. Monge CRAIC Mty
Antifungal treatment in ABPA: a systematic review ❖ Metodología: - Búsqueda: Ebsco, Scopus y PubMed ❖ Resultados - ABPA, Asthma, Cystic fibrosis, antifungal agents, bronchopulmonary aspergillosis - Clasificación Grade version 3.6 - 36 estudios totales - 4 estudios RCT / 32 Observacionales - 21 reportes de caso - 11 series de caso - 1 estudio de cohorte - 1 estudio no controlado Grade: Calidad mala a muy mala Moreira AS, Silva D, Ferreira AR, Delgado L. Antifungal treatment in allergic && bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review. Clin Exp Allergy 2014; 44:1210–1227. Department of Immunology, Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal. Dra. Monge CRAIC Mty
❖ Edad de la población: 6 años - 76 años de edad ❖ Asmáticos: 197 /Fibrosis quística: 110 personas ❖ Distribución por azoles utilizados Itraconazol 2 RCT y 19 estudios observaciones Voriconazole 7 estudios observaciones Pasaconazol 1 RCT Ketoconazol 1 RCT y 1 estudio observacional Anfotericina B 1 reporte de caso Nistatina 1 reporte de caso Natamicina 1 RCT ❖ Reporte de resultados preliminares Síntomas 8/36 estudios Exacervaciones 14/36 FEV1 29/36 Biomarcadores 36/36 Rx 16 Ahorro esteroides 22/36 Seguridad 16/36 Moreira AN, Silva D, Ferreira F et al, Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review, Clin Exp Allergy 2014 Dra. Monge CRAIC Mty
❖ Conclusiones de la revisión sistemática: - El uso de azoles en la ABPA mejora: a. Los síntomas b. Disminuye la frecuencia de las exacerbaciones c. Mejora la función pulmonar d. Reduce los infiltrados pulmonares e. Mejora los biomarcadores f. Tiene un efecto ahorrador de esteroide - Sin embargo, la evidencia es baja - Limitando su uso generalizado en la ABPA - Los efectos adversos son comunes por inhibición del citocromo P450 - Se recomienda observación y selección del paciente Moreira AN, Silva D, Ferreira F et al, Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review, Clin Exp Allergy 2014 Dra. Monge CRAIC Mty
Medidas y tratamiento del paciente con ABPA ❖ Uso de esteroides: - ABPA con impactación de moco - ABPA con deterioro clínico, deterioro del asma o de la función respiratoria no atribuida a infección ❖ Uso de antifúngicos - Pacientes con exacerbaciones recurrentes - Pacientes con ABPA resistente a esteroides ❖ Broncoscopía - Pacientes con impactación de moco y colapso que no resuelven con 3 semanas de tratamiento Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge CRAIC Mty
Tratamientos alternativos en la ABPA ❖ Anticuerpos monoclonales ❖ Inmunoterapia específica ❖ Control ambiental ❖ Fisioterapia Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge CRAIC Mty
Tratamiento del paciente con ABPA ❖ Omalizumab - Evidencia: Reporte de casos y estudios controlados con placebo - Efectivo tanto en ABPA en asma y fibrosis quística a. Reducción de las hospitalizaciones en pacientes con FQ b. Disminución de los niveles de IgE total c. Reducción de la dependencia a esteroides d. Mejoría de la función pulmonar FEV1 Moss R et al, Treatment options in severe fungal asthma and ABPA, Eur Respir J 2014;43(5):1487-500 Dra. Monge CRAIC Mty
❖ Imunoterapia específica - No ha mostrado ser efectiva y no está recomendada ❖ Medidas de control ambiental a. Reducir los síntomas b. Disminuir la dependencia a los esteroides en pacientes en estadio IV Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281 Tratamiento del paciente con ABPA Dra. Monge CRAIC Mty
Fisioterapia del paciente con ABPA Coayudante en la eliminación de tapones de moco, disminuyendo la viscosidad del mismo. - Elimina los tapones de moco y mejora los síntomas del paciente - Nebulización con solución hipertónica - Nebulización con salbutamol, previene broncoespasmo Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
Seguimiento del paciente con ABPA a. Criterios de exacerbación - Deterioro clínico - Aumento (al doble) IgE total - Infiltrados nuevos Rx. tórax - Deterioro de un 15% en FEV1 b. Pronóstico remisión/recurrencia - Bronquiectasias - Moco denso en la HRCT c. Niveles de IgE - El % de reducción es dependiente al valor inicial Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge CRAIC Mty
Condiciones especiales en la ABPA Condición Característica ABPA como complicación de otra neumopatía No se suele observar ABPA sin asma Puede presentarse ABPA con aspergiloma Implica una enfermedad grave, compromiso inmunológico, posible presentación de la ABPA ABPA con AS Presencia de hifas y mucina, alta atenuación en la TAC SPN y erosion ósea, uso de azoles y esteroide intranasal ABPM Condición poco frecuente, reporte de 150 casos a nivel mundial SAFS Entidad nueva, se requiere mayor información FQ ABPA Reto diagnóstico y terapéutico Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge CRAIC Mty
Conclusiones ❖ La ABPA es una hipersensibilidad al Aspergillus spp. ❖ Se produce una respuesta inflamatoria mixta Th1/Th2 que lleva a la destrucción del parénquima y la vía aérea. ❖ La condición dificulta el control del asma y de la fibrosis quística.
Conclusiones ❖ Es una enfermedad que puede pasar desapercibida en pacientes con asma grave. ❖ El tratamiento consiste en la administración de esteroides, otros tratamientos son aún controversiales.

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Aspergilosis Broncopulmonar

  • 1.
    Aspergilosis broncopulmonar Dra. PatriciaMonge Ortega, Residente de primer año. Profesor asesor: Dra. Maricela Hernández Robles Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León, México Miércoles 13 de enero de 2016
  • 2.
    “Respuesta de hipersensibilidada los micelios de Aspergillus que colonizan el bronquio” Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Agra, India Aspergilosis broncopulmonar Dra. Monge CRAIC Mty
  • 3.
    Historia ❖ Descrita por: ❖Hinson KFW, Moon AJ, Plumers NS et al Bronchopulmonary aspergillosis, Thorax 1952;7:317-33. ❖ Pepys J, Riddel RW, Ciron KM et al, Clinical and immunologic significance of Aspergillus fumigatus in the sputum, Am Rev Respir Dis 1959;80:167-80. Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 4.
    Aspergillus spp. ❖ Dela familia Trichocomaceae ❖ Género con aproximadamente 600 especies de hongos ❖ Esporas ubicuas ❖ Hifas con conidióforos, 5 micras de diámetro ❖ Relevantes en medicina: - A. flavus - A. niger - A. fumigatus Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51Dra. Monge CRAIC Mty
  • 5.
    Espectro de laenfermedad Aspergiloma Sensibilidad en el paciente con asma ABPA Neumonitis por hipersensibilidad Enfermedad invasiva A. fumigatus Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-28 Aspergilosis crónica Dra. Monge CRAIC Mty
  • 6.
    Espectro de laenfermedad (Puntos claves) Enfermedad Característica Enfermedad Invasiva Imunodeficiencia e invasión: Pared del bronquio, parénquima, sangre Crónica necrotizante Imunodeficiencia o neumopatía crónica, localizada en el bronquio Aspergiloma Colonización de cavidades preexistentes por micelios Neumonitis por hipersensibilidad Insuficiencia respiratoria, fiebre, tos, pérdida peso Sensibilización Pruebas cutáneas positivas, sin enfermedad Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-28 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 7.
    Mendez et al,Aspergilosis, Universidad Autónoma Nacional de Mexico, Departamento de microbiología y parasitología, 31 oct 20 Espectro de la enfermedad (Puntos claves) Dra. Monge CRAIC Mty
  • 8.
    Carga global dela ABPA Denning DW et al, Global Burden of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults, Medical mycology 2013;51:361-70 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 9.
    Epidemiología • Asma: 2-32%casos. • Fibrosis quística:1-15% casos. Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 10.
    Epidemiología • En publicación: •Estudio sensibilización a Aspergillus en el Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, UANL Monterrey Nuevo León: 3,2%. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Monterrey, Nuevo León -2016Dra. Monge CRAIC Mty
  • 11.
    Fisiopatología de laABPA Mecanismos de protección la vía respiratoria - Epitelio: cilios y moco - Sistema inmune innato: a. Receptores de PAMPS b. PAM c. Complemento d. Citocinas e. Quimiocinas f. Células polimorfonucleares g. Células NK - Sistema inmune adaptativo Waterer G et al, Airway defense mechanism, Clin Chest med 2012;33:199-209Dra. Monge CRAIC Mty
  • 12.
    Fisiopatología • Susceptibilidad - Genéticao adquirida • Sensibilización y colonización • Inflamación y lesión tisular HLA DR2 y DR5 Polimorfismo IL10 Polimorfismo del surfactante Mutaciones del gen CFTR Chotirmal et al, Aspergillus Associated Airway Disease, inflammation and the innate immune response, Biomed research international, 2013, 1-14Dra. Monge CRAIC Mty
  • 13.
    Chotirmal et al,Aspergillus Associated Airway Disease, inflammation and the innate immune response, Biomed research international, 2013, 1-14 Fisiopatología Dra. Monge CRAIC Mty
  • 14.
    Factores de riesgopara el desarrollo de ABPA ❖ Factores de riesgo pueden ser por mutaciones en: a. Defectos en los receptores de PAMPS d. Defectos en el HLA tipo II - DQ2: Protector c. Defectos en proteínas estructurales Sharma et al, Prevalence and risk factor for allergic bronchopulmonary aspergillosis in indian children with cystic fibrosis, Indian Pediatr 2014;51:295-7 b. Defectos en la síntesis de citocinas/quimiocinas Dra. Monge CRAIC Mty
  • 15.
    Agarwal R, Allergicbronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge CRAIC Mty
  • 16.
    Agarwal R, Allergicbronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 17.
    Agarwal R, Allergicbronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 18.
  • 19.
    Asma/FQ cambios enel epitelio y la producción de moco • Metaplasia de las células de Goblet • Recaptura del factor de crecimiento epidérmico • Cambios en la concentración de mucina: • - MUC5B - MUC5AC • Secreción de IL-4, IL-5 e IL-13 Lambrecht et al, The airways ephitelium in asthma 2012;18:684-692 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 20.
    Histopatología - Granulomatosis broncoséptica -Inflitración eosinofílica - Hifas septadas - Cultivo positivo LBA Greenberger et al, Allergic Bronchopulmonary asperguillosis, J Clin Allergy Immunol, 110; 5; 685-692 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 21.
    Criterios diagnóstico dela ABPA 1. Deterioro clínico: - Tos, sibilancias, producción de esputo, intolerancia al ejercicio y deterioro de la función pulmonar 2. Sensibilización al Apergillus spp. - IgE especifica determinada por: pruebas de prick, estudios in vitro 3. Aumento de la IgE en sangre ( >1000 ng/ml) 4. Precipitinas contra Aspergillus spp (+) 5. Radiología anormal - Bronquiectasias centrales Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 22.
    Criterios diagnósticos parala APBA ❖ Si todos los criterios están presentes son aceptables niveles de IgE < a 1000 IU/ml Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 23.
    Clasificación del pacientecon ABPA ❖ Dos sistemas de clasificación a. De acuerdo a los criterios diagnósticos presentes ABPA-S: Criterios clínicos, laboratorio y serología menos radiología ABPA-CB: Cumple todos los criterios con bronquiectasias centrales ABPA-CB-ORF: Cumple todos los criterios y tiene hallazgos radiológicos crónicos b. Por el estadio de la enfermedad - Estadios del I - VI Jones AM et al, What is the importance of classifying Aspergillus disease in cystic fibrosis patients?, Expert Rev Respir med 2014;4:389-92 c. Nuevo sistema de clasificación diagnóstico ABPA-seropositive (ABPA-S), ABPA with central bronchiectasis (ABPA- CB), and ABPA-CB with other radiologic findings (ABPA-CB-ORF) based on the high-resolution CT findings. Chest. 2006 Aug;130(2):442-8.Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons from 126 patients attending a chest clinic in north India. Dra. Monge CRAIC Mty
  • 24.
    Clasificación del pacientecon ABPA Estadio Descripción Infiltrados Rx IgE Suero Precipitinas Eosinofilia IgG o IgE Af I Agudo o activo Lóbulos superior y medio Muy elevada Presentes Presente Presente II Remisión No infiltrados sin prednisona >6 m Elevada o normal Presentes o ausentes Ausentes Presente o ausente III Exacerbación Lobulos superior y medio Muy elevada Presentes Presente Presente IV Esteroide dependiente Sin infiltrados o intermitentes Elevada o normal Presentes o ausentes Presente o ausente Presente o ausente V Estadio final Bulas, lesiones cavitadas o Fibrosis Puede ser normal Presentes o ausentes Ausentes Usualmente presentes Jones AM et al, What is the importance of classifying Aspergillus disease in cystic fibrosis patients?, Expert Rev Respir med 2014;4:389-92 ❖ Inclusión de fenotipos radiológicos y respuesta a tratamiento con implicación pronostica y terapéutica Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 25.
    Estadio VI ofinal de la ABPA ❖ Estadio terminal de la enfermedad - Implica destrucción de la arquitectura de la vía aérea - Características: a. Función pulmonar: Restricción y dependencia de O2 b. Radiología: Fibrosis, bronquiectasias, cavidades, bulas, pérdida de volumen c. Biopsia: Neumonía eosinofílica, granuloma, impactación del moco Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 - Presencia de complicaciones: a. Bronquiectasias b. Fibrosis pulmonar c. Neumotórax d. Colapso de la vía aérea e. Hipertensión pulmonar d. ICC Dra. Monge CRAIC Mty
  • 26.
    Manifestaciones clínicas • Síntomasde asma de difícil manejo • Síntomas constitucionales • Expectoración/hemoptisis • Asintomático Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 27.
    Características clínicas dela ABPA • Síntomas de asma moderada a grave Manifestaciones clínicas variables: • Manifestaciones de tos, disnea, esputo, fiebre y dolor precordial • Síntomas de asma leve (anormalidades radiológicas) Agarwall et al, Burden and Distinctive Character of Allergic Bronchopulmonary Asperguillosis in India, Mycopathologia 2014;20: Asma: 2-32% / Fibrosis quística: 1-15% En niños usualmente las manifestaciones son atípicas Dra. Monge CRAIC Mty
  • 28.
    Manifestaciones de laboratoriode la ABPA ❖ Estudios de laboratorio puede revelar: a. Hemograma - Eosinofilia b. Inmunoglobulinas: - IgE elevada ( > 1000 ng/ml), resto normal c. Pruebas cutáneas o in vitro - IgE especifica para Aspergillus spp - Precipitinas para Aspegillus spp (+) Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 d. Otras pruebas: Niveles de TARC/CCL17 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 29.
    Manifestaciones radiológicas dela ABPA ❖ Las manifestaciones radiológicas de la ABPA son variadas: - Dependientes al estado clínico del paciente a. Manifestaciones agudas b. Manifestaciones crónicas - Parénquima - Bronquios - Hilios Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 30.
    Manifestaciones radiológicas agudasde la ABPA ❖ 80-90 % de lesiones hallazgos comprometen el parénquima - Las lesiones presentan las siguientes características: a. Sombras homogéneas no definidas b. No hay pérdida de volumen c. Usualmente en el lóbulo superior y medio d. Tamaño variable e. Resuelve al eliminarse tapones de moco f. Lesion residual: “Sombras en anillos” Son provocadas por tapones de moco Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 31.
    Sombras en elparénquima Dra. Monge CRAIC Mty
  • 32.
    Manifestaciones radiológicas agudasde la ABPA ❖ 50-70 % de lesiones hallazgos comprometen el bronquio - Las lesiones características son las siguientes: a. Pared anormal del bronquio: - Linea del tren - Lineas paralelas - Sombras en anillo b. Secreciones en el lumen del bronquio (15-30%) - Signo de la pasta de dientes: a. Obstrucción del bronquio principal y de 2, 3 y 4 orden. - Signo de los dedos del guante: a. Varios bronquios de 2° orden Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74Dra. Monge CRAIC Mty
  • 33.
    Sombras en anillo Lineasparalelas Dra. Monge CRAIC Mty
  • 34.
    Signo de lapasta de dientes Dedos de guante Dra. Monge CRAIC Mty
  • 35.
    Signo de lapasta de dientes Agarwal R et al, Pictorial essay: ABPA, Indian J Radiol Imaging 2011;21:242-252 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 36.
    Manifestaciones radiológicas agudasde la ABPA ❖ 40% de lesiones tienen hallazgos perihiliares - Simulan adenopatias perihiliares Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Agarwal R et al, Pictorial essay: ABPA, Indian J Radiol Imaging 2011;21:242-252Dra. Monge CRAIC Mty
  • 37.
    Otras manifestaciones radiológicasagudas de la ABPA a. Hiperinsuflación 10-30% b.Niveles hidroaéreos 10-20% c.Nódulos difusos 10-20% d. Zonas avasculares 10% e.Derrame pleural 5% Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 38.
    Manifestaciones radiológicas crónicasde la ABPA ❖ Son secuela de episodios agudos de ABPA - Lóbulos superiores son los más afectados - Lesiones asociadas con cronicidad: a. Fibrosis (20%) b. Neumotórax c. Cavidades Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 39.
    Anormalidades radiológicas máscomunes y su frecuencia aproximada Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 40.
    La tomografía computadaen el estudio radiológico del paciente con ABPA ❖ La HRCT tiene más sensibilidad que la radiografía de tórax en detectar bronquiectasias centrales ❖ Angus et al, Thorax 1994;49:589-586 - 82% de sensibilidad en el dx - 14/17 pacientes con ABPA detectados por HRCT Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74 Pronóstico: a. Bronquiectasias b. Alta atenuación del moco Dra. Monge CRAIC Mty
  • 41.
    Bronquiectasias centrales enpaciente con aspergilosis broncopulmonar alérgicaDra. Monge CRAIC Mty
  • 42.
    Manifestaciones clínicas enla función pulmonar de los pacientes con ABPA ❖ Presentan un trastorno mixto - Se deteriora en los episodios agudos y recaídas - Se observa además, reducción del volumen pulmonar y una disminución en la difusión - La progresión y gravedad del deterioro de la función pulmonar es: VARIABLE Sin embargo, es útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 43.
    Función pulmonar Patrón: Obstructivo Patrón Mixto FEV1:Bajo VR: Aumentado Respuesta SABA: Poca Capacidad de difusión: Baja Greenberger et al, Allergic Bronchopulmonary asperguillosis, J Clin Allergy Immunol, 110; 5; 2002; 685-69 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 44.
    Datos relevantes parasospechar ABPA en un paciente asmático ❖ La ABPA se presenta en el 2-32% de los asmáticos ❖ Por lo general son personas con una asma moderada a grave con: a. IgE > 1000 ng/ml b. Una radiografía de tórax anormal c. Expectoración de moco (espeso/café) ❖ Dependencia a los esteroides Matsuse H et al, Dissociation between sensitization and colonization in patients with ABPA, Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111:190-3 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 45.
    Motivo para unabordaje diagnóstico diferente en el asma ABPM ❖ SAFS: Asma grave y sensibilización fúngica - Asma grave - Sensibilización a hongos - IgE < 1000 ng/ml - No anormalidades en radiología ❖ ABPM: Micosis broncopulmonar alérgica - Comportamiento igual a la ABPA pero sensibilización a otro hongo Denning DW et al, Global Burden of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults, Medical mycology 2013;51:361-70 Asthma Asthma Asthma Dra. Monge CRAIC Mty
  • 46.
    Datos relevantes parasospechar ABPA en un niño con FQ ❖ Sibilancias de novo ❖ Reducción del FEV1 ❖ Nuevos cambios radiológicos ❖ Eosinofilia ❖ LBA positivo por Aspergillus spp ❖ Niveles de CCL17: Quimioquina (C-C motif) ligando 17 Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281Dra. Monge CRAIC Mty
  • 47.
    Nuevo protocolo deinvestigación de ABPA Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 48.
    Protocolo de investigacióndel paciente sospechoso de ABPA Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281Dra. Monge CRAIC Mty
  • 49.
    Diagnóstico diferencial delpaciente con ABPA Diagnóstico Respuesta a tratamiento Radiología Laboratorio Síndrome de Loffler Respuesta con albendazol Infiltrados Eosinofilia IgE elevada Coproparasitoscópico (+) Neumonía eosinófilica aguda Insuficencia respiratoria aguda Infiltrados difusos Eosinófilos normales LBA Neumonía eosinófilica crónica Recurrencia al suspender esteroide Infiltrados de novo Eosinofilia Churg-Strauss Púrpura palpable, neuropatía sensitiva o motora Infiltrados IgE >1000 ng/ml Bx: Vasculitis de vasos de pequeño calibre y granulomas Síndrome del lóbulo medio Crisis aguda de asma Infiltrados resuelven con esteroides Infiltrados o atelectasias del lóbulo medio Ninguno Asma Respuesta a ICS Normal / Atrapamiento aéreo Normal Fibrosis quística Falla para progresar, mala absorción, nuemopatía crónica Infiltrados Cloruros en sudor/grasa en heces Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge CRAIC Mty
  • 50.
    Asma vs ABPA Sospechesiempre ABPA en su paciente asmático Asma grave Dependencia de esteroides Infiltrados de novo IgE >1000 ng/ml Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 51.
    Tratamiento del pacientecon ABPA ❖ Objetivos del tratamiento 1. Limitar las exacerbaciones y los síntomas agudos 2. Erradicar la colonización y proliferación del Aspergillus spp 3. Controlar el asma/fibrosis quística 4. Prevenir la lesión al pulmón ❖ Arsenal terapéutico 1. Esteroides 2. Antifúngicos 3. Fisioterapia 4. Anticuerpos monoclonales 5. Inmunoterapia Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 52.
    Tratamiento del pacientecon ABPA Los esteroides sistémicos son actualmente el tratamiento más efectivo en el manejo de los síntomas agudos y la exacerbaciones - Dos esquemas de uso: Agarwal et al y Greenberger et al - Evidencia: Series de casos y opinión de expertos - Regímenes de tratamiento no comparados - Principios del tratamiento a. Use la dosis mínima efectiva b. Utilice la dosis con menos efectos adversos Esquema de Agarwal et al: Asociada a menor resistencia al esteroide Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 53.
    Tratamiento del pacientecon ABPA Agarwal et al Greenberger et al Dosis inicial: 0.75 mg/kg/d (6 semanas) Dosis inicial: 0.5 mg/kg/d (1-2 semanas) Mantenimiento: 0.5 mg/kg/día por 6 semanas Mantenimiento: 0.5 mg/kg/d por 1-6 semanas día de por medio Retiro: 5 mg c/6 semanas por 6-12 meses hasta suspender Retiro: Reducir 5-10 mg c/15 días hasta suspender Esquemas en condiciones especiales: a. Estadio IV o esteroide dependiente: - 10-40 mg de prednisona c/día o día de por medio (mínimo: 15mg prednisona) b. Esquema alternativo control: - 10-20 mg/kg/día/prednisona x 3 días c/1-2 meses Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge CRAIC Mty
  • 54.
    Exacerbaciones ABPA Prednisona 0.5mg/kg/d por 1-2 semanas Luego: Prednisona 0.5 mg/kg qOD por 6-8 semanas Luego: disminuir 5-10 mg cada 2 semanas según tolerancia No exacerbaciones por 6 meses Evitar alérgenos Tx asma y FQ Tx de: rinitis alérgica sinusitis y GRE Intente administrar qOD antes de diario Prednisona: 10-40 mg/día Tx coadyuvante: Itraconazol 200 mg Bid 400 mg día 16 semanas Descontinuación Prednisona No se puede suspender Prednisona Prednisona: > 15 mg/día, no riesgo exacerbaciones Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281 Glucocorticoides- esquema de tratamiento Dra. Monge CRAIC Mty
  • 55.
    Tratamiento del pacientecon ABPA El tratamiento antifúngico se cree reduce la exposición, la inflamación y la lesión a la vía aérea. - Evidencia: Series de casos y opinión de expertos - Uso de antifúngicos como coadyuvante al esteroide sistémico - Disminuye las exacerbaciones P = 0.3 - Reduce los marcadores de inflamación P = 0.3 - Reduce la dependencia a los esteroides (no relevancia estadística) - No mejora la función pulmonar - Aumenta la supresión suprarrenal y efectos adversos - Aumenta el costo del tratamiento - Limitaciones en los estudios realizados - Estudios a corto plazo - No se ha evaluado efectividad en exacerbaciones Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge CRAIC Mty
  • 56.
    Tratamiento del pacientecon ABPA ❖ Anfotericina B - Limitado por costo y efectividad - Itraconazol, ketoconazol, voriconazol y posconazol ❖ Azoles - Mayoría de estudios realizados con itraconazol 400 mg/día - Voriconazol tiene un margen terapéutico estrecho y más interacciones con drogas Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 57.
    Dosificación 16 semanas detratamiento Itraconazol Adulto: 400 mg vo c/8h x 3d Niños: 5 mg/kg/d (100 mg c/12h) Adulto: 200 mg vo c/12hrs Niños: 5 mg/kg/día (200 mg/d) Voriconazol Adulto: 400 mg vo c/12h x 2 dosis Niños: 8 mg/kg/dosis (400 mg c/12h) Adulto: 200 mg vo c/12hrs Niños: 7 mg/kg/día (200 mg/dosis) Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012Dra. Monge CRAIC Mty
  • 58.
    Antifungal treatment inABPA: a systematic review ❖ Metodología: - Búsqueda: Ebsco, Scopus y PubMed ❖ Resultados - ABPA, Asthma, Cystic fibrosis, antifungal agents, bronchopulmonary aspergillosis - Clasificación Grade version 3.6 - 36 estudios totales - 4 estudios RCT / 32 Observacionales - 21 reportes de caso - 11 series de caso - 1 estudio de cohorte - 1 estudio no controlado Grade: Calidad mala a muy mala Moreira AS, Silva D, Ferreira AR, Delgado L. Antifungal treatment in allergic && bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review. Clin Exp Allergy 2014; 44:1210–1227. Department of Immunology, Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal. Dra. Monge CRAIC Mty
  • 59.
    ❖ Edad dela población: 6 años - 76 años de edad ❖ Asmáticos: 197 /Fibrosis quística: 110 personas ❖ Distribución por azoles utilizados Itraconazol 2 RCT y 19 estudios observaciones Voriconazole 7 estudios observaciones Pasaconazol 1 RCT Ketoconazol 1 RCT y 1 estudio observacional Anfotericina B 1 reporte de caso Nistatina 1 reporte de caso Natamicina 1 RCT ❖ Reporte de resultados preliminares Síntomas 8/36 estudios Exacervaciones 14/36 FEV1 29/36 Biomarcadores 36/36 Rx 16 Ahorro esteroides 22/36 Seguridad 16/36 Moreira AN, Silva D, Ferreira F et al, Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review, Clin Exp Allergy 2014 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 60.
    ❖ Conclusiones dela revisión sistemática: - El uso de azoles en la ABPA mejora: a. Los síntomas b. Disminuye la frecuencia de las exacerbaciones c. Mejora la función pulmonar d. Reduce los infiltrados pulmonares e. Mejora los biomarcadores f. Tiene un efecto ahorrador de esteroide - Sin embargo, la evidencia es baja - Limitando su uso generalizado en la ABPA - Los efectos adversos son comunes por inhibición del citocromo P450 - Se recomienda observación y selección del paciente Moreira AN, Silva D, Ferreira F et al, Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review, Clin Exp Allergy 2014 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 61.
    Medidas y tratamientodel paciente con ABPA ❖ Uso de esteroides: - ABPA con impactación de moco - ABPA con deterioro clínico, deterioro del asma o de la función respiratoria no atribuida a infección ❖ Uso de antifúngicos - Pacientes con exacerbaciones recurrentes - Pacientes con ABPA resistente a esteroides ❖ Broncoscopía - Pacientes con impactación de moco y colapso que no resuelven con 3 semanas de tratamiento Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge CRAIC Mty
  • 62.
    Tratamientos alternativos enla ABPA ❖ Anticuerpos monoclonales ❖ Inmunoterapia específica ❖ Control ambiental ❖ Fisioterapia Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge CRAIC Mty
  • 63.
    Tratamiento del pacientecon ABPA ❖ Omalizumab - Evidencia: Reporte de casos y estudios controlados con placebo - Efectivo tanto en ABPA en asma y fibrosis quística a. Reducción de las hospitalizaciones en pacientes con FQ b. Disminución de los niveles de IgE total c. Reducción de la dependencia a esteroides d. Mejoría de la función pulmonar FEV1 Moss R et al, Treatment options in severe fungal asthma and ABPA, Eur Respir J 2014;43(5):1487-500 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 64.
    ❖ Imunoterapia específica -No ha mostrado ser efectiva y no está recomendada ❖ Medidas de control ambiental a. Reducir los síntomas b. Disminuir la dependencia a los esteroides en pacientes en estadio IV Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281 Tratamiento del paciente con ABPA Dra. Monge CRAIC Mty
  • 65.
    Fisioterapia del pacientecon ABPA Coayudante en la eliminación de tapones de moco, disminuyendo la viscosidad del mismo. - Elimina los tapones de moco y mejora los síntomas del paciente - Nebulización con solución hipertónica - Nebulización con salbutamol, previene broncoespasmo Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873 Dra. Monge CRAIC Mty
  • 66.
    Seguimiento del pacientecon ABPA a. Criterios de exacerbación - Deterioro clínico - Aumento (al doble) IgE total - Infiltrados nuevos Rx. tórax - Deterioro de un 15% en FEV1 b. Pronóstico remisión/recurrencia - Bronquiectasias - Moco denso en la HRCT c. Niveles de IgE - El % de reducción es dependiente al valor inicial Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge CRAIC Mty
  • 67.
    Condiciones especiales enla ABPA Condición Característica ABPA como complicación de otra neumopatía No se suele observar ABPA sin asma Puede presentarse ABPA con aspergiloma Implica una enfermedad grave, compromiso inmunológico, posible presentación de la ABPA ABPA con AS Presencia de hifas y mucina, alta atenuación en la TAC SPN y erosion ósea, uso de azoles y esteroide intranasal ABPM Condición poco frecuente, reporte de 150 casos a nivel mundial SAFS Entidad nueva, se requiere mayor información FQ ABPA Reto diagnóstico y terapéutico Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge CRAIC Mty
  • 68.
    Conclusiones ❖ La ABPAes una hipersensibilidad al Aspergillus spp. ❖ Se produce una respuesta inflamatoria mixta Th1/Th2 que lleva a la destrucción del parénquima y la vía aérea. ❖ La condición dificulta el control del asma y de la fibrosis quística.
  • 69.
    Conclusiones ❖ Es unaenfermedad que puede pasar desapercibida en pacientes con asma grave. ❖ El tratamiento consiste en la administración de esteroides, otros tratamientos son aún controversiales.