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Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
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Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
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    Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
INDICE



Introducción                                                                                       5

Definición “Curación Avanzada del Pie Diabético”                                                   6

Valoración de las Ulceras de Pie Diabético                                                         6

Toma de Cultivo                                                                                  15

Arrastre Mecánico                                                                                17

Debridamiento                                                                                    18

Manejo de las úlceras infectadas                                                                 21

Coberturas                                                                                       24

Cintas quirúrgicas                                                                               32

Vendajes                                                                                         33

Algoritmos Curación Avanzada del Pie Diabético                                                   34

Insumos Clínicos                                                                                 43

Eliminación de Desechos                                                                          46

Pauta de Observación Manejo de las Ulceras de Pie Diabético                                      48

Indicadores para el Monitoreo                                                                    49




                                                                                                           3
                                                      Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
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    Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
CURACIÓN AVANZADA DEL PIE DIABÉTICO



Introducción                                                       • importante ahorro financiero en insumos y
                                                                     recursos humanos.
El manejo avanzado de heridas o método de
curación no tradicional es una práctica mun-                       El Proyecto permitió demostrar también la ne-
dialmente reconocida, iniciada en 1962 con                         cesidad de incorporar la atención domicilia-
los trabajos de Winter Etal, que                                   ria para aquellas personas que necesitan re-
comprobadamente trae grandes beneficios                            poso y la obligatoriedad de que las curacio-
clínicos al paciente, reflejados en menor nú-                      nes avanzadas de heridas sean realizadas por
mero de curaciones, menos dolorosas y con                          un profesional con sólidas bases científicas
una tasa menor de complicaciones 1.                                capacitado en el tema.

En nuestro país, de acuerdo al “Estudio de                         El pie diabético es la complicación que ma-
costo-efectividad de la curación tradicional vs                    yor número de hospitalizaciones motiva en la
no tradicional” realizado en el Hospital del                       población diabética, siendo reconocida ade-
Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a                        más como la principal causa de hospitaliza-
solicitud del Ministerio de Salud y FONASA,                        ción prolongada en las salas de medicina y
en el que se evaluaron los resultados de 132                       cirugía general. Se presenta tanto en la dia-
heridas tratadas con curación tradicional vs                       betes tipo 1 como en la tipo 2, con una preva-
igual número tratado con manejo avanzado                           lencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabético
de heridas, se demostró la costo-efectividad                       presenta un riesgo acumulado de ulceración
de la aplicación de este último método en los                      de un 15% durante su vida1. El pie diabético
siguientes parámetros:                                             corresponde a la primera causa de
                                                                   amputaciones mayores de origen no
• ahorro en días de hospitalización: de 45                         traumático, presentando los diabéticos un ries-
  días de hospitalización con curación tra-                        go 10 veces mayor respecto a la población
  dicional a 7 días con curación no tradicio-                      general de requerir una amputación, con ta-
  nal,                                                             sas que alcanzan a 2,8% del total de los dia-
• disminución importante de los días de re-                        béticos. La frecuencia internacional reconoci-
  cuperación, por ejemplo: heridas tipo 4                          da en países desarrollados respecto de la
  infectadas con un promedio de 9 meses                            ulceración en pie diabético corresponde a un
  de evolución disminuyeron a 3 meses con                          acumulado de 5,8% a 3 años, requiriéndose
  el nuevo sistema,                                                una amputación en el 15% de éste2.
• se evitaron 5 amputaciones mayores de
  un total de 12 pacientes ingresados para                         Considerando la importancia de este proble-
  amputación al Servicio de Cirugía,                               ma a nivel nacional y el significativo desarro-
• se comprobó el alto costo de las                                 llo que el Programa Salud del Adulto del Mi-
  amputaciones tanto en el ámbito de recur-                        nisterio de Salud ha tenido en el área del Pie
  sos financieros como en el ámbito social,                        Diabético desde 1996, año en que se elabo-
• mejoría en la calidad de la cicatrización                        ró la Norma para la Pesquisa y Tratamiento
  en términos de vascularización e                                 Ambulatorio del Pie Diabético, a la fecha, en

1
  Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999;
22: 382 – 387.
2
  Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , “ The diabetic foot”, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1º th. Edition
Elsevier, 2003, págs. :1561 – 1565.

                                                                                                                                     5
                                                                                Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
cuanto a elaboración de documentos para la                     La entrevista al usuario y a su familia o ami-
    práctica clínica y capacitación de profesiona-                 gos, nos permite establecer una relación de
    les médicos y enfermeras en todo el país,                      confianza que hace posible que el profesio-
    FONASA consideró incluir en el Sistema                         nal se forme un perfil de la persona y obten-
    AUGE para el 2005 la curación no tradicio-                     ga una información detallada y exhaustiva del
    nal en el Pie Diabético en los 3 niveles de                    estado psico-social y físico y la evaluación de
    atención con la incorporación de canastas de                   los factores de riesgo a los que está expuesta.
    prestación diferenciadas para úlceras infecta-
    das y no infectadas.                                           La valoración de la úlcera del pie diabético
                                                                   está dirigida a identificar y describir las ca-
    Considerando lo anterior, esta Norma tiene                     racterísticas de la lesión de acuerdo a
    el objetivo de estandarizar la curación avan-                  parámetros establecidos que permiten
    zada del pie diabético para su aplicación por                  tipificarla y llevar un buen control de ésta.
    los profesionales capacitados en todo el terri-
    torio nacional.                                                La evaluación clínica debe incluir la adecua-
                                                                   da inspección, palpación y sondeo con estile-
                                                                   te romo para determinar la profundidad de la
    Definición de Curación                                         úlcera y eventual compromiso óseo, la exis-
    Avanzada de Pie Diabético                                      tencia de celulitis o abcesos, crepitación, se-
                                                                   creción o necrosis. La evaluación también in-
    Corresponde a la curación No Tradicional que                   cluye la historia de trauma, tiempo de evolu-
    se efectúa limpiando la úlcera con suero fisio-                ción de la ulceración, síntomas sistémicos, con-
    lógico, dejando como cobertura un apósito                      trol metabólico y evidencias clínicas de com-
    interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia                  promiso neuropático y/o vascular. En gene-
    de la curación dependerá de las condiciones                    ral, la evaluación clínica debe tender a deter-
    de la úlcera y del apósito a utilizar3.                        minar el grado de compromiso vascular y
                                                                   neuropático y la existencia de infección. La
                                                                   evaluación del grado de arteriopatía incluye
    Valoración de la úlcera                                        la palpación de los pulsos tibial posterior y
    de Pie Diabético                                               pedio, la inspección del color y temperatura
                                                                   de la piel y de la existencia de isquemia y/o
    Al realizar la atención inicial de una persona                 gangrena. Según ello, el médico solicitará
    con diagnóstico de pie diabético, es funda-                    estudios vasculares no invasivos o invasivos4.
    mental efectuar una valoración integral que
    permita recoger información personal y de su                   Para realizar la valoración se recomienda un
    sistema de salud, de su familia y de la comu-                  ambiente iluminado, cómodo y tranquilo. Se
    nidad en que se desenvuelve, con el propósi-                   requiere una regla flexible, una lupa de mano
    to de identificar las necesidades, problemas,                  o de pie y los elementos de curación necesa-
    preocupaciones o deficiencias que podrían                      rios.
    afectarla.




    3
      Serie de Guías Clínicas N° 2 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras,Toma de Cultivo, Curación y Arrastre Mecáni-
    co”, Ministerio de Salud, 2000.
    4
      Revista Chilena de Infectología, volumen N° 18 pág. 212 – 223, 2001

6
    Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Para valorar las úlceras de pie diabético se                         Aspecto
utilizará el “Diagrama de Valoración de las                          Mayor extensión
Ulceras de Pie Diabético”, que otorga un                             Profundidad
puntaje de acuerdo al cual se planifica la aten-                     Exudado cantidad
ción de enfermería a entregar, permitiendo                           Exudado calidad
evaluar la evolución de la úlcera desde su ini-                      Tejido esfacelado o necrótico
cio hasta su cicatrización.                                          Tejido granulatorio
                                                                     Edema
El diagrama establece 10 parámetros de eva-                          Dolor
luación, cada uno de los cuales se valoriza                          Piel circundante
en una escala de 1 al 5:




                   Diagrama de valoración de las úlceras de pié diabético

 Grado                              1                 2                  3                    4                    5


 Aspecto                      Erimatoso         Enrojecido          Amarillo            Necrótico            Necrótico
                                                                     pálido             grisáceo             negruzco

 Mayor extensión               0 - 1 cm          >1 - 3 cm         >3 - 6 cm           >6 - 10 cm             >10 cm


 Profundidad                        0            >0 - 1 cm         >1 - 2 cm            >2 - 3 cm               >3 cm


 Exudado cantidad               Ausente            Escaso          Moderado            Abundante              Muy
                                                                                                            abundante

 Exudado calidad            Sin exudado            Seroso            Turbio             Purulento            Purulento
                                                                                                            gangrenoso

 Tejido esfacelado o            Ausente            <25 %           25 - 50 %           >50 - 75 %              >75 %
 necrótico

 Tejido granulatorio            100 %            99 - 75 %        <75 - 50 %           <50 - 25 %              <25 %


 Edema                          Ausente               +                 ++                  +++                 ++++


 Dolor                            0-1               2-3               4-6                  7-8                  9 - 10


 Piel circundante                Sana          Descamada           Erimatosa           Macerada              Gangrena

E.U. Cecilia Leal. Adaptación: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

                                                                                                                                  7
                                                                             Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Definición de Términos

    1. Aspecto

    • Eritematoso
      Aspecto rosado brillante, frágil, sin pérdi-
      da de la integridad cutánea, Fig.1



                                                         Figura 1



    • Enrojecido
      Aspecto rojo, vascularizado y frágil con
      pérdida de la epidermis, Fig.2




                                                         Figura 2



    • Amarillo pálido
      Tejido de color blanco o amarillo pálido,
      fácil de recortar, húmedo, Fig.3




                                                         Figura 3




    • Necrótico grisáceo
      Presencia de tejido muerto, de color gris
      opaco, de consistencia semi-blanda, con
      humedad escasa. A veces cuesta recor-
      tarlo, Fig.4



                                                         Figura 4

8
    Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
• Necrótico negruzco
  Tejido muerto, de color negro opaco, duro,
  seco, muy difícil de recortar, Fig.5




2. Mayor extensión
                                                                                             Figura 5
   Para medir la úlcera de pie diabético se
   puede usar una plantilla cuadriculada de
   acetato o una regla flexible, las que debe-
   rán limpiarse previamente con alcohol, si
   no están estériles antes de su uso, Fig. 6

   La medición se efectúa de borde a borde
   de la úlcera en el eje de mayor extensión.
   Si la extensión es mayor a 10 centímetros
   se aplicará el máximo puntaje.

   En caso de coexistir dos úlceras separa-
   das por más de tres centimetros, se miden
   independientemente.

                                                                                              Figura 6




3. Profundidad

   En las úlceras cavitadas puede haber com-
   promiso muscular, de tendones u óseo, a
   veces de difícil acceso, a las que se les
   asignará el máximo puntaje. Si la úlcera
   tiene tejido necrótico o esfacelado, se debe
   debridar antes de evaluar la profundidad.
   Si esto no es posible, se le asignará el máxi-
   mo puntaje. Para la medición se utiliza un
   hisopo para toma de cultivo, colocándolo
   en el punto más profundo y midiendo has-
   ta el plano perpendicular de la piel, Fig.7

                                                                                             Figura 7




                                                                                                         9
                                                    Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
4. Exudado cantidad

           •    Ausente: el apósito primario está seco
                al retirarlo.
           •    Escaso: el apósito primario está 50%
                humedecido.
           •    Moderado: el apósito primario está
                100% humedecido.
           •    Abundante: el apósito primario está
                totalmente húmedo, traspasando el
                exudado al apósito secundario en un         Figura 8
                50% a 75%.
           •    Muy abundante: tanto el apósito pri-
                mario como el secundario están em-
                papados, llegando a la maceración
                de los bordes de la úlcera, Fig.8


     5. Exudado calidad

           •    Sin exudado: no existe presencia de
                líquido.
           •    Seroso: líquido claro transparente,
                                                            Figura 9
                amarillo claro o rosado.
           •    Turbio: líquido más espeso que el an-
                terior, de color blanco.
           •    Purulento: líquido espeso cremoso de
                color amarillo. Fig.9
           •    Purulento gangrenoso: líquido espeso,
                cremoso, de color verdoso o café.


     6. Tejido esfacelado o necrótico

     El tejido esfacelado es blanco amarillento,          Figura 10
     húmedo, fácil de recortar, Fig.10. El tejido
     necrótico es de color negro, duro, difícil de
     retirar, Fig.11. Ambos tejidos se ubican sobre
     la úlcera y su cantidad se mide en porcenta-
     je. Si abarca más del 75% de la úlcera, ob-
     tendrá el máximo de puntaje.




                                                          Figura 11

10
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
7. Tejido de granulación

  Es tejido conectivo, rojizo, húmedo y frá-
  gil que presenta la úlcera en la fase
  proliferativa de la curación, Fig.12. Al
  igual que el anterior, se mide en porcenta-
  je. El mayor puntaje se asigna a la úlcera
  con <25% de tejido granulatorio.


 La suma de los porcentajes de tejido
 esfacelado o necrótico y de granulación
 debe ser el 100% del tejido.

                                                                                              Figura 12




8. Edema

   •   Ausente: no hay líquido subyacente al-
       rededor de la úlcera. Se mide a tra-
       vés de la presión dactilar.
   •   Edema +: al presionar con la yema
       del dedo índice alrededor de la úlce-
       ra, la piel se hunde levemente.
   •   Edema ++: el 50% del pie está
       edematoso.
   •   Edema +++: el 100% del pie está
       edematoso, Fig.13
   •   Edema ++++: el pie está totalmente
       edematoso, afectando también la pier-                                                  Figura 13
       na.



9. Dolor

  Es el resultado de la elaboración cerebral    Escala Visual Análoga (EVA) o Método
  de los mensajes generados en el sitio de      Visual Análogo de Scott - Huskinsson. Este
  la herida por estimulación de las termina-    consiste en presentar al paciente una re-
  ciones nerviosas. Sus causas pueden ser:      gla con una línea horizontal sin números,
  inflamación, presión sobre la úlcera, cam-    generalmente de 10 cms. de largo, cuyos
  bios de cobertura, exposición atmosférica     extremos están delimitados por una marca
  o complicaciones de la herida, las que au-    que expresa «sin dolor», y en el otro extre-
  mentan con los estados emocionales.           mo «peor dolor que haya sentido alguna
                                                vez ». La persona debe marcar un punto
  La medición del dolor se puede realizar       en la línea que indique el grado de dolor
  con puntaje de uno a diez utilizando la       que siente en ese momento. Por el reverso,
                                                                                                           11
                                                      Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
la línea está numerada del 0, «sin dolor»,                      Grado III o superior, el dolor se valorará
          al 10, «peor dolor que haya sentido», lo                        con el puntaje máximo del Diagrama de
          que permite a la persona que está reali-                        Valoración de Ulceras del Pie Diabético.
          zando la evaluación asignar un valor nu-                        En pacientes con paraparesia se puede
          mérico al grado de dolor evaluado.                              utilizar la escala pictórica, que es el dibu-
                                                                          jo de una serie de caritas que expresan
          En pacientes inconcientes y en úlceras de                       diferentes grados de dolor, Fig.14.




          Sin                                                                                            Peor dolor
          dolor                                                                                          (anverso)


                                  0      1      2         3   4   5   6      7    8     9 10
                                                                                                         Peor dolor
          Sin                                                                                            (reverso)
          dolor



                                                                                                         Peor dolor
          Sin                                                                                            que haya
          dolor                                                                                          sentido




                                                                                                               Figura 14




     10. Piel circundante

     La piel cercana a la úlcera puede sufrir altera-
     ciones de la integridad cutánea por efectos
     mecánicos o relacionados con el proceso in-
     flamatorio, las que pueden extender la lesión
     o dejar secuelas.

     • Piel sana
       Piel indemne, Fig.15



                                                                                                               Figura 15

12
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
• Piel descamada
  Exfoliación de células queratinizadas de
  tamaño variable, color plateado, blanco
  o tostado que indica sequedad de la piel
  y propensión a grietas y fisuras, Fig.16




                                                                                        Figura 16

• Piel eritematosa
  La piel se observa enrojecida, irritada, Fig
  17. Si se acompaña de calor local puede
  ser signo de infección.




                                                                                         Figura 17


• Piel macerada
  Se produce al estar en contacto con el
  medio húmedo. La piel se observa blanca,
  húmeda, con epidermis que se elimina es-
  pontáneamente, Fig.18




                                                                                        Figura 18


• Piel gangrenada
  Piel inflamada, con calor local, enrojeci-
  da y a veces de color oscuro (morado o
  café), frágil y dolorosa, que puede presen-
  tar crépitos a la palpación, Fig.19




                                                                                        Figura 19

                                                                                                      13
                                                 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Al realizar la valoración de la herida en base                   niente ocupar la Ficha de Registro de Valora-
     al Diagrama, se debe registrar las observa-                      ción de las Ulceras de Pie Diabético.
     ciones y mediciones, para lo cual es conve-

                      Ficha de registro de valoración de úlceras de pié diabético
        Información básica
        Fecha                                              N° de ficha                                        Edad
        Nombre                                                                                                Sexo
        Diagnóstico

        Indice de Masa Corporal= P/T2                     Enflaquecido         Normal             Sobrepeso                  Obeso
        Antecedentes mórbidos                              Sí             No              Exámenes
        Diabetes                                                                          Hematocrito
        Hipertensión arterial                                                             Glicemia
        Cáncer                                                                            Hemoglobina
        Inmunodepresión                                                                   VHS
        Tabaquismo                                                                        Albuminemia
        Insuficiencia venosa                                                              Creatinina
        Insuficiencia arterial                                                            HB Glicosilada
        Otros                                                                             Cultivos
        Hipoglicemiantes                                                                  Otros
        Antibióticos                                        Corticosteroides
        Tratamiento anticoagulante                                       Otros
       Fecha
       Aspecto                   12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Diámetro                  12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Profundidad               12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Cantidad exudado          12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Calidad exudado           12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Tejido esf/necrótico      12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Tejido granulatorio       12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Edema                     12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Dolor                     12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Piel circundante          12345          12345        1234                  5          1   2   3   4   5      1   2   3   4   5
       Puntaje
       Grado de la úlcera
       Agente utilizado
       Apósito o cobertura
       Tipo de fijación
       Nombre evaluador
       Clasificación de las heridas o úlceras según puntuación:                        Nota: Para apreciar cambios significativos
       Grado1 = 10 a 14 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos                                en la evaluación de las heridas o úlceras,
       Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos                               es recomendable valorarlas cada 10 días,
       Grado 3 = 24 a 32 puntos                                                        con un mínimo de 7.

      E.U. Cecilia Leal. Adaptación: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

14
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Toma de Cultivo

• El cultivo de una úlcera infectada puede
  identificar el o los agentes etiológicos cau-
  santes de la infección del pie diabético,
  pero sólo si las muestras son tomadas apro-
  piadamente. Las úlceras sin evidencias clí-
  nicas de infección no deben ser cultiva-
  das 5,6 y tampoco las úlceras superficiales,
  ya que se encuentran altamente coloniza-
  das por múltiples microorganismos no ne-
  cesariamente patógenos. Además, en este
  tipo de lesiones el tratamiento es el aseo                                                                      Figura 20
  local.4

Indicaciones de cultivo

• Ulceras de Grado II a V con síntomas y
  signos de infección localizada o generali-
  zada.
• Lesiones con compromiso de hueso.
• Con fines epidemiológicos.

Técnica de Toma de Cultivo

La muestra se toma con técnica aséptica pre-                                                          Figura 21
vio arrastre mecánico con suero fisiológico.
En úlceras con tejido necrótico o esfacelado y              Si no se dispone de estos medios, se utiliza
tejido de granulación, la muestra debe ser                  medio de transporte de Stuart e incluso suero
tomada en el lugar en que exista tejido                     fisiológico si el transporte al laboratorio es
necrótico previo debridamiento de éste, obte-               inmediato4.
niendo un trozo de tejido vital del porte de
una lenteja, Fig. 20, usando una cureta, pin-               Recomendaciones
za quirúrgica o bisturí4. Esta muestra se depo-
sita en un medio de transporte adecuado, tal                • Tanto en el cultivo aeróbico como en el
como Amies-Charcoal o tioglicolato que per-                   anaeróbico, efectuar siempre arrastre me-
mite cultivar aerobios y anaerobios, Fig. 21.                 cánico, previo a la toma de la muestra.
Es fundamental que el trozo de tejido se de-
posite en el fondo del tubo para asegurar-                  • No tomar muestras superficiales con tórulas
se que los anaerobios se desarrollen. Puede                   porque inevitablemente están altamente
ayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejido                contaminadas           por      múltiples
se debe pasar por la pared del tubo, para                     microorganismos que no se correlacionan
cultivar los aerobios. El tubo se debe trans-                 con los verdaderos patógenos que partici-
portar al laboratorio en forma vertical.                      pan en la infección 5,6.

5
  Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients with
diabetes.1994
6
  Procedimientos Técnicos de Laboratorio. Vol 1: Sección 1 Instituto de Salud Pública, Chile, 1994.

                                                                                                                              15
                                                                        Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
• Las muestras obtenidas de abcesos o bu-               mar la muestra. No deben estar
       las, por punción aspirativa con jeringa,              deshidratados ni contaminados. Los me-
       también son útiles para diagnóstico bacte-            dios de transporte con tapa hermética,
       riológico, si bien tienen menos sensibilidad          Fig.23, pueden permanecer por un perío-
       (50%) que las obtenidas por curetaje 4                do de hasta un año en los servicios a tem-
                                                             peratura ambiente sin necesidad de refri-
     • Las muestras tomadas en jeringa se deben              gerarlos. En estos casos se debe respetar
       transportar antes de 30 minutos al labora-            las indicaciones del fabricante.
       torio para su procedimiento o bien ser ino-
       culadas en un medio de transporte ade-
       cuado como Stuart o tioglicolato y culti-
       varlas para microorganismos anaerobios
       y aerobios, dado que habitualmente hay
       crecimiento polimicrobiano4.

     • Si no se dispone de cureta, se puede utili-
       zar pinza quirúrgica para raspado o bis-
       turí, siempre y cuando se tenga experien-
       cia en el uso de este último.

     • Las muestras tomadas en medios de trans-
       porte anaerobios deben ser enviadas ideal-                                                 Figura 22
       mente antes de dos horas al laboratorio
       de microbiología.

     • A temperatura ambiente, las bacterias pue-
       den permanecer viables por 24 horas en
       medio de transporte Stuart y hasta 72 hrs.
       en caldo de cultivo tioglicolato.

     • Es importante especificar la hora y fecha
       exacta de la obtención de la muestra en el
       tubo o en la orden de examen.
                                                                                      Figura 23

     • Los medios de transporte preparados en
       forma artesanal en tubos con tapa de al-           • En pacientes sometidos a aseo quirúrgico
       godón Fig.22, deben mantenerse refrige-              o amputación, el cultivo se debe tomar en
       rados para evitar evaporación del agua,              pabellón al término del procedimiento.
       retirándolos 1 o 2 horas antes de tomar la
       muestra para que alcancen la temperatu-            • Si existe compromiso óseo se debe tomar
       ra ambiente. Estos tubos tienen un tiempo            un trozo de hueso viable del porte de una
       de duración máxima de 6 meses en los                 lenteja y colocar la muestra en tioglicolato
       servicios, siempre que no sufran deseca-             o tubo de ensayo con suero fisiológico, en-
       ción o contaminación. Si no existe refrige-          viándola antes de 30 minutos al laborato-
       rador, pueden guardarse a temperatura                rio de microbiología. Nunca utilizar
       ambiente por un tiempo no mayor a un                 formalina para transportarla porque se
       mes, verificando siempre su estado al to-            destruyen los microorganismos.
16
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
• Las muestras obtenidas de trayectos                            Agentes tópicos para limpieza de las
  fistulosos no representan la verdadera etio-                   úlceras de pie diabético.
  logía4.
                                                                 Por su costo-efectividad, el más utilizado ac-
• Al existir tejido necrótico y tejido de granu-                 tualmente en nuestro país es el suero fisiológi-
  lación en la úlcera, el cultivo se tomará                      co. Según las directrices de la AHCPR (1994)
  del lugar en que se efectuó el debridamien-                    la solución salina es el agente limpiador pre-
  to.                                                            ferido. Es fisiológico y no lesiona los tejidos7.
                                                                 También se puede utilizar suero ringer lactato
• En pacientes febriles o con síntomas de in-                    o agua bidestilada, pero son de más alto cos-
  fección severa, se recomienda tomar tam-                       to. Muchos de los agentes tópicos que en el
  bién hemocultivos lo que puede aumentar                        pasado se habían utilizado para lavar y lim-
  el rendimiento del estudio etiológico, aún                     piar las heridas o úlceras, incluidas las solu-
  cuando sólo en un porcentaje bajo de es-                       ciones de povidona yodada, solución de
  tas infecciones se produce bacteremia4                         Dakin, solución de ácido acético y el agua
                                                                 oxigenada, son tóxicos para los fibroblastos
                                                                 y, por lo tanto, no se deben utilizar con este
• En pacientes con tratamiento antibiótico se
  puede tomar la muestra sin suspender el                        próposito8.
  medicamento.
                                                                 Además de usar la solución de limpieza co-
                                                                 rrecta, es importante utilizar una presión que
• En la solicitud de examen debe registrarse                     no cause traumatismo al tejido de la úlcera
  el nombre completo del paciente, proce-                        (Barr, 1995; Rodeheaver, 1998).
  dencia, edad, diagnóstico, tipo de mues-
  tra y localización anatómica, uso de anti-                     En la Guía N° 2, Toma de Cultivo y Arrastre
  bióticos y presencia de inmunodepresión.                       Mecánico, de la Serie de Guías Clínicas “Ma-
                                                                 nejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras“
Arrastre mecánico                                                editadas por el Ministerio de Salud el año
                                                                 2000 se entregan 4 técnicas para realizar
Es el procedimiento utilizado para la limpie-                    este procedimiento. Para las úlceras del pie
za de una herida o úlcera. Implica escoger                       diabético sólo se recomienda el uso de dos
la solución adecuada y los medios mecánicos                      de ellas: duchoterapia y jeringa con aguja.
para aplicarla sin lesionar el tejido de cicatri-
zación 3, en especial en pacientes diabéticos                    Duchoterapia
con úlcera en el pie, en quienes el objetivo
principal será proteger las células que se ha-                   Es la técnica de elección frente a úlceras de
yan reproducido. Para lograrlo, la limpieza                      pie diabético grados III, IV y V, ya que no se
de la úlcera debe efectuarse en forma suave                      daña el tejido en reproducción porque la pre-
para no causar traumatismo al tejido, utilizan-                  sión del suero no sobrepasa los 3 kg/cm2.
do un agente tópico no irritante.                                Sobre 4 kg/cm2. hay destrucción celular3.




7
  Ayello EA: A critique of the AHCPRS “Preventing Pressure Ulcers Patient´s Guide” as a written instructional tool, Decubiturs
6 (3): 44, 1993.
8
  Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide “Treating Pressure Sores”, and Wound Care 7 (5): 18, 1995.

                                                                                                                                  17
                                                                             Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Técnica

     Existen varias formas de realizar la
     duchoterapia. Una de ellas es usar una du-
     cha de poliuretano con una bajada conecta-
     da a un matraz de suero, regulando la canti-
     dad a utilizar con la llave de paso, Fig. 24.
     En algunos centros de salud se utilizan las
     duchas tradicionales instaladas en los baños,
     efectuando la duchoterapia con agua pota-
     ble y a continuación técnica aséptica con sue-
     ro fisiológico. Esta modalidad se usa cada                                                             Figura 24
     vez más en las unidades de emergencia o
     consultorios por las malas condiciones higié-
     nicas en que ingresan los pacientes con úlce-
     ra de pie diabético. Hasta el momento no se
     han reportado infecciones por el uso de agua
     potable9. Una manera sencilla de fabricar
     una duchoterapia es utilizando un matraz rí-
     gido de suero al que se le hacen 20 a 30
     orificios con una aguja 19 o 21, previa des-
     infección con alcohol, Fig.25.

     Jeringa con aguja
                                                                                                        Figura 25
     Se recomienda para úlceras de pie diabético
     Grados I y II. El ideal es utilizar una jeringa
     de 20 cc y una aguja N° 19, que entrega
     una presión de 2 kg/cm2

     Técnica

     La solución se instila suavemente usando una
     jeringa con aguja colocada a unos 15 cm de
     la lesión, lavando la úlcera en toda su exten-
     sión3, Fig.26.
                                                                                                                Figura 26
     Recomendaciones

     • Las duchas para lavar las úlceras están con-                 • Las soluciones utilizadas para el lavado de-
       feccionadas de poliuretano, por lo que de-                     ben ser estériles y tibias.
       ben ser esterilizadas en autoclave.                          • El ideal es que las soluciones utilizadas,
     • Si es necesario secar la úlcera, se utiliza                    ya sea en frascos o bolsas, se usen en for-
       gasa estéril sin friccionar.                                   ma individual en cada paciente, eliminan-


     9
      De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressure
     ulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N° 95 – 0653, Rockville, 1994

18
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
do la solución restante. Si por motivos pre-            ción el pie diabético que presenta necrosis
     supuestarios ésta no se puede eliminar, el              por insuficiencia vascular y los pacientes ter-
     envase debe cerrarse con tapa estéril, ano-             minales, en los cuales el manejo de enferme-
     tando en la etiqueta la hora y fecha en                 ría estará orientado a proteger el tejido
     que se abrió. No se puede guardar más                   necrótico y el área circundante a través de
     de 24 hrs. por la colonización de la solu-              aseo con suero fisiológico y posterior
     ción.                                                   pincelación de la zona con clorhexidina tópi-
                                                             ca al 2% o povidona yodada al 10%, cubrien-
• Para lavar una úlcera de pie diabético con                 do totalmente la zona afectada con apósito
  mucha suciedad y cuerpos extraños se re-                   pasivo. La curación se efectuará a diario has-
  comienda utilizar un jabón como la glice-                  ta resolución médica.
  rina farmacéutica. Este producto debe for-
  mar abundante espuma. A continuación se                    Tipos de debridamiento
  lava abundantemente con suero fisiológi-
  co para eliminar el detergente de la solu-                 En nuestro país existen dos tipos de
  ción, ya que altera el tejido de cicatriza-                debridamiento, el quirúrgico y el médico, el
  ción. Si además se desea reducir el núme-                  que, a su vez, se subdivide en mecánico,
  ro de colonias, se puede usar clorhexidina                 enzimático y autolítico. En el manejo de la
  jabonosa al 2%, teniendo los mismos cui-                   curación avanzada del pie diabético se utili-
  dados anteriores.                                          zarán el quirúrgico y el médico autolítico11.

• En la duchoterapia se utilizan entre 500 y                 Debridamiento quirúrgico
  1.000cc de suero fisiológico y en el lava-
  do con jeringa y aguja, 20 a 30 cc.                        Es la eliminación del tejido esfacelado o
                                                             necrótico utilizando bisturí, tijera u otro instru-
• Si se realiza duchoterapia en los baños                    mento afilado, Fig. 27. Este procedimiento
  tradicionales, después de ésta se debe rea-
  lizar desinfección según normas de infec-
  ciones intrahospitalarias.


Debridamiento

Es la eliminación de tejido necrótico o
esfacelado, con el objeto de obtener un teji-
do limpio que permita la cicatrización10. Este
tejido es una fuente de infección que a veces
                                                                                                           Figura 27
oculta la profundidad de la lesión. Su elimi-
nación permite visualizar el fondo de ésta para              se efectúa en pabellón quirúrgico o en el lu-
clasificarla con exactitud y proporciona la                  gar en que se realizan las curaciones. Por su
base limpia necesaria para la cicatrización                  eficacia y rapidez es el procedimiento de elec-
(Rodeheaver, 1994). Constituyen una excep-                   ción en úlceras del pie diabético grados II, III,


10
   Rodeheaver GT: “ Pressure Ulcers Debridement and Cleaning”: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45,
1999.
11
   Serie de Guías Clínicas N° 3 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras, Debridamiento y Manejo de las Heridas
Infectadas“, Ministerio de Salud, 2000.

                                                                                                                             19
                                                                        Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
IV y V, infectados o con alto riesgo de infec-                que contienen sus secreciones12 (AHC PR,
     ción, en úlceras en preparación para injerto                  1994). Este procedimiento es costo-efectivo,
     y frente a cualquier úlcera de pie diabético                  indoloro, selectivo y cómodo para el pacien-
     con un porcentaje de tejido esfacelado o                      te.
     necrótico igual o superior a 30%. Conside-
     rando el sangramiento y el exudado que se
     produce después del debridamiento quirúrgi-
     co, se utiliza un alginato como cobertura pri-
     maria las primeras 24 hrs. Este procedimien-
     to es costo-efectivo, semi-selectivo, pero incó-
     modo para el paciente. Debe ser efectuado
     con especial precaución en personas con tra-
     tamiento anticoagulante y/o plaquetas ba-
     jas11.

                                                                                                                Figura 28
     Debridamiento médico - autolítico

     Se utiliza en pacientes con úlceras grados I, II
     y III sin infección, con tejido esfacelado o
     necrótico en un porcentaje menor a 30% y en
     úlceras con exudado escaso después de 24
     hrs. post debridamiento quirúrgico. Consiste
     en colocar un apósito bioactivo, hidrogel, so-
     bre la úlcera, previo lavado por arrastre me-
     cánico con suero fisiológico. Este apósito está
     compuesto principalmente de agua. Su pre-
     sentación es en gel y lámina. Si se usa gel, se
     debe rellenar como máximo 3/4 partes de la
                                                                                                             Figura 29
     úlcera, Fig.28, cubriéndola posteriormente con
     un tull hasta los bordes de ésta si la piel está
     macerada o normal, Fig.29. Si la piel está
     descamada, el tull podrá sobrepasar los bor-
     des. Si se utiliza hidrogel en lámina, éste debe
     cubrir toda la úlcera sin sobrepasar los bor-
     des cuando la piel está normal o macerada y
     sobrepasarlos cuando la piel está descamada.
     Al utilizar lámina no es necesario utilizar tull,
     Fig.30. El tiempo de duración de ambos
     hidrogel es de 72 horas si no hay infección.
     Si la úlcera está infectada o con riesgo de
     infección, el cambio debe ser diario. El
     hidrogel permite que la úlcera sufra una
     autodigestión por la acción de las enzimas
                                                                                                                     Figura 30


     12
        Rockvie, md, “ Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service”, U.S. Department of Health and Human
     Services”, 1994

20
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Recomendaciones                                                   Manejo de las Úlceras de Pie Diabéti-
                                                                  co Infectado
• No utilizar apósito transparente como se-
  cundario por el riesgo de infección.                            Considerando que las úlceras de pie diabéti-
                                                                  co son crónicas, es necesario hacer la distin-
• En úlceras de pie diabético con esfacelo y                      ción entre colonización e infección: la coloni-
  exudado moderado o abundante no utili-                          zación es la multiplicación de microorganis-
                                                                  mos sin provocar una reacción en el huésped;
  zar hidrogel por el riesgo de maceración
                                                                  la infección es la respuesta inflamatoria del
  de la piel subyacente. Con 50% o más de
                                                                  huésped al daño provocado por la multiplica-
  esfacelo o tejido necrótico y exudado abun-
                                                                  ción de los microorganismos. Las úlceras de
  dante utilizar, apósito hiperosmótico.                          pie diabético infectado en general presentan
                                                                  exudado de mal olor, induración del tejido,
• Si el sangramiento y el exudado continúan                       eritema alrededor de la úlcera, calor local y
  después de 24 hrs. de efectuado el                              edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los
  debridamiento quirúrgico, continuar con                         glóbulos blancos se asocian con infección y
  alginato hasta que el exudado sea esca-                         no con colonización13.
  so.
                                                                  Las infecciones del pie constituyen la infección
• Las enzimas catalíticas demoran aproxima-                       de partes blandas más frecuente en el diabé-
  damente 72 a 96 hrs. en activarse                               tico y pueden llevar a osteomielitis, amputa-
                                                                  ción o a la muerte. El espectro de infecciones
  en un medio húmedo, por lo tanto, al
                                                                  va desde la celulitis localizada a infecciones
  debridar con hidrogel una úlcera con teji-
                                                                  profundas con fasceítis necrotizante y/u
  do necrótico sin exudado o con exudado                          osteomielitis. La presencia de inflamación lo-
  escaso, no se debe esperar una respuesta                        cal, supuración o crepitación indica infección,
  positiva al tratamiento en los primeros tres                    pero su ausencia no la descarta y puede ob-
  a cuatro días.                                                  servarse osteomielitis bajo una úlcera no
                                                                  inflamatoria. Por otra parte, la existencia de
• Antes de utilizar hidrogel en lámina se debe                    signos inflamatorios en un pie no ulcerado
  retirar la película de poliuretano gruesa.                      puede corresponder a una artropatía de
                                                                  Charcot. Síntomas sistémicos como fiebre o
• Si la piel alrededor de la úlcera está ma-                      calofríos, al igual que leucocitosis, sólo se
  cerada y se utiliza hidrogel en lámina, éste                    presentan en un tercio de los casos de infec-
  deberá recortarse del tamaño que corres-                        ción. La hiperglicemia en cambio es común14.
  ponda antes de retirar el poliuretano.
                                                                  La neuropatía predispone a la infección al
                                                                  permitir puertas de entrada como úlceras
• No utilizar hidrogel con exudado modera-                        plantares. En ausencia de úlceras, el 60% de
  do o abundante por el riesgo de contami-                        las infecciones comienza en los espacios
  nación con pseudomonas principalmente,                          interdigitales, seguido de la región
  maceración de la piel y menor tiempo de                         periungueal en 30% y el restante 10% en otras
  duración del producto.                                          zonas14.



13
     Bolan G: ”Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care”, 2 (2): 1990.
14
     Norma Manejo Integral del Pié Diabético, Ministerio de Salud 2005

                                                                                                                                      21
                                                                                 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
La hipoxia secundaria a la insuficiencia                          cesarias para abordar este problema, ya que
     vascular es otro factor importante que favore-                    un mal tratamiento y manejo puede llevar a la
     ce la aparición de infección; los trastornos                      amputación y, muchas veces, a la muerte del
     metabólicos de la diabetes favorecen la                           paciente.
     hipoxia tisular.
                                                                       El objetivo básico del manejo de las úlceras
     La respuesta inmune inespecífica está dismi-                      del pie diabético infectadas es remover todo
     nuida en estos pacientes, observándose me-                        el material extraño y eliminar el tejido
     nor actividad leucocitaria.                                       esfacelado o necrótico. Ante signos clínicos
                                                                       de infección en una úlcera cerrada, es nece-
     Neuropatía, hipoxia y deficiencias                                sario destecharla para drenar el material puru-
     inespecíficas del sistema inmune, probable-                       lento y efectuar una valoración de los tejidos
     mente en ese orden de importancia, se com-                        afectados. Es importante recordar que la di-
     binan para favorecer la aparición y rápida                        ferencia entre un Wagner II y III es sutil, por
     progresión de la infección del pie.                               lo cual, si existe duda respecto al grado de
                                                                       compromiso sistémico y local que sugiera un
     En las infecciones de pie diabético, los agen-                    mayor compromiso, es preferible dar
     tes participantes varían según se trate de una                    antibioterapia de primera línea (cobertura
     infección superficial o profunda. Las infeccio-                   gram positivo). Si la reacción local es intensa
     nes superficiales agudas adquiridas en la co-                     y existen signos sistémicos de infección, como
     munidad y sin tratamiento antibacteriano pre-                     es característico en las úlceras de pie diabéti-
     vio son generalmente provocadas por                               co Grados III, IV y V, se aconseja la toma de
     estafilococos aureus o estreptococos spp y no                     cultivo aerobio y anaerobio posterior al aseo
     siempre requieren uso de antimicrobianos. Las                     quirúrgico y el uso de antibióticos de primera
     infecciones profundas y/o crónicas son                            y segunda línea (mayor cobertura gram posi-
     polimicrobianas en más del 50% de los ca-                         tivo y negativo)14.
     sos, con participación de dos o 3 agentes
     como promedio. En ellas debe intentarse siem-                     En el manejo avanzado de las úlceras de pie
     pre un diagnóstico bacteriológico preciso a                       diabético se recomienda efectuar una cura-
     través de cultivos14.                                             ción diaria y evaluar cada 24 horas las con-
                                                                       diciones generales y locales del paciente. Rea-
     La cronicidad y la repetición de tratamientos                     lizar un lavado amplio y efectivo y utilizar
     antibióticos llevan a la selección de flora                       como cober tura un apósito interactivo,
     bacteriana aumentando el porcentaje de gram                       bioactivo o mixto, dependiendo de la canti-
     negativos y gram positivos multirresistentes15.                   dad y calidad del exudado y de las caracte-
                                                                       rísticas del tejido (granulatorio, esfacelado o
     Es fundamental tomar todas las medidas ne-                        necrótico).




     15
          Williams C. “Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria” Br. Nursing, 1990.

22
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Figura 31

                      Recomendaciones para el uso de apósitos
             en curación avanzada de úlceras de pié diabético infectadas
                                                                     Apósito                Apósito
  Tipo
                                                                     Primario             Secundario
  de apósito

  Apósitos Pasivos
  Gasas No tejidas
                                                                                                  Sí
  Apósito Tradicional
  Apósito Tradiciuonal Especial
  Espuma


  Apósito Interactivo
  Espuma Hidrofílica
                                                                                Si                Sí




  Apósito Bioactivo
  Alginato
                                                                           Sí




  Apósitos Mixtos
  Carbón Activado + Plata
                                                                           Sí
  Carboximetilcelulosa con plata
  Hiper-osmótico




E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.




                                                                                                                   23
                                                              Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Recomendaciones                                                • Sólo utilizar suero fisiológico, ringer lactato
                                                                      o agua bidestilada para efectuar el arras-
     • Realizar la curación cada 24 hrs. Si el                        tre mecánico.
       exudado de la úlcera ha extravasado la
       cobertura, cambiarla de inmediato.                           • No mezclar soluciones para lavar las úlce-
                                                                      ras, ya que no se sabe qué producto quí-
     • Nunca utilizar apósitos transparentes como                     mico resulta de la mezcla.
       cobertura secundaria por el riesgo de au-
       mentar la infección, principalmente con                      • No utilizar productos que no hayan sido
       anaerobios.                                                    evaluados y recomendados por el Ministe-
                                                                      rio de Salud.
     • En úlceras sucias con tierra, pus u otros
       elementos, efectuar un lavado con jabón,                     • El apósito hiperosmótico se cambia dia-
       utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o                       riamente por un período no superior a 3
       jabón de glicerina farmaceútica. Recor-                        días, ya que, por su gran capacidad de
       dar que el lavado se efectúa con movimien-                     absorción, se corre el riesgo de resecar la
       tos rotatorios, produciendo abundante es-                      herida.
       puma, Fig. 32, y que, una vez terminado
       el procedimiento, es necesario lavar abun-                   Coberturas
       dantemente con suero. Esta técnica pue-
       de ser repetida por un máximo de tres días,                  En la curación avanzada de las úlceras de
       considerando que el emoliente del jabón                      pie diabético se utilizarán apósitos
       es un producto químico que afecta el teji-                   interactivos, bioactivos y mixtos como apósitos
       do de granulación16.                                         primarios 18 . En algunas ocasiones los
                                                                    interactivos se pueden utilizar también como
                                                                    coberturas secundarias. Los apósitos pasivos
                                                                    se utilizarán exclusivamente como secunda-
                                                                    rios.

                                                                    Apósitos pasivos

                                                                    Del conjunto de los apósitos pasivos (gasas,
                                                                    espumas, apósitos tradicionales y especiales),
                                                                    se utilizarán los apósitos tradicionales confec-
                                                                    cionados en los establecimientos de salud,
                                                                    compuestos de algodón y gasa tejida. Tam-
                                                     Figura 32      bién se pueden utilizar los apósitos tradicio-
                                                                    nales especiales que se adquieren directamen-
     • No se recomienda el uso tópico de medi-                      te al fabricante y están compuestos de celulo-
       camentos porque la mayoría son                               sa y gasa no tejida, Fig. 33, los cuales tienen
       citotóxicos16, a excepción del metronidazol                  mayor capacidad de absorción. Las espumas,
       al 0.8% que permite el control de las colo-                  que están hechas de poliuretano, se utilizan
       nias17 .                                                     como apósito secundario o vendaje, Fig.34.

     16
        Geronems M. , “The Effects of Topical Antimicrobial Agentes”, 975, 1998.
     17
        Chong BH, Association of thrombotic complication with heparin-dependnt IgG antibody. Lancet 1982.
     18
        Serie de Guías Clínicas N°4: “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras,Apositos o Coberturas”, Ministerio de Salud,
     2000

24
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
• Proteger los dedos de los pacientes colo-
                                                                   cando algodón o gasa en los espacios
                                                                   interdigitales.
                                                                 • Si el apósito pasivo se utiliza solamente
                                                                   para proteger la piel, no necesita ser esté-
                                                                   ril, pero debe mantenerse la limpieza del
                                                                   campo clínico.
                                                                 • Utilizar espumas como vendaje permite
                                                                   proteger el pie del roce.
                                            Figura 33

                                                                 Apósitos interactivos

                                                                 Los apósitos interactivos son más complejos
                                                                 que los apósitos pasivos. Sirven principalmente
                                                                 para mantener un ambiente húmedo fisiológi-
                                                                 co en la úlcera18. De la gama de estos
                                                                 apósitos, en pie diabético sólo se utilizarán el
                                                                 tull y la espuma hidrofílica. Los apósitos trans-
                                                                 parentes adhesivos y no adhesivos no se utili-
                                                                 zan en la curación avanzada del pie diabéti-
                                            Figura 34            co por el riesgo de infección.
Técnica                                                          Tull
                                                                    Está compuesto de gasa tejida de algodón
Una vez efectuada la curación y colocado el                         o rayón de malla ancha, uniforme y poro-
apósito primario se procederá a utilizar como                       sa, impregnada con una emulsión de
secundario un apósito tradicional, uno espe-                        petrolato. Algunos, además del petrolato,
cial o espuma. Esta cobertura debe ser unos                         traen incorporado antimicrobiano, antisép-
3 a 5 cms. más grande que el apósito prima-                         tico o centella asiática18.
rio y debe fijarse con tela o venda de gasa.
Si se utiliza la espuma como vendaje, debe                           Técnica
cortarse en tiras de 10 cm de ancho x 2 a                            En las úlceras de pie diabético, el tull se
3metros de largo, que no es necesario enviar                         coloca sobre el hidrogel en gel, sobrepa-
a esterilizar. Proceder al vendaje de distal a                       sando los bordes de la herida cuando la
proximal.                                                            piel circundante está descamada, Fig. 35.
                                                                     Cuando la piel está normal o macerada,
Recomendaciones                                                      sólo se coloca hasta el borde de la herida,
                                                                     Fig. 36. Se podrá utilizar como apósito
• Verificar que la esterilización esté vigente.                      primario con exudado escaso y 100% de
                                                                     tejido de granulación. Sobre el tull se colo-
• Si la úlcera es muy exudativa, colocar 2 a                         ca un apósito tradicional o tradicional es-
  3 apósitos secundarios de tamaño adecua-                           pecial como secundario. Tiempo máximo
  do.                                                                de uso, 3 días19.

19
   Proyecto Piloto “Costo - Efectividad de la Curación Tradicional v/s No Tradicional”, Ministerio de Salud,FONASA y Hospital
del Salvador, 2001.

                                                                                                                                  25
                                                                             Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
sario utilizar tull como apósito secundario.
                                                                  • Al elegir un tull el ideal es uno que tenga
                                                                    antimicrobiano como los que contienen al-
                                                                    guna sulfa19 u otro que controle bacterias
                                                                    aeróbicas y anaerobias, para mantener
                                                                    controlada la proliferación de colonias.


                                                                  Espuma Hidrofílica
                                                      Figura 35
                                                                     Apósito compuesto de poliuretano que
                                                                     atrae el agua. Se utiliza en úlceras con
                                                                     exudado moderado o abundante. Existe
                                                                     en forma de láminas y cojincillos estériles.
                                                                     Varían en espesor y tamaño y pueden ser
                                                                     adhesivos y no adhesivos.

                                                                     Técnica
                                                                     Si la úlcera es superficial y tiene exudado
                                                                     moderado, se utiliza una espuma
                                                                     hidrofílica adhesiva, la que sirve como
                                                                     apósito primario y secundario a la vez,
                                                                     sin que sea necesario ocupar otra cobertu-
                                                     Figura 36
                                                                     ra para sellar la curación. Este apósito
                                                                     debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la
                                                                     úlcera, Fig.37.
     Recomendaciones
     • Si la piel adyacente a la úlcera está
       descamada o seca, utilizar un tull que cu-
       bra la piel afectada para permitir que re-
       cupere su hidratación.

     • En pacientes con alto riesgo de infección
       o que hayan sido sometidos a aseo quirúr-
       gico, utilizar tull con antimicrobianos para
       disminuir las colonias.

     • Usar tull empaquetados individualmente                                                        Figura 37
       para evitar contaminación.
                                                                     En úlcera profunda con exudado abundan-
     • Usar pinzas para tomar el tull, porque el                     te, se utiliza una espuma hidrofílica no
       petrolato impregna los guantes del mani-                      adhesiva, que se introduce en la cavidad,
       pulador.                                                      Fig. 38, o un cojincillo que cubra hasta
                                                                     3/4 partes de la úlcera. El apósito secun-
     • No fabricar en los establecimientos por-                      dario recomendado es un apósito tradicio-
       que las gasas que se utilizan no son las                      nal, tradicional especial o una espuma
       indicadas.                                                    hidrofílica adhesiva17. La duración máxi-
                                                                     ma es de 3 días. Si existe infección, la
     • Si se utiliza hidrogel en lámina no es nece-                  curación debe ser diaria.
26
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
adhesiva; algunos contienen otros tipos de
                                                   polisacáridos18. En el mercado nacional
                                                   existen hidrocoloides con respaldo de es-
                                                   puma de poliuretano y otros con película
                                                   transparente. Pueden ser de tipo estándar
                                                   o finos. Para la curación avanzada de pie
                                                   diabético se utilizan los estándar, indica-
                                                   dos en las úlceras Grado I sin compromiso
                                                   vascular y en el Grado 0 en las hiperque-
                                  Figura 38        ratosis para prevención.

                                                   Técnica
Recomendaciones
                                                   Después de realizar el arrastre mecánico,
• No usar en úlceras con exudado escaso.
                                                   se seca suavemente la úlcera y la piel con
                                                   tórulas de gasa y se coloca un hidrocoloide
• Con el objeto de permitir la expansión del
                                                   que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de
  apósito, nunca rellenar toda la cavidad
                                                   la úlcera, Fig.39. En las zonas anatómi-
  cuando se utilice en úlceras profundas con
                                                   cas de mucha curvatura o expuestas al
  exudado abundante.
                                                   roce, el apósito se fija con cinta adhesiva
                                                   de rayón y se protege con apósito tradi-
• En úlceras muy extensas se debe aplicar
                                                   cional o tradicional especial y venda. El
  vendaje sobre la espuma hidrofílica, como
                                                   tiempo máximo de uso es de 5 días19 .
  medida de protección.

• Si se utiliza alginato, carbón activado más
  plata o carboximetilcelulosa con plata
  como apósito primario, se puede utilizar
  espuma hidrofílica adhesiva que sobrepa-
  se 2 a 3 cm el borde de la úlcera como
  apósito secundario.


Apósitos Bioactivos
                                                                                              Figura 39
Son un poco más complejos que los anterio-
res. Están diseñados para mantener una hu-      Recomendaciones
medad fisiológica en la úlcera y permitir la    • Nunca utilizar en úlceras infectadas o con
oxigenación18. Pertenecen a este grupo los        riesgo de infección.
hidrocoloides, hidrogel y alginatos, los que    • El material gelatinoso que permanece en
serán utilizados en la curación avanzada del      la úlcera al retirar el apósito puede pare-
pie diabético.                                    cer pus y es de mal olor. Esto es normal y
                                                  no se debe tomar cultivo.
Hidrocoloide                                    • El apósito debe cambiarse si la cantidad
  Apósito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclu-     de exudado resulta excesiva, producien-
  sivo, que contiene partículas hidroactivas      do filtraciones y falta de adherencia.
  y absorbentes. En general, su composi-        • En lo posible, cubrir siempre con apósito
  ción básica original incluye carboximetil-      tradicional.
  celulosa, gelatina y pectina, en una base     • El hidrocoloide sin borde adhesivo puede
                                                                                                              27
                                                         Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
cortarse según necesidad. El trozo restan-          modalidades, el hidrogel se deja por un
          te debe ser utilizado de inmediato y no se          período máximo de 3 días. En úlceras con
          debe guardar, ya que al abrir el envase se          riesgo de infección y con tejido esfacelado
          pierde la esterilidad.                              o necrótico también se utiliza un hidrogel,
                                                              pero su cambio se efectúa diariamente19.
     • Para que el paciente no se alarme, es ne-
       cesario informarle sobre el mal olor que se         Recomendaciones
       produce en la herida con la aplicación de           • Al utilizar hidrogel en gel, sólo se debe
       este apósito y enseñarle a pesquisar filtra-          cubrir 3/4 partes de la úlcera, Fig.40,
       ciones o signos de infección para que con-            para permitir su expansión cuando absor-
       sulte oportunamente.                                  ba el exudado de la úlcera.

     • Indicar al paciente ambulatorio que cubra
       con apósitos pasivos o toallas limpias las
       zonas de filtraciones externas para preve-
       nir infecciones o miasis y acudir a su con-
       sultorio lo antes posible.

     • Para retirarlo, el apósito se levanta cuida-
       dosamente en dirección al crecimiento del
       vello. Si se hace difícil retirarlo es conve-
       niente mojar los bordes con suero fisioló-
       gico tibio o levantarlos con la ayuda de
       una cinta adhesiva de plástico.
                                                                                            Figura 40

     • El paciente se puede dar duchas breves
                                                           • Si se utiliza hidrogel en lámina y la piel
       (1-3 min), con posterior secado del apósi-
                                                             circundante a la úlcera está normal o ma-
       to con toalla y sin restregar.
                                                             cerada, éste no debe sobrepasar los bor-
                                                             des, pero si la piel está descamada, debe
                                                             sobrepasarlos.
     Hidrogel
       Apósito constituido por un gel amorfo no
                                                           • Al utilizar hidrogel en lámina se debe reti-
       adherente o por una macroestructura
                                                             rar la película de poliuretano gruesa,
       tridimensional fija, en forma de lámina.
                                                             Fig.41, y dejar esta cara del apósito en
       Ambos contienen polímeros espesantes y
                                                             contacto con la úlcera.
       humectantes con un alto contenido de
       agua. Se utilizan para debridamiento
                                                           • Al manipular hidrogel el ideal es utilizar
       autolítico y para favorecer la granulación,
       la epitelización y la hidratación18.

          Técnica
          Se utiliza como debridante autolítico en la
          curación avanzada del pie diabético de
          úlceras Grados I, II y III. Si se utiliza en
          forma de gel, se cubre posteriormente con
          un tull; si se utiliza lámina, no es necesario
          cubrir con tull. En cualquiera de las dos
                                                                                             Figura 41

28
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
pinzas para que el apósito no se adhiera
    a los guantes.
•   Si se va a recortar el hidrogel en lámi na,
    realizar el corte antes de retirar el
    poliuretano grueso.
•   Habitualmente en heridas no infectadas
    con tejido esfacelado o necrótico se utili-
    za hidrogel como apósito primario y un
    transparente como secundario. En el caso
    de la úlcera del pie diabético, el transpa-                                            Figura 42
    rente no se utiliza por el riesgo de infec-
    ción.
•   El ideal es que las sustancias absorbentes
    que contienen los hidrogel, se compongan
    de alginato o carboximetilcelulosa.
•   Al usar hidrogel en gel debe elegirse en-
    vases con poco gramaje (15 - 30gr) para
    que sean utilizados por una sola vez.

Alginatos
  Son polisacáridos naturales biodegrada-                                                 Figura 43
  bles de fibra no tejida derivados de la sal
                                                     días. En presencia de infección el cambio
  de calcio del ácido algínico (provenientes
                                                     se efectúa a diario19.
  de las algas marinas). Aunque se les co-
  noce normalmente como alginato de cal-
                                                  Recomendaciones
  cio, todos están compuestos de iones de
                                                  • En las cavidades, el alginato se debe apli-
  sodio y de calcio en distintas proporcio-
                                                    car en forma holgada y en espiral para
  nes. Estos apósitos se encuentran en lámi-
                                                    evitar puntos de isquemia.
  nas y en mechas18. En la curación avan-
  zada del pie diabético se utilizan en úlce-
                                                  • En los pacientes con aseo quirúrgico,
  ras con exudado moderado o abundante
                                                    debridamiento quirúrgico o amputaciones
  y después de una intervención quirúrgica
                                                    se utiliza alginato para el control del exu-
  o un debridamiento quirúrgico. En úlce-
                                                    dado y por la hemostasia que este apósito
  ras sin exudado o exudado escaso, están
                                                    proporciona.
  contraindicados porque favorecen la de-
  secación del lecho de la úlcera.
                                                  • Si el apósito se encuentra seco al cambiar-
                                                    lo es necesario saturarlo con suero fisioló-
    Técnica                                         gico para ayudar a su remoción.
    En úlceras planas se utilizan láminas,
    Fig.42. En úlceras cavitadas se usan me-      Apósitos Mixtos
    chas en espiral, Fig.43, colocadas en for-
    ma holgada; en ambos tipos de úlcera se       Son coberturas con diferentes niveles de per-
    utiliza un apósito tradicional, tradicional   meabilidad que combinan las características
    especial o espuma hidrofílica como apósi-     de distintos tipos de apósitos: pasivos, inte-
    to secundario. El cambio se realiza de        ractivos, bioactivos y otros18. Pertenecen a este
    acuerdo a la cantidad de exudado, con         grupo los antimicrobianos, antimicrobianos
    un tiempo máximo de permanencia de tres       desodorantes y los absorbentes. En la cura-
                                                                                                                29
                                                           Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Apósitos mixtos, Curación Avanzada de Pie Diabético


           Antimicrobianos desodorantes                                    Carbón activado más plata

           Antimicrobianos                                                 Carboximetilcelulosa con plata

           Absorbentes                                                     Apósito hiperosmótico

     E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.


     ción avanzada del pie diabético se utilizan                          tradicional, un tradicional especial o es-
     los siguientes:                                                      puma hidrofílica. El cambio se efectúa a
                                                                          diario.
     • Antimicrobiano desodorante
       El apósito de carbón activado más plata                            En pacientes diabéticos con mordeduras
       se utiliza en las úlceras de pie diabético                         de animales o úlceras con riesgo de infec-
       infectadas, con exudado moderado o                                 ción, que se caracterizan por presentar exu-
       abundante. El carbón activo contenido en                           dado escaso, la curación se debe progra-
       el apósito permite absorber los microorga-                         mar como la de una úlcera infectada, rea-
       nismos y otras partículas indeseables, a la                        lizándola a diario, pero colocando un tull
       vez que neutraliza el mal olor. La plata le                        como apósito primario para evitar necrosis
       da característica bactericida al destruir las                      de la herida por el escaso exudado18.
       bacterias adheridas al carbón activado.
       Las capas externas se caracterizan por ser                         Recomendaciones
       suaves, no adherentes e hipoalergénicas18.                     •   En úlceras profundas o cavidades es nece-
                                                                          sario introducir el apósito rellenando los
          Técnica                                                         espacios con la finalidad de permitir su
          Después de efectuar el arrastre mecánico                        acción en toda su profundidad.
          se aplica el apósito por cualquier cara.                    •   Nunca se debe abrir o cortar el apósito
          Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la                      porque el carbón activo pierde su acción
          úlcera, Fig. 44. Si ésta es profunda, el                        y la plata mancha o decolora la piel.
          apósito se introduce en la cavidad. Como                    •   El cambio se efectúa a diario.
          apósito secundario se utiliza un apósito                    •   No se debe lavar el apósito y volver a co-
                                                                          locarlo en la úlcera, por la pérdida de su
                                                                          activación y su esterilidad.
                                                                      •   Una vez superada la infección, cambiar
                                                                          el tipo de cobertura.
                                                                      •   Se debe esperar una respuesta positiva en
                                                                          un período de 7 días; si esto no sucedie-
                                                                          ra, se debe hacer una reevaluación clíni-
                                                                          ca del paciente.

                                                                      • Antimicrobiano
                                                                        A este grupo pertenece el apósito de car-
                                                                        boximetilcelulosa con plata que se utiliza-
                                                                        rá en úlceras de pie diabético infectadas
                                                          Figura 44     con exudado moderado o abundante. La
30
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
carboximetilcelulosa sódica es un polisa-                 Recomendaciones
    cárido de alto peso molecular, que al con-                • El apósito debe sobrepasar 2 a 3 cm el
    tacto con el agua o el exudado, confiere                    borde la úlcera, para mantener controla-
    un pH ácido a la solución. Posee una alta                   dos los microorganismos a su alrededor.
    capacidad absorbente y forma un gel vis-                  • En úlceras profundas o cavitadas es nece-
    coso. La plata le da la característica de                   sario introducir el apósito rellenando los
    bactericida al destruir las bacterias adhe-                 espacios muertos para permitir su acción
    ridas a la carboximetilcelulosa. A diferen-                 en toda la herida.
    cia del apósito anterior, la plata está mez-              • En cavidades es ideal utilizar cintas de
    clada con la carboximetilcelulosa permi-                    carboximetilcelulosa con plata.
    tiendo que el apósito pueda ser recorta-                  • Por contener plata, nunca se debe dejar el
                                                                apósito en contacto con la luz solar por-
    do. Los iones de sodio del exudado se unen
                                                                que mancha la piel.
    al apósito causando la liberación de la
                                                              • Si el apósito se encontrara endurecido en
    plata iónica desde las fibras de la cobertu-
                                                                el área de la úlcera cuando la herida se
    ra. La plata está distribuida homogénea-
                                                                descubra, humedecer la zona con suero
    mente en el apósito18. Existe en láminas y                  fisiológico antes de retirarlo.
    cintas.                                                   • El cambio es a diario.

    Técnica                                                   • Absorbente
    Después de realizar el lavado por arrastre                  Se utiliza el apósito hiperosmótico que con-
    mecánico se aplica el apósito por cualquier                 tiene concentraciones altas de sodio en una
    cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el                       gasa no tejida19.
    borde de la úlcera. Si ésta es profunda,
    se introduce el apósito en la cavidad, Fig.                    Está indicado en úlceras con o sin infec-
    45, y se cubre con un apósito secundario,                      ción, con 50% o más de tejido necrótico o
                                                                   esfacelo y con exudado abundante.
    como apósito tradicional, tradicional es-
    pecial o espuma hidrofílica. El cambio se                      Técnica
    debe efectuar a diario 20.                                     Por su gran capacidad de absorción, el
                                                                   apósito se utiliza por períodos cortos, máxi-
                                                                   mo 3 días, con cambios a diario. Se intro-
                                                                   duce totalmente en la úlcera sin sobresalir
                                                                   del borde, Fig. 46, cubriendo con un apó-
                                                                   sito tradicional o tradicional especial19.




                                                Figura 45                                                         Figura 46
20
   MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: “Costo–Efectividad Carboximetilcelulosa v/s
Gasa en Pacientes Infectados”: julio-diciembre 2004
                                                                                                                               31
                                                                          Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Recomendaciones
     • Nunca utilizar en úlceras con exudado es-
       caso o moderado ya que, por su gran ca-
       pacidad de absorción, se produce una de-
       secación celular que retarda el proceso de
       cicatrización.

     • No utilizar en úlceras con menos de 50%
       de tejido esfacelado o necrótico, porque
       su acción destruiría el tejido de granula-
       ción.
                                                                                                                           Figura 47
     • No utilizar espuma hidrofílica como apó-
       sito secundario porque anula el efecto del                        Recomendaciones
       absorbente.                                                       • La piel debe estar limpia y seca antes de
                                                                           aplicar la cinta.
     • En los espacios que quedan con tejido de                          • Frotar los extremos de la cinta de rayón
       granulación, dejar alginato.                                        para hacer que se adhiera mejor.
                                                                         • Para retirar la tela que lleva más de 5 días
                                                                           de aplicación, se recomienda humedecer
                                                                           los bordes con agua tibia para soltarlos y
                     Cintas quirúrgicas
                                                                           no dañar la epidermis, ya que tiene una
                                                                           gran adherencia a la piel.
     Son elementos esenciales en la curación. Su
                                                                         • Las cintas no son estériles, por lo tanto no
     uso correcto permite que la fijación sea ade-
                                                                           pueden ser aplicadas directamente en la
     cuada para los fines que se desea lograr21.
                                                                           úlcera.
                                                                         • Si se necesita esterilizar la cinta, se debe
     De acuerdo a su permeabilidad, las cintas
                                                                           enviar a esterilización en óxido de etileno,
     quirúrgicas se pueden clasificar en oclusivas,
                                                                           cortada en tiras que se pegan en una pla-
     semioclusivas y no oclusivas. En la úlcera del
                                                                           ca lisa, no adherente. No se debe enviar
     pie diabético se recomienda utilizar cinta no
                                                                           en rollo porque el pegamento de la tela
     oclusiva de rayón, la que está confeccionada
                                                                           impide la entrada del gas hacia las dife-
     de 100% de rayón no tejido; sólo se puede
                                                                           rentes capas de la cinta.
     cortar con tijeras o con los dientes del dispen-
                                                                         • No aplicar la cinta directamente del rollo;
     sador. Esta cinta es idónea para pieles sensi-
                                                                           la manera correcta de hacerlo es cortar el
     bles y delicadas o cuando es necesario apli-
                                                                           trozo de cinta que se va a usar.
     car un apósito a repetición en la misma área
                                                                         • La aplicación de la cinta se realiza desde
     o zona.
                                                                           el centro hacia los bordes y se retira des-
                                                                           de los bordes hacia el centro.
     Técnica                                                             • Se puede utilizar por períodos largos (más
                                                                           de 7 días).
     La fijación con tela adhesiva debe sobrepa-
     sar 3 cm el borde del apósito, Fig.47. La tela
     se aplica desde el centro hacia los bordes.



     21
          Serie de Guías Clínicas N° 5 ”Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras, Cintas Quirurgicas” , Ministerio de Salud 2005

32
     Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
Vendajes                           Recomendaciones
                                                   • Lavado de manos antes y después de la
Útiles para dar estructura estable, proteger,        aplicación del vendaje.
fijar los apósitos primarios y secundarios so-
bre superficies irregulares como el pie, mol-      • Utilizar técnica aséptica.
dear muñones amputados o comprimir, de
                                                   • No poner directamente sobre las úlceras.
acuerdo a lo que el caso requiera. La venda
más usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de
                                                   • Debe quedar firme y seguro, pero permitir
largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de      una buena circulación sanguínea y movili-
gasa orillada o la gasa semielasticada.              dad.

Venda de gasa orillada                             • Nunca debe ejercer compresión sobre el
Es de algodón, delgada, ligera, blanda y             segmento afectado.
porosa. Se usa principalmente para fijar21.
                                                   • Proteger los puntos de prominencias óseas.
Venda de gasa semielasticada
De gasa tejida con adhesivo incluido, lo que       • Retirar el vendaje para observar la zona
permite que se retraiga. Se amolda y fija fá-        vendada en busca de edema o cianosis y
cilmente21 .                                         volver a colocarlo.

                                                   • Indagar presencia de hormigueo.
Técnica
Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir         • Renovar el vendaje si está en mal estado,
2/3 de la vuelta anterior, en forma oblicua al       húmedo, de mal olor o resulta incómodo
eje de la extremidad, Fig. 48. Si la lesión          al paciente.
está en el pliegue anterior del tobillo, el pie
debe quedar en extensión, cuidando de no           • No usar excesiva cantidad de vendas, ya
provocar pie equino. Al existir compromiso           que son relativamente caras.
de los ortejos, éstos se deben vendar indivi-
dualmente y con separación de los espacios         • Nunca utilizar vendajes compresivos en la
interdigitales.                                      úlcera de pie diabético porque habitual-
                                                     mente las pesrsonas diabéticas tienen pro-
                                                     blemas vasculares.

                                                   • Aplicar de distal a proximal.




                                       Figura 48

                                                                                                                 33
                                                            Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
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  • 1. 53 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 2. 1 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 3. 2 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 4. INDICE Introducción 5 Definición “Curación Avanzada del Pie Diabético” 6 Valoración de las Ulceras de Pie Diabético 6 Toma de Cultivo 15 Arrastre Mecánico 17 Debridamiento 18 Manejo de las úlceras infectadas 21 Coberturas 24 Cintas quirúrgicas 32 Vendajes 33 Algoritmos Curación Avanzada del Pie Diabético 34 Insumos Clínicos 43 Eliminación de Desechos 46 Pauta de Observación Manejo de las Ulceras de Pie Diabético 48 Indicadores para el Monitoreo 49 3 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 5. 4 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 6. CURACIÓN AVANZADA DEL PIE DIABÉTICO Introducción • importante ahorro financiero en insumos y recursos humanos. El manejo avanzado de heridas o método de curación no tradicional es una práctica mun- El Proyecto permitió demostrar también la ne- dialmente reconocida, iniciada en 1962 con cesidad de incorporar la atención domicilia- los trabajos de Winter Etal, que ria para aquellas personas que necesitan re- comprobadamente trae grandes beneficios poso y la obligatoriedad de que las curacio- clínicos al paciente, reflejados en menor nú- nes avanzadas de heridas sean realizadas por mero de curaciones, menos dolorosas y con un profesional con sólidas bases científicas una tasa menor de complicaciones 1. capacitado en el tema. En nuestro país, de acuerdo al “Estudio de El pie diabético es la complicación que ma- costo-efectividad de la curación tradicional vs yor número de hospitalizaciones motiva en la no tradicional” realizado en el Hospital del población diabética, siendo reconocida ade- Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a más como la principal causa de hospitaliza- solicitud del Ministerio de Salud y FONASA, ción prolongada en las salas de medicina y en el que se evaluaron los resultados de 132 cirugía general. Se presenta tanto en la dia- heridas tratadas con curación tradicional vs betes tipo 1 como en la tipo 2, con una preva- igual número tratado con manejo avanzado lencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabético de heridas, se demostró la costo-efectividad presenta un riesgo acumulado de ulceración de la aplicación de este último método en los de un 15% durante su vida1. El pie diabético siguientes parámetros: corresponde a la primera causa de amputaciones mayores de origen no • ahorro en días de hospitalización: de 45 traumático, presentando los diabéticos un ries- días de hospitalización con curación tra- go 10 veces mayor respecto a la población dicional a 7 días con curación no tradicio- general de requerir una amputación, con ta- nal, sas que alcanzan a 2,8% del total de los dia- • disminución importante de los días de re- béticos. La frecuencia internacional reconoci- cuperación, por ejemplo: heridas tipo 4 da en países desarrollados respecto de la infectadas con un promedio de 9 meses ulceración en pie diabético corresponde a un de evolución disminuyeron a 3 meses con acumulado de 5,8% a 3 años, requiriéndose el nuevo sistema, una amputación en el 15% de éste2. • se evitaron 5 amputaciones mayores de un total de 12 pacientes ingresados para Considerando la importancia de este proble- amputación al Servicio de Cirugía, ma a nivel nacional y el significativo desarro- • se comprobó el alto costo de las llo que el Programa Salud del Adulto del Mi- amputaciones tanto en el ámbito de recur- nisterio de Salud ha tenido en el área del Pie sos financieros como en el ámbito social, Diabético desde 1996, año en que se elabo- • mejoría en la calidad de la cicatrización ró la Norma para la Pesquisa y Tratamiento en términos de vascularización e Ambulatorio del Pie Diabético, a la fecha, en 1 Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999; 22: 382 – 387. 2 Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , “ The diabetic foot”, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1º th. Edition Elsevier, 2003, págs. :1561 – 1565. 5 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 7. cuanto a elaboración de documentos para la La entrevista al usuario y a su familia o ami- práctica clínica y capacitación de profesiona- gos, nos permite establecer una relación de les médicos y enfermeras en todo el país, confianza que hace posible que el profesio- FONASA consideró incluir en el Sistema nal se forme un perfil de la persona y obten- AUGE para el 2005 la curación no tradicio- ga una información detallada y exhaustiva del nal en el Pie Diabético en los 3 niveles de estado psico-social y físico y la evaluación de atención con la incorporación de canastas de los factores de riesgo a los que está expuesta. prestación diferenciadas para úlceras infecta- das y no infectadas. La valoración de la úlcera del pie diabético está dirigida a identificar y describir las ca- Considerando lo anterior, esta Norma tiene racterísticas de la lesión de acuerdo a el objetivo de estandarizar la curación avan- parámetros establecidos que permiten zada del pie diabético para su aplicación por tipificarla y llevar un buen control de ésta. los profesionales capacitados en todo el terri- torio nacional. La evaluación clínica debe incluir la adecua- da inspección, palpación y sondeo con estile- te romo para determinar la profundidad de la Definición de Curación úlcera y eventual compromiso óseo, la exis- Avanzada de Pie Diabético tencia de celulitis o abcesos, crepitación, se- creción o necrosis. La evaluación también in- Corresponde a la curación No Tradicional que cluye la historia de trauma, tiempo de evolu- se efectúa limpiando la úlcera con suero fisio- ción de la ulceración, síntomas sistémicos, con- lógico, dejando como cobertura un apósito trol metabólico y evidencias clínicas de com- interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia promiso neuropático y/o vascular. En gene- de la curación dependerá de las condiciones ral, la evaluación clínica debe tender a deter- de la úlcera y del apósito a utilizar3. minar el grado de compromiso vascular y neuropático y la existencia de infección. La evaluación del grado de arteriopatía incluye Valoración de la úlcera la palpación de los pulsos tibial posterior y de Pie Diabético pedio, la inspección del color y temperatura de la piel y de la existencia de isquemia y/o Al realizar la atención inicial de una persona gangrena. Según ello, el médico solicitará con diagnóstico de pie diabético, es funda- estudios vasculares no invasivos o invasivos4. mental efectuar una valoración integral que permita recoger información personal y de su Para realizar la valoración se recomienda un sistema de salud, de su familia y de la comu- ambiente iluminado, cómodo y tranquilo. Se nidad en que se desenvuelve, con el propósi- requiere una regla flexible, una lupa de mano to de identificar las necesidades, problemas, o de pie y los elementos de curación necesa- preocupaciones o deficiencias que podrían rios. afectarla. 3 Serie de Guías Clínicas N° 2 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras,Toma de Cultivo, Curación y Arrastre Mecáni- co”, Ministerio de Salud, 2000. 4 Revista Chilena de Infectología, volumen N° 18 pág. 212 – 223, 2001 6 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 8. Para valorar las úlceras de pie diabético se Aspecto utilizará el “Diagrama de Valoración de las Mayor extensión Ulceras de Pie Diabético”, que otorga un Profundidad puntaje de acuerdo al cual se planifica la aten- Exudado cantidad ción de enfermería a entregar, permitiendo Exudado calidad evaluar la evolución de la úlcera desde su ini- Tejido esfacelado o necrótico cio hasta su cicatrización. Tejido granulatorio Edema El diagrama establece 10 parámetros de eva- Dolor luación, cada uno de los cuales se valoriza Piel circundante en una escala de 1 al 5: Diagrama de valoración de las úlceras de pié diabético Grado 1 2 3 4 5 Aspecto Erimatoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico pálido grisáceo negruzco Mayor extensión 0 - 1 cm >1 - 3 cm >3 - 6 cm >6 - 10 cm >10 cm Profundidad 0 >0 - 1 cm >1 - 2 cm >2 - 3 cm >3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento gangrenoso Tejido esfacelado o Ausente <25 % 25 - 50 % >50 - 75 % >75 % necrótico Tejido granulatorio 100 % 99 - 75 % <75 - 50 % <50 - 25 % <25 % Edema Ausente + ++ +++ ++++ Dolor 0-1 2-3 4-6 7-8 9 - 10 Piel circundante Sana Descamada Erimatosa Macerada Gangrena E.U. Cecilia Leal. Adaptación: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A. 7 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 9. Definición de Términos 1. Aspecto • Eritematoso Aspecto rosado brillante, frágil, sin pérdi- da de la integridad cutánea, Fig.1 Figura 1 • Enrojecido Aspecto rojo, vascularizado y frágil con pérdida de la epidermis, Fig.2 Figura 2 • Amarillo pálido Tejido de color blanco o amarillo pálido, fácil de recortar, húmedo, Fig.3 Figura 3 • Necrótico grisáceo Presencia de tejido muerto, de color gris opaco, de consistencia semi-blanda, con humedad escasa. A veces cuesta recor- tarlo, Fig.4 Figura 4 8 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 10. • Necrótico negruzco Tejido muerto, de color negro opaco, duro, seco, muy difícil de recortar, Fig.5 2. Mayor extensión Figura 5 Para medir la úlcera de pie diabético se puede usar una plantilla cuadriculada de acetato o una regla flexible, las que debe- rán limpiarse previamente con alcohol, si no están estériles antes de su uso, Fig. 6 La medición se efectúa de borde a borde de la úlcera en el eje de mayor extensión. Si la extensión es mayor a 10 centímetros se aplicará el máximo puntaje. En caso de coexistir dos úlceras separa- das por más de tres centimetros, se miden independientemente. Figura 6 3. Profundidad En las úlceras cavitadas puede haber com- promiso muscular, de tendones u óseo, a veces de difícil acceso, a las que se les asignará el máximo puntaje. Si la úlcera tiene tejido necrótico o esfacelado, se debe debridar antes de evaluar la profundidad. Si esto no es posible, se le asignará el máxi- mo puntaje. Para la medición se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocándolo en el punto más profundo y midiendo has- ta el plano perpendicular de la piel, Fig.7 Figura 7 9 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 11. 4. Exudado cantidad • Ausente: el apósito primario está seco al retirarlo. • Escaso: el apósito primario está 50% humedecido. • Moderado: el apósito primario está 100% humedecido. • Abundante: el apósito primario está totalmente húmedo, traspasando el exudado al apósito secundario en un Figura 8 50% a 75%. • Muy abundante: tanto el apósito pri- mario como el secundario están em- papados, llegando a la maceración de los bordes de la úlcera, Fig.8 5. Exudado calidad • Sin exudado: no existe presencia de líquido. • Seroso: líquido claro transparente, Figura 9 amarillo claro o rosado. • Turbio: líquido más espeso que el an- terior, de color blanco. • Purulento: líquido espeso cremoso de color amarillo. Fig.9 • Purulento gangrenoso: líquido espeso, cremoso, de color verdoso o café. 6. Tejido esfacelado o necrótico El tejido esfacelado es blanco amarillento, Figura 10 húmedo, fácil de recortar, Fig.10. El tejido necrótico es de color negro, duro, difícil de retirar, Fig.11. Ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad se mide en porcenta- je. Si abarca más del 75% de la úlcera, ob- tendrá el máximo de puntaje. Figura 11 10 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 12. 7. Tejido de granulación Es tejido conectivo, rojizo, húmedo y frá- gil que presenta la úlcera en la fase proliferativa de la curación, Fig.12. Al igual que el anterior, se mide en porcenta- je. El mayor puntaje se asigna a la úlcera con <25% de tejido granulatorio. La suma de los porcentajes de tejido esfacelado o necrótico y de granulación debe ser el 100% del tejido. Figura 12 8. Edema • Ausente: no hay líquido subyacente al- rededor de la úlcera. Se mide a tra- vés de la presión dactilar. • Edema +: al presionar con la yema del dedo índice alrededor de la úlce- ra, la piel se hunde levemente. • Edema ++: el 50% del pie está edematoso. • Edema +++: el 100% del pie está edematoso, Fig.13 • Edema ++++: el pie está totalmente edematoso, afectando también la pier- Figura 13 na. 9. Dolor Es el resultado de la elaboración cerebral Escala Visual Análoga (EVA) o Método de los mensajes generados en el sitio de Visual Análogo de Scott - Huskinsson. Este la herida por estimulación de las termina- consiste en presentar al paciente una re- ciones nerviosas. Sus causas pueden ser: gla con una línea horizontal sin números, inflamación, presión sobre la úlcera, cam- generalmente de 10 cms. de largo, cuyos bios de cobertura, exposición atmosférica extremos están delimitados por una marca o complicaciones de la herida, las que au- que expresa «sin dolor», y en el otro extre- mentan con los estados emocionales. mo «peor dolor que haya sentido alguna vez ». La persona debe marcar un punto La medición del dolor se puede realizar en la línea que indique el grado de dolor con puntaje de uno a diez utilizando la que siente en ese momento. Por el reverso, 11 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 13. la línea está numerada del 0, «sin dolor», Grado III o superior, el dolor se valorará al 10, «peor dolor que haya sentido», lo con el puntaje máximo del Diagrama de que permite a la persona que está reali- Valoración de Ulceras del Pie Diabético. zando la evaluación asignar un valor nu- En pacientes con paraparesia se puede mérico al grado de dolor evaluado. utilizar la escala pictórica, que es el dibu- jo de una serie de caritas que expresan En pacientes inconcientes y en úlceras de diferentes grados de dolor, Fig.14. Sin Peor dolor dolor (anverso) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor dolor Sin (reverso) dolor Peor dolor Sin que haya dolor sentido Figura 14 10. Piel circundante La piel cercana a la úlcera puede sufrir altera- ciones de la integridad cutánea por efectos mecánicos o relacionados con el proceso in- flamatorio, las que pueden extender la lesión o dejar secuelas. • Piel sana Piel indemne, Fig.15 Figura 15 12 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 14. • Piel descamada Exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras, Fig.16 Figura 16 • Piel eritematosa La piel se observa enrojecida, irritada, Fig 17. Si se acompaña de calor local puede ser signo de infección. Figura 17 • Piel macerada Se produce al estar en contacto con el medio húmedo. La piel se observa blanca, húmeda, con epidermis que se elimina es- pontáneamente, Fig.18 Figura 18 • Piel gangrenada Piel inflamada, con calor local, enrojeci- da y a veces de color oscuro (morado o café), frágil y dolorosa, que puede presen- tar crépitos a la palpación, Fig.19 Figura 19 13 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 15. Al realizar la valoración de la herida en base niente ocupar la Ficha de Registro de Valora- al Diagrama, se debe registrar las observa- ción de las Ulceras de Pie Diabético. ciones y mediciones, para lo cual es conve- Ficha de registro de valoración de úlceras de pié diabético Información básica Fecha N° de ficha Edad Nombre Sexo Diagnóstico Indice de Masa Corporal= P/T2 Enflaquecido Normal Sobrepeso Obeso Antecedentes mórbidos Sí No Exámenes Diabetes Hematocrito Hipertensión arterial Glicemia Cáncer Hemoglobina Inmunodepresión VHS Tabaquismo Albuminemia Insuficiencia venosa Creatinina Insuficiencia arterial HB Glicosilada Otros Cultivos Hipoglicemiantes Otros Antibióticos Corticosteroides Tratamiento anticoagulante Otros Fecha Aspecto 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Diámetro 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Profundidad 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Cantidad exudado 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Calidad exudado 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Tejido esf/necrótico 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Tejido granulatorio 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Edema 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Dolor 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Piel circundante 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Puntaje Grado de la úlcera Agente utilizado Apósito o cobertura Tipo de fijación Nombre evaluador Clasificación de las heridas o úlceras según puntuación: Nota: Para apreciar cambios significativos Grado1 = 10 a 14 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos en la evaluación de las heridas o úlceras, Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos es recomendable valorarlas cada 10 días, Grado 3 = 24 a 32 puntos con un mínimo de 7. E.U. Cecilia Leal. Adaptación: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A. 14 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 16. Toma de Cultivo • El cultivo de una úlcera infectada puede identificar el o los agentes etiológicos cau- santes de la infección del pie diabético, pero sólo si las muestras son tomadas apro- piadamente. Las úlceras sin evidencias clí- nicas de infección no deben ser cultiva- das 5,6 y tampoco las úlceras superficiales, ya que se encuentran altamente coloniza- das por múltiples microorganismos no ne- cesariamente patógenos. Además, en este tipo de lesiones el tratamiento es el aseo Figura 20 local.4 Indicaciones de cultivo • Ulceras de Grado II a V con síntomas y signos de infección localizada o generali- zada. • Lesiones con compromiso de hueso. • Con fines epidemiológicos. Técnica de Toma de Cultivo La muestra se toma con técnica aséptica pre- Figura 21 vio arrastre mecánico con suero fisiológico. En úlceras con tejido necrótico o esfacelado y Si no se dispone de estos medios, se utiliza tejido de granulación, la muestra debe ser medio de transporte de Stuart e incluso suero tomada en el lugar en que exista tejido fisiológico si el transporte al laboratorio es necrótico previo debridamiento de éste, obte- inmediato4. niendo un trozo de tejido vital del porte de una lenteja, Fig. 20, usando una cureta, pin- Recomendaciones za quirúrgica o bisturí4. Esta muestra se depo- sita en un medio de transporte adecuado, tal • Tanto en el cultivo aeróbico como en el como Amies-Charcoal o tioglicolato que per- anaeróbico, efectuar siempre arrastre me- mite cultivar aerobios y anaerobios, Fig. 21. cánico, previo a la toma de la muestra. Es fundamental que el trozo de tejido se de- posite en el fondo del tubo para asegurar- • No tomar muestras superficiales con tórulas se que los anaerobios se desarrollen. Puede porque inevitablemente están altamente ayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejido contaminadas por múltiples se debe pasar por la pared del tubo, para microorganismos que no se correlacionan cultivar los aerobios. El tubo se debe trans- con los verdaderos patógenos que partici- portar al laboratorio en forma vertical. pan en la infección 5,6. 5 Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients with diabetes.1994 6 Procedimientos Técnicos de Laboratorio. Vol 1: Sección 1 Instituto de Salud Pública, Chile, 1994. 15 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 17. • Las muestras obtenidas de abcesos o bu- mar la muestra. No deben estar las, por punción aspirativa con jeringa, deshidratados ni contaminados. Los me- también son útiles para diagnóstico bacte- dios de transporte con tapa hermética, riológico, si bien tienen menos sensibilidad Fig.23, pueden permanecer por un perío- (50%) que las obtenidas por curetaje 4 do de hasta un año en los servicios a tem- peratura ambiente sin necesidad de refri- • Las muestras tomadas en jeringa se deben gerarlos. En estos casos se debe respetar transportar antes de 30 minutos al labora- las indicaciones del fabricante. torio para su procedimiento o bien ser ino- culadas en un medio de transporte ade- cuado como Stuart o tioglicolato y culti- varlas para microorganismos anaerobios y aerobios, dado que habitualmente hay crecimiento polimicrobiano4. • Si no se dispone de cureta, se puede utili- zar pinza quirúrgica para raspado o bis- turí, siempre y cuando se tenga experien- cia en el uso de este último. • Las muestras tomadas en medios de trans- porte anaerobios deben ser enviadas ideal- Figura 22 mente antes de dos horas al laboratorio de microbiología. • A temperatura ambiente, las bacterias pue- den permanecer viables por 24 horas en medio de transporte Stuart y hasta 72 hrs. en caldo de cultivo tioglicolato. • Es importante especificar la hora y fecha exacta de la obtención de la muestra en el tubo o en la orden de examen. Figura 23 • Los medios de transporte preparados en forma artesanal en tubos con tapa de al- • En pacientes sometidos a aseo quirúrgico godón Fig.22, deben mantenerse refrige- o amputación, el cultivo se debe tomar en rados para evitar evaporación del agua, pabellón al término del procedimiento. retirándolos 1 o 2 horas antes de tomar la muestra para que alcancen la temperatu- • Si existe compromiso óseo se debe tomar ra ambiente. Estos tubos tienen un tiempo un trozo de hueso viable del porte de una de duración máxima de 6 meses en los lenteja y colocar la muestra en tioglicolato servicios, siempre que no sufran deseca- o tubo de ensayo con suero fisiológico, en- ción o contaminación. Si no existe refrige- viándola antes de 30 minutos al laborato- rador, pueden guardarse a temperatura rio de microbiología. Nunca utilizar ambiente por un tiempo no mayor a un formalina para transportarla porque se mes, verificando siempre su estado al to- destruyen los microorganismos. 16 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 18. • Las muestras obtenidas de trayectos Agentes tópicos para limpieza de las fistulosos no representan la verdadera etio- úlceras de pie diabético. logía4. Por su costo-efectividad, el más utilizado ac- • Al existir tejido necrótico y tejido de granu- tualmente en nuestro país es el suero fisiológi- lación en la úlcera, el cultivo se tomará co. Según las directrices de la AHCPR (1994) del lugar en que se efectuó el debridamien- la solución salina es el agente limpiador pre- to. ferido. Es fisiológico y no lesiona los tejidos7. También se puede utilizar suero ringer lactato • En pacientes febriles o con síntomas de in- o agua bidestilada, pero son de más alto cos- fección severa, se recomienda tomar tam- to. Muchos de los agentes tópicos que en el bién hemocultivos lo que puede aumentar pasado se habían utilizado para lavar y lim- el rendimiento del estudio etiológico, aún piar las heridas o úlceras, incluidas las solu- cuando sólo en un porcentaje bajo de es- ciones de povidona yodada, solución de tas infecciones se produce bacteremia4 Dakin, solución de ácido acético y el agua oxigenada, son tóxicos para los fibroblastos y, por lo tanto, no se deben utilizar con este • En pacientes con tratamiento antibiótico se puede tomar la muestra sin suspender el próposito8. medicamento. Además de usar la solución de limpieza co- rrecta, es importante utilizar una presión que • En la solicitud de examen debe registrarse no cause traumatismo al tejido de la úlcera el nombre completo del paciente, proce- (Barr, 1995; Rodeheaver, 1998). dencia, edad, diagnóstico, tipo de mues- tra y localización anatómica, uso de anti- En la Guía N° 2, Toma de Cultivo y Arrastre bióticos y presencia de inmunodepresión. Mecánico, de la Serie de Guías Clínicas “Ma- nejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras“ Arrastre mecánico editadas por el Ministerio de Salud el año 2000 se entregan 4 técnicas para realizar Es el procedimiento utilizado para la limpie- este procedimiento. Para las úlceras del pie za de una herida o úlcera. Implica escoger diabético sólo se recomienda el uso de dos la solución adecuada y los medios mecánicos de ellas: duchoterapia y jeringa con aguja. para aplicarla sin lesionar el tejido de cicatri- zación 3, en especial en pacientes diabéticos Duchoterapia con úlcera en el pie, en quienes el objetivo principal será proteger las células que se ha- Es la técnica de elección frente a úlceras de yan reproducido. Para lograrlo, la limpieza pie diabético grados III, IV y V, ya que no se de la úlcera debe efectuarse en forma suave daña el tejido en reproducción porque la pre- para no causar traumatismo al tejido, utilizan- sión del suero no sobrepasa los 3 kg/cm2. do un agente tópico no irritante. Sobre 4 kg/cm2. hay destrucción celular3. 7 Ayello EA: A critique of the AHCPRS “Preventing Pressure Ulcers Patient´s Guide” as a written instructional tool, Decubiturs 6 (3): 44, 1993. 8 Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide “Treating Pressure Sores”, and Wound Care 7 (5): 18, 1995. 17 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 19. Técnica Existen varias formas de realizar la duchoterapia. Una de ellas es usar una du- cha de poliuretano con una bajada conecta- da a un matraz de suero, regulando la canti- dad a utilizar con la llave de paso, Fig. 24. En algunos centros de salud se utilizan las duchas tradicionales instaladas en los baños, efectuando la duchoterapia con agua pota- ble y a continuación técnica aséptica con sue- ro fisiológico. Esta modalidad se usa cada Figura 24 vez más en las unidades de emergencia o consultorios por las malas condiciones higié- nicas en que ingresan los pacientes con úlce- ra de pie diabético. Hasta el momento no se han reportado infecciones por el uso de agua potable9. Una manera sencilla de fabricar una duchoterapia es utilizando un matraz rí- gido de suero al que se le hacen 20 a 30 orificios con una aguja 19 o 21, previa des- infección con alcohol, Fig.25. Jeringa con aguja Figura 25 Se recomienda para úlceras de pie diabético Grados I y II. El ideal es utilizar una jeringa de 20 cc y una aguja N° 19, que entrega una presión de 2 kg/cm2 Técnica La solución se instila suavemente usando una jeringa con aguja colocada a unos 15 cm de la lesión, lavando la úlcera en toda su exten- sión3, Fig.26. Figura 26 Recomendaciones • Las duchas para lavar las úlceras están con- • Las soluciones utilizadas para el lavado de- feccionadas de poliuretano, por lo que de- ben ser estériles y tibias. ben ser esterilizadas en autoclave. • El ideal es que las soluciones utilizadas, • Si es necesario secar la úlcera, se utiliza ya sea en frascos o bolsas, se usen en for- gasa estéril sin friccionar. ma individual en cada paciente, eliminan- 9 De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressure ulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N° 95 – 0653, Rockville, 1994 18 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 20. do la solución restante. Si por motivos pre- ción el pie diabético que presenta necrosis supuestarios ésta no se puede eliminar, el por insuficiencia vascular y los pacientes ter- envase debe cerrarse con tapa estéril, ano- minales, en los cuales el manejo de enferme- tando en la etiqueta la hora y fecha en ría estará orientado a proteger el tejido que se abrió. No se puede guardar más necrótico y el área circundante a través de de 24 hrs. por la colonización de la solu- aseo con suero fisiológico y posterior ción. pincelación de la zona con clorhexidina tópi- ca al 2% o povidona yodada al 10%, cubrien- • Para lavar una úlcera de pie diabético con do totalmente la zona afectada con apósito mucha suciedad y cuerpos extraños se re- pasivo. La curación se efectuará a diario has- comienda utilizar un jabón como la glice- ta resolución médica. rina farmacéutica. Este producto debe for- mar abundante espuma. A continuación se Tipos de debridamiento lava abundantemente con suero fisiológi- co para eliminar el detergente de la solu- En nuestro país existen dos tipos de ción, ya que altera el tejido de cicatriza- debridamiento, el quirúrgico y el médico, el ción. Si además se desea reducir el núme- que, a su vez, se subdivide en mecánico, ro de colonias, se puede usar clorhexidina enzimático y autolítico. En el manejo de la jabonosa al 2%, teniendo los mismos cui- curación avanzada del pie diabético se utili- dados anteriores. zarán el quirúrgico y el médico autolítico11. • En la duchoterapia se utilizan entre 500 y Debridamiento quirúrgico 1.000cc de suero fisiológico y en el lava- do con jeringa y aguja, 20 a 30 cc. Es la eliminación del tejido esfacelado o necrótico utilizando bisturí, tijera u otro instru- • Si se realiza duchoterapia en los baños mento afilado, Fig. 27. Este procedimiento tradicionales, después de ésta se debe rea- lizar desinfección según normas de infec- ciones intrahospitalarias. Debridamiento Es la eliminación de tejido necrótico o esfacelado, con el objeto de obtener un teji- do limpio que permita la cicatrización10. Este tejido es una fuente de infección que a veces Figura 27 oculta la profundidad de la lesión. Su elimi- nación permite visualizar el fondo de ésta para se efectúa en pabellón quirúrgico o en el lu- clasificarla con exactitud y proporciona la gar en que se realizan las curaciones. Por su base limpia necesaria para la cicatrización eficacia y rapidez es el procedimiento de elec- (Rodeheaver, 1994). Constituyen una excep- ción en úlceras del pie diabético grados II, III, 10 Rodeheaver GT: “ Pressure Ulcers Debridement and Cleaning”: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45, 1999. 11 Serie de Guías Clínicas N° 3 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras, Debridamiento y Manejo de las Heridas Infectadas“, Ministerio de Salud, 2000. 19 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 21. IV y V, infectados o con alto riesgo de infec- que contienen sus secreciones12 (AHC PR, ción, en úlceras en preparación para injerto 1994). Este procedimiento es costo-efectivo, y frente a cualquier úlcera de pie diabético indoloro, selectivo y cómodo para el pacien- con un porcentaje de tejido esfacelado o te. necrótico igual o superior a 30%. Conside- rando el sangramiento y el exudado que se produce después del debridamiento quirúrgi- co, se utiliza un alginato como cobertura pri- maria las primeras 24 hrs. Este procedimien- to es costo-efectivo, semi-selectivo, pero incó- modo para el paciente. Debe ser efectuado con especial precaución en personas con tra- tamiento anticoagulante y/o plaquetas ba- jas11. Figura 28 Debridamiento médico - autolítico Se utiliza en pacientes con úlceras grados I, II y III sin infección, con tejido esfacelado o necrótico en un porcentaje menor a 30% y en úlceras con exudado escaso después de 24 hrs. post debridamiento quirúrgico. Consiste en colocar un apósito bioactivo, hidrogel, so- bre la úlcera, previo lavado por arrastre me- cánico con suero fisiológico. Este apósito está compuesto principalmente de agua. Su pre- sentación es en gel y lámina. Si se usa gel, se debe rellenar como máximo 3/4 partes de la Figura 29 úlcera, Fig.28, cubriéndola posteriormente con un tull hasta los bordes de ésta si la piel está macerada o normal, Fig.29. Si la piel está descamada, el tull podrá sobrepasar los bor- des. Si se utiliza hidrogel en lámina, éste debe cubrir toda la úlcera sin sobrepasar los bor- des cuando la piel está normal o macerada y sobrepasarlos cuando la piel está descamada. Al utilizar lámina no es necesario utilizar tull, Fig.30. El tiempo de duración de ambos hidrogel es de 72 horas si no hay infección. Si la úlcera está infectada o con riesgo de infección, el cambio debe ser diario. El hidrogel permite que la úlcera sufra una autodigestión por la acción de las enzimas Figura 30 12 Rockvie, md, “ Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service”, U.S. Department of Health and Human Services”, 1994 20 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 22. Recomendaciones Manejo de las Úlceras de Pie Diabéti- co Infectado • No utilizar apósito transparente como se- cundario por el riesgo de infección. Considerando que las úlceras de pie diabéti- co son crónicas, es necesario hacer la distin- • En úlceras de pie diabético con esfacelo y ción entre colonización e infección: la coloni- exudado moderado o abundante no utili- zación es la multiplicación de microorganis- mos sin provocar una reacción en el huésped; zar hidrogel por el riesgo de maceración la infección es la respuesta inflamatoria del de la piel subyacente. Con 50% o más de huésped al daño provocado por la multiplica- esfacelo o tejido necrótico y exudado abun- ción de los microorganismos. Las úlceras de dante utilizar, apósito hiperosmótico. pie diabético infectado en general presentan exudado de mal olor, induración del tejido, • Si el sangramiento y el exudado continúan eritema alrededor de la úlcera, calor local y después de 24 hrs. de efectuado el edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los debridamiento quirúrgico, continuar con glóbulos blancos se asocian con infección y alginato hasta que el exudado sea esca- no con colonización13. so. Las infecciones del pie constituyen la infección • Las enzimas catalíticas demoran aproxima- de partes blandas más frecuente en el diabé- damente 72 a 96 hrs. en activarse tico y pueden llevar a osteomielitis, amputa- ción o a la muerte. El espectro de infecciones en un medio húmedo, por lo tanto, al va desde la celulitis localizada a infecciones debridar con hidrogel una úlcera con teji- profundas con fasceítis necrotizante y/u do necrótico sin exudado o con exudado osteomielitis. La presencia de inflamación lo- escaso, no se debe esperar una respuesta cal, supuración o crepitación indica infección, positiva al tratamiento en los primeros tres pero su ausencia no la descarta y puede ob- a cuatro días. servarse osteomielitis bajo una úlcera no inflamatoria. Por otra parte, la existencia de • Antes de utilizar hidrogel en lámina se debe signos inflamatorios en un pie no ulcerado retirar la película de poliuretano gruesa. puede corresponder a una artropatía de Charcot. Síntomas sistémicos como fiebre o • Si la piel alrededor de la úlcera está ma- calofríos, al igual que leucocitosis, sólo se cerada y se utiliza hidrogel en lámina, éste presentan en un tercio de los casos de infec- deberá recortarse del tamaño que corres- ción. La hiperglicemia en cambio es común14. ponda antes de retirar el poliuretano. La neuropatía predispone a la infección al permitir puertas de entrada como úlceras • No utilizar hidrogel con exudado modera- plantares. En ausencia de úlceras, el 60% de do o abundante por el riesgo de contami- las infecciones comienza en los espacios nación con pseudomonas principalmente, interdigitales, seguido de la región maceración de la piel y menor tiempo de periungueal en 30% y el restante 10% en otras duración del producto. zonas14. 13 Bolan G: ”Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care”, 2 (2): 1990. 14 Norma Manejo Integral del Pié Diabético, Ministerio de Salud 2005 21 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 23. La hipoxia secundaria a la insuficiencia cesarias para abordar este problema, ya que vascular es otro factor importante que favore- un mal tratamiento y manejo puede llevar a la ce la aparición de infección; los trastornos amputación y, muchas veces, a la muerte del metabólicos de la diabetes favorecen la paciente. hipoxia tisular. El objetivo básico del manejo de las úlceras La respuesta inmune inespecífica está dismi- del pie diabético infectadas es remover todo nuida en estos pacientes, observándose me- el material extraño y eliminar el tejido nor actividad leucocitaria. esfacelado o necrótico. Ante signos clínicos de infección en una úlcera cerrada, es nece- Neuropatía, hipoxia y deficiencias sario destecharla para drenar el material puru- inespecíficas del sistema inmune, probable- lento y efectuar una valoración de los tejidos mente en ese orden de importancia, se com- afectados. Es importante recordar que la di- binan para favorecer la aparición y rápida ferencia entre un Wagner II y III es sutil, por progresión de la infección del pie. lo cual, si existe duda respecto al grado de compromiso sistémico y local que sugiera un En las infecciones de pie diabético, los agen- mayor compromiso, es preferible dar tes participantes varían según se trate de una antibioterapia de primera línea (cobertura infección superficial o profunda. Las infeccio- gram positivo). Si la reacción local es intensa nes superficiales agudas adquiridas en la co- y existen signos sistémicos de infección, como munidad y sin tratamiento antibacteriano pre- es característico en las úlceras de pie diabéti- vio son generalmente provocadas por co Grados III, IV y V, se aconseja la toma de estafilococos aureus o estreptococos spp y no cultivo aerobio y anaerobio posterior al aseo siempre requieren uso de antimicrobianos. Las quirúrgico y el uso de antibióticos de primera infecciones profundas y/o crónicas son y segunda línea (mayor cobertura gram posi- polimicrobianas en más del 50% de los ca- tivo y negativo)14. sos, con participación de dos o 3 agentes como promedio. En ellas debe intentarse siem- En el manejo avanzado de las úlceras de pie pre un diagnóstico bacteriológico preciso a diabético se recomienda efectuar una cura- través de cultivos14. ción diaria y evaluar cada 24 horas las con- diciones generales y locales del paciente. Rea- La cronicidad y la repetición de tratamientos lizar un lavado amplio y efectivo y utilizar antibióticos llevan a la selección de flora como cober tura un apósito interactivo, bacteriana aumentando el porcentaje de gram bioactivo o mixto, dependiendo de la canti- negativos y gram positivos multirresistentes15. dad y calidad del exudado y de las caracte- rísticas del tejido (granulatorio, esfacelado o Es fundamental tomar todas las medidas ne- necrótico). 15 Williams C. “Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria” Br. Nursing, 1990. 22 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 24. Figura 31 Recomendaciones para el uso de apósitos en curación avanzada de úlceras de pié diabético infectadas Apósito Apósito Tipo Primario Secundario de apósito Apósitos Pasivos Gasas No tejidas Sí Apósito Tradicional Apósito Tradiciuonal Especial Espuma Apósito Interactivo Espuma Hidrofílica Si Sí Apósito Bioactivo Alginato Sí Apósitos Mixtos Carbón Activado + Plata Sí Carboximetilcelulosa con plata Hiper-osmótico E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A. 23 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 25. Recomendaciones • Sólo utilizar suero fisiológico, ringer lactato o agua bidestilada para efectuar el arras- • Realizar la curación cada 24 hrs. Si el tre mecánico. exudado de la úlcera ha extravasado la cobertura, cambiarla de inmediato. • No mezclar soluciones para lavar las úlce- ras, ya que no se sabe qué producto quí- • Nunca utilizar apósitos transparentes como mico resulta de la mezcla. cobertura secundaria por el riesgo de au- mentar la infección, principalmente con • No utilizar productos que no hayan sido anaerobios. evaluados y recomendados por el Ministe- rio de Salud. • En úlceras sucias con tierra, pus u otros elementos, efectuar un lavado con jabón, • El apósito hiperosmótico se cambia dia- utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o riamente por un período no superior a 3 jabón de glicerina farmaceútica. Recor- días, ya que, por su gran capacidad de dar que el lavado se efectúa con movimien- absorción, se corre el riesgo de resecar la tos rotatorios, produciendo abundante es- herida. puma, Fig. 32, y que, una vez terminado el procedimiento, es necesario lavar abun- Coberturas dantemente con suero. Esta técnica pue- de ser repetida por un máximo de tres días, En la curación avanzada de las úlceras de considerando que el emoliente del jabón pie diabético se utilizarán apósitos es un producto químico que afecta el teji- interactivos, bioactivos y mixtos como apósitos do de granulación16. primarios 18 . En algunas ocasiones los interactivos se pueden utilizar también como coberturas secundarias. Los apósitos pasivos se utilizarán exclusivamente como secunda- rios. Apósitos pasivos Del conjunto de los apósitos pasivos (gasas, espumas, apósitos tradicionales y especiales), se utilizarán los apósitos tradicionales confec- cionados en los establecimientos de salud, compuestos de algodón y gasa tejida. Tam- Figura 32 bién se pueden utilizar los apósitos tradicio- nales especiales que se adquieren directamen- • No se recomienda el uso tópico de medi- te al fabricante y están compuestos de celulo- camentos porque la mayoría son sa y gasa no tejida, Fig. 33, los cuales tienen citotóxicos16, a excepción del metronidazol mayor capacidad de absorción. Las espumas, al 0.8% que permite el control de las colo- que están hechas de poliuretano, se utilizan nias17 . como apósito secundario o vendaje, Fig.34. 16 Geronems M. , “The Effects of Topical Antimicrobial Agentes”, 975, 1998. 17 Chong BH, Association of thrombotic complication with heparin-dependnt IgG antibody. Lancet 1982. 18 Serie de Guías Clínicas N°4: “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras,Apositos o Coberturas”, Ministerio de Salud, 2000 24 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 26. • Proteger los dedos de los pacientes colo- cando algodón o gasa en los espacios interdigitales. • Si el apósito pasivo se utiliza solamente para proteger la piel, no necesita ser esté- ril, pero debe mantenerse la limpieza del campo clínico. • Utilizar espumas como vendaje permite proteger el pie del roce. Figura 33 Apósitos interactivos Los apósitos interactivos son más complejos que los apósitos pasivos. Sirven principalmente para mantener un ambiente húmedo fisiológi- co en la úlcera18. De la gama de estos apósitos, en pie diabético sólo se utilizarán el tull y la espuma hidrofílica. Los apósitos trans- parentes adhesivos y no adhesivos no se utili- zan en la curación avanzada del pie diabéti- Figura 34 co por el riesgo de infección. Técnica Tull Está compuesto de gasa tejida de algodón Una vez efectuada la curación y colocado el o rayón de malla ancha, uniforme y poro- apósito primario se procederá a utilizar como sa, impregnada con una emulsión de secundario un apósito tradicional, uno espe- petrolato. Algunos, además del petrolato, cial o espuma. Esta cobertura debe ser unos traen incorporado antimicrobiano, antisép- 3 a 5 cms. más grande que el apósito prima- tico o centella asiática18. rio y debe fijarse con tela o venda de gasa. Si se utiliza la espuma como vendaje, debe Técnica cortarse en tiras de 10 cm de ancho x 2 a En las úlceras de pie diabético, el tull se 3metros de largo, que no es necesario enviar coloca sobre el hidrogel en gel, sobrepa- a esterilizar. Proceder al vendaje de distal a sando los bordes de la herida cuando la proximal. piel circundante está descamada, Fig. 35. Cuando la piel está normal o macerada, Recomendaciones sólo se coloca hasta el borde de la herida, Fig. 36. Se podrá utilizar como apósito • Verificar que la esterilización esté vigente. primario con exudado escaso y 100% de tejido de granulación. Sobre el tull se colo- • Si la úlcera es muy exudativa, colocar 2 a ca un apósito tradicional o tradicional es- 3 apósitos secundarios de tamaño adecua- pecial como secundario. Tiempo máximo do. de uso, 3 días19. 19 Proyecto Piloto “Costo - Efectividad de la Curación Tradicional v/s No Tradicional”, Ministerio de Salud,FONASA y Hospital del Salvador, 2001. 25 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 27. sario utilizar tull como apósito secundario. • Al elegir un tull el ideal es uno que tenga antimicrobiano como los que contienen al- guna sulfa19 u otro que controle bacterias aeróbicas y anaerobias, para mantener controlada la proliferación de colonias. Espuma Hidrofílica Figura 35 Apósito compuesto de poliuretano que atrae el agua. Se utiliza en úlceras con exudado moderado o abundante. Existe en forma de láminas y cojincillos estériles. Varían en espesor y tamaño y pueden ser adhesivos y no adhesivos. Técnica Si la úlcera es superficial y tiene exudado moderado, se utiliza una espuma hidrofílica adhesiva, la que sirve como apósito primario y secundario a la vez, sin que sea necesario ocupar otra cobertu- Figura 36 ra para sellar la curación. Este apósito debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la úlcera, Fig.37. Recomendaciones • Si la piel adyacente a la úlcera está descamada o seca, utilizar un tull que cu- bra la piel afectada para permitir que re- cupere su hidratación. • En pacientes con alto riesgo de infección o que hayan sido sometidos a aseo quirúr- gico, utilizar tull con antimicrobianos para disminuir las colonias. • Usar tull empaquetados individualmente Figura 37 para evitar contaminación. En úlcera profunda con exudado abundan- • Usar pinzas para tomar el tull, porque el te, se utiliza una espuma hidrofílica no petrolato impregna los guantes del mani- adhesiva, que se introduce en la cavidad, pulador. Fig. 38, o un cojincillo que cubra hasta 3/4 partes de la úlcera. El apósito secun- • No fabricar en los establecimientos por- dario recomendado es un apósito tradicio- que las gasas que se utilizan no son las nal, tradicional especial o una espuma indicadas. hidrofílica adhesiva17. La duración máxi- ma es de 3 días. Si existe infección, la • Si se utiliza hidrogel en lámina no es nece- curación debe ser diaria. 26 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 28. adhesiva; algunos contienen otros tipos de polisacáridos18. En el mercado nacional existen hidrocoloides con respaldo de es- puma de poliuretano y otros con película transparente. Pueden ser de tipo estándar o finos. Para la curación avanzada de pie diabético se utilizan los estándar, indica- dos en las úlceras Grado I sin compromiso vascular y en el Grado 0 en las hiperque- Figura 38 ratosis para prevención. Técnica Recomendaciones Después de realizar el arrastre mecánico, • No usar en úlceras con exudado escaso. se seca suavemente la úlcera y la piel con tórulas de gasa y se coloca un hidrocoloide • Con el objeto de permitir la expansión del que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de apósito, nunca rellenar toda la cavidad la úlcera, Fig.39. En las zonas anatómi- cuando se utilice en úlceras profundas con cas de mucha curvatura o expuestas al exudado abundante. roce, el apósito se fija con cinta adhesiva de rayón y se protege con apósito tradi- • En úlceras muy extensas se debe aplicar cional o tradicional especial y venda. El vendaje sobre la espuma hidrofílica, como tiempo máximo de uso es de 5 días19 . medida de protección. • Si se utiliza alginato, carbón activado más plata o carboximetilcelulosa con plata como apósito primario, se puede utilizar espuma hidrofílica adhesiva que sobrepa- se 2 a 3 cm el borde de la úlcera como apósito secundario. Apósitos Bioactivos Figura 39 Son un poco más complejos que los anterio- res. Están diseñados para mantener una hu- Recomendaciones medad fisiológica en la úlcera y permitir la • Nunca utilizar en úlceras infectadas o con oxigenación18. Pertenecen a este grupo los riesgo de infección. hidrocoloides, hidrogel y alginatos, los que • El material gelatinoso que permanece en serán utilizados en la curación avanzada del la úlcera al retirar el apósito puede pare- pie diabético. cer pus y es de mal olor. Esto es normal y no se debe tomar cultivo. Hidrocoloide • El apósito debe cambiarse si la cantidad Apósito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclu- de exudado resulta excesiva, producien- sivo, que contiene partículas hidroactivas do filtraciones y falta de adherencia. y absorbentes. En general, su composi- • En lo posible, cubrir siempre con apósito ción básica original incluye carboximetil- tradicional. celulosa, gelatina y pectina, en una base • El hidrocoloide sin borde adhesivo puede 27 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 29. cortarse según necesidad. El trozo restan- modalidades, el hidrogel se deja por un te debe ser utilizado de inmediato y no se período máximo de 3 días. En úlceras con debe guardar, ya que al abrir el envase se riesgo de infección y con tejido esfacelado pierde la esterilidad. o necrótico también se utiliza un hidrogel, pero su cambio se efectúa diariamente19. • Para que el paciente no se alarme, es ne- cesario informarle sobre el mal olor que se Recomendaciones produce en la herida con la aplicación de • Al utilizar hidrogel en gel, sólo se debe este apósito y enseñarle a pesquisar filtra- cubrir 3/4 partes de la úlcera, Fig.40, ciones o signos de infección para que con- para permitir su expansión cuando absor- sulte oportunamente. ba el exudado de la úlcera. • Indicar al paciente ambulatorio que cubra con apósitos pasivos o toallas limpias las zonas de filtraciones externas para preve- nir infecciones o miasis y acudir a su con- sultorio lo antes posible. • Para retirarlo, el apósito se levanta cuida- dosamente en dirección al crecimiento del vello. Si se hace difícil retirarlo es conve- niente mojar los bordes con suero fisioló- gico tibio o levantarlos con la ayuda de una cinta adhesiva de plástico. Figura 40 • El paciente se puede dar duchas breves • Si se utiliza hidrogel en lámina y la piel (1-3 min), con posterior secado del apósi- circundante a la úlcera está normal o ma- to con toalla y sin restregar. cerada, éste no debe sobrepasar los bor- des, pero si la piel está descamada, debe sobrepasarlos. Hidrogel Apósito constituido por un gel amorfo no • Al utilizar hidrogel en lámina se debe reti- adherente o por una macroestructura rar la película de poliuretano gruesa, tridimensional fija, en forma de lámina. Fig.41, y dejar esta cara del apósito en Ambos contienen polímeros espesantes y contacto con la úlcera. humectantes con un alto contenido de agua. Se utilizan para debridamiento • Al manipular hidrogel el ideal es utilizar autolítico y para favorecer la granulación, la epitelización y la hidratación18. Técnica Se utiliza como debridante autolítico en la curación avanzada del pie diabético de úlceras Grados I, II y III. Si se utiliza en forma de gel, se cubre posteriormente con un tull; si se utiliza lámina, no es necesario cubrir con tull. En cualquiera de las dos Figura 41 28 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 30. pinzas para que el apósito no se adhiera a los guantes. • Si se va a recortar el hidrogel en lámi na, realizar el corte antes de retirar el poliuretano grueso. • Habitualmente en heridas no infectadas con tejido esfacelado o necrótico se utili- za hidrogel como apósito primario y un transparente como secundario. En el caso de la úlcera del pie diabético, el transpa- Figura 42 rente no se utiliza por el riesgo de infec- ción. • El ideal es que las sustancias absorbentes que contienen los hidrogel, se compongan de alginato o carboximetilcelulosa. • Al usar hidrogel en gel debe elegirse en- vases con poco gramaje (15 - 30gr) para que sean utilizados por una sola vez. Alginatos Son polisacáridos naturales biodegrada- Figura 43 bles de fibra no tejida derivados de la sal días. En presencia de infección el cambio de calcio del ácido algínico (provenientes se efectúa a diario19. de las algas marinas). Aunque se les co- noce normalmente como alginato de cal- Recomendaciones cio, todos están compuestos de iones de • En las cavidades, el alginato se debe apli- sodio y de calcio en distintas proporcio- car en forma holgada y en espiral para nes. Estos apósitos se encuentran en lámi- evitar puntos de isquemia. nas y en mechas18. En la curación avan- zada del pie diabético se utilizan en úlce- • En los pacientes con aseo quirúrgico, ras con exudado moderado o abundante debridamiento quirúrgico o amputaciones y después de una intervención quirúrgica se utiliza alginato para el control del exu- o un debridamiento quirúrgico. En úlce- dado y por la hemostasia que este apósito ras sin exudado o exudado escaso, están proporciona. contraindicados porque favorecen la de- secación del lecho de la úlcera. • Si el apósito se encuentra seco al cambiar- lo es necesario saturarlo con suero fisioló- Técnica gico para ayudar a su remoción. En úlceras planas se utilizan láminas, Fig.42. En úlceras cavitadas se usan me- Apósitos Mixtos chas en espiral, Fig.43, colocadas en for- ma holgada; en ambos tipos de úlcera se Son coberturas con diferentes niveles de per- utiliza un apósito tradicional, tradicional meabilidad que combinan las características especial o espuma hidrofílica como apósi- de distintos tipos de apósitos: pasivos, inte- to secundario. El cambio se realiza de ractivos, bioactivos y otros18. Pertenecen a este acuerdo a la cantidad de exudado, con grupo los antimicrobianos, antimicrobianos un tiempo máximo de permanencia de tres desodorantes y los absorbentes. En la cura- 29 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 31. Apósitos mixtos, Curación Avanzada de Pie Diabético Antimicrobianos desodorantes Carbón activado más plata Antimicrobianos Carboximetilcelulosa con plata Absorbentes Apósito hiperosmótico E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A. ción avanzada del pie diabético se utilizan tradicional, un tradicional especial o es- los siguientes: puma hidrofílica. El cambio se efectúa a diario. • Antimicrobiano desodorante El apósito de carbón activado más plata En pacientes diabéticos con mordeduras se utiliza en las úlceras de pie diabético de animales o úlceras con riesgo de infec- infectadas, con exudado moderado o ción, que se caracterizan por presentar exu- abundante. El carbón activo contenido en dado escaso, la curación se debe progra- el apósito permite absorber los microorga- mar como la de una úlcera infectada, rea- nismos y otras partículas indeseables, a la lizándola a diario, pero colocando un tull vez que neutraliza el mal olor. La plata le como apósito primario para evitar necrosis da característica bactericida al destruir las de la herida por el escaso exudado18. bacterias adheridas al carbón activado. Las capas externas se caracterizan por ser Recomendaciones suaves, no adherentes e hipoalergénicas18. • En úlceras profundas o cavidades es nece- sario introducir el apósito rellenando los Técnica espacios con la finalidad de permitir su Después de efectuar el arrastre mecánico acción en toda su profundidad. se aplica el apósito por cualquier cara. • Nunca se debe abrir o cortar el apósito Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la porque el carbón activo pierde su acción úlcera, Fig. 44. Si ésta es profunda, el y la plata mancha o decolora la piel. apósito se introduce en la cavidad. Como • El cambio se efectúa a diario. apósito secundario se utiliza un apósito • No se debe lavar el apósito y volver a co- locarlo en la úlcera, por la pérdida de su activación y su esterilidad. • Una vez superada la infección, cambiar el tipo de cobertura. • Se debe esperar una respuesta positiva en un período de 7 días; si esto no sucedie- ra, se debe hacer una reevaluación clíni- ca del paciente. • Antimicrobiano A este grupo pertenece el apósito de car- boximetilcelulosa con plata que se utiliza- rá en úlceras de pie diabético infectadas Figura 44 con exudado moderado o abundante. La 30 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 32. carboximetilcelulosa sódica es un polisa- Recomendaciones cárido de alto peso molecular, que al con- • El apósito debe sobrepasar 2 a 3 cm el tacto con el agua o el exudado, confiere borde la úlcera, para mantener controla- un pH ácido a la solución. Posee una alta dos los microorganismos a su alrededor. capacidad absorbente y forma un gel vis- • En úlceras profundas o cavitadas es nece- coso. La plata le da la característica de sario introducir el apósito rellenando los bactericida al destruir las bacterias adhe- espacios muertos para permitir su acción ridas a la carboximetilcelulosa. A diferen- en toda la herida. cia del apósito anterior, la plata está mez- • En cavidades es ideal utilizar cintas de clada con la carboximetilcelulosa permi- carboximetilcelulosa con plata. tiendo que el apósito pueda ser recorta- • Por contener plata, nunca se debe dejar el apósito en contacto con la luz solar por- do. Los iones de sodio del exudado se unen que mancha la piel. al apósito causando la liberación de la • Si el apósito se encontrara endurecido en plata iónica desde las fibras de la cobertu- el área de la úlcera cuando la herida se ra. La plata está distribuida homogénea- descubra, humedecer la zona con suero mente en el apósito18. Existe en láminas y fisiológico antes de retirarlo. cintas. • El cambio es a diario. Técnica • Absorbente Después de realizar el lavado por arrastre Se utiliza el apósito hiperosmótico que con- mecánico se aplica el apósito por cualquier tiene concentraciones altas de sodio en una cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el gasa no tejida19. borde de la úlcera. Si ésta es profunda, se introduce el apósito en la cavidad, Fig. Está indicado en úlceras con o sin infec- 45, y se cubre con un apósito secundario, ción, con 50% o más de tejido necrótico o esfacelo y con exudado abundante. como apósito tradicional, tradicional es- pecial o espuma hidrofílica. El cambio se Técnica debe efectuar a diario 20. Por su gran capacidad de absorción, el apósito se utiliza por períodos cortos, máxi- mo 3 días, con cambios a diario. Se intro- duce totalmente en la úlcera sin sobresalir del borde, Fig. 46, cubriendo con un apó- sito tradicional o tradicional especial19. Figura 45 Figura 46 20 MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: “Costo–Efectividad Carboximetilcelulosa v/s Gasa en Pacientes Infectados”: julio-diciembre 2004 31 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 33. Recomendaciones • Nunca utilizar en úlceras con exudado es- caso o moderado ya que, por su gran ca- pacidad de absorción, se produce una de- secación celular que retarda el proceso de cicatrización. • No utilizar en úlceras con menos de 50% de tejido esfacelado o necrótico, porque su acción destruiría el tejido de granula- ción. Figura 47 • No utilizar espuma hidrofílica como apó- sito secundario porque anula el efecto del Recomendaciones absorbente. • La piel debe estar limpia y seca antes de aplicar la cinta. • En los espacios que quedan con tejido de • Frotar los extremos de la cinta de rayón granulación, dejar alginato. para hacer que se adhiera mejor. • Para retirar la tela que lleva más de 5 días de aplicación, se recomienda humedecer los bordes con agua tibia para soltarlos y Cintas quirúrgicas no dañar la epidermis, ya que tiene una gran adherencia a la piel. Son elementos esenciales en la curación. Su • Las cintas no son estériles, por lo tanto no uso correcto permite que la fijación sea ade- pueden ser aplicadas directamente en la cuada para los fines que se desea lograr21. úlcera. • Si se necesita esterilizar la cinta, se debe De acuerdo a su permeabilidad, las cintas enviar a esterilización en óxido de etileno, quirúrgicas se pueden clasificar en oclusivas, cortada en tiras que se pegan en una pla- semioclusivas y no oclusivas. En la úlcera del ca lisa, no adherente. No se debe enviar pie diabético se recomienda utilizar cinta no en rollo porque el pegamento de la tela oclusiva de rayón, la que está confeccionada impide la entrada del gas hacia las dife- de 100% de rayón no tejido; sólo se puede rentes capas de la cinta. cortar con tijeras o con los dientes del dispen- • No aplicar la cinta directamente del rollo; sador. Esta cinta es idónea para pieles sensi- la manera correcta de hacerlo es cortar el bles y delicadas o cuando es necesario apli- trozo de cinta que se va a usar. car un apósito a repetición en la misma área • La aplicación de la cinta se realiza desde o zona. el centro hacia los bordes y se retira des- de los bordes hacia el centro. Técnica • Se puede utilizar por períodos largos (más de 7 días). La fijación con tela adhesiva debe sobrepa- sar 3 cm el borde del apósito, Fig.47. La tela se aplica desde el centro hacia los bordes. 21 Serie de Guías Clínicas N° 5 ”Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras, Cintas Quirurgicas” , Ministerio de Salud 2005 32 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético
  • 34. Vendajes Recomendaciones • Lavado de manos antes y después de la Útiles para dar estructura estable, proteger, aplicación del vendaje. fijar los apósitos primarios y secundarios so- bre superficies irregulares como el pie, mol- • Utilizar técnica aséptica. dear muñones amputados o comprimir, de • No poner directamente sobre las úlceras. acuerdo a lo que el caso requiera. La venda más usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de • Debe quedar firme y seguro, pero permitir largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de una buena circulación sanguínea y movili- gasa orillada o la gasa semielasticada. dad. Venda de gasa orillada • Nunca debe ejercer compresión sobre el Es de algodón, delgada, ligera, blanda y segmento afectado. porosa. Se usa principalmente para fijar21. • Proteger los puntos de prominencias óseas. Venda de gasa semielasticada De gasa tejida con adhesivo incluido, lo que • Retirar el vendaje para observar la zona permite que se retraiga. Se amolda y fija fá- vendada en busca de edema o cianosis y cilmente21 . volver a colocarlo. • Indagar presencia de hormigueo. Técnica Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir • Renovar el vendaje si está en mal estado, 2/3 de la vuelta anterior, en forma oblicua al húmedo, de mal olor o resulta incómodo eje de la extremidad, Fig. 48. Si la lesión al paciente. está en el pliegue anterior del tobillo, el pie debe quedar en extensión, cuidando de no • No usar excesiva cantidad de vendas, ya provocar pie equino. Al existir compromiso que son relativamente caras. de los ortejos, éstos se deben vendar indivi- dualmente y con separación de los espacios • Nunca utilizar vendajes compresivos en la interdigitales. úlcera de pie diabético porque habitual- mente las pesrsonas diabéticas tienen pro- blemas vasculares. • Aplicar de distal a proximal. Figura 48 33 Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético