Guías de Práctica Clínica: Actualización continua

Guías de Práctica Clínica:
Actualización continua
Laura Martínez García
Centro Cochrane Iberoamericano
Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau)

Elaboración de GPC…
• Desde la primera definición
formal de GPC en 1990*, el
número de GPC y de
instituciones que las elaboran
ha aumentado
considerablemente
• El número de publicaciones
relacionadas con GPC es un
indicador del número de GPC
elaboradas**
Jornada Científica 2016
Introducción
*Field MJ, Lohr KN. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program: National Academies Press;
1990.
**Búsqueda en MEDLINE a través de PubMed utilizando el término practice guideline como Publication
Type [consultado el 1 de mayo de 2015].
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200
400
600
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1000
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1975
1978
1981
1984
1987
1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
2011
2014
Númerodepublicaciones
Año
Número de publicaciones
relacionadas con GPC indexadas en
MEDLINE

Pero…
¿las GPC están actualizadas?
• El 66,7 % (22/33) de las guías
del Programa de GPC del SNS
se publicaron hace 5 o más
años*
Introducción
*Guíasalud.es - Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Catálogo de
Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en:
http://portal.guiasalud.es.
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2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
NúmerodeGPCpublicadas
Año
Programa de GPC en el SNS

Pero…
¿las GPC están actualizadas?
• El 66,7 % (22/33) de las guías
del Programa de GPC del SNS
se publicaron hace 5 o más
años*
Introducción
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2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
NúmerodeGPCpublicadas
Año
Programa de GPC en el SNS
*Guíasalud.es - Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Catálogo de
Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en:
http://portal.guiasalud.es.

¿Cómo se actualizan las guías de práctica clínica?
• El proceso de actualización de GPC no está estandarizado
Introducción
Tiempo
UnidadMétodo
Marco conceptual en la actualización de GPC

Introducción
Tiempo
UnidadMétodo
¿Cuándo actualizar?

Introducción
Tiempo
UnidadMétodo
¿Cómo actualizar?

Introducción
Tiempo
UnidadMétodo
¿Cómo actualizar?
¿Qué actualizar?

Proceso de actualización
• Proceso iterativo con una metodología sistemática y explícita que
incluye la identificación y la revisión de la nueva evidencia no
incluida en la GPC previa
• Objetivo à minimizar el desfase entre la aparición de nuevo
conocimiento y su traslación a la práctica clínica
• Etapas fundamentales:
1. Identificación de la nueva evidencia
2. Evaluación del impacto de la nueva evidencia
3. Revisión y, en caso necesario, modificación de la GPC
Introducción

¿Por qué tenemos que actualizar las guías de práctica clínica?
• Las GPC deben mantenerse actualizadas para ser útiles en la toma
de decisiones clínicas
Introducción
GPC actualizadaGPC obsoleta
Riesgos de utilizar GPC obsoletas:
• Práctica clínica inadecuada
• Perdida de credibilidad de las GPC
Limitaciones en el proceso de actualización:
• Experiencia limitada
• Proceso no estandarizado

Encuesta internacional sobre el
proceso de actualización de las
GPC
[Alonso-Coello et al. 2011]*
• Objetivo: Describir la práctica habitual
en la actualización de las GPC de las
principales instituciones que elaboran
GPC en el ámbito internacional
• Resultados: Las instituciones que
elaboran GPC actualizan sus guías,
aunque reconocen que el método que
utilizan no está estandarizado y puede
ser más riguroso
Investigación metodológica
*Alonso-Coello P, Martínez García L, Carrasco JM, et al. The updating of clinical practice guidelines: insights
from an international survey. Implement Sci. 2011;6:107.

Revisión sistemática de los
métodos de actualización de las
GPC
[Martínez García et al. 2012]*
• Objetivo: Identificar, describir y
evaluar las estrategias propuestas
para actualizar las GPC
• Resultados: La investigación
metodológica sobre la actualización de
las GPC es escasa y se limita,
principalmente, a las estrategias para
identificar la nueva evidencia
*Martínez García L, Arévalo-Rodríguez I, Solà I, et al. Strategies for monitoring and updating clinical practice
guidelines: a systematic review. Implement Sci. 2012;7:109.

Revisión sistemática de los
manuales metodológicos
[Vernooij et al. 2014]*
• Objetivo: Identificar y describir las
estrategias propuestas para actualizar
las GPC en los manuales
metodológicos de las instituciones que
elaboran GPC
• Resultados: En los manuales
metodológicos se describe el proceso
de actualización de GPC de forma
incompleta
*Vernooij RW, Sanabria AJ, Solà I, et al. Guidance for updating clinical practice guidelines: a systematic
review of methodological handbooks. Implement Sci. 2014;9:3.

Evaluación de la vigencia de las
GPC
[Shekelle et al. 2001]*
*Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, et al. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical
practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? JAMA. 2001;286(12):1461-7.
**Martínez García L, Sanabria AJ, García Alvarez E, et al. The validity of recommendations from clinical
guidelines: a survival analysis. CMAJ. 2014;186(16):1211-9.
recomendaciones
[Martínez García et al. 2014]**

GPC
• Objetivo: Evaluar la validez de las GPC
y estimar su tiempo de vigencia
• Resultados: El 90 % de las GPC son
válidas a los 3,6 años (intervalo de
confianza [IC] 95 %: 2,6 a 4,6), pero el
50 % han caducado a los 5,8 años (IC
95 %: 5,0 a 6,6)
recomendaciones
• Objetivo: Estimar el tiempo medio
desde la formulación de las
recomendaciones hasta la publicación
de nueva evidencia para actualizarlas
• Resultados: La vigencia de las
recomendaciones se reduce
gradualmente después de uno
(92,0 %), dos (85,7 %), tres (81,3 %) y
cuatro años (77,8 %) de su elaboración

Evaluación de las
recomendaciones actualizadas
en las GPC de NICE
[Martínez García et al 2014]*
• Objetivo: Identificar y describir las
recomendaciones actualizadas y
evaluar los factores asociados a su
actualización
• Resultados: Los cambios en las
recomendaciones actualizadas se
presentan de forma heterogenia y,
generalmente, no se justifican
*Martínez García L, McFarlane E, Barnes S, et al. Updated recommendations: an assessment of NICE clinical
guidelines. Implement Sci. 2014;9:72.

Evaluación de dos estrategias
pragmáticas de búsqueda de la
literatura
• Objetivo: Diseñar y evaluar dos
estrategias pragmáticas de búsqueda
de la literatura para identificar señales
de actualización de las
recomendaciones
• Resultados: La estrategia restrictiva
recupera menos referencias e
identifica la mayoría de referencias
clave. La estrategia PLUS recupera
menos referencias e identifica pocas
referencias clave
*Martínez García L, Sanabria A, Araya I, et al. Efficiency of pragmatic search strategies to update clinical
guidelines recommendations. BMC Med Res Methodol. 2015;15:57.

Actualización continua de una
GPC
• Objetivo: Diseñar, aplicar y evaluar
una metodología sistemática para
actualizar de forma continua las
recomendaciones de una GPC
• Resultados: Utilizar una estrategia
restrictiva y continua (cada seis meses)
de búsqueda de la literatura es,
potencialmente, una estrategia
factible para monitorizar la nueva
evidencia relacionada con una GPC
*Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado
(Noviembre 2015). Pendiente de publicación.

Actualización continua de una
GPC
• Objetivo: Diseñar, aplicar y evaluar
una metodología sistemática para
actualizar de forma continua las
recomendaciones de una GPC
• Resultados: Utilizar una estrategia
restrictiva y continua (cada seis meses)
de búsqueda de la literatura es,
potencialmente, una estrategia
factible para monitorizar la nueva
evidencia relacionada con una GPC
*Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado
Primer ciclo
actualización
Segundo ciclo
actualización
Tercer ciclo
actualización
1 sección (atención durante el embarazo)
69 preguntas clínicas
123 recomendaciones
Periodo
búsqueda
literatura meses)
01/01/2012
31/08/2014
(32)
01/09/2014
28/02/2015
(6)
01/03/2015
31/08/2015
(6)
Resultados
búsqueda
literatura[1]
9710 2160 2010
Referencias
potencialmente
claves[2]
55 No evaluado No evaluado
Recomendacione
s actualizadas
No evaluado No evaluado No evaluado
[1]Recogida de evidencia de profesionales sanitarios y usuarios, búsqueda
restrictiva sobre eficacia, búsqueda por tema sobre costes y uso de recursos,
búsqueda por tema sobre valores, recogida de alertas sobre medicamentos
[2]Identificadas por un experto en metodología

Manual metodológico
+ Capítulo actualización
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016

Actualización - Manual Metodológico
[2009]*
Elaboración - Manual Metodológico
[2016]**
Manual de actualización Capítulo incluido en el manual de elaboración
En base a una revisión de la bibliografía En base a revisiones sistemáticas e
investigación metodológica
Descripción de la evidencia publicada y de las
experiencias de otras instituciones
Propuesta de una estrategia de actualización
Documento estático Documento flexible
¿Qué ha cambiado?
* Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema
Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009.
** Martínez García L, Rotaeche R, Etxeandia I, et al. Actualización de la GPC. Elaboración de Guías de
Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2016.

Priorización GPC
para actualizar
Formación grupo de trabajo para la
actualización GPC
Priorización preguntas clínicas para
actualizar
Identificación, síntesis y evaluación
impacto nueva evidencia
Revisión ± modificación
recomendaciones
Algoritmo de actualización*
Edición GPC actualizada
Mapeo preguntas clínicas,
recomendaciones y referencias
* Martínez García L, Rotaeche R, Etxeandia I, et al. Actualización de la GPC. Elaboración de Guías de Práctica
Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2016.

Priorización GPC
para actualizar
actualización GPC
actualizar
recomendaciones
Factores a considerar
• Relevancia para la práctica clínica
• Volumen y patrón de publicaciones incluido en la GPC
original y el esperado
• Inclusión de recomendaciones débiles
• Disponibilidad de recursos
Clasificación de las preguntas clínicas
• Nuevas: Nuevas opciones de intervención disponibles
• Vigentes: No es esperable la publicación de nueva
evidencia
• A revisar: Es esperable publicación de nueva evidencia
• Estáticas: Tras varios ciclos de actualización no ha sido
clasificada como “pregunta a revisar”
• Retiradas: Ha dejado de ser clínicamente relevante o
aplicable a la práctica actual

Priorización GPC
para actualizar
actualización GPC
actualizar
recomendaciones
Identificación de nueva evidencia
• Fuentes de información: búsqueda bibliográfica
restrictiva ± nuevas GPC ± consulta a expertos +
alertas de farmacovigilancia
• Periodicidad: continua (6-12 meses)
Evaluación impacto nueva evidencia
• Evaluación cualitativa ± cuantitativa
• Identificación de referencias clave (potencialmente
modifican las recomendaciones)

¿Proceso de actualización continuo o puntual?*
continuo
puntual
Ejemplos • Johnston 2003
• GPC embarazo**
• Eccles 2002
• Parmelli 2011
Periodicidad Cada 6-12 meses Cada 2-3 años
Búsqueda de la
literatura
Búsqueda restrictiva de la literatura Búsqueda exhaustiva de la literatura
Volumen de
información
Menor volumen de información de
forma continua
Mayor volumen de información de
forma puntual
Recursos Menos personal contratado de forma
continua
Más personal contratado de forma
puntual
Riesgos Actualizaciones muy frecuentes:
• Consumo de recursos innecesarios
si no hay cambios
• Introducción de sesgos
Actualizaciones poco frecuentes:
• Práctica clínica inadecuada
• Pérdida de credibilidad GPC
*Martínez García L, Arévalo-Rodríguez I, Solà I, et al. Strategies for monitoring and updating clinical practice
guidelines: a systematic review. Implement Sci. 2012;7:109.
**Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado

Otras iniciativas
Actualización
Elaboración
• Cambio de paradigma à mantener catálogo de GPC actualizado (n 142)*
• Vigilancia de la nueva evidencia
‒ Proceso centralizado
‒ Proceso continuo: alterna búsquedas más limitadas (a los 2, 6 y 10 años) con
búsquedas más exhaustivas (a los 8 y 10 años)
‒ EtD vigilancia (en elaboración)
• GPC dinámicas en temas específicos, p. ej. enfermedades cardiovasculares (en
elaboración)
*National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. Guidance List [consultado el 1 de marzo de
2016]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/published

Guidelines International Network
Otras iniciativas
*Guidelines International Network [Internet]. Working Groups / Updating Guidelines [consultado el 1 de
marzo de 2016]. Disponible en: http://www.g-i-n.net/working-groups/updating-guidelines
Objetivos G-I-N Updating Guidelines Working Group*
• Crear una red para intercambiar conocimientos y experiencias sobre la actualización de GPC
• Desarrollar recursos para la comunidad de GPC
• Coordinar esfuerzos con la comunidad de revisiones sistemáticas
• Dar soporte a grupos que actualizan GPC
• Trabajar conjuntamente con otros grupos de trabajo G-I-N relacionados
• Organizar e impulsar eventos en las conferencias anuales de G-I-N

Implicaciones
Implicaciones para las instituciones que elaboran GPC
• Proceso de elaboración à mejorar la metodología de elaboración facilita
la actualización de GPC
• Proceso de actualización
– Revisar las GPC al menos cada 3 años
– Proceso sistemático y explícito
– Proceso flexible (incorporación de nueva investigación metodológica y
experiencias empíricas)
• Mantener un equilibrio entre la elaboración de nuevas GPC y la
actualización de las ya publicadas

Implicaciones
Implicaciones para el Programa de GPC en el SNS
GPC en elaboración:
actualización
continua
GPC publicadas:
actualización
puntual

Priorización
GPC
Grupo de
trabajo
Mapeo
Priorización
preguntas
clínicas
Nueva
evidencia
Revisión ±
modificación
Edición
Implicaciones
GPC publicadas:
actualización
puntual
actualización
continua

Priorización
GPC
Edición
Revisión ±
modificación
Nueva
evidencia
Priorización
preguntas
clínicas
Mapeo
Grupo de
trabajo
Priorización
GPC
Grupo de
trabajo
Mapeo
Priorización
preguntas
clínicas
Nueva
evidencia
Revisión ±
modificación
Edición
Implicaciones
GPC publicadas:
actualización
puntual
actualización
continua

Priorización
GPC
Grupo de
trabajo
Mapeo
Priorización
preguntas
clínicas
Nueva
evidencia
Revisión ±
modificación
Edición
Implicaciones
Priorización
GPC
Edición
Revisión ±
modificación
Nueva
evidencia
Priorización
preguntas
clínicas
Mapeo
Grupo de
trabajo
actualización
continua
GPC publicadas:
actualización
puntual

Implicaciones
Proyectos de investigación en curso
• Información del proceso de actualización en las GPC actualizadas à UpCheck (reporting
Updating Checklist)*
• Elaboración e implementación de una herramienta de priorización para la actualización de
preguntas clínicas en las GPC [ISCIII 2016-2018]
• Estrategia de vigilancia y actualización rápida [ISCIII 2016-2018]
• Comunicación de los cambios en las recomendaciones [ISCIII 2016-2018]
• Compendio de experiencias metodológicas de las instituciones de G-I-N [2016]
• Nuevas tecnologías e innovaciones (p. ej. plataformas online como MAGIC**)
*Vernooij R, Brouwers M, Martínez García L, Alonso-Coello P. Development of a reporting checklist for
updated guidelines. 12th G-I-N Conference; Amsterdam (The Netherlands). 2015.
**MAGIC (making GRADE the irresistible choice) [Internet]. [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible
en: http://magicproject.org.

Conclusiones
• Hasta el momento, se desconoce la estrategia más óptima para actualizar
las GPC
• En la actualización del Manual Metodológico de elaboración de GPC en el
SNS (2016) se propone:
– Priorizar GPC y preguntas clínicas para su actualización
– Vigilancia continua de nueva evidencia
• Las instituciones que elaboran GPC deberían mantener un equilibrio entre
la elaboración de nuevas GPC y la actualización de las ya publicadas
• Es necesario continuar la investigación metodológica para optimizar y
estandarizar el proceso de actualización de GPC

Gracias por su atención
Laura Martínez García
laura.martinez.garcia@cochrane.es

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