La visión desde la asistencia: Atención Especializada
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José Ramón Paño. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico Universitario, Zaragoza
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- 1. La visión desde la asistencia: Atención Especializada José Ramón Paño Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Clínico Universitario Zaragoza Mesa: ¿Qué tenemos que hacer para que los profesionales cambien su práctica?
- 2. ☑ El uso de antibióticos se asocia a daños (20%) ¿Cuál es el riesgo de cometer errores de uso de antibióticos? ☑ Parte de ese daño es evitable: Error 30-50% tratamientos AB son mejorables - Apisarnthanarak A. CID 2006;42:768-75 - Scheckler WE. JAMA 1970; 213:264–7 - Reimann HA. JAMA 1968 Aug 12; 205(7):537 - Gerding DN. Jt Comm J Qual Improv; 2001: 27: 403-4 Contexto: antibióticos ☑ Los antibióticos tienen un gran valor (bien común)
- 4. 3.Garantizar la correcta aplicación de dichos tratamientos (eficaces) en la práctica clínica El 3er compartimento (implementación) ha sido ignorado por todos al verse como “el arte de la Medicina”. Craso error Dr. Peter Pronovost Las diferentes actividades de la Medicina como ciencia se pueden encuadrar en cada uno de estos 3 compartimentos: 1.Estudio de la biología de las enfermedades 2. Búsqueda de tratamientos eficaces Gawande A. “The Check-list”. New Yorker 2007 Implementación (ciencia)
- 5. Investigación básica Investigación clínica Evidencia Praxis Resultados en salud Implementación (ciencia) Implementación (ciencia)
- 6. Investigación básica Investigación clínica Evidencia Praxis Resultados en salud Implementación (ciencia) Implementación (ciencia) Barreras
- 7. Cabana J. JAMA. 1999; 282 (15): 1458-1465 Implementación: barreras
- 8. Proceso de toma de decisiones (In)Certidumbre diagnóstica Aspectos logísticos Actitudes (prescriptor*) Aspectos técnicos (prescriptor*) Implementación: barreras Internas Externas • Conocimiento subóptimo (saber) • Habilidades (ver/hacer) • Limitaciones del diagnóstico clínico y microbiológico • Falta de tiempo • Falta de recursos • Problemas organizativos • Ausencia de reconocimiento - Presión del paciente - Miedo a la demanda (Medicina defensiva) - Presión del entorno profesional - Autopresión • Tolerancia a la incertidumbre • Desacuerdo con la evidencia (experiencia) Cabana J. JAMA. 1999; 282 (15): 1458-1465
- 9. 1. Implementación Saber ≠ Hacer * fallo debido a la incorrecta / insuficiente aplicación del conocimento *
- 10. Saber ≠ Hacer • Debemos identificar, entender y priorizar los determinantes que influyen en la adopción de las políticas de salud... • ... y diseñar actividades dirigidas a actuar sobre ellas 1. Implementación
- 12. 2. Toma de decisiones
- 13. Tratamiento antibiótico (or no) Situación clínica Proceso de toma de decisiones Antibióticos: Toma de decisiones 4. ¿Cuál es el mejor AB? 3. ¿Se beneficia de AB? 1. ¿Qué síndrome? 2. ¿Qué lo causa? 5. ¿Por qué vía? 6. ¿A qué dosis? 7. ¿Cuánto tiempo?
- 14. Tratamiento antibiótico (or no) Situación clínica “Máquina” de toma de decisiones Interpretación de la realidad (diagnóstico) Integración de nuestra visión de la realidad con nuestro conocimiento y valores Antibióticos: Toma de decisiones Conocimiento/ Pericia Sistema/ Entorno Actitudes
- 15. “Máquina” de toma de decisiones Antibióticos: Toma de decisiones Behavioral economics Thaler (Economy) Nobel Prize 2017 Tversky & Kahneman (Economy) Nobel Prize 2002
- 16. 1. Las decisiones humanas NO son totalmente racionales Antibióticos: Toma de decisiones 3. Las decisiones dependen de la integración de la realidad que vemos con nuestros valores y preferencias • Reglas de decisión: Loss aversion Statu Quo Contextualización • Interferencias: modo automático/fatiga decisión / influencia social 2. Las decisiones comienzan con la interpretación de la realidad que nos rodea (diagnóstico) • Con frecuencia nuestras intuiciones tienen sesgos (cognitivos) • Con frecuencia: los sesgos nos pasan desapercibidos • Muchas de nuestros diagnósticos son “intuitivos”
- 17. Antibióticos: Toma de decisiones Behavioral economics (Economy) Nobel Prize 2017(Economy) Nobel Prize 2002 ¿Debemos ignorar el funcionamiento de la toma de decisiones y perder la oportunidad influir positivamente en ella?
- 18. • Traducción: toque o empujoncito suave (que produce efectos en el sentido deseado) Toma de decisiones: “Nudge” • Estrategias de intervención dirigida a orientar inercialmente las decisiones de las personas en la línea considerada correcta, SIN recurrir a la coacción NI a los incentivos económicos NOSOLOAYTOS
- 19. Las estrategias ”nudge “ son aceptables si: ¿Liberalismo paternalista? Conducen al individuo en la dirección “correcta” (p. ej. previene errores) La dirección correcta es coherente con los valores y preferencias del individuo Respetan su libertad de decisión (sin aumentar significativamente el coste de las decisiones alternativas) Toma de decisiones: “Nudge”
- 20. Arquitectura de la decision “Choice Architecture” • Tomamos decisiones constantemente Tirar las colillas al cenicero • Disponibilidad ceniceros • Civismo • … ¿Modificarías su diseño, si así aumentara su uso ? • Nuestras decisiones están influidas por muchos factores (sesgo) (p. ej. en qué orden se presentan las opciones) • Influir mediante el diseño en cómo se presentan las opciones posibles tiene impacto en la toma de decisiones Toma de decisiones: “Nudge”
- 21. ¿Cómo resolverías el problema de las colillas en el suelo mediante el diseño de un cenicero?
- 22. JAMA Intern Med. 2014;174(3):425-431. JAMA Intern Med 2014; 174 (3):432-3
- 23. ¿Cómo puede la arquitectura de la selección contribuir a mejorar el uso de antibióticos? • “Mucha gente coge la opción que requiera menos esfuerzo / resistencia (inercia de la decisión/ procrastinación) … • …si para una determinada elección hay una opción por defecto, esta será la mayoritariamente elegida Opción por defecto: La opción elegida cuando no se hace nada * Especialmente si la opción por defecto viene acompañada implícita o explícitamente que es el comportamiento más adecuado Decisiones:“Nudge” Arquitectura de la elección
- 24. 1. Es posible influir en la toma de decisions sin mermar la autonomía del individuo: nudge (barato) 2. No desaprovechemos la arquitectura de la elección • Opciones por defecto/ Contextualización /Alertas 3. No ignoremos los nudges sociales 4. Check-lists: ¿diseño o implementación? Decisiones:“Nudge”
- 25. N Engl J Med 2018: 378;3
Notas del editor
- No todos los errores causan daño
- La correcta prescripción de antibióticos: es el resultado final de un proceso de toma de decisiones (hábito) que debe basarse en datos y conocimientos clínicos, epidemiológicos-microbiológicos y farmacológicos
- La correcta prescripción de antibióticos: es el resultado final de un proceso de toma de decisiones (hábito) que debe basarse en datos y conocimientos clínicos, epidemiológicos-microbiológicos y farmacológicos
- La correcta prescripción de antibióticos: es el resultado final de un proceso de toma de decisiones (hábito) que debe basarse en datos y conocimientos clínicos, epidemiológicos-microbiológicos y farmacológicos
- La correcta prescripción de antibióticos: es el resultado final de un proceso de toma de decisiones (hábito) que debe basarse en datos y conocimientos clínicos, epidemiológicos-microbiológicos y farmacológicos
- A) Judgment Most of the time our mpressions are right and the confindence in our intuitive beliefs are usually justified. But not always (objective observer is more likely to detect our errors) Reliance on a heuristic produces a predictable risk of bias in judgments There are bias of intuitive thinking in various tasks. These errors are traced to the design of the machinery of thinking rather tothe corruption of thought by emotion Allowing people to recognize hoe their own thinking is tripped by cognitive bias (flaws in own thinking) it is more likely to question dogmatic assumptions Judgment under certainty: heuristics (shortcuts of intuiotive thinking) and bias B) Decision making under uncertainty: Prospect Thory: Analysis of Decisions under uncertainty The accurate intuitions of experts are better explained by the effects of prolonged practice than by heuristics skill and heuristics contribute both to intuitive judgments and thoughts (Intuition is nothing more and nothing less than recognition). Valid intiuitions develop when experts have learned to recognize familiar elements in a new situation and to act in a manner that it is appropraite to it - Nevertheless profesional intuitions do not always arise from true expertise. More tan heuristics, emotion looms much larger in intuitive thnking and choices When confronted when a question, experts intuitive thinking leads to a correct answer in most of the cases when he recognize the situation. If the question is difficult and a skilled solution is not available ans answer may come to mind easily but it will likely not be an answer to the original question. This is the essence of intuitive heuristics, when faced with a difficult question we often answer an easier one instead, usually unnoticing the substitution. There are two variants of intuitive thinking: expert and heuristic (influenced by emotions and need to fill the gap (substitution)