La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es un óptimo modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional (dentro y fuera del área quirúrgica), con la cual se podría administrar y gestionar la Lista Única de Oportunidad Quirúrgica a nivel corporativo (nacional).

1. “HACIA EL DESARROLLO DE LA CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA EN LA SEGURIDAD SOCIAL DE
SALUD”
El creciente e insostenible embalse quirúrgico, la creciente falta de citas médicas
y evaluaciones médicas especializadas, la falta de citas para exámenes de
laboratorio y de estudio de imágenes para completar el pre-quirúrgico en los
hospitales nacionales y de máxima complejidad quirúrgica de la Seguridad Social
como Hospital Edgardo Rebagliati, Guillermo Almenara y Alberto Sabogal son
hechos reales y críticos que están caracterizando negativamente a éstos
Hospitales emblemáticos de ESSALUD y que han contribuido al desarrollo de la
Medicina Peruana a pesar de sus limitaciones administrativas, asistenciales y
presupuestales.
Concomitantemente se suma el vertiginoso y aplastante desarrollo de la
tecnología biomédica aplicada al diagnóstico y a la terapéutica, que por lo
general sigue siendo extremadamente cara y en muchos casos inaccesible e
inoportuno para la gran mayoría de asegurados (con progresivo crecimiento),
convierte a éste tipo de establecimientos de máxima complejidad quirúrgica de
ESSALUD en hospitales que no cumplen sus roles y funciones para los cuales
fueron creados, quedándose en el pasado (centros hospitalarios burocráticos,
con fallas crónicas de sus procesos asistenciales, de altísimo costo asistencial,
con cirugías manejadas sólo con internamiento prioritariamente, sin capacitación
ni investigación clínica quirúrgica, sin autonomía administrativa ni financiera) y
no evolucionando hacia el fututo de la práctica de la Cirugía Especializada y Sub-
especializada (más eficiente, más eficaz, más calidad en sus procesos
asistenciales y administrativos, más tecnológico, más eco-eficiente, con
intervenciones quirúrgicas oportunas, más humanizada, con permanente
innovación e investigación biomédica, con acreditación nacional e internacional)
mediante la implementación y desarrollo progresivo y sostenido de la Cirugía
Mayor Ambulatoria a nivel corporativo por el bien de los asegurados, quienes
son la razón por la que existe la Institución.
Esta problemática de los modelos y procesos quirúrgicos desfasados y
reiterativamente mal diagnosticados (sobre diagnosticados y sub
diagnosticados) pero nunca solucionados, obliga a la Institución y a quienes la
dirigen, la administran y gerencian en la Seguridad Social (ESSALUD a romper
paradigmas, a plantear nuevos retos y soluciones viables, sustentados en la
medicina basada en evidencia científica (MBE), con objetivos claros y precisos
como es la implantación Sistematizada de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
en la Seguridad Social del Perú, pero a nivel corporativo en sus Centros
Hospitalarios (a nivel nacional) y así responder a los cambiantes y futuros
escenarios quirúrgicos cada vez con mayor complejidad quirúrgica, menos
invasiva y con creciente tecnología biomédica. El manejo y gestión
estandarizada de la oportunidad quirúrgica desde los Hospitales Nacionales
hasta los de menor nivel resolutivo de ESSALUD debe estar en agenda del más
alto nivel, con grán interés privilegiado y en el discurso social diario, en lo político

2. y en la agenda económica y financiera del Poder Ejecutivo de cualquier gobierno
de turno y se convierta a corto, mediano y largo plazo en una Política de Estado.
El número de camas hospitalarias y su utilización son dos aspectos muy
interconectados que constituyen, según J. Yates, el origen de un interminable
debate entre médicos y gestores sanitarios. En nuestro país la necesidad de
camas para enfermos agudos se está incrementando de forma progresiva, y en
ello influye de manera muy importante el envejecimiento progresivo de la
población, así como el incremento de las expectativas de vida a los años vividos
en los países en vías de desarrollo como el Perú. Por ello es frecuente que en
los Servicios Especializados y en sus respectivas Emergencias de los Hospitales
Nacionales existan limitaciones y problemas para el internamiento de pacientes,
que a menudo son una fuente de reclamos, quejas, conflictos e incluso
demandas médicos legales, por la demora (solucionable y prevenible) en la
oportunidad quirúrgica de los pacientes programados electivamente e incluso
sus pacientes de emergencia, generando altos porcentajes de suspensiones
quirúrgicas, reprogramaciones y re-intervenciones quirúrgicas con la repercusión
directa que esto ocasiona sobre la seguridad del paciente y deterioro de la
calidad de la atención en todo el bloque quirúrgico.
Con este escenario involutivo y pasivo en la atención hospitalaria (modelos
antiguos con internamiento/con hospitalización) en los últimos años se está
suscitando cada vez más una reflexión participativa en nuestro sistema sanitario
peruano para aumentar la eficacia y la eficiencia de los Hospitales de la
Seguridad Social en favor de nuestros asegurados que no tienen una atención
quirúrgica oportuna y si la tienen es insegura y sin calidad estandarizada y
certificada.
Actualmente en los más grandes y modernos hospitalarios del mundo, ya no se
preocupan sólo por mejorar su infraestructura, recursos humanos, equipamiento,
logística y abastecimiento de insumos médico-quirúrgicos, medicamentos
(históricos costos quirúrgicos), sino por desarrollar Procesos Quirúrgicos
modernos, seguros y que brinden calidad quirúrgica al menor costo (Cirugía
Mayor Ambulatoria) con resultados de impacto que permitan universalizar el
acceso y oportunidad quirúrgica especializada con el único propósito de
satisfacer la demanda insatisfecha y humanizar la atención quirúrgica. El
funcionamiento de Centros Quirúrgicos que brindan Cirugía Ambulatoria y de
Corta Estancia en la Seguridad Social de Salud–ESSALUD, deben ser regulados
y concordantes con su nivel resolutivo y de categorización respectiva otorgada
por el MINSA a cada uno de sus Centros Hospitalarios (máxima Categorización
lograda III-2 de Instituto Altamente Especializado).
La Cirugía Mayor Ambulatoria, como sistema funcional organizado, nació en el
Reino Unido a mediados del siglo XX, como iniciativa del Sistema Público de
Salud para disminuir las listas de espera quirúrgicas y adecuar de forma racional,
el binomio demanda asistencial y recursos sanitarios disponibles. Este
procedimiento fue rápidamente incorporado y desarrollado a partir de 1960 en
EE.UU., donde sin duda se vió favorecido por las características de su sistema
de salud, ya que muy pronto las compañías de seguros y los centros
hospitalarios privados intuyeron el importante potencial de reducción de gastos
que conllevaría. Destacan las experiencias del Buttenwoth Hospital de Michigan,
en 1961, y la de la Universidad de California en Los Ángeles, llevada a cabo en

3. 1962, por Cohen y Dillon, que afirmaban en esa época que “la seguridad de los
pacientes no está en dependencia de que estén o no ingresados, relacionándose
más con una adecuada selección de pacientes y una cuidada práctica quirúrgica
y anestésica”. Posteriormente, la creación del Surgicenter de Phoenix, en 1969,
representó una innovación en la asistencia sanitaria que demostró que un centro
totalmente independiente de un hospital podía prestar una asistencia de igual
calidad pero a menor coste. El término cirugía mayor ambulatoria nace en 1986
con la publicación del trabajo de J. E. Davis de igual título.
Existen probadas y múltiples razones científicas a nivel nacional y mundial que
justifican la priorización y el desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria no sólo
en la Seguridad Social, sino en los Hospitales del Ministerio de Salud, Sanidad
de la FFAA y PNP lo cual debería ya haberse iniciado y desarrollado a nivel
nacional según cada Institución de Salud, según sus recursos sanitarios
disponibles y según su demanda insatisfecha no atendida por la atención
quirúrgica con internamiento (con hospitalización, con ocupación de camas
hospitalarias). Hace muchas décadas, esta imperiosa necesidad de falta de
camas hospitalarias ha cambiado la actitud y decisión de funcionarios del más
alto nivel de otros países y gestores de sistemas hospitalarios y debería cambiar
los parámetros sanitarios actuales en el Perú. Por lo cual el personal sanitario
administrativo y asistencial debe prepararse para asumir la responsabilidad de
su coparticipación inexcusable en la mejora de la oportunidad quirúrgica, al
alcance de todos pero con seguridad y calidad asistencial y con racionalización
del gasto sanitario en la Seguridad Social de Salud y también en todo el Sector
Salud.
La Cirugía Mayor Ambulatoria es un óptimo modelo organizativo de asistencia
quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a pacientes bien seleccionados,
de una forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama
de hospitalización tradicional (dentro y fuera del área quirúrgica). En la práctica
de la medicina actual, nos enfrentamos al reto de proporcionar una asistencia
ágil, de calidad y a un coste razonable, lo que significa revisar algunas de
nuestras prácticas y eliminar aquellas que sean obsoletas e innecesarias. La
CMA es una de esas principales soluciones, puesto que es una asistencia
organizada, sistematizada y basada en evidencia médica que pretende dar una
respuesta más acorde a la realidad demográfica, epidemiológica, tecnológica y
económica de un país y una nación.
En España, y en varios países de Europa la difusión de la cirugía mayor
ambulatoria se ha favorecido por la necesidad de aumentar la eficiencia del
sistema sanitario, la existencia de listas de espera para determinadas
intervenciones (subsidiarias en un alto porcentaje de CMA) y como
consecuencia, por las presiones para aumentar la actividad quirúrgica. En el
aspecto del impacto económico la cirugía ambulatoria permite aumentar la
eficiencia del sistema, ya que mantiene los mismos resultados con un menor
consumo de recursos y un menor coste unitario. La reducción del coste del
proceso frente a la cirugía con ingreso se estima entre un 25% y un 35% pues
aunque el coste de la intervención es muy similar, en la cirugía mayor
ambulatoria el coste hotelero y de personal se reduce. El aumento de la CMA
generalmente viene acompañado de un incremento de la actividad quirúrgica
global, ya que la actividad quirúrgica con ingreso no suele reducirse en la misma

4. proporción; por ello, a pesar de que la CMA reduce el coste unitario, el gasto
global para el centro podría aumentar, debido a desarrollo de un mayor número
de cirugías complejas y con mayor rotación. Sin embargo, este aumento del
gasto sería menor que el aumento de la productividad del centro, ya que el coste
marginal de cada proceso adicional es menor. Es decir, aumentar la
productividad quirúrgica mediante la CMA es menos costoso que hacerlo a
través de la cirugía con ingreso. Asimismo si se suma a un trabajo sistematizado
bajo el cumplimiento de normas y estándares de calidad en CMA se podría
reducir grandemente los “costos de no calidad” que pueden ser del 20% al 40%.
La CMA como modelo quirúrgico organizativo en los países desarrollados con
Seguridad Social hace muchísimas décadas han logrado evidenciar los mejores
estándares de calidad en la atención quirúrgica especializada, obteniendo
resultados en que la CMA resuelva hasta un 70% de intervenciones quirúrgicas
a nivel hospitalario. En la Seguridad Social de Salud (ESSALUD) nos
encontramos en un grado de subdesarrollo en lo referente al desarrollo de la
CMA, respecto a estándares de calidad y acreditación hospitalaria nacional e
internacional. Pero el Perú forma parte de un mundo globalizado y por lo cual es
necesario limitar y/o frenar gestiones en base a modelos quirúrgicos muy
antiguos y no modernos sobre atención quirúrgica para cambiar la situación
actual sobre oportunidad quirúrgica (larga lista de espera), por lo cual es
necesario y prioritario implantar y desarrollar nuevos y modernos Sistemas de
Gestión Quirúrgica en la Seguridad Social (corporativo) basado en la necesidad
quirúrgica actual del paciente asegurado, en la medicina basada en evidencia
sobre CMA y según la situación administrativa, asistencial, financiera y
económica de cada Institución de Salud.