Proyecto de tesis colecistectomia 2017

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA
ESCUELA DE POST GRADO
FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMÍCAS
UNIDAD DE POST GRADO
ESTUDIO COSTO EFECTIVIDAD DE LA COLECISTECTOMIA
LAPAROSCÓPICA Y DE LA COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL EN
EL HOSPITAL “VÍCTOR RAMOS GUARDIA” DE LA CIUDAD DE
HUARAZ – PERIODO 2012 AL 2016.
PROYECTO DE TESIS
Para optar el Grado Académico de Magister en Economía de la Salud
Edvar Alberto Moreno Cotrina
Lima - Perú
2017

ÍNDICE
I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
I.1. Situación Problemática
I.2. Formulación del problema
I.3. Justificación de la investigación
I.4. Objetivos de la investigación
II. MARCO TEÓRICO
II.1. Antecedentes del problema
II.2. Bases teóricas
II.3. Marcos conceptuales o glosario
III. HIPÓTESIS ESPECÍFICAS
III.1. Hipótesis general
III.2. Hipótesis específicas
III.3. Identificación de variables
III.4. Operacionalización de variables
III.5. Matriz de consistencia
IV. METODOLOGÍA
IV.1. Tipo y diseño de investigación
IV.2. Unidad de análisis
IV.3. Población de estudio
IV.4. Tamaño de muestra
IV.5. Selección de muestra
IV.6. Técnicas de recolección de datos
IV.7. Análisis e interpretación de la información
V. PRESUPUESTO
VI. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
VIII. ANEXOS
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INTRODUCCIÓN
En este documento se pretende plasmar un estudio retrospectivo sobre costo
efectividad de la colecistectomía laparoscópica en comparación a la colecistectomía
convencional de la Colecistitis en el periodo de análisis del año 2012 al 2016, de los
pacientes atendidos en el Hospital “Víctor Ramos Guardia” de la Ciudad de Huaraz.
La idea principal detrás de este proyecto es que la comprensión y creación de
nuevo conocimiento en el campo de la Economía de la salud, debe apoyarse en
nuevas perspectivas y formulaciones que permitan orientar y entender de mejor
manera lo que es la Eficiencia del uso de los recursos en las Instituciones Públicas de
Salud.
Para mayor claridad con respecto a la estructura de la investigación
propuesta, el presente proyecto de investigación consta de cuatro secciones
delimitadas e interrelacionadas. La primera sección hace referencia al Planteamiento
del Problema. En esta fase se tocarán aspectos como la situación problemática,
formulación del problema, justificación de la investigación y los objetivos de la
investigación.
La segunda sección, denominada Marco Teórico, incluye aspectos como los
antecedentes del problema, las bases teóricas y el marco conceptual
La tercera sección incluye el Planteamiento de la hipótesis y variables;
hipótesis general y específicos, la identificación de las variables de estudio, la
operacionalización de variables y la matriz de consistencia.
La cuarta sección, se plantea la metodología, está compuesta por la
descripción metodológica necesaria de la investigación que se propone, desde el tipo
y diseño de la investigación, la unidad de análisis, población de estudio, tamaño de
muestra, selección de muestra, técnica de recolección de datos y el análisis e
interpretación de la información.
La última sección, consta del control de la propuesta de investigación como:
presupuesto, cronograma de actividades, referencias bibliográficas y los anexos.
CAPITULO I
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Situación Problemática
Beckinghan (2001) la litiasis biliar es la causa más común de dolor abdominal por
admisión en hospitales de países desarrollados y constituye un importante gasto
público en materia de salud. Los cálculos biliares son muy comunes; se presentan en
5.5 millones de personas en el Reino Unido, aproximadamente en el 8% de la
población mayor de 40 años, aumentándose en un 20% más en los mayores de 60
años; y más de 50,000 colecistectomías son realizadas cada año.
En un reporte realizado por el Nacional Institutes of Health State-of-the-Science
Statement on ERCP (CPRE), reporto que 20’000,000 de norteamericanos sufren de
cálculos en la vesícula biliar, dando lugar a la realización de 700,000
colecistectomías anuales lo que representa un costo de 6.5 billones de dólares
anualmente, la mayoría con técnica laparoscópica, en población adulta.
La incidencia de la colecistitis varía ampliamente en todo el mundo. Según Cuschieri
A. (1994) en los Estados Unidos aproximadamente el 10% de la población tiene una
colecistitis documentada, siendo principalmente de colesterol; en América latina la
incidencia es igualmente alta 11% , incluyendo dentro de esta estadística a nuestro
país.
En Norteamérica y Europa este procedimiento está disponible para la mayoría de la
población, mientras que en Latinoamérica los escasos datos recolectados indican que
la accesibilidad a esta técnica es muy baja. La Encuesta Latinoamericana de Cirugía
Laparoscópica del año 2002, realizada por la Federación Latinoamericana de Cirugía
(FELAC), demostró que la frecuencia del procedimiento laparoscópico puede ser tan
baja como el 14% (Colombia) de todas las colecistectomías.
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El Hospital “Víctor Ramos Guardia” de la Ciudad de Huaraz, es un establecimiento
de salud de mediana complejidad categoría II-2, cuya población objetivo son
pacientes con escasos recursos económicos y que cuentan con el Seguro Integral de
Salud (SIS); la tasa de incidencia de pacientes con diagnostico de enfermedad
vesicular que requieren los servicios de cirugía de especialidades es del 15% respecto
del total de patologías por cirugías, donde anteriormente el tratamiento estándar para
la enfermedad litiásica vesicular fue la extracción de la vesícula por medio del
procedimiento abierto, a costa de altos porcentajes de complicaciones post –
operatorias (11.25% en promedio), días estancia prolongados (más de 7 días estancia
en promedio), tiempo de la operación en promedio a 120 minutos; incremento de los
costos hospitalarios y del paciente; esta problemática afecta directamente en la
calidad de atención de los pacientes y la sostenibilidad económica de la Entidad, es
por ello, que se implementa la cirugía laparoscópica, especialmente para los
pacientes del Seguro Integral de Salud (SIS).
Del año 2012 al año 2016, se han operaron a 640 pacientes mediante la técnica de la
colecistectomía; de los cuales el 43% fueron colecistectomía laparoscópica y el 57%
colecistectomía convencional, se observa un alto crecimiento del usos de la técnica
laparoscópica. En concordancia a estos resultados planteamos la siguiente pregunta.
¿Es la colecistectomía laparoscópica más costo efectivo que la colecistectomía
convencional en pacientes con colecistitis atendidos, en el hospital "VRG" de Huaraz
en el periodo 2012 - 2016?
1.2 Formulación del Problema
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1.2.1 Problema Principal
¿Es la colecistectomía laparoscópica en relación a la colecistectomía convencional,
de la colecistitis, más costo efectiva, en el hospital "Víctor Ramos Guardia" de la
Ciudad de Huaraz en periodo 2012 al 2016?
1.2.2. Problema Específico
1. ¿Cuál es el costo de la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía
convencional, en los pacientes intervenidos en el hospital “Víctor Ramos Guardia”
de Huaraz, en el periodo 2012 al 2016?
2. ¿Cuál es la Efectividad de la colecistectomía laparoscópica en relación con la
colecistectomía convencional, en los pacientes intervenidos en el hospital “Víctor
Ramos Guardia” de Huaraz, en el periodo 2012 al 2016?
3. ¿Cuál de las colecistectomías es más costo efectivo, en los pacientes intervenidos
en el hospital “Víctor Ramos Guardia” de Huaraz, en el periodo 2012 al 2016?
1.3 Justificación de la Investigación
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Los estudios sanitarios de coste-efectividad tratan de una necesidad social para
conseguir una mejor calidad de vida con los recursos empleados para ello. Se
necesitan políticas de salud adecuadas, pero sobre todo se trata de proponer
decisiones clínicas coste-efectivas que optimicen el uso eficiente de los recursos
públicos, los cuales, siendo escasos e insuficientes para las necesidades y
expectativas de salud de la población, deben conseguir los mejores resultados
posibles en términos de eficiencia y calidad percibida.
Ibáñez (1994) en una conferencia de Consenso en Maryland 1992 en EUA, sobre "
Cálculos vesiculares y colecistectomía laparoscópica" concluyó que la
colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para muchos pacientes,
por sus ventajas de menor dolor e incapacidad física y menor costo. Los resultados
dependen del entrenamiento, experiencia y juicio del cirujano y se deben
implementar programas de entrenamiento y calificación en cirugía laparoscópica, lo
que se está haciendo en todo el mundo.
Se justifica llevar a cabo el presente estudio por los siguientes aspectos:
a) En el año 2011 se implemento la cirugía laparoscópica en el Hospital “Víctor
Ramos Guardia” de Huaraz; al mes de diciembre del año 2012, en el servicio
de cirugía de especialidades, ya se habían realizado 25 colecistectomías, con
solo el 5.15% de complicaciones, inferior a las complicaciones que se dan
mediante la cirugía convencional de 11.25%; motivado por estos resultados
favorables, decidí realizar el presente estudio de costo efectividad entre las
dos técnicas de cirugía para la solución de las enfermedades de la vesícula
biliar.
b) El presupuesto del Hospital “VRG” de la Ciudad de Huaraz, es cada vez más
restrictivo y para mejorar la gestión presupuestal y financiera es necesario
realizar evaluaciones económicas que permitan mejorar la calidad del gasto
con criterios de eficiencia y efectividad.
c) Se desea comparar la evidencia de que el procedimientos mediante cirugía
laparoscópica de la colecistectomía, permitiría una buena eficacia clínica y un
menor costo - efectividad en relación a las cirugías de herida abierta.
d) Permitirá mejorar la calidad de la atención del servicio de cirugía de
especialidades y beneficiara a los pacientes usuarios del hospital.
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e) En el hospital no se ha realizado ningún estudio que determine si la cirugía
laparoscópica es más costo efectiva que la cirugía convencional.
f) Los resultados obtenidos serán de mucho interés para otros investigadores
que podrán utilizar los resultados para consulta bibliográfica y contraste de
resultados.
1.4 Objetivos de la Investigación
1.4.1 Objetivo General
Determinar la alternativa más costo-efectiva en el tratamiento de la colecistectomía
mediante los procedimientos de la cirugía laparoscópica y cirugía convencional, en el
Hospital “Víctor Ramos Guardia” de Huaraz, en el periodo 2012 al 2016.
1.4.2 Objetivos Específico
1.- Identificar y estimar los costos de la cirugía laparoscópica y la cirugía
convencional, de la colecistectomía, en los pacientes intervenidos en el hospital
“Víctor Ramos Guardia” de Huaraz, en el periodo 2012 al 2016.
2.- Identificar y medir la efectividad de la cirugía laparoscópica y la cirugía
convencional, de la colecistectomía, en los pacientes intervenidos en el Hospital
3.- Estimar y medir el costo efectividad de los pacientes intervenidos por
colecistectomía en los pacientes intervenidos en el Hospital “Víctor Ramos Guardia”
de Huaraz, en el periodo 2012 – 2016.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes del problema.
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La primer colecistectomía laparoscópica que se realizó en el mundo fue en 1986, en
Alemania por Eric Mühe. Dos años después, este procedimiento se popularizó al
resto del orbe.
Kazuaki K, Shinya M, Koichi B., (2010) en el estudio prospectivo publicado el año
2010 en Japón evalúa la calidad de la técnica laparoscópica comparada con la cirugía
abierta en pacientes mayores de 65 años; con 3692 y 1224 pacientes,
respectivamente. En él se describe mayor porcentaje de complicaciones
postoperatorias a favor de la técnica abierta: 14,3% vs. 9,5%. En ella se incluyeron:
pancreatitis, obstrucción intestinal y peritonitis. Igualmente, existió mayor porcentaje
de mortalidad, de 1,6% vs 0,1% a favor de esta técnica. Las variables: tiempo
intraoperatorio, tiempo de estancia intrahospitalaria y utilización de recursos
intrahospitalarios fueron significativamente menores en el grupo con la técnica
laparoscópica.
Carlos, G., Torres, D., Demian S., (2002). Realizaron un estudio retrospectivo de los
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica (CL) y colecistectomía abierta o
tradicional (CA) a partir del 1 mayo de 1996 hasta el 31 diciembre de 2002, en el
Hospital Sor Juana Inés de la Cruz en Mérida, Venezuela. En ambos grupos se
observó predominio del sexo femenino superior al 80%, en el grupo de CL se operó
mayor número de pacientes mujeres jóvenes. Ambos procedimientos fueron eficaces
y hubo poca diferencia en la morbilidad. Los pacientes del grupo CL tuvieron menor
tiempo quirúrgico, requirieron menor analgesia, menor estancia hospitalaria y se
incorporaron más rápido a sus actividades. Se concluye que la cirugía laparoscópica
es el “gold standard” que ha reemplazado a la cirugía abierta o tradicional como
tratamiento de elección para la litiasis vesicular sintomática, y a su vez es un
procedimiento seguro que puede ser realizado por personal entrenado y con menos
complicaciones que la cirugía abierta.
Otra investigación realizada por el Dr. Lorenzo Simón Rodríguez, estudio de
intervención cuasi experimental, para evaluar los resultados de la cirugía de mínimo
acceso con la cirugía convencional, en los pacientes con enfermedades de la vesícula
biliar, en el Hospital General Universitario “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del
Río – Cuba, desde el 1ro de Enero de 2002 hasta el 31 de Diciembre de 2004. El
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grupo de estudio estuvo constituido por 1335 pacientes operados por vía
laparoscópica, mientras que el control resultaron los operados por el método de
cirugía convencional; además se evalúo la relación costo- beneficio. Se observó con
la realización de la colecistectomía laparoscópica una reducción significativa de la
estadía hospitalaria postoperatoria y obviamente de los costos por internación.
En lo que se refiere a Sudamérica, los comienzos de la actividad laparoscópica datan
de 1990, a través de la labor de Tomas Tzego (Brasil) y Alfredo Sepúlveda (Chile).
La Encuesta Latinoamericana de Cirugía Laparoscópica del año 2002, realizada por
la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC), demostró que la frecuencia del
procedimiento laparoscópico puede ser tan baja como el 14% (Colombia) de todas
las colecistectomías.
En el Perú, influyen dos escuelas, la de USA con los doctores Mario del Castillo y
Gustavo Salinas, y la de Francia por Luis Poggi, se suman también a esta
“Revolución Francesa”, los doctores Aguilar, Villanueva, De Vinatea, Lozada,
Gagliuffi, Rodriguez, Sabogal, Guiulfo, Vizcardo, Barboza, Castro, Samanez,
Baracco y algunos médicos que integran la Sociedad Peruana de Cirugía
Laparoscópica.
Américo M. (1996) es su estudio descriptivo, transversal, comparativo, prospectivo,
realizado en el Hospital III de ESSALUD del Cusco, de una muestra de 100
pacientes, se encontró la predominancia del sexo femenino en un 76% y 70% para
ambos procedimientos quirúrgicos, en la cirugía laparoscópica el tiempo operatorio
fue menor (menos de dos horas en el 76%) y la estancia hospitalaria (menos de dos
días en el 76%), que la cirugía convencional.
Un estudio comparativo realizado en el Hospital, Víctor Lazarte Echegaray de
Trujillo - Perú, en el período 2003 a 2005, que incluyó una serie de 128 casos de CL
y 98 casos de colecistectomía abierta, demostró una diferencia significativa entre
ambos en cuanto a: estancia hospitalaria (2,95 días frente a 5,51 días), estancia
postoperatoria (1,53 días frente a 4,41 días) y complicaciones (7,03% frente a
15,31%) a favor de la colecistectomía laparoscópica. No hubo diferencia
significativa en cuanto al tiempo operatorio; 82,42 min en la técnica laparoscópica
frente a 80,51 en la técnica abierta.
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Otra investigación realizada en el Hospital Belén de Trujillo - Perú, en el año 2007,
estudió una población de 54 pacientes intervenidos con Colecistectomía
laparoscópica y abierta. A diferencia de otras realidades, los pacientes del grupo de
Colecistectomía laparoscópica tuvieron mayor tiempo quirúrgico, requirieron similar
analgesia y estancia
Hospitalaria que los de colecistectomía convencional.
2.2. Bases teóricas.
2.2.1. Vesícula Biliar
La vesícula biliar es un órgano en forma de pera. Está ubicada en la superficie
inferior del hígado (Hipocondrio derecho) y sirve de reserva para la bilis que es
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producida en el hígado, la que a su vez ayuda a digerir los alimentos con grasa y es
almacenada en la vesícula. Durante y después de una comida, la vesícula se contrae
para expulsar la bilis, la cual entra al conducto cístico y luego al conducto principal o
colédoco para llegar al intestino (duodeno).
Características:
- Es una víscera hueca pequeña
- Tiene forma de ovoide o pera.
- Posee un tamaño de 5 a 7 cm. de diámetro mayor.
Función:
Almacenar y concentrar la bilis segregada por el hígado hasta que sea requerida en el
proceso de digestión.
Estructura
Las paredes de la vesícula consisten en túnicas
serosas, musculares y mucosas. El revestimiento
mucoso se dispone en pliegues semejantes en
estructura y función a las del estómago.
Patología de la vesícula
La vesícula biliar es más conocida por los
potenciales problemas que puede ocasionar, ya
que es el lugar de asiento de los cálculos de
sales biliares (piedras) que obstruyen la vía
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biliar y generan patologías inflamatorias que, en algunos casos, pueden eliminarse
con medicamentos, y en muchos otros deben tratarse quirúrgicamente. A la
inflamación de la vesícula biliar se le llama colecistitis. Las vías biliares además de
obstruirse, pueden ser asiento de tumores.
La hipersensibilidad de la vesícula cursa con un dolor muy característico,
denominado punto cístico de Murphy. Al hacer presión con los dedos sobre el lado
derecho del abdomen, a unos dos o tres centímetros debajo del reborde de las
costillas y al mismo tiempo inspirar profundamente, llega la persona al punto en que
justo después de comenzar a tomar aire, siente un dolor agudo en el momento en que
la vesícula inflamada roza con la presión causada por los dedos, obligándole a que
cese la inspiración bruscamente. Se conoce como signo de Murphy positivo, si tal
reacción ocurre durante la inspección puede ser indicio de una erección completa
ante el reflujulus colecistitis.
2.2.2. Colelitiasis
Patología que ha afectado a la humanidad por mucho tiempo, la primera huella de
esta enfermedad se la encontró en excavaciones arqueológicas en Egipto en donde se
hallaron cadáveres femeninos con cálculos biliares.
En la edad media los alquimistas indicaban la ingestión de aguas ricas en sulfato de
magnesio para los pacientes que sufrían cólicos biliares. A finales del siglo XIX Jhon
Bobbs, cirujano de indiana realizo la primera colecistolitotomia; en 1882 Karl
Langenbuch, cirujano Alemán realizó la primera colecistectomía exitosa. Durante los
últimos 100 años la colecistectomía abierta ha sido el método ideal para el
tratamiento de la litiasis, y en los últimos 10 años el manejo de la enfermedad
litiásica ha revolucionado por la introducción y evolución de la colecistectomía
laparoscópica que se ha convertido en el método ideal para su tratamiento
Definición
La colelitiasis siempre se acompaña de un grado variable de inflamación crónica de
la pared vesicular debida a la irritación mecánica persistente.
Epidemiología
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La incidencia varía ampliamente en todo el mundo, en los Estados Unidos
aproximadamente el 10% de la población tiene una colelitiasis documentada, siendo
principalmente de colesterol; en América latina la incidencia es igualmente alta
11% , incluyendo dentro de esta estadística a nuestro país.
En estudios epidemiológicos se han demostrado una relación lineal entre la edad
creciente y la prevalencia de colelitiasis.
La litiasis es mucho más frecuente en el sexo femenino, se reconoce una relación, se
ha encontrado que la tendencia de mujeres a formar cálculos se debe casi con certeza
a cambios mediados por hormonas en la función motora de la vesícula y el
metabolismo de los lípidos biliares.
Existe un incremento de dos a tres veces en la incidencia de colelitiasis entre los
pacientes con obesidad mórbida, ha despertado gran interés el hecho de que la
pérdida rápida de peso en pacientes con obesidad mórbida previa se ha asociado con
una alta incidencia de litiasis de colesterol, aunque el mecanismo no es claro se
postula que un factor importante es el secuestro de ácidos biliares y la reducción
simultánea en el pool de estos ácidos.
Clínica
Se sabe que casi el 50% de los pacientes afectos de dicha patología son
asintomáticos, la otra mitad pueden experimentar episodios recurrentes de cólico
biliar o pueden presentar cuadros de colecistitis aguda.
Muchos enfermos no presentan dolor, sino más bien dispepsia, malestar epigástrico
vago, flatulencia, como manifestación primaria, siendo esta sintomatología
inespecífica resuelta en gran porcentaje luego de la colecistectomía. Surge una gran
interrogante si a estos pacientes asintomáticos se los debe operar tempranamente,
Joseph Karam recomienda cirugía en el enfermo que se encuentre particularmente
preocupado de su enfermedad y sus posibles complicaciones o en los que tienen
factores de riesgo mayor, en quienes la operación no está contraindicada por su mal
estado general y en pacientes asintomáticos sometidos a una laparotomía por otras
razones.
Existe un riesgo de desarrollo de carcinoma de sobre todo en los enfermos que tienen
cálculos grandes únicos (de más de 3cm de diámetro) de larga data, del 70 al 90% de
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COLECISTITIS AGUDA. Vesícula biliar con la
serosa tumefacta, hemorrágica.
COLECISTITIS AGUDA. Vesícula biliar abierta,
con pared engrosada hemorrágica. En la mucosa se
observan pseudomembranas.
COLECISTITIS CRONICA. Vesícula biliar con
mucosa granulosa, surcada por estrías pálidas.
COLECISTITIS CRONICA (HIDROPS
VESICULAR). Vesícula biliar distendida. Serosa
blanco nacarada con adherencias fibrosas
filiformes.
COLECISTITIS CRONICA (HIDROPS
VESICULAR). Vesícula distendida, con un cálculo
mixto enclavado en el bacinete. Pared engrosada,
blanquecina, fibrosa. Mucosa atrófica.
COLECISTITIS CRONICA. Vesícula pequeña, de
pared engrosada fibrosa. Revestida interiormente
por una delgada capa de calcificación distrófica
("vesícula en porcelana").
todos los cánceres de vesícula tienen cálculos de vesícula. La vesícula de porcelana
se asocia con una alta incidencia de de carcinoma del 25 al 60%.
Tratamiento médico de la litiasis biliar
El primer agente utilizado fue el ácido quenodesoxicólico, el cual es ingerido por vía
oral, desatura la bilis y disuelve los cálculos biliares de colesterol por una mecanismo
de simple expansión del pool de sales biliares, dicho ácido es inhibidor específico de
la HMG-CoA reductasa, enzima que regula la biosíntesis de colesterol; pero en
estudios sobre su utilidad se encontró resultados muy desalentadores de disolución de
cálculos (13.5%) además de sus efectos indeseables como diarreas y hepatotoxidad
reversible, concluyendo que los candidatos ideales para su utilización son las mujeres
jóvenes, delgadas que tiene cálculos radiolúcidos y flotantes pequeños ( menos de
5mm) que completen por lo menos 12 meses de tratamiento, con una posibilidad de
recurrencia de 12.5% al año, 50% a los 5 años y del 61% a los 11 años.
Tratamiento quirúrgico de la colecistolitiasis
Durante los últimos 100 años la colecistectomía convencional ha sido el pilar
fundamental en el tratamiento de dicha patología; en 1988 la introducción
laparoscópica revolucionó el enfoque del tratamiento.
Tipos de Colecistitis
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2.2.3. Colecistitis Crónica
Es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que producen un
engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual comienza a
encogerse y finalmente pierde la capacidad para desempeñar su función de
concentrar y almacenar la bilis. La ingestión de alimentos grasos puede
empeorar los síntomas de la colecistitis, debido a que la bilis es necesaria
para digerir dichos alimentos.
Morfología
La vesícula puede ser de tamaño normal, disminuido o aumentado. La mucosa
aplanada, aunque a veces puede tener áreas granulosas, generalmente en el bacinete.
La pared generalmente está engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar
reducida a una delgada lámina.
Histología
El aspecto microscópico puede ser muy variable, por diversas combinaciones de los
siguientes elementos: infiltración linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa,
atrofia o hiperplasia del epitelio, atrofia o hipertrofia de la túnica muscular; fibrosis
de la mucosa, de la muscular y de la serosa; numerosos senos de Rokitansky-Aschoff
(invaginaciones microscópicas de la mucosa hasta la túnica muscular o a la
subserosa)
Entre las muy diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como
consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes peculiares:
1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada
sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.
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2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy
distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en
el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina.
3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada: su superficie
interna es blanca y lisa.
Epidemiologia:
La enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres y la incidencia aumenta
después de los 40 años. Tener antecedentes de colecistitis aguda y la presencia de
cálculos son factores de riesgo para esta enfermedad.
Síntomas
1. Indigestión crónica
2. Dolor abdominal vago
3. Náuseas
4. Eructos
Signos y exámenes
Los exámenes que revelan la presencia de cálculos o una inflamación en la vesícula
biliar son:
1. Tomografía axial computarizada abdominal
2. Colecistograma oral
3. Ecografía abdominal
4. Gammagrafía HIDA (gammagrafía de la vesícula biliar)
Tratamiento
La cirugía es el tratamiento usual. La colecistectomía o extirpación quirúrgica de la
vesícula biliar puede realizarse como un procedimiento abierto o laparoscópico. El
procedimiento abierto requiere una gran incisión (corte), mientras que la cirugía
laparoscópica requiere un grupo de pequeñas incisiones para la inserción de
instrumentos, incluyendo una pequeña cámara.
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A los pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía debido a otras
enfermedades o afecciones, les puede ayudar el uso de métodos para disolver los
cálculos. Los síntomas de indigestión crónica se pueden manejar con dietas bajas en
grasas y pérdida de peso. Los medicamentos inhibidores de los ácidos y los
anticolinérgicos también pueden servir, al igual que los antiácidos.
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si se presenta cualquier síntoma de colecistitis.
Asimismo, si a la persona se le ha diagnosticado colecistitis crónica y los síntomas
empeoran, no mejoran con el tratamiento o si se desarrollan síntomas nuevos.
Prevención
Esta enfermedad no siempre puede prevenirse. Las personas que han sufrido un
ataque de colecistitis aguda, pero que no se les ha extirpado la vesícula biliar, pueden
sentirse mejor cuando comen alimentos menos grasos.
2.2.4. Colecistectomía
Es una cirugía que se realiza para extraer la vesícula biliar en caso de que ésta se
encuentre inflamada u obstruida, si los cálculos están causando pancreatitis o si se
sospecha de cáncer.
Nombres alternativos.- Colecistectomía abierta; Colecistectomía laparoscópica;
Colecistectomía
Descripción
La cirugía se realiza con el paciente bajo anestesia general, inconsciente y sin sentir
dolor. Este procedimiento se lleva a cabo más comúnmente utilizando una cámara de
video pequeña llamada laparoscopio. Si éste es el caso, el cirujano hace cuatro
pequeñas incisiones en el área abdominal, a través de las cuales se pasa el
laparoscopio. Igualmente, se introduce dióxido de carbono en el área abdominal para
que el abdomen se eleve, de tal manera que brinde más espacio para que el cirujano
trabaje.
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El cirujano identifica los vasos y conductos que van a la vesícula y los corta para
permitir la extirpación de dicho órgano.
En casos complicados, se puede llevar a cabo una colecistectomía abierta. Para este
procedimiento, se hace una incisión quirúrgica más grande justo debajo de las
costillas, en el lado derecho del abdomen. Al igual que en la cirugía laparoscópica,
los vasos y conductos que van a la vesícula se identifican, se pinzan y se cortan para
luego extirpar la vesícula.
Después de la cirugía, se cierran las incisiones.
La cirugía laparoscópica con frecuencia tiene una tasa de complicaciones más baja,
requiere un menor tiempo de estadía en el hospital y ofrece resultados estéticos
mejores que el procedimiento abierto.
1. Indicaciones
La extirpación de vesícula biliar se realiza generalmente para tratar las siguientes
condiciones:
2. Enfermedades de la vesícula biliar
2.1. cálculos biliares (colelitiasis)
2.2. infección o inflamación (colecistitis)
2.3. cáncer de la vesícula biliar
3. Discinesia biliar (función anormal de la vesícula biliar)
Riesgos
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Colecistectomía AbiertaColecistectomía Laparoscópica

Los riesgos de cualquier procedimiento con anestesia son:
∗ Reacciones a los medicamentos
∗ Problemas respiratorios
Los riesgos de cualquier cirugía son:
• Sangrado
• Infección
• Lesión del conducto colédoco
Expectativas después de la cirugía
A la mayoría de los pacientes les va bien y se recuperan rápidamente.
Convalecencia
La recuperación de una cirugía abierta de extirpación de la vesícula toma alrededor
de 2 semanas.
Para una cirugía laparoscópica de la vesícula, la estadía en el hospital probablemente
es más corta, la persona puede estar en su hogar en 24 horas y el lapso de
recuperación posiblemente también es más corto.
2.2.4.1. Tipos de Colecistectomía
a.- Colecistectomía Abierta
A pesar de la vía laparoscópica la colecistectomía convencional sigue siendo un
método muy útil sobre todo en la litiasis biliar complicada; se señalan algunas
situaciones en las que este procedimiento está indicado, ejemplo la obesidad
mórbida, la cirrosis, la hipertensión portal, la enfermedad pulmonar obstructiva
grave, la cirugía previa, el embarazo, colecistitis grave, empiema vesicular, colangitis
aguda, perforación vesicular, fístulas colecistoentéricas o sospecha de neoplasia
vesicular.
20

b.- Colecistectomía Laparoscópica
El enfermo que se va a someter a colecistectomía por el método laparoscópico deber
ser evaluado integralmente, y en pacientes mayores de 40 años se sugiere hacer una
evaluación cardiopulmonar.
Su conocimiento se ha generalizado a todos los niveles médicos, pre-grado y
postgrado, por lo que resulta indispensable un adiestramiento seguro en la técnica.
A nuestro entender, esta modalidad favorece una mejor inspección global de la
cavidad abdominal y la posibilidad de maniobras quirúrgicas adicionales en el
paciente, especialmente en la zona inferior del abdomen.
Durante los últimos años este procedimiento mínimamente invasivo ha surgido en
todo el mundo como preferido para el tratamiento quirúrgico de colecistolitiasis; los
enfoques teóricos incluyen menor hospitalización, costos reducidos, menor dolor,
mejor resultado estético, recuperación más rápida al igual que el retorno a la
actividad productiva. En la actualidad no se puede mencionar indicaciones para su
utilización sino más bien contraindicaciones, entre las cuales podemos mencionar:
 Incapacidad para realizar el procedimiento laparoscópico por falta de
entrenamiento del cirujano.
 Malas condiciones del enfermo para la anestesia general (malformaciones
vasculares, cerebrales, arteriales ya diagnosticadas).
 Coagulopatía incorregible
 Peritonitis o sospecha de carcinoma de vesícula.
 Cirugía abierta por otra patología
 Cirrosis hepática en etapa avanzada
Además, las pacientes en el tercer trimestre del embarazo no deben experimentar
generalmente colecistectomía laparoscópica, debido al riesgo de daño uterino
durante el procedimiento.
Los pacientes que experimentan colecistitis aguda no complicada, pancreatitis
aguda de etiología biliar, cirugía anterior en el abdomen superior y los cálculos
biliares sintomáticos en el segundo trimestre del embarazo pueden ser candidatos
a colecistectomía laparoscópica.
21

El uso de colecistectomía laparoscópica en pacientes en el primer trimestre del
embarazo es polémico debido a los efectos desconocidos del neumoperitoneo del
bióxido de carbono en el feto en desarrollo.
Los candidatos obesos pueden experimentar el procedimiento, a menos que la
pared abdominal sea tan gruesa que los instrumentos laparoscópicos no
alcanzarán el área de la disección.
Los pacientes con coledocolitiasis con o sin ictericia pueden ser abordados por
colecistectomía laparoscópica, pero pueden requerir terapia adyuvante después de
la colecistectomía para el tratamiento final.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden tolerar
generalmente la colecistectomía laparoscópica, pero el bióxido de carbono usado
al insuflar la cavidad abdominal durante la operación puede causar hipercapnia y
acidosis.
Las contraindicaciones formales del procedimiento laparoscópico son las mismas
de la cirugía convencional, imposibilidad de tolerar la anestesia general y
discrasias sanguíneas graves.
La colecistectomía laparoscópica en casos agudos es desafiante por la dificultad
para la tracción suficiente sobre la vesícula edematosa y friable con la
consiguiente distorsión de la anatomía ductal.
La conversión no es una complicación de la colecistectomía laparoscópica y se
debe hacer puntualmente para proteger al paciente contra una lesión operativa
seria. Esta decisión de convertir para abrir la colecistectomía se debe considerar
como juicio quirúrgico sano La tasa de conversión en casos no complicados es
del 3 al 13%, en cuanto a la colecistitis aguda se encuentra sobre el 20% pero
existen trabajos recientes como el de Lujan en 1998, que señala laparoscopia
como un método seguro en la colecistitis aguda, presentando pocas
complicaciones, además de un postoperatorio más confortable , la decisión de
convertir se la debe efectuar rápidamente antes de posibles lesiones.
Para una mejor exposición, visualización y manipulación del contenido
abdominal en cirugía laparoscópica, se requiere de gas dentro de la cavidad
peritoneal. Se puede utilizar desde aire, oxigeno, oxido nitroso hasta helio y
argón; sin embargo por sus propiedades físicas el gas que más comúnmente se
22

utiliza para la insuflación es el Bióxido de Carbono, con lo que se forma un
capnoperitoneo que puede alterar severamente la fisiología normal.
Las principales razones para el uso del bióxido de carbono son: el ser fácil y
rápidamente excretado por los pulmones luego de su absorción peritoneal y el ser
soluble en sangre y no provocar acidosis significativa, si no se superan los
niveles de infusión recomendados.
A pesar de que la cirugía laparoscópica es un procedimiento de mínima invasión,
tiene complicaciones potenciales serias que son el resultado de la introducción de
trocares, presión intraabdominal elevada (PIA) e hipercarbia originadas por el
capnoperitoneo.
2.2.4.2. Aspectos procedimentales
Posición del paciente
La posición inicial es la de 30 grados en Trendelemburg, que permite que por
gravedad, los órganos intraabdominales se desplacen hacia los diafragmas y se
despeje el sector de la pelvis.
Es necesario descomprimir la vejiga urinaria y el estómago, con el fin de evitar
iatrogenias durante las punciones y facilitar la visión intraabdominal.
Durante la etapa inicial de práctica en cirugía laparoscópica, es mejor mantener
un catéter vesical durante la intervención, pero luego basta con asegurarse que el
enfermo haya evacuado su vejiga antes de entrar al quirófano.
La descompresión gástrica la realiza el anestesiólogo mediante una aspiración
orogástrica con sonda y eventualmente naso-gástrica, la cual es retirada al final
de la intervención.
Creación de Capnoperitoneo
El establecimiento de una adecuada separación de la pared abdominal de los
órganos intraabdominales es primordial para una cirugía laparoscópica adecuada.
En la actualidad se utiliza la aguja de Veress para la inflación de la cavidad
peritoneal con modernos insufladores que regulan el flujo, volumen y presión
intraabdominal que no debe pasar de 15mmHG. No obstante la colocación de
aguja de Veress puede dar lugar a múltiples complicaciones siendo la creación de
capnoperitoneo la causa de mayor morbimortalidad.
23

Estas complicaciones se deben por lo general a una incorrecta colocación de
aguja de veress, velocidad de flujo alta, a una posición quirúrgica inadecuada y/o
exagerada; o bien a una PIA alta que altera la hemodinamia.
Ventajas de la Colecistectomía Laparóscopica:
 El dolor es menor luego de la intervención quirúrgica
 Recuperación más rápida del paciente
 Heridas quirúrgicas más pequeñas lo que tiene que ver con la parte
estética del paciente.
 La tolerancia a la ingesta de alimentos es más rápida
 Menor tiempo de estadía en el hospital
Desventajas de la Colecistectomía Laparoscópica
 Imposibilidad de aplicar sentido del tacto fino.
 El edema puede producir aumento de la luminosidad, dificultando la
visión clara del campo operatorio.
 Gran dependencia de la tecnología, sobre todo de la electrónica.
 Existe efectos hemodinámicos y ventilatorios inherentes al uso del CO2.
 Se debe monitorizar adecuadamente el CO2 arterial sobre todo en
pacientes con ASA II – III. (31).
2.2.4.3. Colecistectomía laparoscópica
 Lesión de vía biliar
La primera forma clásica de lesión implica confundir el hepatocolédoco por
el cístico y las variantes que se derivan de aquí, entonces el colédoco es
clipado y seccionado La segunda causa en frecuencia es la quemadura con
electrobisturí; esto por el uso inapropiado del electrocauterio durante la
disección inicial del cístico.
 Factores de Riesgo:
Anatómicos
o Fibrosis del triángulo de Calot
o Proceso inflamatorio agudo
24

o Adherencias
o Obesidad
Técnicos
o Mala posición
o Disección no adecuada
o Hemostasia a ciegas
o Luz inadecuada
o Ayudante inexperto
Trastornos patológicos
o Colecistitis aguda
o Pancreatitis aguda
o Ulcera duodenal
o Plastrón perivesicular
o Síndrome de Mirizzi
 Lesión Vascular por colocación de aguja de veress y del trócar
Laceración de grandes vasos.- Estas lesiones se producen principalmente
por la introducción del trócar y aguja de veress en 3-9/10000 casos. La
aorta y las arterias iliácas comunes son los vasos mas afectados
visualmente se diagnostican por el retorno de sangre por la aguja de veress
o el trocar.
Lesión de vasos epigástricos y profundos.- Se diagnostica al observar
sangre que gotea del trócar dentro del abdomen o por la formación de
hematoma alrededor del sitio del trócar.
Lesión de vasos de la pared abdominal.- Se identifica por lo general en el
período postoperatorio.
Hematoma.- Equimosis o dolor alrededor del sitio del trócar o masa
palpable paramedial.
o Lesión Visceral
Perforación gastrointestinal.- Los órganos mas afectados son el
intestino delgado y el grueso; así como también el hígado, bazo,
estómago y mesenterio. Los datos de perforación intestinal
incluyen: aspiración de la materia fecal por la aguja de veress, olor
25

fétido posterior a la insuflación, distensión abdominal, asimetría
durante el capnoperitoneo y presión de insuflación alta.
Lesión urinaria.- Los reportes de la lesión de vejiga y uréter es poco
común.
o Enfisema subcutáneo
Esta complicación ocurre si el gas se inyecta dentro del tejido
celular subcutáneo, secundario a la colocación inadecuada de la
aguja de veress, o a fuga de CO2 alrededor del trócar usualmente es
localizado pero en casos severos se extiende al tronco, cuello, cara,
escroto o bien se generaliza a todo el cuerpo y produce hipercarbia,
capnotòrax, capnopericardio, capnomediastino. Clínicamente se
identifica por crepitación palpable o auscultación de un crujido
sobre el área afectada.
 Por la creación del Capnoperitoneo
o Cardiovascular
Arritmias.- La hipercarbia estimula el SNC y libera catecolaminas
que producen cronotropismo e inotropismo positivo y origina
taquicardia sinusal y extrasístoles ventriculares.
Hipertensión Arterial.- Ocurre por hipercarbia secundaria a la
absorción del CO2. El CO2 estimula al SNC afectando al miocardio
o a la médula suprarrenal con liberación de catecolaminas que
origina aumento de la contractilidad, frecuencia cardiaca,
vasoconstricción de lechos periféricos e hipertensión.
Hipotensión Arterial.- ocurre como resultado de una respuesta vagal
profunda a la distensión peritoneal rápida cuando al PIA excede los
15 mmHg. El capnoperitoneo aumenta la PIA y comprime la vena
cava, con reducción del retorno venoso al corazón.
Embolismo Gaseoso.- es rara pero fatal. Una PIA alta y tiempo
quirúrgico prolongado permite el ingreso de grandes cantidades de
CO2 en la circulación
26

a través de los vasos lesionados; estas burbujas de gas se alojan en los
capilares pulmonares provocando aglutinaciones de neutrófilos y
liberación de mediadores químicos, lo que ocasiona vasoconstricción
pulmonar, broncoespasmo y edema pulmonar. Las manifestaciones
son hipotensión, distención yugular, taquicardia y cianosis de cabeza y
cuello.
Paro Cardiaco.- la distención peritoneal rápida por el CO2 provoca un
reflejo vago-vagal profundo con embolismo gaseoso, arritmia cardiaca
y capnotorax.
Capnopericardio.- casi siempre asociado a enfisema subcutáneo. El
gas se empuja a través del hiato diafragmático dentro dl pericardio y la
pleura mediastinal por defectos congénitos.
Trombosis Venosa Profundo.- es una complicación potencial en
cualquier procedimiento quirúrgico.
o Pulmonar
Hipercarbia.- es una de las complicaciones más comunes; se debe a la
absorción subcutánea o transparietal de CO2, especialmente cuando
existe patología pulmonar y se relaciona con PIA elevada y distención
abdominal. Las manifestaciones clínicas incluyen taquicardia,
hipertensión, gasto cardiaco alto y arritmias.
Hipoxemia.- con presiones de 25 mmHg se ejerce una presión de 50
Kg sobre el diafragma lo que limita la expansión pulmonar y
disminuye la distensibilidad.
Acidosis:- la rápida absorción del CO2 en la circulación sistémica de
la cavidad peritoneal durante la laparoscopía, resulta en aumento de la
PaCO2 y disminución del Ph arterial.
Capnotorax,- es muy rara se debe a fuga a través de puntos débiles en
el diafragma como resultado de defectos congénitos
pleuroperitoneales o lesiones transoperatorias del diafragma. La
insuflación de gas causa disección del retroperitoneo y viaja a lo largo
de los vasos dentro del mediastino.
Capnomediastino.- se debe lo ruptura de una bula o fuga de aire a
través de los alveolos distendidos sin perforación de la pleura visceral.
27

Hidrocapnotorax.- en presencia de ascitis e insuflación de gas en el
peritoneo, se puede ocasionar hidrocapnotorax a tensión por salida de
líquido ascítico dentro del espacio pleural, que se explica por
pequeñas bulas en el hemidiafragma tendinoso y defectos
diafragmáticos a través de los cuales el líquido cruza la cavidad
pleural. Con presión intrapleural negativa el líquido se aspira en el
tórax.
Atelectasia.- son el resultado de defectos compresivos de la cavidad
torácica debido al capnoperitoneo y en la mayoría de los casos no
tiene importancia clínica.
Edema Pulmonar.- se produce por la absorción de liquido cristaloides
de irrigación durante la laparoscopía y también como resultado de
disfunción miocárdica en pacientes con hipertensión o isquemia.
2.2.4.4. Colecistectomía de herida abierta o convencional
Las complicaciones postoperatorias de la cirugía de las vías biliares se clasifican en
inmediatas y tardías. Las inmediatas son aquellas cuyos síntomas se presentan en las
primeras 48-72 horas del período postoperatorio.
Entre las complicaciones inmediatas se encuentran:
• Peritonitis biliar.
• Hemorragias.
• Pancreatitis aguda.
• Ictericia.
• Ligadura de la arteria hepática.
• Hemobilia.
• Dehiscencia de la sutura en las derivaciones biliointestinales.
28

Entre las complicaciones tardías pueden citarse:
• Iatrogénicas: como estenosis cicatrizal del colédoco.
• Por enfermedad no diagnosticada.
o Cálculo residual del colédoco.
o Papilitis u oditis.
• Por técnica defectuosa:
o Vesícula remanente.
• Otras causas:
o Complicaciones relacionadas con los drenajes.
o Ictero postoperatorio tardío.
o Colangitis supurada aguda obstructiva.
o Colangitis secundaria esclerosante.
o Fístula biliar.
o Colecciones subfreénicas.
 Supra hepáticas.
 Infra hepáticas.
 Diagnostico y Tratamiento de Complicaciones inmediatas.
o Peritonitis Biliar: Su diagnóstico se hace mediante el
antecedente de operación y como principal síntoma y signo: la
salida de bilis por el drenaje. Puede acudirse a un Hemograma
completo, punción abdominal, USG abdominal, TAC y
Resonancia magnética para confirmar diagnóstico. Esta
29

complicación puede ser secundaria a: Dehiscencia del muñón
cístico, Bilirragia por punción del colédoco, Falsa vía en el
transcurso de las exploraciones del colédoco al tratar de pasar
los exploradores, Sección de la vía biliar principal, Bilirragia
por conductillo aberrante.
Ya confirmado el diagnóstico el tratamiento varía en
consideración de la causa de la peritonitis.3
o Hemorragias: Su diagnóstico se establece ante la presencia del
antecedente de operación, agregado a los síntomas y signos:
shock, anemia, salida de sangre por el drenaje, hematoma de la
herida. Obtener valores de hemoglobina y hematocrito del
paciente es de gran valor, además la punción abdominal y el
ultrasonido abdominal confirman el diagnóstico.
El tratamiento ideal sería la realización de Video laparoscopía
y/o Laparotomía. En los pacientes con deslizamiento de la
ligadura de la arteria cística: ligadura urgente del vaso sangrante
es el tratamiento de elección. Si hay hemorragia del lecho
hepático se debe tratar como una herida hepática.6, 7
o Ligadura y sección del colédoco: Su diagnóstico se establece
ante la presencia del propio ictero obstructivo.9
o Ligadura de la arteria hepática: (por lo general de la rama
derecha). Su diagnóstico se establece ante la aparición de shock
precoz y coma hepático. Si se sospecha que existe esta lesión, se
deben usar antibióticos.12
o Hemobilia: Generalmente se presenta en aquel paciente que
presenta antecedentes de trauma y cirugía hepática, anémico, lo
cual puede ser secundario a salida de sangre por la sonda T,
melena o hematemesis. Los estudios a solicitarse para confirmar
diagnóstico son: Hemoglobina y Hematocrito, estudio
radiológico y endoscópico de estómago y duodeno en los
30

pacientes con hematemesis o melena con el propósito de
descartar otras enfermedades, Ultrasonido abdominal, TAC
simple y contrastada, Angiografía hepática con fase venosa.
El tratamiento se facilita si existe una coledocostomía con sonda en T, que
permite hacer, a través de ella, lavados con solución salina isotónica, para
eliminar los coágulos.15
• Arteriografía y embolización del vaso sangrante.
• A veces es necesario realizar resecciones segmentarias o
lobectomías hepáticas.
o Dehiscencia de la sututa en las derivaciones biliointestinales: Además
de existir el antecedente de cirugía previa, este paciente presenta síntomas
y signos de peritonitis. Se pueden incluir los siguientes exámenes para
confirmar diagnóstico: Hemograma, Radiografía de abdomen simple, en
posiciones vertical y horizontal, Punción abdominal, Ultrasonido
Abdominal, TAC. El tratamiento consiste en intervenir urgentemente, se
aspira bien la cavidad abdominal y practica yeyunostomía, se debe dejar
drenaje. También puede realizarse reanastomosis.15
o Complicaciones tardías
o Iatrogénicas; estenosis cicatrizal del colédoco: Su diagnóstico se basa
en la existencia o ausencia de ictero. Si existe ictero, se hará el
diagnóstico de ictero obstructivo. Si no hay ictero, se tomarán en cuenta
los antecedentes de operación (síntomas y signos): dolor, crisis de
colangitis.
o La colangiografía percutánea transhepática, la CPRE, la
colangiorresonancia y la TAC se consideran muy importantes en la
confirmación del diagnóstico.
o Para el tratamiento se establecen las siguientes alternativas:
Reparación de las vías biliares con sutura término-terminal o cierre
31

transversal, dejando sonda en T por encima o por debajo de la sutura.
Derivación biliodigestiva supraestenótica. Los tratamientos de
dilatación con balón y stents antes de la cirugía pueden realizarse
sobre todo en los primeros 6 meses.17
o Por enfermedad no diagnosticada: cálculo residual del
hepatocolédoco, papilitis y oditis son las principales causa.17, 19
o Técnica defectuosa: Vesícula remanente: su diagnóstico se
establece ante la existencia del antecedente quirúrgico, además de
síntomas y signos análogos a los de litiasis vesicular. El tratamiento
consiste en resecar el remanente vesicular. Descartar afección del
esfínter de Oddi.22
o Otras causas: Aquí se incluyen las complicaciones relacionadas con
el drenaje. Estas son excepcionales, pero entre ellas se pueden citar las
siguientes:
• Deslizamiento del drenaje en la cavidad abdominal.
• Complicaciones relacionadas con la sonda en T de Kehr: Estas
complicaciones son de 3 tipos: obstrucción, retención y dislocación. En
caso de Obstrucción, la cual se sospecha por la ausencia de salida de bilis.
Su tratamiento consiste en realizar irrigaciones periódicas. Si la
obstrucción persistiera, se hará extracción de la sonda. En caso de
Retención, será imposible retirar la sonda, de ser así, se practicará
laparotomía y liberación. Si se trata de Dislocación será clara la salida de
bilis alrededor de la sonda. Si la dislocación es parcial, se debe movilizar
la sonda 3 cm y mantenerla como drenaje. Si la sonda está totalmente
fuera del colédoco, se debe mantener como drenaje. Si existe peritonitis
biliar se hará intervención quirúrgica urgente.19
32

o Ictero postoperatorio: De aparición precoz, puede ser secundario a
Hemólisis postransfusional o a Ligadura del colédoco. El diagnóstico se
establece por un ictero obstructivo, de aparición precoz.
Si el ictero se presenta tardíamente puede considerarse como posibles
diagnósticos: Hepatitis sérica o Litiasis residual.21
o Colangitis aguda supurada obstructiva: Se establece ante la presencia de
dolor en el hipocondrio derecho, fiebre de 39º - 40º, escalofríos, ictericia
(ligera o moderada), defensa muscular en el hipocondrio derecho y signos de
irritación peritoneal. (Tríada de Charcot). Los signos de obnubilación y shock
se encuentran en gran número de pacientes.
Exámenes de diagnóstico: Hemograma y Bilirrubinemia, Hemocultivo,
CPRE, Ultrasonido abdominal, TAC, Colangio Resonancia.
El tratamiento quirúrgico debería realizarse previo al shock, el cual consiste
en la descompresión de las vías biliares por sonda en T o por coledocostomía,
toma de muestra para Gram, cultivo y antibiograma y lavado de las vías
biliares con solución de antibióticos. Además se debe iniciar
antibioticoterapia contra gérmenes gramnegativos. La enfermedad base se
resolverá con posterioridad al episodio agudo.23, 15
Fístulas biliares:
• Internas: estas por lo regular son asintomáticas, aunque pueden manifestar síntomas
de colangitis e ictericia. Las radiografías de abdomen simple, Colon por enema,
CPRE, Colangiorresonancia, ayudan a establecer el diagnóstico. El tratamiento se
impondrá de acuerdo con el tipo de fístula que se presente.
• Externas: a la inspección se ve la salida de bilis por el orificio de drenaje o por la
incisión operatoria. Los exámenes de diagnóstico a realizarse varían en presencia o
ausencia de ictero. En pacientes sin ictero: CPRE. En pacientes con ictero:
Colangiografía percutánea transhepática y fistulografía.
Tratamiento: si no se resuelve espontáneamente antes de las 4 semanas, será
siempre quirúrgico. La intervención dependerá del tipo de la fístula y del estado
33

general del paciente. Se debe investigar siempre la permeabilidad de la vía biliar
extrahepática. La colocación de stents biliares por vía de la CPRE, puede evitar la
cirugía.22
2.2.6. Factores de conversión de Colecistectomía Laparoscópica a Convencional.
Las primeras colecistectomías laparoscópicas fueron realizadas en Francia en 1987 y
en los Estados Unidos en 1988. Se realiza usando la visualización laparoscópica de la
vesícula biliar y rodeando las estructuras vitales. Después de la distensión de la
cavidad abdominal con el gas dióxido de carbono, la proyección de imagen, los
instrumentos quirúrgicos laparoscópicos se introducen a través de las incisiones
múltiples para la visualización, la manipulación, y la disección. La operación se ve
en una videopantalla (monitor) con una gran ampliación. Los pasos operativos, que
incluyen la identificación, el aislamiento, y la división del conducto y de la arteria
cística, con el retiro subsecuente de la vesícula biliar de su sujeción al hígado,
requieren una técnica quirúrgica meticulosa. Una vez que se libere, la vesícula biliar
se extrae por una de las incisiones pequeñas al exterior, se quitan el laparoscopio y
los instrumentos, y las incisiones están cerradas con las suturas y cubiertas con los
vendajes pequeños.
Este abordaje se debe intentar en todos los casos de patología de la vesícula biliar,
incluso en colecistitis aguda.6 La conferencia de Consenso en Maryland 1992 en
EUA, sobre " Cálculos vesiculares y colecistectomía laparoscópica" concluyó que la
colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para los pacientes, por
sus ventajas de menor dolor e incapacidad física y menor costo total. Los resultados
dependen del entrenamiento, experiencia y juicio del cirujano y se deben
implementar programas de entrenamiento y calificación en cirugía laparoscópica.
Sin embargo, a pesar de que es considerada un procedimiento laparoscópico básico,
en ocasiones debe convertirse a un procedimiento abierto. En la mayoría de las
series, la conversión está entre 3 y 5%. Es más frecuente en ancianos y en pacientes
con colecistitis aguda.8,9,10,11 En términos generales, la conversión debe hacerse 15
a 30 minutos después de iniciada la cirugía si no hay progreso en la disección por
dificultad para identificar las estructuras o por problemas técnicos, de esta forma
34

pueden evitarse la mayor parte de las complicaciones o efectos adversos vistos.8
Efecto adverso es cualquier acontecimiento asociado al proceso asistencial que
supone consecuencias negativas para el paciente. Su trascendencia se expresa en
forma de fallecimiento, lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria
o incremento en consumo de recursos asistenciales en relación a la atención
sanitaria.8 El estudio IDEA (Identicación de Efectos Adversos) y sus resultados
preliminares indican que la incidencia de efectos adversos en cirugía oscila entre el
11,7 y el 21,5% de los pacientes.12 En su aparición influyen factores, como edad
avanzada, comorbilidad y factores de riesgo inherentes a la enfermedad de base que
se trata.13 Una de las medidas de mayor efectividad para la prevención de efectos
adversos es la identificación de características del paciente o de la intervención.
Entre las complicaciones que pueden surgir y provocar la conversión de la cirugía
tenemos a las siguientes:
1. Las atribuibles al procedimiento laparoscópico:
a) Por el neumoperitoneo
b) Por la insuflación abdominal
c) Por la electrocirugía
2. Las que guardan relación con la cirugía vesicular en sí y que por ello, se pueden
presentar tanto en una colecistectomía laparoscópica como en cirugía abierta.
3. Las complicaciones exclusivas de la colecistectomía laparoscópica.
4. Complicaciones médicas.
5. Complicaciones atribuibles al procedimiento laparoscópico.
Especial mención merecen las razones técnicas: Inseguridad para la aplicación del
neumoperitoneo. Falla de imagen, (cámara, monitores, fibra óptica, etc.), falla en el
sistema eléctrico, instrumental inadecuado, etc. Razones anatómicas: Adherencias no
negociables, inseguridad para la identificación de estructuras vitales (conducto biliar,
uretero, etc.). Tiempos operatorios inaceptables: Si después de 30 minutos no se
alcanza el progreso, se recomienda la conversión. Complicaciones: Sangrado,
perforación, posible daño a estructuras vitales (estructuras vasculares, etc.)
problemas anestesiológicos relacionados con la técnica laparoscópica.
35

A continuación un cuadro resumen de los trabajos encontrados al respecto:
2.2.5. Los costes en la evaluación económica de tecnologías sanitarias (Pinto-
Prades, 2001)
La evaluación económica de las tecnologías sanitarias tiene como objetivo comparar
el impacto de la intervención sobre el estado de salud de los individuos afectados
(resultado) con el impacto de la intervención sobre el consumo de recursos
correspondiente a diversas tecnologías sanitarias sometidas a comparación. La
valoración monetaria de los recursos consumidos constituye precisamente la
estimación de los costes atribuibles a la intervención. Así, en la evaluación
económica de tecnologías sanitarias, los costes se estiman multiplicando las
cantidades de recursos utilizados por el coste unitario de estos recursos a precios
constantes.
36

 Tipología de costes
¿Cuáles son los recursos que pueden ser objeto de valoración en la evaluación
económica de tecnologías sanitarias? El impacto de las intervenciones sanitarias
sobre los recursos consumidos se puede clasificar potencialmente en 3 grupos: los
costes sanitarios, los costes no sanitarios y el coste de las transferencias (Johnston et
al, 1999). Los costes sanitarios comprenden los costes directos relacionados con el
conjunto de la intervención, los costes sanitarios futuros y otros costes sanitarios. Los
costes directos son la valoración de los cambios que supone la intervención en los
bienes y servicios usados en la propia intervención y sus efectos secundarios. Así, los
costes directos incluyen el consumo de todo tipo de recursos (tiempo del médico,
tiempo del paciente, fármacos, pruebas diagnósticas, etc.). Aquí se incluyen el
tiempo del personal sanitario, los medicamentos, las pruebas diagnósticas, etc.
Los costes sanitarios futuros representan los costes atribuibles al hecho de que, como
resultado de la tecnología sanitaria, los individuos experimentan una mejora en su
esperanza de vida. Los costes sanitarios futuros se pueden clasificar según si
corresponden a problemas de salud que están o no relacionados con el problema de
salud inicial objeto de la evaluación. Asimismo, éstos se pueden clasificar en función
de si corresponden a años de vida ganados o bien a los que el individuo ya habría
vivido sin la intervención.
En general se argumenta que los costes relacionados producidos durante los años en
los que también hubiera vivido el individuo deben ser incluidos, mientras que los no
relacionados deben ser excluidos (Gold M, 1996). Existe una amplia controversia
sobre la inclusión de los costes futuros que corresponden a los años de vida ganados.
Los costes no sanitarios incluyen costes como los de los servicios sociales, el
desplazamiento y el tiempo de los pacientes. Los costes no sanitarios se pueden
clasificar en: costes a cargo de otros presupuestos públicos (por ejemplo, servicios
sociales), costes por cuidados informales, costes de transporte de los pacientes, otros
gastos monetarios a cargo del paciente, coste del tiempo del paciente empleado para
recibir la atención, costes de productividad asociados a la morbilidad y mortalidad y
costes no sanitarios futuros.
37

Los costes de productividad comprenden dos tipos de costes: los costes de
morbilidad y los costes de mortalidad. Los costes de morbilidad son los que
corresponde a la pérdida o restricción de capacidad para trabajar (por ejemplo, el
tiempo de recuperación o convalecencia). Por otro lado, los costes de mortalidad son
los atribuidos a la pérdida de productividad a causa de la muerte. Cuando la
evaluación utiliza medidas de resultado como los años de vida o los años de vida
ajustados por calidad (AVAC), los costes de mortalidad no deben ser valorados, ya
que este impacto ya es tenido en cuenta en la medida de efectividad. Los costes de
productividad o indirectos son una de las principales fuentes de controversia en la
evaluación económica. Transferencias como los distintos tipos de pensiones (por
invalidez laboral transitoria, por ejemplo) representan flujos monetarios de un grupo
de individuos a otro (redistributivos), sin que ello realmente implique consumo de
recursos para la sociedad en su conjunto y por esta razón se recomienda
generalmente su exclusión de las evaluaciones económicas. Sin embargo, su
inclusión depende de la perspectiva del estudio (para quién) ya que, por ejemplo, la
invalidez laboral transitoria representa un coste para el presupuesto público, si bien
no lo es a nivel social ya que la pérdida de unos (contribuyentes) se compensa con la
ganancia de otros (pensionistas).
 Identificación de los recursos.
La identificación consiste en la lista de los diversos efectos sobre los recursos que
probablemente ocasionará la intervención. Esta enumeración deberá ser lo más
comprensiva posible, incluyendo todos los recursos al margen de su previsible
importancia cuantitativa, y también con independencia de que puedan existir
dificultades previsibles para asignarles después un valor monetario. Para determinar
esta lista resulta útil disponer de un árbol de decisiones para cada intervención que
muestre los sucesos en la evolución de la intervención para establecer los posibles
recursos afectados en cada paso.
Los cambios en los recursos que deben ser identificados e incluidos en la evaluación
económica dependen de diversos factores, siendo los más importantes los siguientes:
38

la perspectiva del estudio, la técnica de evaluación económica empleada (coste-
efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio), la importancia cuantitativa estimada a
priori, la relación directa con la tecnología evaluada (atribución), el horizonte
temporal de la evaluación (período que se analiza en el estudio) o las características
de las tecnologías que se comparan (los costes comunes a todas las tecnologías
comparadas se pueden excluir).
La perspectiva adoptada en una evaluación económica determina la lista de los costes
a incluir en la evaluación. La perspectiva representa el punto de vista adoptado en la
evaluación, es la respuesta a la pregunta sobre quién soporta los costes a incluir en la
evaluación. Así, la perspectiva puede ser muy general (la de la sociedad) o bien
restringida a ciertas organizaciones o agentes (el paciente, el hospital, el asegurador
público, etc.). Cuando la perspectiva adoptada en la evaluación es la social, la
recomendable para programas con financiación pública, entonces la valoración de
costes debe ser lo más comprehensiva posible ya que deberá incluir todos los costes
con independencia de quién los soporte. En cambio, la valoración desde la
perspectiva del sector público presentará un ámbito de valoración de recursos más
reducido (por ejemplo, los costes de desplazamiento y de espera a cargo del paciente
no serán relevantes en este caso).
 Medida de los recursos utilizados.
La medida de los recursos consiste en determinar las cantidades en unidades físicas
(número de visitas al médico, días de estancia en el hospital, número de pruebas de
laboratorio, etc.) que se consumen en cada una de las categorías identificadas en la
primera fase para cada tecnología sanitaria que se va a evaluar. La medida de los
recursos puede ser más o menos desagregada dependiendo de la importancia que se
juzga que tiene cada uno de los recursos en el impacto de la tecnología. Existen 2
grupos de técnicas según el nivel de detalle en la medida y valoración de los costes:
los métodos sintéticos y los basados en datos primarios.
Los métodos sintéticos utilizan fuentes de información secundaria como bases de
datos administrativos, revisiones retrospectivas, etc. En cambio, los basados en datos
primarios se basan en fuentes de información específicas para el estudio, obtenidas
39

en muchos casos con carácter prospectivo en el marco de un ensayo clínico o del
estudio específico de evaluación. En general, en este último caso el estudio de
evaluación utilizará datos más detallados y desagregados sobre los recursos
consumidos que cuando se emplean fuentes de información secundarias. Así, por
ejemplo, en el caso de la atención hospitalaria la medida de los recursos consumidos
puede estar representada (de menor a mayor precisión) por el número total de días de
estancia en el hospital, el de estancias en cada servicio hospitalario, el número de
estancias ajustadas por un índice de gravedad y complejidad como los grupos
relacionados con el diagnóstico (GRD), o recursos específicos utilizados durante la
estancia de cada paciente individual en el hospital (enfoque de microcoste). La
medida de los recursos debe ser específica según el nivel de gravedad y complejidad
de los pacientes afectados por la intervención y no basarse en promedios generales
sin tener en cuenta el case-mix de los pacientes.
 Valoración de los recursos utilizados.
La valoración consiste en asignar un precio a los recursos utilizados. Cuando existen
precios observables en el mercado, y se puede suponer razonablemente que éstos
reflejan el coste de oportunidad, basta con multiplicar los precios por las cantidades
estimadas en la etapa anterior para obtener la valoración de los recursos utilizados.
Sin embargo, las cosas no son tan sencillas y la valoración de costes requiere superar
algunos problemas que se presentan a menudo en las evaluaciones económicas.
En primer lugar, para algunos de los recursos consumidos no existen precios
observables en el mercado (por ejemplo, para el coste del tiempo). Y, en segundo
lugar, en algunos casos existen precios, pero éstos no reflejan el verdadero coste de
oportunidad de los recursos (las imperfecciones del mercado son responsables de que
los precios de mercado no coincidan con el coste de oportunidad). En ambos casos,
se deben emplear precios ajustados o precios sombra a partir de diversos métodos
propuestos por la economía. Hay que tener en cuenta que el precio de los recursos
consumidos puede ser distinto según la zona geográfica, el tipo de institución, a lo
largo del tiempo y en función del tipo de paciente atendido. En la medida de lo
posible, la valoración de costes debe reflejar la posible importancia de estas
40

variaciones y tenerlas en cuenta en el estudio de evaluación. Los precios empleados
deben ser representativos del entorno en el que se va a implementar la intervención
sanitaria. La inclusión y valoración de los costes de productividad es uno de los
aspectos de la evaluación sometidos a una importante controversia. Aun cuando el
paciente se encuentra incapacitado para trabajar mientras se recupera del tratamiento,
la producción efectiva perdida puede ser pequeña si incluso las ausencias cortas del
trabajador son reemplazadas mediante un trabajador que antes estaba en paro y que
tiene la misma productividad que el sustituido (enfoque de los costes de fricción).
El método tradicional que se ha empleado para valorar los costes de productividad ha
sido el enfoque del capital humano, el cual utiliza los salarios como medida de las
pérdidas de producción para la sociedad. El enfoque de los costes de fricción
representa un método alternativo que tiene en cuenta el desempleo y la sustitución
del trabajador, proporcionando una medida más reducida de los costes de
productividad que el enfoque del capital humano. Cuando los costes se producen en
un período superior a un año, resulta necesario convertirlos en unidades equivalentes
a los valores monetarios del año que se elige como año base (actualización de los
costes). La actualización de costes futuros mediante el empleo de una tasa de
descuento (cálculo del valor actual) atribuye menos valor (descuenta) a los costes
futuros en base a la preferencia temporal de los individuos por retrasar los costes
hacia el futuro en lugar de soportarlos hoy.
 Los costes relevantes para la gestión son los marginales.
Uno de los sesgos o errores más comunes en la interpretación de los resultados de la
evaluación económica consiste en utilizar los costes medios en lugar de los costes
incrementales o marginales.
Supongamos, por ejemplo, el caso de una innovación que tiene como efecto sobre el
consumo de recursos la reducción de la estancia de un determinado tipo de paciente
quirúrgico en el hospital en un día. El coste hospitalario se puede considerar como
compuesto de dos elementos: el coste hotelero, que es prácticamente el mismo para
todos los días de estancia del paciente en el hospital, y el coste de tratamiento, que
41

tendrá un máximo poco después del ingreso (intervención quirúrgica) y se reducirá
progresivamente en los días siguientes si no se producen complicaciones
posquirúrgicas importantes. Entonces, una valoración del ahorro de costes atribuible
a esta innovación basada en el coste medio por día de estancia supondría una
sobrestimación del ahorro, puesto que el coste adicional (marginal) del último día de
la estancia es probablemente bastante menor que el de los días anteriores.
En la tabla 1 se presenta una ilustración clásica de la relevancia de los costes
marginales en la toma de decisiones.
TABLA 1. Para tomar decisiones los costes importantes son los marginales
Neuhauser D, Lewicki AM. What do we gain from the sixth stool guaiac? N Eng J
Med 1975; 293: 226-228
Antecedentes. En 1974 la American Cáncer Society recomendó un protocolo para el
cribado de cáncer de colón basado en una secuencia de 6 pruebas de sangre en heces,
seguida de enema opaco cuando alguna era positiva. La serie de pruebas múltiples
incrementaba la tasa de detección de cánceres, pero a costa de aumentar el gasto y
con un menor número total de casos detectados por cada nueva prueba realizada.
Problema. ¿Cuál es el coste marginal –costes adicionales por cáncer adicional
detectado– de los cánceres detectados con cada una de las 6 pruebas?
Tipo de estudio. Análisis marginal de beneficios y costes del cribado de cáncer de
colon, mediante una simulación realizada a partir de los datos del estudio sobre el
que se basó la recomendación del cribado.
Pacientes y métodos. Pacientes asintomáticos de edad superior a 40 años, sometidos
a dieta rica en residuos durante 4 días. Se obtuvieron 2 muestras de 3 deposiciones en
las que se realizó la prueba del guayaco (hemocult). Si cualquiera de las muestras era
positiva para sangre en heces, se realizaba un enema opaco. En los 278 pacientes del
estudio inicial se hallaron 2 cánceres (tasa 72 por 10.000) en los que 11 de las 12
pruebas fueron positivas (sensibilidad, 91,66%); 46 pruebas de 122 (en 22 pacientes)
fueron falsos positivos (valor predictivo positivo, 36,51%).
Costes. El primer hemocult realizado costaba 4 dólares (siempre dólares de 1968),
por un solo dólar cada una de las pruebas adicionales (incluyendo costes directos e
indirectos). El coste del enema opaco se cifró en 100 dólares.
42

Resultados. Los autores calcularon los resultados de la simulación sobre el cribado
de 10.000 personas para cada una de las pruebas secuenciales. Con la sexta prueba, la
sensibilidad alcanzaría el 99,3%, reduciendo el número de falsos negativos. El coste
medio por cáncer detectado se situaría en 2.451 dólares. El 93,44% de los casos
positivos serían falsos positivos (791 falsos positivos sobre 10.000 personas).
Asimismo calcularon los cánceres detectados por cada una de las pruebas sobre los
detectados por la prueba anterior, así como los correspondientes costes sobre los
costes de las pruebas previas (análisis marginal). Aunque el coste total de la sexta
prueba era de 13.190 dólares, la ganancia en cánceres detectadas era tan escasa
(0,0003 cánceres sobre 10.000 personas), que el coste por cada cáncer detectado por
esta sexta prueba superaba los 47 millones de dólares Los autores realizaron un
análisis de sensibilidad, mostrando que los costes marginales de las pruebas
secuenciales se reducían al disminuir la sensibilidad (la primera prueba detectaba
menos casos que aumentaban la ganancia de las siguientes) y aumentaban al
reducirse la prevalencia (con una prevalencia de 11/10.000 en lugar de 72/10.000 el
coste de la sexta prueba superaba los 325 millones de dólares).
Conclusiones. Los beneficios de los programas de cribado deben ser valorados en
relación con sus costes. El análisis marginal es un método idóneo para realizar esta
valoración.
Fuente: (Peiró, 2000)
 Los estudios económicos basados en los costes
Los dos tipos de estudios económicos sobre costes de las tecnologías o programas
sanitarios más comunes en la literatura clínica son los estudios del coste de la
enfermedad y las evaluaciones basadas en la minimización de costes. El objetivo de
los estudios del coste de la enfermedad es identificar y medir todos los costes
asociados a una enfermedad (Byford S, 2000), por ejemplo, el coste de las
enfermedades cardiovasculares. En la medida en que en este tipo de estudios no se
comparan diversas tecnologías y tampoco se analizan efectos sobre el estado de salud
(resultados), no constituyen una evaluación económica sino una simple evaluación de
costes. En cambio, en los estudios de minimización de costes se comparan dos o más
alternativas de intervención sanitaria para las que se supone que la efectividad es
idéntica. Si no hay diferencias en los resultados de las intervenciones, entonces el
objeto de la evaluación es identificar cuál de las alternativas produce ese resultado
con el coste más bajo (minimización de costes). La evaluación se convierte, pues, en
la búsqueda de la alternativa más barata. (Drummond MF, 1997)
43

2.2.6. Tipos principales de evaluaciones económicas.
Para la toma de decisiones sanitarias, las dos dimensiones más relevantes para
informar la decisión son la de las efectividades de los tratamientos así como de sus
costos.
Al referirnos a efectividad lo hacemos en forma amplia, contemplando aspectos
como reducción de la mortalidad, aumento de sobrevida, mejora de los síntomas,
reducción de efectos adversos, mejora de la calidad de vida, así como cualquier otro
aspecto que incida en la duración o en la calidad de vida de ese grupo de pacientes en
particular. Como veremos en breve la medida de efectividad elegida va depender del
tipo de evaluación económica que se quiera realizar.
Al referirnos a los costos, incluimos la valoración en términos monetarios de todos
los recursos relevantes implicados en el uso de las tecnologías a evaluar. Así como la
medida de efectividad nos clasifica el tipo de evaluación económica (EE), el tipo de
costos a incluir nos definirá lo que se da en llamar la perspectiva del estudio, y puede
comprender desde una perspectiva más acotada como la de un hospital hasta la más
amplia como la de la sociedad en su conjunto.
Como hemos visto, las EE, pueden tener en cuenta dos dimensiones de las
intervenciones sanitarias: sus efectos y sus costos. Los estudios que tienen en cuenta
solo una de estas dimensiones se les denomina EE parciales, mientras que las EE
completas en la comparación de alternativas de intervención se examinan tanto los
costos como las consecuencias, como se puede apreciar en la siguiente tabla:
44

Tabla 2: Clasificación de evaluaciones económicas parciales y completas
Si
Evalúa solo
consecuencias
Evalua solo
costos
Descripción de
resultados
Descripción
de costos
Evaluaciones económicas
completas:
- Costo minimización
- Costo efectividad
- Costo utilidad
- Costo beneficio
- Costo consecuencia
Fuente: Michael F. Drummond; Métodos para evaluación económica de los Programas de Asistencia Sanitaria.
¿Se examinan tanto los costos como las consecuencias?
Si
No
No
Descripción de costos por
resultados
Evaluación de
eficacia o
efectividad
Análisis de
costos
¿Hay
comparación
entre dos
alternativas?
2.2.7. Análisis de Costo Efectividad
En este tipo de análisis, los beneficios se miden en unidades naturales. Algunos
ejemplos pueden ser: años de vida ganados, milímetros de mercurio de presión
arterial bajados, kilogramos de peso perdidos, casos de cáncer de mama detectados o
infartos evitados.
En este caso, la medida de evaluación de los beneficios es común a ambas
alternativas. Para compararlas, se estimará la diferencia de costos y la diferencia de
efectos entre ambas y se calculará la razón o tasa de costo-efectividad.
Veamos un ejemplo en donde se comparan dos tratamientos preventivos para evitar
infartos en un grupo de pacientes de alto riesgo. Los siguientes son los resultados
obtenidos:
INTERVENCIÓN A INTERVENCIÓN B
(Valores cada 100 pacientes) (Valores cada 100 pacientes)
Costo total: $98,000 Costo total: $ 123,000
Infartos: 15 Infartos: 10
45

DIFERENCIA DE COSTOS:
$123,000 - $98,000
La intervención B tuvo un
Costo adicional de $ 25,000
Razón o Tasa de Costo – Efectividad:
Dif. de Costos = $25,000 = $ 5,000 por
Dif. de Efectos 5 infartos infarto.
DIFERENCIA DE EFECTOS:
15 – 10 infartos
Con la intervención B
Pudieron evitarse 5 infartos
En este ejemplo, los costos incluidos en el análisis son los costos del tratamiento en
sí pero también los costos de atención de los pacientes que sufren infartos. Quizás el
tratamiento B era mucho más costos que el tratamiento A e términos individuales,
pero a su vez también generó ahorros debido a los infartos evitados. De todas
maneras vemos que estos ahorros no alcanzaron a compensar la diferencia de costos
de los tratamientos por lo que la intervención B continuó siendo más costosa y su
costo efectividad, comparada con el tratamiento A, resulto ser de $ 5,000 por infarto
evitado. Es decir que utilizando la intervención B, es necesario invertir $5,000 para
evitar un infarto. Este resultado ya incluye los costos de tratamiento y los ahorros
generados por los infartos evitados, por lo que es el resultado neto de lo que resulta
necesario invertir en forma adicional para lograr el beneficio sanitario de evitar un
infarto.
2.2.7.1. Análisis Costo Efectividad en Sanidad. (Pinto-Prades, 2001)
 La necesidad de medir.
En algunas ocasiones se usa la palabra «economicista» para desacreditar
algunas políticas sanitarias, y se suele emplear dicha expresión para transmitir
la idea de que la medida en cuestión tiene como único objetivo ahorrar dinero.
Nosotros queremos decir muy claramente que tales tipos de medidas no pueden
ser justificadas apelando a la evaluación económica. La evaluación económica
46

aplica los conceptos básicos de la economía al establecimiento de prioridades,
y la economía nos dice cómo hemos de gastar un determinado presupuesto para
conseguir el máximo beneficio. Por tanto, nunca puede ser el único objetivo de
la evaluación económica el ahorro de recursos, ya que, si eso fuera así, la mejor
política sería aquella que no gastara nada y dejara que las personas murieran
por las calles sin recibir atención médica. Que nosotros sepamos, ningún
economista ha recomendado tales políticas. Dado que el objetivo de la
evaluación económica es la de asignar los recursos para maximizar el
beneficio, la primera pregunta que nos viene a la cabeza es la de qué
entendemos por beneficio en el contexto de la asignación de recursos
sanitarios. De nuevo queremos dejar muy claro que el beneficio no es la
ganancia monetaria que produce una determinada política sanitaria. Los
primeros estudios de evaluación económica (Weisbrod, 1961) valoraron el
beneficio del gasto sanitario por el aumento en la productividad de los
pacientes. Se medía la productividad antes y después del tratamiento y la
diferencia era el beneficio del programa. Esto no es correcto desde el punto de
vista económico. Para la economía el beneficio de cualquier política está
relacionado con las preferencias de la población. ¿Por qué quiere la sociedad
dedicar dinero a sanidad?, ¿cuáles son sus valores? Si sus preferencias fueran
en la dirección de que lo único importante es la riqueza del país, entonces la
forma anterior de medir el beneficio de un programa sanitario sería correcta.
En este caso, no habría que dedicar recursos a aquellos que no estuvieran en
edad productiva.
Sin embargo, la sociedad no tiene esta clase de preferencias, sino que considera
como beneficio sanitario la mejora en la salud, con independencia de las
ganancias de productividad que pueda ocasionar. Por tanto, la evaluación
económica debe considerar como beneficio sanitario la ganancia en la salud y
esto requiere medir la efectividad de los programas y de los tratamientos
sanitarios.
 Medida de Efectividad
47

La medida de efectividad (de beneficio sanitario) que necesitamos para realizar
un estudio coste efectividad dependerá del objetivo del programa o tratamiento
a evaluar. Supongamos que queremos evaluar un nuevo medicamento para la
hipertensión. Lógicamente, dicho programa tendrá como consecuencia la
reducción en la hipertensión y utilizará como medida la disminución de la
presión medida en mmHg. En el caso de un programa de cribado del cáncer de
mama, la efectividad se medirá por el número de casos detectados
precozmente. Si tenemos los costes y la efectividad, únicamente nos queda por
calcular la razón coste-efectividad. Para realizar un análisis costo efectividad
(ACE) necesitamos, por tanto, conocer la efectividad del programa a evaluar.
Para obtener la efectividad, necesitamos basarnos en información procedente
de la revisión de la literatura médica. Dicha información la podemos valorar
mediante dos criterios: ¿es de calidad?, ¿es relevante? Cuando hablamos de
calidad de la información sobre efectividad nos referimos al grado de confianza
sobre los resultados que nos proporciona. Dicha confianza dependerá mucho
del tipo de estudio utilizado para obtener evidencia sobre el beneficio sanitario
del programa. El tipo de estudio que proporciona un grado de fiabilidad mayor
sobre el beneficio que produce un tratamiento es el ensayo controlado aleatorio
con un suficiente número de pacientes y con un período de seguimiento
suficiente para proporcionar resultados con un nivel de error bajo. El menos
fiable2 (Cook DGH, 1992) sería el estudio de series de casos sin ningún grupo
de control.
Cuando hablamos de relevancia, nos referimos a la posibilidad de trasladar la
evidencia procedente de los estudios de la bibliografía a las circunstancias
particulares del ámbito para el que quiere calcularse la efectividad. Así, los
estudios pueden haber utilizado médicos con una mayor experiencia que los
que pondrán en práctica el programa en nuestro entorno, las características de
los pacientes pueden ser muy distintas o las posibilidades de seguir el
tratamiento pueden cambiar.
Hay, por tanto, una cierta disyuntiva entre la calidad de la evidencia médica y
la relevancia. Los ensayos controlados aleatorios proporcionan información de
48

gran calidad, lo cual es muy importante para saber si el tratamiento funciona en
condiciones ideales. A la medida del beneficio en condiciones controladas la
denominamos eficacia. Sin embargo, para tomar decisiones sobre asignación
de recursos, lo que necesitamos es evidencia sobre la efectividad, esto es,
necesitamos una estimación de los beneficios sanitarios en situaciones más
reales. Por esto, en muchas ocasiones la información procedente de estudios
observacionales puede ser más relevante.
Otro aspecto relacionado con la medida de la efectividad está relacionado con
el objetivo de cualquier evaluación económica. Hemos dicho que el objetivo de
la evaluación económica es asignar recursos siguiendo las preferencias de la
población. Esto hace que sea relevante la distinción entre dos tipos de medidas
de resultados, como son los resultados intermedios y los finales. En los
ejemplos que hemos usado anteriormente, hemos citados dos medidas del
beneficio sanitario que podemos denominar medidas de resultados intermedios.
Tanto la presión arterial como el número de casos de cáncer detectados
precozmente son medidas de resultados intermedios. Si queremos asignar los
recursos para producir bienes valorados por la población, necesitamos
información sobre resultados finales. Los pacientes VIH positivos no valoran
un medicamento porque les reduce la carga viral, sino porque al disminuir la
carga viral aumentan su esperanza de vida; los pacientes con osteoporosis no
quieren tener una mayor densidad ósea, sino prevenir las fracturas; la detección
precoz del cáncer tiene valor social porque reduce la mortalidad.
En muchas ocasiones, no se dispone de información procedente de ensayos que
nos permita medir la efectividad en términos de resultados finales. En dichas
ocasiones, necesitamos mezclar información procedente de estudios diversos y
establecer la relación entre variables intermedias y finales mediante modelos
matemáticos. Por ejemplo, no hay muchos estudios que nos permitan tener
evidencia sobre el incremento en la esperanza de vida proporcionada por las
terapias triples para pacientes VIH positivos. Sin embargo, dado que parece
que existe una evidencia clara entre la carga viral y la esperanza de vida,
suponemos que reduciendo la carga viral se aumenta la esperanza de vida.
49

 Ajustando el valor de la efectividad
Supongamos que ya hemos conseguido medir los costes y la efectividad en
forma (a poder ser) de influencia del tratamiento en las variables finales, esto
es, en cantidad y calidad de vida (o las dos a la vez). Una vez obtenida esta
medida, hay que realizar una serie de ajustes que reflejan (en principio) la
forma que tiene la sociedad de valorar los beneficios sanitarios.
En primer lugar, hay que realizar un ajuste por el momento del tiempo en que
se producen los costes y los beneficios. Una de las características del
comportamiento humano es la existencia de la preferencia temporal. A las
personas no nos da igual el momento del tiempo en el que se producen los
costes y los beneficios. Por el lado de los costes esta cuestión parece más clara.
Por ejemplo, suponga que le dan a elegir entre dos formas de financiar su
coche, una de ellas requiere que empiece a pagar inmediatamente y la otra le
permite posponer el pago 6 meses. Está claro que preferirá esta última.
Supongamos, asimismo, que su jefe le regala como recompensa a su trabajo, un
viaje al Caribe y le da a elegir entre poder realizar el viaje este verano o el año
que viene. Habitualmente, elegirá realizar el viaje este año. La preferencia
temporal más común parece que va en la dirección de preferir retrasar los
costes y adelantar los beneficios. Este tipo de preferencias se traducen en el
ACE mediante un parámetro, denominado tasa de descuento, que ajusta los
costes y los beneficios según el momento del tiempo en el que se producen.
Así, si 2 tratamientos producen el mismo beneficio pero uno requiere gastarnos
100 hoy y otro requiere gastar la misma cantidad dentro de 2 años, el segundo
es preferido. Sin embargo, la evaluación económica requiere que podamos
decir cuánto más preferido es. Supongamos que el primero produce un
beneficio de 10 y el segundo de 8 (un 20% menos). En este caso, no podemos
decidir a no ser que utilicemos la tasa de descuento, que nos permitirá decir si
gastar 100 hoy supone un coste mayor del 20% respecto de la opción de
gastarnos la misma cantidad dentro de 2 años. En la práctica, la tasa de
descuento que se utiliza se toma a partir del tipo de interés de la deuda pública.
De todas formas, para estandarizar los estudios de evaluación económica, y
50

dadas las pocas diferencias entre los tipos de interés (reales) entre países
desarrollados, se ha sugerido (Gold MI, 1996) que todos los estudios de
evaluación económica utilicen, entre las posibles tasas de descuento, la del 3%.
Una cuestión mucho más compleja es la de si la tasa de preferencia temporal
debe usarse también por el lado de los beneficios. Por ejemplo, consideremos
un programa para el cribado del cáncer de próstata. Supongamos que, de no
haberse puesto en marcha el programa, a los pacientes se les hubiera detectado
el cáncer al cabo de 5 años y que hubieran muerto al cabo de 10. El programa
permite que la esperanza de vida aumente en 5 años. Estos años no se ganan
inmediatamente, sino que son 5 años que se ganan al cabo de 10 años.
Supongamos ahora un programa que prolonga en 5 años la esperanza de vida
de pacientes que ya tienen cáncer. La pregunta es, ¿tienen el mismo valor los 2
tratamientos? Si aplicamos el principio de que la gente prefiere recibir un
beneficio lo antes posible, el segundo programa es preferible, ya que es mejor
ganar 5 años ahora que no dentro de 10 años. Esta es una cuestión compleja y
no es este el lugar de tratarla con profundidad. Baste decir que en la actualidad
el ACE descuenta las ganancias tal y como hace con los costes.
Una segunda variable de ajuste es la incertidumbre con la que se producen
tanto los costes como los beneficios, especialmente estos últimos. De nuevo,
dado que la incertidumbre influye en las preferencias de las personas, el ACE
tiene que incluir estas preferencias en su evaluación. Explicaremos, mediante
un ejemplo, qué entendemos por preferencias por la incertidumbre.
Supongamos que usted tiene que elegir entre un trabajo de funcionario en el
que recibirá una remuneración X segura toda su vida y otro en el que usted
considera que tiene un 25% de ganar 2X, un 50% de ganar X y un 25% de
ganar X/2. Seguramente, no se mostrará indiferente entre los dos, esto es, la
incertidumbre influye en sus preferencias. Esto también ocurre con los
tratamientos sanitarios. Supongamos que un paciente tiene una grave
enfermedad que le puede producir la muerte. El tratamiento A produce efectos
similares en todos los pacientes y el paciente espera ganar unos 10 años de
vida. La efectividad del tratamiento B es variable, aunque no está claro qué
características del paciente influyen en la misma. En un 50% de los casos el
tratamiento mejora la esperanza de vida en 20 años, en un 45% de casos en 10
51

años, en un 5% de casos en 0 años. Lo que hace la evaluación económica es
incorporar la influencia de la incertidumbre mediante la fórmula del valor
esperado, esto es, calcula el valor del tratamiento multiplicando la probabilidad
de que ocurra una cierta ganancia por el valor de ésta. Así, en el caso del
tratamiento B tendríamos:
Efectividad de B = 0,5 ´ 20 + 0,45 ´ 10 + 0,05 ´ 0 = 14,5
Dado que el tratamiento A produce una ganancia en todos los casos de 10 años,
el B es preferido al A. En realidad, sería más exacto decir que la evaluación
económica obtiene el valor esperado del valor (o utilidad) que tienen las
ganancias. Si suponemos que un año ahora no tiene el mismo valor que un año
dentro de 20 años, el ACE debería incluir los valores de los años en el cálculo
de la efectividad y no debería tratar los años de vida de forma lineal. De nuevo
esta cuestión se vuelve demasiado técnica para ser tratada aquí, pero sí
queremos que quede claro que el grado de incertidumbre influye en el valor de
un tratamiento y esto ha de ser incluido en el ACE.
Un último factor de ajuste de la efectividad, quizá más problemático que los
anteriores, pretende reflejar las preferencias de la sociedad por las
características de los pacientes que se benefician de un tratamiento. Por
ejemplo, Gold et al4 realizan un ACE de un programa de aumento de la dosis
de ácido fólico en algunos alimentos, con el objetivo de disminuir el número
de niños que nacen con problemas neurológicos y encuentran que dicho
programa beneficia principalmente a los recién nacidos, pero también
perjudica, en cierto grado, a algunas personas mayores, ya que el exceso de
vitamina B12 en dicha población puede enmascarar problemas de anemia.
Tradicionalmente el ACE considera que un año de vida ganado por un niño
tiene el mismo valor que un año de vida perdido por una persona mayor. Esto
es algo que, en la actualidad, está sometido a discusión (Williams, 1997), ya
que algunos autores piensan que los años de vida de los mayores deben
ponderar menos que los de los jóvenes.
Asimismo, considera que si una persona gana 40 años de vida el beneficio del
programa es el mismo que si 40 personas ganan un año de vida. Este supuesto
del ACE también está siendo sometido a revisión. Sin embargo, en la
actualidad el ACE evalúa el beneficio de un tratamiento sanitario simplemente
52

sumando el beneficio sanitario recibido por cada individuo sin ningún tipo de
ponderaciones.
2.3. MARCO CONCEPTUAL
2.3.1. Colecistectomía Laparoscópica.- Cirugía para extirpar la vesícula biliar. El
médico especialista introduce un laparoscopio y otro instrumental quirúrgico a través
de pequeños orificios en el abdomen. La cámara permite que el médico vea la
vesícula biliar en la pantalla del monitor.
2.3.2. Colecistectomía Convencional.- Es una intervención quirúrgica que consiste
en la extracción de la vesícula biliar, el médico cirujano hace una incisión grande en
el abdomen del paciente para abrirlo y visualizar el área.
2.3.3 Complicaciones post-quirúrgicas.- Problema médico que se presenta en el
paciente después de una intervención quirúrgica.
2.3.4 Estadía Post - hospitalaria.- Número de días que el paciente está
hospitalizado luego de una intervención quirúrgica.
2.3.5 Tiempo de la intervención.- Tiempo que se usa para realizar la intervención
quirúrgica.
2.3.6 Costo.- Es la resultante de la utilización de los recursos monetarios en la
adquisición de mercancías, activos fijos, servicios y el cumplimiento de otras
obligaciones con una finalidad determinada dentro del marco de un contexto de las
actividades que suceden en una entidad económica.
2.3.7 Costos Directos
Los costos directos son aquellos que son posibles de identificar o asociar específica y
directamente con el procedimiento quirúrgico de cirugía laparoscópica y cirugía
convencional, y cuyo consumo es fácilmente mensurable. Están constituidos por los
Recursos Humanos, Equipamiento Mobiliario, Instrumental, Medicamentos y
Material Médico, Exámenes Auxiliares y Hospitalización.
53

2.3.8 Costos Indirectos: Los costos indirectos son aquellos que, aunque se
relacionan con la intervención, no son directamente mesurables y/o fácilmente
asociables a la intervención quirúrgica que se está costeando.
2.3.9 Costos fijos: Son los que permanecen inalterables independientemente de los
aumentos o disminuciones del nivel de actividad. Su fijeza o constancia la determina
la necesidad de incurrir en dichos gastos a pesar de que el volumen o nivel de
actividad estuviera muy por debajo del límite establecido. Ej. Salario básico de
médicos y enfermeras, materiales de aseo y limpieza de las salas.
2.3.10 Costos variables: Son proporcionales a los cambios experimentados en el
volumen o nivel de atención médica. Aumentan o disminuyen en correspondencia
con el número de días pacientes, días cama o egresos, que son indicadores más
generales del nivel de atención médica establecidos en Salud Pública.
2.3.11 Costo Hospitalario.- Es el conjunto de indicadores que permite evaluar la
eficiencia del trabajo del hospital, nos muestra el monto total en términos monetarios
de los recursos materiales, laborales y financieros de acuerdo con el nivel de atención
médica en el que se refleja la utilización de todos los recursos del hospital.
2.3.12 Costo Unitario.- Es el resultado de dividir el total de gastos acumulados en
un centro de costo entre el volumen que corresponde a su base de distribución.
2.3.13 Edad.- Tiempo de vida transcurrida en años
2.3.14 Sexo.- Condición orgánica que distingue a dos personas de la misma especie.
2.3.15 ASA.- Clasificación internacional por tipo de paciente para la aplicación de la
anestesia.
2.3.16 Diagnóstico.- Diagnostico de ingreso y egreso del paciente intervenido
quirúrgicamente
54

CAPÍTULO III
HIPOTESIS Y VARIABLES
3.1 Hipótesis General:
La colecistectomía laparoscópica es una alternativa más costo efectiva que la
colecistectomía convencional, aplicada a pacientes intervenidos en el hospital
“VRG” de Huaraz en el periodo 2012 al 2016.
Estudios realizados a nivel internacional señalan que las cirugías laparoscópicas
tienen mayor costo efectividad por menores complicaciones, días estancia y tiempo
quirúrgico respectivamente.
3.2 Hipótesis Específicas
1. El costo de la colecistectomía laparoscópica es menor que el costo de la
colecistectomía convencional, en los pacientes intervenidos en el Hospital
2. Las complicaciones post quirúrgicas, la estancia hospitalaria, el tiempo de la
intervención quirúrgica, el tiempo de recuperación post anestesia, en las
colecistectomías convencionales, son mayores que en las colecistectomías
laparoscópicas, en los pacientes intervenidos en el Hospital “Víctor Ramos
Guardia” de Huaraz, en el periodo 2012 al 2016.
3.3 Identificación de variables
 Variable Independiente:
- Técnica quirúrgica aplicada:
o Colecistectomía Laparoscópica.- Breve descripción de la
técnica.
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