Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 45 años que ingresó al hospital con disnea de esfuerzos. Los exámenes revelaron fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca congestiva e hígado graso. El paciente tiene factores de riesgo cardiovascular como hiperlipidemia y sobrepeso.

1. Sofía Garcia Chang
Hospital Luis Vernaza
Historia clínica nº:
Pabellón: Assaf Sala: San Antonio Cama: 29
DATOS DE AFILIACION
Apellido y Nombres: Moya López Segundo
Sexo: M
Edad: 45
Estado civil: Unión libre
Ocupación: Panadero
Procedencia: Tungurahua
Domicilio actual: Alcedo y Av. del Ejercito
Internaciones Previas: Primera vez
Fecha de ingreso: Miércoles, 3 de Diciembre/2014
Factores de Riesgo CV: Hiperlipidemia, historia familiar directa, circunferencia
abdominal >102cm, HDL DISMINUIDO, LDL AUMENTADO,
PROTEINA C REACTIVA >1
MOTIVO DE INGRESO
Disnea de Esfuerzos
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Paciente de 45 años de edad, género M, que ingresa a sala de emergencias por presentar
cuadro clínico de 15 días de evolución, paciente refiere que antes de eso no estaba bien; ya
que hace 2 meses presentaba mareos. Pacte refiere disnea de máximos esfuerzos, que la hizo
tratar ambulatoriamente, que es paroxística nocturna, que se acompaña de ortopnea, no
tolera el decúbito lateral, pero si tolera el semi-decúbito. Como síntomas concomitantes a la
disnea pacte presento dolor retroesternal, de 15 días de aparición, que dura 15 minutos, de
carácter urente, intensidad 7/10, que irradiaba al cuello, que lo exacerbaba el esfuerzo y se
atenuaba con reposo. El pacte también refiere distensión abdominal, la cual empeoraba
después de comer, y se acompañaba de dispepsia y aumento de peso no cuantificado.
EMUNTORIOS
Orina: nicturia (2 veces/noche) pacte refiere que es normal en él por sus horarios.
Heces: estreñimiento (6-7 escala de Bristol)

2. Sofía Garcia Chang
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Enfermedades de la niñez: Enfermedades propias de la niñez.
Enfermedades de la adolescencia/
Paludismo (20 años)
juventud:
Enfermedades de la adultez Esteatosis hepática, diagnosticada hace 2 meses y
tratada (no refiere cuales fármacos).
Hipercolesterolemia, diagnosticada hace año y
medio, tratada.
No HTA, no DM.
Intervenciones quirúrgicas: No refiere.
Intoxicaciones/ Alergias: No refiere.
Traumatismos: Clavícula, hace 10 años.
Transfusiones sanguíneas: No refiere.
Medicamentos / Dosis: Antes de ingresar, pastillas para la
hipercolesterolemia (no refiere cuales).
Actualmente: Enoxaparina.
Furosemida 20 mg
Dobutamina 250mg
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Madre: (viva) hipercolesterolemia, esteatosis hepática.
Padre: (+) enfermedad cardiovascular
Hermanos: no refiere
HABITOS
Tabaco. No refiere.
Alcohol. No refiere
Drogas ilícitas: no refiere.
Café: 3 veces a la semana
Te: todos los días.
Dieta: normoproteica, hipercalórica, hipersódica. Actualmente restringida.
Actividad física: 2-3 veces/semana jugaba futbol, desde niño.
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda material: cemento.
Nº Habitaciones: 4
Nº habitantes: 5
Mascotas: no refiere.
Servicios básicos: teléfono, luz eléctrica, agua potable: sí.

3. Sofía Garcia Chang
EXAMEN FÍSICO
INSPECCION GENERAL
Estamos ante un paciente de 45 años de edad, sexo masculino, que si aparenta edad
que dice tener, que se encuentra en posición decúbito dorsal, actitud activa electiva,
que está orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo pícnico, facie compuesta,
raza mestiza, que sí colabora con el interrogatorio y examen físico. El interrogatorio se
realizó de manera directa. Llama la atención el sobrepeso del pacte.
Signos vitales
Presión arterial: 100/70 Temperatura: 36,5 oC
Pulso Arterial: 57/min(bradifigmia)
Filiforme
Arrítmico: una onda
fuerte seguida de 2
débiles, sin ritmo.
Frecuencia
respiratoria:
18 resp./min
De tipo
toracoabdominal a
predominio
abdominal
INSPECCION REGIONAL
CABEZA
Buena implantación de pelo.
Ausencia de lesiones cutáneas.
CARA
Facie compuesta, con aumento de tejido adiposo.
Cola de las cejas conservadas.
Esclerotica conservada. No presenta ictericia.
Pestañas conservadas.
Tabique nasal conservado.
Mucosa oral y nasal conservadas, no hay sequedad, ni sangrados,
ni otro tipo de contenidos.
Orejas simétricas.
Ausencia de lesiones cutáneas.
CUELLO
Inspección:
No hay lesiones cutáneas
Presencia de latido supraesternal
No hay ingurgitación yugular
Palpación: no hay adenopatías, ni tumores.
TORAX
Tipo: normal, diámetro transversal mayor que AP.
Respiración toracoabdominal, predominio abdominal.
Nada que llame la atención
ABDOMEN
Tipo: elevado por tejido adiposo.
Circunferencia abdominal >102cm
Palpación: no hay hepatomegalia dolorosa
No hay esplenomegalia
Auscultación: Ruidos hidroaereos disminuidos
EXTREMIDADES
SUPERIORES
Nada que llame la atención.
EXTREMIDADES
INFERIORES
No presenta edema.
Nada que llame la atención.

4. Sofía Garcia Chang
¿Aparato Afecto?
Cardiovascular
Examen Funcional
1. Disnea. si
2. Dolor torácico. si
3. Edema. No refiere.
4. Palpitaciones. Si: se presentaban de forma brusca, a cualquier hora del día.
5. Braditismo. No.
6. Tos. Si: seca, como síntoma concomitante de la disnea
7. Epistaxis. No.
8. Mareo. No. Hace 2 meses, se debía a la esteatosis hepática, y dejo de
presentarlo hace 1 mes.
9. Vértigo. No.
10. Síncope. No.
11. Lipotimia. No.
Examen Físico del Aparato Cardiovascular
INSPECCION GENERAL
Biotipo pícnico, facie compuesta
Tórax: diámetro transverso mayor que AP. Frecuencia Resp.: 18/min.
Abdomen: circunferencia >102cm
Nada que llame la atención.
INSPECCION FUERA DEL AREAPRECORDIAL
Pulso radial: 57 pulsos/min. Bradifigmia, arrítmico, filiforme.
Pulso pedio y tibial posterior: filiformes, arrítmicos.
Latidos: Latido supraesternal.
PA: 100/70
Ingurgitación yugular: no presenta.
Reflujo hepatoyugular: no presenta.
Hepatomegalia dolorosa: no presenta.
Edema: no presenta
Cianosis: no presenta
Otros: no presenta
INSPECCION DENTRO DEL AREAPRECORDIAL
Circulación Colateral Torácica: no presenta.
Abombamiento: no presenta.
PALPACION
Choque de punta: no presenta. Maniobra de Pachón negativa.
Thrill: no presenta.
Maniobra de Dressler: Positiva.
AUSCULTACION
AREA PRECORDIAL (FOCOS):
Mitral: no hay ritmo.

5. Sofía Garcia Chang
Aórtico: no hay ritmo
Pulmonar: no hay ritmo
Tricuspídeo: no hay ritmo
Accesorio de Erb: no hay ritmo.
R1: no puede ser distinguido.
R2: no puede ser distinguido.
R3: -
R4:-
Otros: no hay presencia de soplos.
TORAX POSTERIOR:
No hay presencia de estertores, ni sibilancias.
¿Diagnóstico Sindrómico?
Sx Anginoso.
Sx Anginoso que pudo haber provocado un cuadro de IC. Tal vez un antecedente de
IAM no diagnosticado.
¿Diagnóstico Diferencial?
Angina Estable con características atípicas.
Exámenes complementarios que pediría:
 Ekg
 Enzimas cardiacas
 Rx de tórax
 Ecografía
 Cinecoronariografia
 Péptido natriurético
 Hepatograma
 Función renal
Resultados (siguiente página):

6. Sofía Garcia Chang
Ekg. Fecha: 5 de Diciembre/2014
ESTANDARIZACION: 10
RITMO: SINUSAL
FRECUENCIA: 150
EJE ELECTRICO: 120
COMPLEJO QRS: 0.08
SEGMENTO ST: ISOELECTRICO
ONDA T: NORMAL
CONCLUSIONES: fibrilación auricular de respuesta ventricular.
Enzimas cardiacas
Fecha: 3 de Diciembre/2014
CKMB 19 (N)
CPK 73 (N)
Fecha: 5 de Diciembre/2014
CKMB 21 (N)
TROPONINA T US 13.93 (N)

7. Sofía Garcia Chang
Rx de Tórax. Fecha: 3 de Diciembre/2014
Informe: Escoliosis, cardiomegalia, infiltrado parahiliar bilateral, hilios engrosados.
Ecografía. Fecha: 5 de Diciembre/2014
1.- Comunicación interauricular, tipo ostium.
2.- VD con leve función sistólica, signos secundarios aproximadamente 40-50mmhg.
3.- VI con función sistólica comprometida.
4.- Derrame pericárdico leve.
5.- Aurículas dilatadas, sin evidencia de coágulos.
6.- Válvulas con leve calcificación.

8. Sofía Garcia Chang
Cinecoronariografia: No realizada
Péptido natriurético
1077.00 (ELEVADO) DIC 5
1241.00 (ELEVADO) DIC 8
Hepatograma, Enzimas pancreáticas, lípidos, ELECTROLITOS, PCR, glucosa
TIEMPO DE
PROTROMBINA
14 (ELEVADO) 3 DIC
GAMA GT 327 (ELEVADA) 5 DIC
FOSFATASA ALCALINA 144 (ELEVADA) 5 DIC
BILIRRUBINA
DIC 5
TOTAL
1,64 (ELEVADA)
DIRECTA
0,76 (ELEVADA)
INDIRECTA
0.88 (ELEVADA)
LIPASA 139 (ELEVADA) DIC 5
AMILASA 141 (ELEVADA) DIC 5
COLESTEROL TOTAL
184 (N)
DIC 5
COL. HDL
24 (DISMINUIDO)
TGC
124 (N)
COL. VLDL
25 (N)
COL. LDL
142,9 (AUMENTADO)
SODIO
CLORO
POTASIO
134
4.31
95
DIC 5
PCR CUANTITATIVA 5,39 (ELEVADA) DIC 5
HB GLICOSILADA
40
DIC 5
GLUCOSA MEDIA
117
ESTIMADA
Función renal
CREATININA 1.50 (ELEVADA) 5 DIC
AMONIO 144.3 (ELEVADO) 5 DIC
ACIDO URICO 8,5 (ELEVADO) 5 DIC
DX: ICC