El documento habla sobre diferentes causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, incluyendo placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, y ruptura uterina. Define cada condición y discute su etiología, diagnóstico y manejo. La placenta previa ocurre cuando la placenta se inserta parcial o totalmente en la parte inferior del útero. El desprendimiento prematuro de placenta es la separación prematura de una placenta normalmente insertada. La ruptura uterina es la pérdida de

1. IM:
 Alex Medina Aguilar
Hospital Regional Docente de Trujillo
TRUJILLO – PERÚ
Noviembre - 2019
Ginecologia - Obstetricia
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO

2. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

3.  Usamos el término placenta previa (PP)
cuando la placenta se inserta parcialmente o
en su totalidad en el segmento inferior del
útero.
 La prevalencia es del 0,25-0,5% en las
gestaciones únicas.
 La PP supone el 20% de las hemorragias del
tercer trimestre.
 Se considera una causa frecuente de
transfusión materna y de histerectomía
obstétrica, con una morbimortalidad perinatal
no despreciable.
PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN :

4. Según la relación de la placenta con el orificio cervical interno, se clasifican en los siguientes tipos:
(tipo I):(tipo II):(tipo III)
(tipo IV)
CLASIFICACIÓN :

5. ETIOLOGÍA :
La causa específica de la placenta previa es desconocida. Son factores favorecedores los siguientes:
 ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA.
 CICATRIZ UTERINA ANTERIOR: La incidencia crece con el número de cesáreas previas, dado que la
placenta, al no poder anidar sobre la cicatriz, "busca" asiento en otras regiones, llegando hasta niveles
más bajos de la cavidad uterina.
 MULTIPARIDAD: La paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo de placenta previa, por un
mecanismo similar al anterior. 80% de los casos ocurren en estas pacientes.
 EMBARAZO MÚLTIPLE: La placenta es de mayor tamaño, lo que aumenta el riesgo de que llegue a ser
previa.
 EDAD MATERNA AVANZADA: Arriba de 35 años, riesgo relativo de 4.7, RR de 9 en mayores de 40 años.
 MUJERES FUMADORAS: Se duplica el riesgo (la hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria
compensadora).

6. CLINICA :
 El 30% de las pacientes presentaran sangrado antes de las 30 semanas.
 El 30% entre las 30 y las 36 semanas .
 El 30% después de las 36.
 El 10% permanecerán asintomáticas.
Hallazgos abdominales:
 Útero está suave, relajado y no distendido.
 Contracciones pueden ser palpadas

7. DIAGNOSTICO :

8. MANEJO :

9. MANEJO :

10. Desprendimiento prematuro de placenta
 Separación prematura de una placenta de
implantación normal.
 Segunda causa de hemorragia del tercer
trimestre. Suele ocurrir desde la semana 20 de
gestación.
 Principal causa de sangrado intraparto.
 La incidencia reportada de DPPNI es de
aproximadamente 1 en 200 nacimientos.
Suficientemente severo para causar muerte
fetal en 1 decada 1600 nacimientos. Causa de
hasta el 15% de muerte intraútero.
DEFINICIÓN :
( Abruptio placentae o Ablatio placentae )

11.  Iniciado por sangrado dentro de la decidua basal, se forma
un hematoma en la misma. Posteriormente este hematoma
lleva a la separación, compresión y destrucción de la
placenta adyacente.
 El desprendimiento puede ser total, parcial o sólo afectar al
borde placentario.
 Como respuesta al sangrado, el miometrio se contrae y
comprime las arterias espirales, esta contracción impide la
circulación uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia
fetal y mayor tendencia al desprendimiento.
 El sangrado se insinúa entre las membranas fetales y el
útero, pudiendo extravasarse o permanecer contenido
entre ambas estructuras. Lo segundo implica un riesgo
mayor, al no poder ser apreciado inicialmente.
 El proceso puede ser autolimitado, sin complicaciones
posteriores, o continuar a desenlace catastrófico.
FISIOPATOLOGÍA :

13. 1. Hipertensión materna, factor de riesgo más comúnmente identificado
2. Uso de cocaína, eleva la presión y tiene efecto vascoconstrictor sobre los vasos
placentarios.
3. Ruptura Prematura de Membranas. Incidencia de 5% en casos de embarazos entre 20
y 36 semanas complicados con RPM.
4. Reducción súbita de la presión intraútero (drenaje de paciente con polihidramnios o
extracción de primer producto en embarazo gemelar).
5. Traumatismo materno.
6. Antecedentes de Abruptio Placentae.
7. Multiparidad
8. Fibrosis Uterina.
9. Trombofilia: Heredadas (Factor V de Leiden) o Adquiridas (Sd. Antifosfolípidos).
10. Hipofibrinogenemia congénita
11. Déficit de Ácido Fólico
12. Tabaquismo, ligado a necrosis de la decidua basal.
13. Alcoholismo
ETIOLOGÍA :
La causa primaria es incierta, la incidencia se incrementa con la edad maternal (>35 años).

14. CLASIFICACIÓN
Según el grado de desprendimiento

15. CLINICA :

16. DIAGNÓSTICO

17. El DPPNI se considera una urgencia obstétrica que puede requerir la finalización inmediata de la gestación.
El grado de urgencia y la vía de finalización de la gestación dependerán del estado materno y fetal, como
veremos a continuación.
MANEJO :
1. Medidas generales .
2. Finalización de la gestación: la urgencia y vía dependerá principalmente del tipo de desprendimiento de
placenta, que está influenciado por el estado fetal y materno:

18. Si la madre está hemodinámicamente ESTABLE,
se optará generalmente por la vía vaginal del
parto, teniendo en cuenta que en aquellas
pacientes con antecedente de cesárea anterior,
el riesgo de rotura uterina es mayor (ya que el
útero se puede contraer vigorosamente)
Si la madre está hemodinámicamente INESTABLE, la vía
de finalización será la cesárea urgente/emergente.

19. RUPTURA UTERINA
DEFINICIÓN :
 Pérdida de la integridad de la pared del
útero durante el embarazo.
 Es una de las emergencias más graves y
puede producirse en el periodo ante
parto o intraparto.
 Frecuencia: variable 1/1000- 2500
partos .
 La mortalidad materna alcanza el 10-
40%, mientras que la mortalidad
perinatal del 50%.

20. La causa más frecuente de rotura uterina se
produce intraparto, secundaria a la apertura de
una cicatriz previa por una cesárea anterior.

24. CLINICA :
con reparación uterina o histerectomía.
Ruptura uterina

27. Gracias !