Desprendimiento prematuro de placenta

1. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA

2. La separación de la placenta (en forma parcial o total)
desde su sitio de implantación antes del parto se
describe con el término latino abruptio placentae. En
su traducción literal indica “despedazar la placenta”
que denotaría el accidente repentino que es una
característica clínica de casi todos los casos. En su
sentido más puro, el término más descriptivo
sería separación prematura de la placenta de
implantación normal, que descarta la separación de la
placenta previa implantada sobre el orificio cervical
interno.
DEFINICION

3. INCIDENCIA
La incidencia global de desprendimiento de placenta es de
aproximadamente 3 a 10 por cada 1000 nacimientos. Estados
Unidos y Canadá se encuentran en el extremo superior de este
rango, mientras que los Países Bajos, España, Finlandia, Suecia,
Dinamarca y Noruega se encuentran en el extremo inferior. La
incidencia parece estar aumentando en los Estados Unidos y
Canadá y disminuyendo en los países nórdicos. Los cambios en la
incidencia pueden estar relacionados con cambios en la
prevalencia de factores de riesgo para el trastorno y/o cambios en
la determinación de casos

4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO Y
GRAVEDAD
Leve versus grave : dos tercios de los desprendimientos son graves, lo que se define por ≥ 1 de las siguientes complicaciones
maternas, fetales o neonatales en un paciente diagnosticado con desprendimiento :
•Materno: coagulación intravascular diseminada, shock hipovolémico, transfusión de sangre, histerectomía, insuficiencia
renal, muerte hospitalaria
•Fetal: estado fetal no tranquilizador, restricción del crecimiento fetal, muerte
•Recién nacido: nacimiento prematuro, pequeño para la edad gestacional , muerte
Edad gestacional : la edad gestacional en el momento del diagnóstico en una serie de más de 500 desprendimientos con un
nacido vivo fue la siguiente ; sin embargo, las tasas de incidencia específicas de la edad gestacional varían considerablemente
según la etiología:
•Término – 60 por ciento
•32 a 36 semanas – 25 por ciento
•<32 semanas – 14 por ciento
Antes del parto versus intraparto : la proporción de desprendimientos diagnosticados antes del parto versus intraparto en
otra serie fue:
•Antes del parto: 56 por ciento
•Intraparto – 44 por ciento

5. FISIOPATOLOGIA
La causa inmediata de la separación prematura de la placenta es la ruptura de los vasos
maternos en la decidua basal. En raras ocasiones, el sangrado se origina en los vasos
fetoplacentarios. La sangre acumulada divide la decidua, separando una capa delgada de
decidua con su inserción placentaria.
En el desprendimiento agudo
severo
La hemorragia arterial de alta presión en el área central
de la placenta diseca extensamente a través de la interfaz
placentaria-decidual y causa una separación placentaria
completa o casi completa
Una pequeña proporción de estos casos son causados
​​por eventos mecánicos repentinos (p. ej., traumatismo
abdominal cerrado) o por descompresión uterina rápida
(después del nacimiento del primer gemelo o liberación
rápida de polihidramnios)
El traumatismo materno grave se asocia con un aumento
de seis veces en el desprendimiento, mientras que es
poco probable que un traumatismo cerrado menor
provoque un desprendimiento. En ausencia de un evento
traumático o mecánico precedente, no se puede
determinar con certeza el desencadenante del

6. En el desprendimiento
crónico
El desarrollo anormal temprano de la arteria espiral
conduce a necrosis decidual, inflamación placentaria (y
posiblemente infarto) y, en última instancia, hemorragia
venosa de baja presión, típicamente en la periferia de la
placenta (es decir, desprendimiento marginal).
Papel de la
trombina
La trombina juega un papel clave
en las consecuencias clínicas del
desprendimiento de placenta y
también puede ser importante en
su patogenia
En una vía, el sangrado decidual
conduce a la liberación de factor
tisular (tromboplastina) de las
células deciduales, que genera
trombina
En la otra vía, la hipoxia decidual induce
la producción de factor de crecimiento
endotelial vascular, que actúa
directamente sobre las células
endoteliales deciduales para inducir la
expresión aberrante del factor tisular, que
luego genera trombina

7. FACTORES DE RIESGO
Desprendimiento
previo
El desprendimiento previo es el factor de riesgo más
importante para el desprendimiento, con riesgos de
recurrencia de 10 a 15 veces mayores
Hipertensi
ón
Los pacientes con hipertensión tienen un riesgo cinco
veces mayor de desprendimiento grave en comparación
con los pacientes normotensos.
Anomalías uterinas
estructurales
Las anomalías uterinas estructurales incluyen anomalías
congénitas, sinequias y leiomiomas. Representan sitios
mecánica y biológicamente inestables para la implantación
de la placenta; el desprendimiento en estos sitios puede
deberse a una decidualización y/o cizallamiento
inadecuados.

8. FACTORES DE COMPORTAMIENTO
Uso de
cocaína
Se desconoce el efecto fisiopatológico de la cocaína en la
génesis del desprendimiento, pero puede estar relacionado con
la vasoconstricción inducida por la cocaína que conduce a
isquemia, vasodilatación refleja y alteración de la integridad
vascular
Fumar
cigarrillos
Fumar es uno de los pocos factores de riesgo
modificables y está asociado con un riesgo cuatro veces
mayor de desprendimiento prematuro de sangre
Factores
genéticos
El riesgo de desprendimiento aumenta en pacientes cuya hermana
tuvo un desprendimiento . Las personas embarazadas que
nacieron pequeñas para la edad gestacional tienen más
probabilidades de sufrir un desprendimiento grave

9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Presentación
clásica
las pacientes con un desprendimiento agudo clásicamente
se presentan con sangrado vaginal de inicio abrupto, dolor
abdominal de leve a moderado y contracciones
uterinas. El dolor de espalda puede ser un síntoma
prominente adicional cuando la placenta está en la pared
posterior del útero. El útero suele ser firme y puede estar
rígido y sensible
La gravedad del dolor abdominal es un marcador útil de la
gravedad del desprendimiento y, a su vez, del riesgo
materno y fetal/neonatal de morbilidad y mortalidad . En
particular, la combinación de dolor abdominal, hipotensión
y anomalías en la frecuencia cardíaca fetal sugieren una
separación clínicamente significativa que podría provocar
morbilidad materna grave y muerte fetal

10. Hallazgos de laboratorio
Los hallazgos de laboratorio se correlacionan con el grado de separación de la
placenta
Un pequeño grado de separación de la placenta puede no estar asociado con ninguna anormalidad
de las pruebas de hemostasia comúnmente utilizadas, mientras que >50 por ciento de separación
puede resultar en coagulación intravascular diseminada (DIC)
El nivel de fibrinógeno es la prueba que se
correlaciona mejor con la gravedad del sangrado , la
presencia de CID evidente y la necesidad de
transfusión de múltiples productos sanguíneos
Se informa que los niveles
iniciales de fibrinógeno ≤200
mg/dL tienen un valor predictivo
positivo del 100 % para la
hemorragia posparto grave
mientras que los niveles de
≥400 mg/dL tienen un valor
predictivo negativo del 79 %

11. Hallazgos ecográficos
Durante la fase aguda del desprendimiento, la
sangre es isoecogénica o similar al tejido
placentario circundante.
Las tres localizaciones más frecuentes del
desprendimiento de placenta son
subcoriónica (entre la placenta y las
membranas), retroplacentaria (entre la
placenta y el miometrio) y preplacentaria
(entre la placenta y el líquido amniótico), un
hematoma retroplacentario es el hallazgo
ecográfico clásico

12. Los hematomas retroplacentarios tienen una apariencia variable; pueden aparecer sólidas, complejas e hipo,
hiper o isoecoicas en comparación con la placenta. La hipoecogenicidad y la sonolucencia son características
de resolución más que de hematomas agudos

13. CONSECUENCIAS
Para la madre, las posibles consecuencias del desprendimiento están relacionadas principalmente con la
gravedad de la separación de la placenta, mientras que los riesgos para el feto están relacionados tanto
con la gravedad de la separación como con la edad gestacional en la que se produce el nacimiento
Matern
o
Pérdida excesiva de sangre y coagulación intravascular diseminada
(CID), que puede provocar shock hipovolémico, lesión renal aguda,
síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia
multiorgánica, histerectomía periparto y, en raras ocasiones, la
muerte
Parto por cesárea de emergencia por indicaciones fetales o
maternas.
Fetal
Mayor morbilidad y mortalidad perinatal relacionadas con
hipoxemia, asfixia, bajo peso al nacer y/o parto prematuro
Restricción del crecimiento/peso al nacer pequeño para la
edad gestacional (SGA) (cuando el desprendimiento es
crónico)

14. DIAGNOSTICO
Evaluación clínica, a veces sumada a los hallazgos
del laboratorio y ecográficos
El diagnóstico de desprendimiento de placenta se
sospecha si se encuentra cualquiera de los
siguientes hallazgos después del primer trimestre:
•Sangrado vaginal (doloroso o indoloro)
•Dolor uterino espontáneo o a la palpación
•Distrés o muerte fetal
•Shock hemorrágico
•CID
•Dolor o shock desproporcionado con el grado de
sangrado vaginal

15. La evaluación del desprendimiento de placenta incluye lo siguiente:
•Monitorización cardíaca fetal
•Hemograma completo
•Tipo y factor Rh
•TP/TTP (tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial)
•Fibrinógeno sérico y productos de la división de la fibrina (el indicador más
sensible)
•Ecografía transabdominal o pelviana
•Prueba de Kleihauer-Betke si la paciente tiene sangre Rh negativa, para calcular la
dosis de inmunoglobulina Rho(D) necesaria

16. TRATAMIENTO
• A veces, rápida finalización del embarazo y medidas agresivas de soporte (p. ej., en un embarazo de término o
por posible inestabilidad materna o fetal)
• Intentar la internación y la actividad modificada si el embarazo no está cerca del término y si la madre y el feto
están estables
El nacimiento rápido por cesárea está indicado si se encuentra desprendimiento placentario más cualquiera de las
siguientes situaciones, particularmente si está contraindicado el parto vaginal:
• Inestabilidad hemodinámica materna
• Patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante
• Embarazo cercano al término (≥ 37 semanas)
Una vez que el parto se considera necesario, se puede intentar el parto vaginal si todos los siguientes están presentes:
• La madre está hemodinámicamente estable.
• Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
• El parto vaginal no está contraindicado (p. ej., por placenta previa o vasa previa).
• El trabajo de parto puede ser inducido o acelerado cuidadosamente (p. ej., usando oxitocina y/o amniotomía). Se
deben hacer preparativos para una hemorragia posparto.

17. Se recomiendan la hospitalización y la actividad modificada (reposo modificado) si los siguientes
hallazgos están presentes:
• Sangrado que no amenaza la vida de la madre o el feto.
• Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
• El embarazo es pretérmino (< 37 semanas).
Los corticoides deben tenerse en cuenta (para acelerar la maduración de los pulmones
fetales) si la edad gestacional es < 34 semanas. También se pueden administrar
corticosteroides en presencia de alguno de los siguientes hallazgos:
•El embarazo es pretérmino tardío (de 34 a 36 semanas).
•La madre no ha recibido corticosteroides previamente.
•El riesgo de parto en el período pretérmino tardío es alto