Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

1. Dr. Marco Gálvez Mendoza R1

2.  DPPNI se refiere a un desprendimiento placentario parcial o completo antes
de la entrega del feto
 El diagnóstico suele reservarse para embarazos de más de 20 semanas de
gestación.

3.  Los hallazgos clínicos más importantes son SANGRADO VAGINAL y DOLOR
ABDOMINAL, a menudo acompañados de contracciones uterinas hipertónicas,
sensibilidad uterina y un patrón de FCF no tranquilizador.
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4.  La causa inmediata de la separación placentaria prematura es la rotura de los
vasos maternos en la decidua basal.
 La sangre acumulada divide la decidua, separando una delgada capa de
decidua con su unión placentaria.
 Las separaciones placentarias completas o casi completas son causadas por
una hemorragia arterial por alta presión en el área central de la placenta que
se diseca ampliamente a través de la interfaz placentaria-decidual.
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5.  Esto conduce a un rápido desarrollo de manifestaciones clínicas de
desprendimiento potencialmente peligrosas para la vida (p. Ej., Hemorragia
grave, coagulación intravascular materna diseminada, anomalías de la FCF).
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6.  Hemorragia venosa de baja presión, típicamente en la periferia de la placenta
(desprendimiento marginal), tiende a autolimitarse y da como resultado una pequeña
área de separación.
 Las manifestaciones clínicas se producen con el tiempo:
1. Sangrado intermitente leve
2. Oligohidramnios
3. RCIU fetal asociada con la redistribución del flujo sanguíneo cerebral [disminución del
índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media)
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8. Trombina
Sangrado decidual conduce a
la liberación del factor tisular
(tromboplastina) de las
células deciduales, lo que
genera trombina
La hipoxia decidual induce la
producción de VEGF, que
actúa directamente sobre las
células endoteliales
deciduales para inducir la
expresión aberrante del
factor tisular, que luego
genera trombina
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9.  Secuelas clínicas de producción de trombina :
1. Hipertonía uterina y contracciones, la trombina es un potente agente
uterotónico directo
2. Expresión mejorada de las metaloproteinasas de la matriz, expresión inducida de
citoquinas inflamatorias (IL-8), lo que lleva a necrosis tisular
3. Activación de la coagulación. Si se libera una cantidad masiva de factor tisular
(tromboplastina) CID.
4. Expresión reducida de los receptores de progesterona en las células deciduales,
lo que inicia o contribuye a la contractilidad uterina
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10.  Principales causas:
1. Placenta previa (20%)
2. DPPNI (30%)
3. Ruptura uterina (rara)
4. Vasa previa (raro)
DPPNI FR: DPPNI previo, trauma, tabaquismo, consumo de cocaína, hipertensión
y RPM
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11.  Clínicamente, el desprendimiento de placenta se presenta típicamente con:
1. Sangrado vaginal (80%),
2. Sensibilidad uterina (70%)
3. contracciones uterinas (35%),
4. Con pruebas fetales no tranquilizadoras.
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12.  La sensibilidad uterina es causada por la extravasación de sangre en el
miometrio (útero de Couvelaire)
 Debido a la extravasación de sangre a través de miometrio a la serosa.
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13.  En casos severos, la sangre puede incluso penetrar en la cavidad peritoneal.
 La cantidad de sangrado vaginal puede no ser un indicador confiable de la
gravedad de la hemorragia ya que el sangrado puede estar oculto (retenido en
la cavidad uterina).
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14.  El ultrasonido puede mostrar separación placentaria, pero esto es poco común
(solo el 2% se pueden visualizar en el ultrasonido)
 El propósito principal del examen de ultrasonido es excluir la placenta previa.
 EL DPPNI varía de leve a grave (potencialmente mortal) y puede ser aguda o
crónica.
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15. Descripción general de la etiología y evaluación del sangrado vaginal en mujeres embarazadas - UpToDate

16. Descripción general de la etiología y evaluación del sangrado vaginal en mujeres embarazadas - UpToDate

17.  Las mujeres con DPPNI se presentan clásicamente con un inicio abrupto de
sangrado vaginal, dolor abdominal o de espalda leve a moderado y
contracciones uterinas.
 El dolor de espalda es prominente cuando la placenta está en la pared
posterior del útero.
 El útero es a menudo firme, y puede ser rígido y sensible.
 Las contracciones suelen ser de alta frecuencia y baja amplitud
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18.  El sangrado vaginal varía de leve y clínicamente insignificante a grave y
potencialmente mortal.
 La pérdida de sangre puede ser subestimada porque la sangre puede retenerse
detrás de la placenta y, por lo tanto, es difícil de cuantificar.
 En contraste, el dolor abdominal, la hipotensión y la FCF sugieren una
separación clínicamente significativa que podría provocar la muerte fetal y una
grave morbilidad materna
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19.  El parto por cesárea es la mejor opción cuando el parto vaginal no es
inminente y se requiere un control rápido del sangrado debido a la
inestabilidad hemodinámica materna o coagulopatía significativa.
Desprendimiento de la placenta: Manejo - UpToDate

20.  La vía óptima de parto en estos casos minimiza el riesgo de morbilidad o mortalidad materna,
ya que el bienestar fetal ya no es un factor.
 La sangre y el reemplazo del producto sanguíneo son a menudo necesarios y el parto rápido es
deseable porque la frecuencia de coagulopatía y sangrado intenso continuo es mucho mayor
en los desprendimientos en los que se ha producido la muerte fetal.
 La separación placentaria es a menudo superior al 50%.
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21.  El parto rápido, generalmente por cesárea urgente, está indicado si el patrón de
frecuencia cardíaca fetal sugiere un mayor riesgo de acidemia fetal (es decir,
rastreo de categoría III).
 Si bien se han sugerido los tocolíticos para la reanimación intraparto en
respuesta a los trazados de la frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría
III, se sugiere no usar tocolíticos para este propósito en casos de sospecha de
DPPNI, ya que puede empeorar cualquier inestabilidad hemodinámica materna y
aumentar el volumen de sangrado posparto.
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22.  Categoría II: aunque un rastreo de categoría II puede manejarse de forma
expectante en pacientes sin desprendimiento, es alarmante en el contexto de
un probable desprendimiento, debido al alto riesgo de deterioro fetal
repentino a un rastreo de categoría III y muerte fetal.
 El manejo del parto depende de la edad gestacional, la dilatación cervical y si
existe un deterioro progresivo en el rastreo o en la afección materna.
Desprendimiento de la placenta: Manejo - UpToDate

23.  Una histerotomía clásica previa es una contraindicación relativa al parto
vaginal.
 Aunque estos pacientes tienen un mayor riesgo de rotura uterina durante el
parto, un riesgo de ruptura del 4 al 9 por ciento puede ser aceptable en el
contexto de la muerte fetal, ya que el parto por cesárea no tiene beneficios
fetales
Desprendimiento de la placenta: Manejo - UpToDate

24.  Si el patrón de FCF o la puntuación del perfil biofísico es tranquilizador, entonces
la decisión de dar un servicio frente al manejo expectante depende de la edad
gestacional y de si el desprendimiento ha provocado el inicio del trabajo de parto
espontáneo.
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25.  El embarazo normal es un estado protrombótico.
 En comparación con las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas
tienen un aumento marcado en algunos factores de coagulación,
anticoagulación endógena alterada, fibrinólisis reducida y mayor reactividad
plaquetaria.
 El cambio en el equilibrio entre los sistemas hemostático y fibrinolítico sirve
para prevenir una hemorragia excesiva durante la separación de la placenta.
Coagulación intravascular diseminada durante el embarazo - UpToDate

26.  El principal impulsor es la sobreexpresión de TF, que causa la generación
rápida y diseminada de trombina.
 Este aumento masivo de la trombina supera los inhibidores naturales de la
coagulación (AT y proteína C), lo que lleva a un estado de
hipercoagulabilidad.
 La trombina activa tanto la vía intrínseca como las plaquetas, y las plaquetas
activadas mejoran el estado de hipercoagulabilidad.
Coagulación intravascular diseminada durante el embarazo - UpToDate

27. 1. DPPNI
2. Preeclampsia con características graves
3. Embolismo de líquido amniótico
4. Hígado graso agudo del embarazo
5. Aborto séptico
6. Hemorragia posparto
7. Feto muerto retenido
Coagulación intravascular diseminada durante el embarazo - UpToDate

28.  Los pacientes con un coágulo retroplacentario oculto significativo a menudo
tienen una CID más grave que los que tienen una hemorragia grande y visible.
 El útero ha aumentado el tono puede estar sensible tanto durante como
entre las contracciones.
 En pacientes con síntomas clásicos, las anomalías de la FCF o la muerte fetal
intrauterina y la CID apoyan firmemente el diagnóstico clínico e indican una
separación placentaria extensa.
Coagulación intravascular diseminada durante el embarazo - UpToDate

29.  DPPNI ocurre en aproximadamente el 1 por ciento de los embarazos, pero
representa entre el 10 y el 20 por ciento de todos los mortinatos.
 El riesgo de muerte fetal es más alto cuando más del 50% de la superficie de
la placenta se separa o cuando el desprendimiento involucra el aspecto
central de la placenta
Muerte fetal: incidencia, etiología y prevención - UpToDate

30.  DPPNI es la separación parcial o completa de la placenta antes de la entrega del feto.
 La mayoría de los desprendimientos de placenta están relacionados con un proceso vascular
patológico crónico, pero algunos se deben a eventos agudos, como traumatismo o
vasoconstricción.

31.  La causa inmediata de la separación placentaria es la ruptura de los vasos
sanguíneos maternos en la decidua basal.
 La liberación posterior de factor tisular y la generación de trombina conducen
a muchas de las secuelas clínicas.
 Los síntomas y signos clásicos de DPPNI son sangrado vaginal, dolor
abdominal, contracciones, rigidez y sensibilidad uterina, y posiblemente un
rastreo de la FCF no tranquilizadora.

32.  Desprendimiento de la placenta: fisiopatología, características clínicas,
diagnóstico y consecuencias – UpToDate
 Descripción general de la etiología y evaluación del sangrado vaginal en
mujeres embarazadas – UpToDate
 Desprendimiento de la placenta: Manejo – UpToDate
 Coagulación intravascular diseminada durante el embarazo – UpToDate
 Muerte fetal: incidencia, etiología y prevención - UpToDate