Este documento resume las principales causas de hemorragias en la segunda mitad del embarazo, incluyendo la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y la rotura uterina. Describe la epidemiología, etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada una de estas complicaciones obstétricas que pueden causar hemorragias graves y poner en riesgo la vida de la madre y el feto.

1. FACULTAD DE MEDICINA - CÁTEDRA DE OBSTETRICIA
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Dra. Claudia V. Petros

2. Epidemiologia Hemorragias en el
embarazo
 Incidencia del 2 al 5% de los embarazos.
 Mayor incidencia en multíparas
 Hemorragia durante la gestación, puede ser de origen
obstétrico o ginecológico (coincidente con la
gestación)

3. CAUSAS GINECOLÓGICAS
Pueden presentarse independientemente de la gestación. A nivel
de cuello, vagina o vulva. De gravedad inmediata menor.
 Cervicitis
 Erosiones cervicales
 Pólipos endocervicales
 Cáncer de cérvix
 Infecciones vaginales
 Cuerpos extraños
 Laceraciones genitales
 Várices

4. CAUSAS OBSTETRICAS
Placenta previa
DPPNI
Rotura uterina
Rotura de vasa previa
Rotura de seno marginal

5. HEMORRAGIAS PREPARTO
Hemorragia primera mitad embarazo
 Aborto: 22 semanas
 Embarazo ectópico
 Enfermedad del Trofoblasto
Hemorragia segunda mitad embarazo
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Placenta previa
 Rotura uterina
 Vasa previa
 Rotura del seno marginal

6. H2M: DEFINICION
 Sangrado genital que ocurre luego de las 22 SEG.
 Hemorragia en cualquier momento del embarazo es
motivo de preocupación y alarma.
 Hospitalizar, precisar la causa, estabilizar a la paciente
o si hay daño progresivo de la madre o feto, definir
tratamiento.

7. PLACENTA PREVIA (PP)

8. PP: DEFINICION
Inserción total o parcial de la placenta en el segmento
inferior, por delante de la presentación fetal.
Cuando la placenta se extiende hasta una distancia de
2cm (eco tv) del OCI.
Se presenta en 0.5 - 1% de embarazos mayores a 32
semanas.

9. TIPOS DE PLACENTA PREVIA
33 % 33 % 33 %
COMPLETA PARCIAL MARGINAL INSERCION BAJA
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

10. PP: INCIDENCIA (SEGO)
0,4-0,9% de todos los embarazos
Tipo 1 23-31%
Tipo 2 21-33%
Tipo 3 y 4 37-55%

11. PP: ETIOPATOGENIA
 Alteraciones trofoblásticas ( implantación tardía del trofoblasto)
 Alteraciones endometriales ( por disminución de la capacidad de
fijación o por lesiones endometriales)
 Factor ovular (genético)
 El segmento posee menos fibras musculares (ausencia de capa
plexiforme) y es de menor grosor. Mayor riesgo de trastornos
adherenciales placentarios.
 En el III trimestre el segmento se elonga lo que favorece el sangrado
en esta etapa.

12. PP: FACTORES DE RIESGO
 Factores maternos
Cicatrices uterinas.
Legrados. Miomas.
Mayor de 35 años. Grandes multíparas.
Tabaquismo Raza Nagra
 Factores ovulares
Embarazos gemelares
Antecedente de placenta previa (RR 12)
 Factores fetales
Malformaciones fetales
Distocia de presentación

13. PP: CLINICA
Sangrado rojo rutilante en 80-90%.
Indolora, insidiosa, intermitente, inmotivada.
Se presenta sangrado Primer Episodio:
33% < 32 sem
33% 32-36 sem
33% > 36 sem
Condiciona distocia de presentación.
Tono uterino conservado.
Sufrimiento fetal es infrecuente.

14. PP: EXAMEN FÍSICO
Útero blando
Presentaciones podálicas, transversas u oblicuas
Especuloscopía
TV CONTRAINDICADO
Bienestar fetal
Evaluación hemodinámica materna

15. PP: METODOS COMPLEMENTARIOS
 Ecografía Transabdominal (93%)
 Ecografía Transvaginal (98-99%)
 Resonancia Magnética.

20. PP: TRATAMIENTO
Prevenir el shock hipovolémico
Prevenir el parto pretérmino (uteroinhibición,
maduración pulmonar fetal)
Lograr las mejores condiciones para el feto

21. PP: VIA DEL PARTO
CESAREA: en caso de hemorragia severa, con
descompensación hemodinámica materna,
presentaciones distócicas, PPOT, PPOP,
antecedente de mas de 2 cesáreas anteriores, o
cualquier otra causa que desaconseje la vía
vaginal.
PARTO VAGINAL:, PP marginal, y PP de inserción
baja, con hemorragia leve.

22. PP: COMPLICACIONES
Acretismo 15%
Coagulopatía
Vasa previa
Isoinmunización
RCIU
Malformaciones fetales
Parálisis cerebral

23. PP: PREVENCION
Estilos de vida saludables
Importancia de Control Prenatal
Dieta / Drogas / Relaciones Sexuales
Ecografía

24. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
(DPPNI)

25. DPPNI: DEFINICION
Desprendimiento total o parcial de la placenta
normalmente inserta después de las 22 SEG y antes del
alumbramiento.
2° causa de H2M
Incidencia del 0,25 – 1%
El antecedente de DPPNI aumenta el riesgo de
repetirlo 25% (OR3,2; IC 95% 1,7-5,8)

28. DPPNI: ETIOPATOGENIA
 Patología hipertensiva 40-60% con DPPNI grave
 Tabaco y cocaína (RR 2)
 Traumatismos
 Cesárea previa (RR 3)
 Anomalías de la implantación
 Polihidramnios, embarazo múltiple
 Maniobras iatrogénicas
 Alcoholismo (RR 1,33)Otros : trombofilias, edad
avanzada, multiparidad.

29. DPPNI: RIESGOS RELATIVOS
Evidence
Risk Factors Strength
RR or OR
Maternal age and parity + 1.1–3.7
Cigarette smoking ++ 1.4–2.5
Cocaine and drug use +++ 5.0–10.0
Multiple gestations ++ 1.5–3.0
Chronic hypertension ++ 1.8–5.1
Mild and severe preeclampsia ++ 0.4–4.5
Chronic hypertension + preeclampsia +++ 7.8
Premature rupture of membranes ++ 1.8–5.1
Oligohydramnios + 2.5–10.0
Chorioamnionitis ++ 2.0–2.5
Dietary/nutritional deficiency +/− 0.9–2.0
Male fetus +/− 0.9–1.3

30. VASCULOPATIA PLACENTARIA
LESION ENDOTELIAL Factores vasoconstrictores
(Tx AIII, endotelina)
Factores vasodilatadores
Isquemia uterina ANOXIA LOCAL
Aumento de la permeabilidad capilar
Destrucción lisosomal (PG)
hemorragias
HIPERTONO
HEMATOMA RETROPLACENTARIO

31. DPPNI: CLINICA
 Hemorragia 80%
 Dolor 65%
 Hipertonía 50%
 Hipoxia fetal 50%

32. DPPNI: GRADOS
Clasificación modificada por Page
 Grado 0: formas asintomáticas que se diagnostican en el
alumbramiento
 Grado I: menos 30%, formas leves con metrorragia escasa, sin
hipertonía, sin coagulopatía y feto vivo
 Grado II: menos del 50%, metrorragia moderada, hipertonía,
evidencia de afección materna y signos cardiotocográficos de
hipoxia con feto vivo
 Grado III: mayor al 50%, metrorragia grave con shock
hipovolémico, tetania uterina, feto muerto, con coagulopatías.

33. DPPNI: DIAGNOSTICO
 Manifestaciones clínicas: tríada, simula un APP que no
cede con el tratamiento tocolítico
 Examen ginecológico: metrorragia presente o no
 Ecografía: hallazgos tardíos (25%) , su ausencia no
descarta el diagnóstico.
 Laboratorio: disminución del fibrinógeno ( 200g/dl) y
elevación de los PDF, elevación del Dímero D

34. DPPNI: PRONOSTICO
 Íntimamente ligado a las formas clínicas, el
diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
 Mortalidad perinatal 50-100% asociado a la
prematuridad, la morbilidad es alta, asociada a la
hipoxia (secuelas neurológicas= parálisis cerebral)
 Mortalidad materna 1%

35. DPPNI: TRATAMIENTO
 Control de parámetros vitales
 Canalizas vías periféricas
 Laboratorio
 Vía central en caso de descompensación hemodinámica
 Sondaje vesical
 Disponer de hemoderivados

36.  Se aconseja realizar la amniotomía con el objeto de
disminuir la presión intraamniótica y el paso de la
tromboplastina a la circulación, sin embargo no hay
evidencia de que tal maniobra logre estos objetivos
DPPNI: TRATAMIENTO

37. DPPNI: TRATAMIENTO
UTERO DE COUVELAIRE:
HISTERECTOMIA

38. UTERO DE COUVALIERE
•HTA del embarazo
•DBT mellitus
•Colagenopatias
•Traumatismos
Externos
•Tabaquismo
•Alcoholismo

39. DPPNI: CONDUCTA OBSTETRICA
 Depende del estado materno y fetal
 Feto muerto: parto vaginal
 Feto vivo: cesárea reduce significativamente la
mortalidad fetal
o Feto maduro o empeoramiento clínico,
terminación de la gestación. La vía dependerá de las
condiciones obstétricas

40. DPPNI: COMPLICACIONES
1. CID: se presenta en el 13% de las pacientes. Se asocian
generalmente a DPPNI con mas del 50% y feto muerto.
2. IRA: es la principal causa de muerte materna. Afecta al 1.2-3.9
% de las pacientes. En el 75% de los casos se debe a IRA pre-
renal.
3. Sd. De Sheehan: su primera y principal manifestación es la
agalactia post parto.
4. Metrorragia del post-parto: es 2 veces mas frecuente que en
la puérpera normal, y en caso de coagulopatía el riesgo
aumenta a 7 veces.
5. Muerte materna: con un buen manejo se reduce al 0,5% - 1%.

41. ROTURA UTERINA

42. ROTURA UTERINA
Frecuencia: 0.1%o (USA)– 25%
(Etiopía)
Cesárea Previa: 0.5-1%

43. ROTURA UTERINA
 Puede ocurrir en el embarazo y más frecuentemente
durante el parto. Grave repercusión materno-fetal.
 Durante el parto, habitualmente se desgarra es el SI, las
roturas del cuerpo ocurren más frecuentemente durante el
embarazo.
 FRECUENCIA: es rara, 1/20.000 embarazos. Aumenta a
1/1.300 embarazos en partos vaginales luego de una cesárea
anterior.

44. ROTURA UTERINA
Espontánea
Completas
Complicadas
Incompletas
Provocada

45. ROTURA UTERINA: CAUSAS
Maternas
 Constitucional: Hipoplasia
 Nutricional
 Multiparidad - Sobredistensión
 Defectos congénitos
 Cicatriz previa
 Miomatosis
 Adherencias anormales
 Antecedentes traumáticos:
Perforación
 Distocias dinámicas: Parto
obstruído
 Tumores previos irreductibles
 Ocitócicos – Prostaglandínicos
 Parto instrumental: Fórceps
 Desproporción cefalopélvica
 Trastornos cervicales
Fetales
 Presentación distócica: Pelviana –
Cara posterior – Frente
 Situación Transversa
 Macrosomía
 Hidrocefalia
 Defectos Congénitos – Tumores
 Ascitis
 Siameses

46. Causas predisponentes
 la ruptura de la cicatriz uterina previa (>90%).
 Multiparidad
 Hipoplasia
 Malformaciones uterinas
 Procesos inflamatorios uterinos
 Sobre distensión
Causas determinantes (más raras)
 Parto obstruido
 Traumatismos obstétrico: perforación con curetas, versión interna,
fórceps alto, alumbramiento artificial de la placenta accreta,
embriotomías, Kristeller, mal uso de oxitocina, etc..
ROTURA UTERINA

47. ROTURA UTERINA: CLÍNICA

48. ROTURA UTERINA: CONDUCTA
Medidas de soporte generales
Tto conservador: en caso de dehiscencias
Laparotomías – histerectomías

49. ROTURA DE VASA PREVIA

50. VASA PREVIA: DEFINICION
Vasos umbilicales que transcurren por las membranas
ovulares antes de su ingreso a la placenta y se interponen
entre la presentación y el canal genital.
Lleva sangre FETAL
Rotura de vasa previa ocurre en inserciones velamentosas del
cordón.
Incidencia de 1/3000 partos

51. INSERCIÓN CORDONAL NORMAL

52. INSERCIÓN CORDONAL EXCÉNTRICA

53. INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL
CORDÓN UMBILICAL

54. INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL
CORDÓN UMBILICAL

55. ROTURA DE VASA PREVIA

56. ROTURA DE VASA PREVIA: CLINICA
Metrorragia leve a moderada con compromiso fetal
desproporcionado y sin alteración de la dinámica
uterina.
Tono uterino normal.
Indolora.
Generalmente en relación a la ruptura de las
membranas.

57. ROTURA DE VASA PREVIA: DX
Se utilizan métodos para detección de hemoglobina
fetal.
-Test de Apt (Hb fetal) (KOH 10 %).
-Globulos Rojos nucleados (colorantes de Wright).

58. ROTURA DE VASA PREVIA: TRATAMIENTO
Interrupción del embarazo por la vía mas rápida

59. ROTURA DE SENO MARGINAL

60. ROTURA DE SENO MARGINAL
Sangrado de duración autolimitada y de moderada
cantidad.
Exceso de tensión vascular y degeneración prematura
de la capa decidual, que al menor estiramiento de las
membranas ocasiona la ruptura.
El embarazo sigue adelante sin consecuencias.

61. ROTURA DE SENO MARGINAL
 Diagnóstico de exclusión en el período anteparto.
 Postparto se observa la presencia de coágulos antiguos en el
borde placentario.
 Es difícil el diagnóstico.
 No tiene tratamiento específico.
 Se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, RPM y
corioamnionitis.

62. DX DIFERENCIAL ENTRE PP Y DPPNI
PP DPPNI
Forma de Inicio Insidiosa Brusca - Súbita
Estado General
de la Paciente
Estado conservado. Anemia de
acuerdo a sangrado
evidenciado.
Tendencia a Shock Hipovolémico.
Sangrado oculto.
Tono Uterino Normal Aumentado - Hipertonía
Dolor NO SI
Feto Sin Compromiso. LCF
normales. Presentación
Distócica frecuente.
SFA progresivo hacia asfixia severa
y muerte fetal.
Evolución Autolimitada - Repetible Incierta. Desencadena T de P.
Ecografía Útil, se ve presentación
anómala de la placenta.
Poco útil. A veces se identifica
coágulo retroplacentario.

63. DX DIFERENCIAL

64. MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCION