Incompetencia cervical
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El documento describe la incompetencia cervical y el cerclaje. Define la incompetencia cervical como la incapacidad del cuello uterino para mantener el producto de la concepción. Explica que el cerclaje es una cirugía para insertar una sutura que mantenga el cuello uterino cerrado para aumentar la resistencia y reducir el riesgo de parto prematuro. Finalmente, concluye que el diagnóstico de incompetencia cervical se basa principalmente en la historia clínica y que el cerclaje profiláctico parece ser una conducta razonable para pacientes
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- 1. INCOMPETENCIA CERVICAL Y CERCLAJE Sebastián Olivares R. Lilian Maturana P. Internos 7° año de Medicina Internado Ginecología H. Naval
- 2. Definición •“Incapacidad del cuello uterino para mantener el producto de la concepción”. •“Dilatación pasiva”.
- 4. Epidemiología • Incidencia variable de 1:100 y 1:2000 • 8-15% de los abortos espontáneos • Afecta al 8% de la población con abortos recurrentes, que ha sufrido pérdidas durante el tercer mes (Drakeley, 1998)
- 5. Etiología • Debilidad de matriz • Disminución de las fibras elásticas • Mayor actividad colagenolítica • Aumento de glicosaminoglicanos(agua) • Menor resistencia mecánica • La falla cervical puede llevar a otros procesos de parto prematuro, RPM.
- 6. Factores de Riesgo • Congénitos: • Anormalidades del colágeno • Anormalidades uterinas • Exposición a DES • Adquiridos: • Trauma obstétrico • Dilatación mecánica • Tratamiento de NIE (cono) Cervical insufficiency Author Vincenzo Berghella, MD Literature review current through: ene 2012
- 7. Clínica • Historia obstétrica: • Aborto de segundo trimestre recurrente, caracterizado por dilatación cervical no dolorosa acompañado de escaso o nula contracción • Síntomas: • Asintomático • Sensación de peso(presión pélvica), dolor similar a premesntrual • Dolor en espalda • Signos: • Dilatación cervical en ausencia de contracciones uterinas • Descarga vaginal consistente con maduración cervical • Membranas visibles
- 8. Diagnóstico • Historia obstétrica: • Dilatación cervical no dolorosa, que lleva a aborto recurrente en el segundo semestre.(diagnóstico al menos 2 previas antes de las 28 semanas ) • Cervicometría: • Paciente con cuello menor a 25mm, y/o maduración cervical antes de las 24 semanas acompañado de: • Uno o más abortos previos entre las sem 14-36 • Descartar otras causas de aborto Cervical insufficiency Author Vincenzo Berghella, MD Literature review current through: ene 2012
- 9. Características US de la Incompetencia Cervical • Cuña cervical o funnel. • Longitud cervical.
- 10. Cerclaje
- 11. CERCLAJE
- 12. Definición • Cirugía para insertar una sutura que mantenga el cuello uterino cerrado, al aumentar mecánicamente la resistencia a la tracción del cuello del útero.
- 13. Contraindicaciones Situaciones clínicas en las que es poco probable que se reduzca el riesgo de parto prematuro o que mejore el resultado fetal del procedimiento: • Anomalías fetales incompatibles con la vida, • Infección intrauterina, • Hemorragia activa, • Trabajo de parto prematuro activo, • Ruptura prematura de membranas, • Aborto.
- 14. Se benefician… • Las mujeres con insuficiencia cervical con antecedente de múltiples pérdidas previas y / o nacimientos prematuros. Cerclaje a las 12 a 14 semanas de gestación. • Las mujeres con embarazo único y una longitud de cuello de útero corta (<25 mm) en la ecografía transvaginal a las 16 a 23 semanas. • Las mujeres con incompetencia cervical basado en un cuello uterino dilatado en un examen digital o espéculo a las 16 a 23 semanas de gestación.
- 15. Técnicas: Abordaje transvaginal: • Cerclaje de McDonald (o McDonald-Palmer): se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando después la sutura. No requiere disecar la mucosa vaginal. Es el más utilizado. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda. Utilizar cabo grueso, del 1 o del 2 o doble para evitar sección iatrógena del cérvix por un cabo demasiado delgado. • Cerclaje de Shirodkar: se tracciona el cervix y se hace una incisión en la mucosa vaginal tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal. Por ellos se introduce la cinta de Mersilene y se pasa por debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior. Suele reservarse para los casos de cerclaje profiláctico.
- 16. • El cerclaje por via TV se retira de forma electiva a las 37 semanas de gestación o inmediatamente después de la aparición de un parto prematuro. • El cerclaje se debe quitar en mujeres con rotura de membranas y evidencia clínica de infección intraamniótica. Se sugiere la eliminación de la cerclaje en lugar de la conducta expectante en mujeres asintomáticas con rotura de membranas si el embarazo es por lo menos de 32 semanas de gestación. Antes de esta edad gestacional, el posible aumento del riesgo de parto prematuro con la eliminación cerclaje es una preocupación mayor que el posible aumento del riesgo de infección ascendente si el cerclaje se deja en su lugar. • Complicaciones: ruptura de membranas, infecciones intraamniotica, sepsis materna, migración de la sutura, distocia cervical y trauma cervical.
- 17. Abordaje transabdominal: • Es más invasivo, pero permite una colocación más alta del cerclaje en la parte cervicoistmica del útero, mientras cerclaje transvaginal menudo terminan distal al orificio interno • El cerclaje consiste de una banda de Mersilene envuelta alrededor del istmo cervicouterino a nivel de las inserciones de los ligamentos útero-sacros y atado para comprimir ligeramente el tejido intermedio • Las ventajas potenciales de cerclaje transabdominal sobre transvaginal son disminución del riesgo de migración de sutura, la ausencia de un cuerpo extraño en la vagina que podrían promover la infección, y la capacidad de dejar la sutura en el lugar para futuros embarazos. • Una desventaja de este enfoque es la necesidad potencial de dos laparotomías durante el embarazo (uno para colocar el cerclaje y potencialmente otra para quitarlo).
- 18. • Se sugiere cesárea electiva a las 37 a 39 semanas de gestación después de la confirmación de la madurez pulmonar fetal. • Se puede quitar el cerclaje en el parto por cesárea, o dejar en su lugar si se planean futuros embarazos. • No hay datos disponibles sobre la frecuencia de reutilización cerclaje abdominal y los resultados. Si no se retira un cerclaje transabdominal se ha asociado a eventos adversos varios años después de la colocación, incluyendo la infección y la erosión del tejido.
- 19. Conclusiones • Diagnóstico principalmente clínico, caracterizado por pérdidas espontaneas del segundo trimestre con dilatación no dolorosa • No hay diagnóstico objetivo y definitivo
- 20. Conclusiones • El cerclaje profiláctico en paciente con historia parece ser todavía una conducta razonable, y el seguimiento con cervicometría es una alternativa aceptable.
Notas del editor
- Alteración en la resistencia del OCI que no permite contener su contenido dentro de él, expresándose como aborto tardío con escaso dolor y contracciones uterinas. Estructura clave para mantener el producto de la concepción dentro del útero. Definicion clásica: disorder in which painless cervical dilation led to recurrent second trimester pregnancy losses/births of otherwise normal pregnancies
- 8-15% Manual PUC Incidencia variable 1 : 100 and 1 : 2000, debido poblaciones estudiadas, diferentes criterios diagnósticos y realizados en centros de referencia o centros generales.
- Cuello del útero esta compuensto predominantemente de TC fibroso a diferencia del cuerpo del útero. Cuello uterino, órgano complejo en el que ocurren múltiples cambios durante la gestación y el parto. Cervix: Compuesto principalmente por TC fibroso extracellular Cambios: En embarazo aumenta contenido de agua, decenso marcado del colageno y glicoproteinas, y un aumento de los glicosaminoglicanos. These earlier observations were enlarged by Leppert and colleagues,9 who reported an absence of elastic fi bers in the cervix of women with clinically well-characterized cervical incompetence on the basis of their reproductive history. Conversely, cervical biopsy specimens from women with normal pregnancies showed normal amounts and orientation of these elastic fibers.
- Los factores de riesgo para incompetencia cervical pueden ser congénitos o adquiridos, siendo estos últimos los más comunes. Factores congénitos: Anormalidades del colágeno: Específicamente del colágeno tipo I Anormalidades uterinas: Se ha visto que el riesgo de aborto en el segundo trimestre está aumentado en anormalidades uterinas por defectos de la canalización (útero septado), o unificación (útero bicorno). Exposición a dietilestilbestrol (DES), un estrógeno sintético utilizado aproximadamente hasta el año 1980 para prevenir el aborto espontáneo. Se ha visto que las hijas de pacientes que utlizaron DES son más propensas a desarrollar incompetencia cervical. Variaciones biológicas: El largo del cuello uterino durante el segundo trimestre de embarazo se distribuye en forma de campana de gauss en la población. Se considera normal a aquellas pacientes que se ubican entre los percentiles 10 – 90 que corresponden a diámetros de entre 25 a 45 mm. Un cuello corto es un factor de riesgo para parto prematuro, pero no es diagnóstico, puesto que muchas mujeres con cuello corto tienen un parto de término. Factores adquiridos: Trauma obstétrico: Puede ocurrir laceración cervical durante el parto, ya sea espontáneo, por fórceps o por cesárea. Este fenómeno debilita al cuello uterino, predisponiendo a la incompetencia cervical. Dilatación mecánica: la incompetencia cervical se ha atribuido a la rápida dilatación mecánica del cuello uterino durante procedimientos ginecológicos como raspado, parto de término, histeroscopía, etc. En mujeres de cuello corto sin antecedente de parto prematuro previo, la dilatación mecánica corresponde a uno de los principales factores de riesgo asociados a incompetencia cervical. Esto se puede prevenir si se administra misoprostol en dichos procedimientos. Tratamiento de NIE cervical
- Aborto de segundo trimestre Sensación de peso o flujo genital(seroso o hemático) Dilatación cervical en ausencia de contracciones uterinas Cuadro cada vez mas precoz en gestaciones sucesivas Asintomatico Sintomatologia leve: Presion pelvica, dolor similares a los premenstruales, dolor de espalda, aumento de la descarga vaginal. Sintomas presentes por varios dias o semanas presentando generalmente entre las 14-20 semanas de gestación Cambios en descarga vaginal, cambio de color y consistencia, de claro a amarillo y mas fino. Cambios consistentes con maduracion cervical.
- Parto pretermino, infección, rpm, placenta previa, desprendimiento placenta. Se excluye dentro de la definición a los embarazos múltiples, dado que sus mecanismo son distintos. Este diagnóstico según criterios de UpToDate, No hay criterios diagnósticos bien establecidos.
- Cuña cervical o funnel: dilatación del orificio cervical interno cuyo vértice se encuentra en el canal cervical. 14-25% de las pacientes con incompetencia cervical. Longitud cervical: es la medición del canal cervical entre los orificios interno y externo, o entre la cuña del funnel y el orificio externo, es el parámetro ecográfico más estudiado y utilizado para evaluar riesgo de incompetencia cervical. Canal menor de 25 mm medido entre las 14-20 semanas de edad gestacional tienen un 70% de riesgo de parto prematuro (menor a 35 semanas), en tanto este porcentaje se reducía a un 14% si la longitud cervical era mayor a 25 mm.
- Las primeras tecnicas involucraban la excision parcial del cuello y tenían como complicación una alta tasa de infertilidad. El primero en describir una tecnica que no requería excision fue McDonalds en 1957. La tecnica consiste en suturar el cuello con 4 a 5 mordidas en forma de hilo de cartera lo mas alto posible evitando dañar la vejiga y el recto, y terminando con un nudo anterior fácil de remover. Realizar con sutura no absorbible.
- La cervicometría como screening en población de bajo riesgo tiene un mal desempeño, pero parece ser útil en paciente de alto riesgo.