manejo de cardiopatías en el embarazo

1. Cardiopatias y Embarazo

2. Presentado por:
MR Alessandra Argueta
Médico Residentes Gineco-obstetricia
Instituto Hondureño de Seguridad Social
UNAH-VS

3. Generalidades
En estados unidos la enfermedad
cardiaca complica casi el 4% de todos los
embarazos; sin embargo, estas pacientes
presentan un incremento
desproporcionado del riesgo para
muertes maternas (10-25%).
En las pacientes embarazadas, las
lesiones cardiacas congénitas son tres
veces mas frecuentes que las
anormalidades adquiridas en el adulto.

4. Cambios fisiológicos en el
sistema cardiovascular

5. Anteparto
Incremento del volumen sanguineo 20-50%
Resistencia vascular sistemica disminuye un 20%.
Presion sanguinea disminuye.
Frecuencia cardiaca aumenta 10-15 lat
Gasto cardiaco aumenta 20-50%
Estado hipercoagulable.

6. Intraparto
Durante la contraccion uterina de 300-500 ml
de sangre entran en la circulacion
Aumenta la frecuencia cardiaca
Gasto cardiaco aumenta un 30%.
Presion sanguinea aumenta 10-20 mmHg

7. Postparto
Gasto cardiaco aumenta 50% en el postparto
inmediato.
Volumen sistolico aumenta 60%.
Ocurre bradicardia refreja (< 15 %).
Estos cambios persisten durante dos semanas
despues del parto.

8. Exploración física
Los cambios que ocurren durante el embarazo en la
fisiología cardiovascular provocan síntomas y signos que
son normales, pero que simulan los ocurridos en pacientes
con afección cardíaca

9. Disnea acompañada de fatiga es muy frecuente. Aparece
hasta en el 75% de las gestantes durante el tercer
trimestre.
Ortopnea por la presión ejercida por el útero a término
sobre el diafragma.
Se debe pensar que ambas pueden ser patológicas si son
progresivas, si resultan en una limitación importante de la
actividad o si ocurren en reposo.

10. Mareo o síncope (lipotimia) es frecuente debido a la disminución
de la presión arterial. A veces ocurre en decúbito supino por la
presión ejercida por el útero sobre la cava, lo que disminuye la
precarga.
Palpitaciones: Pueden ser signo de afección si se asocian con
arritmia o si la frecuencia supera los 160 latidos/min.
Edema es común, sobre todo al final del embarazo y más en
épocas de calor. Se debe a la dilatación venosa y a la disminución
de la presión oncótica.

11. Habrá que pensar en afección
cardíaca si se ve:
– Síntomas: síncope, disnea u ortopnea progresivas, angina de
esfuerzo.
– Signos: acropaquias, hemoptisis, ingurgitación yugular
persistente, cianosis, soplo sistólico > III/IV, soplo diastólico,
cardiomegalia, arritmia sostenida, desdoblamiento fijo del
segundo ruido e hipertensión pulmonar.

12. El electrocardiograma puede mostrar alteraciones inespecíficas de la
repolarización ventricular, extrasístoles auriculares o ventriculares de
densidad variable y en algunas gestantes se advierten distintos grados de
bloqueo auricular tipo Wenckebach.
En la radiografía de tórax es común observar un aumento del índice
cardiotorácico por el incremento de los volúmenes ventriculares.
Con ecocardiografía es común observar pequeños derrames
pericárdicos en el tercer trimestre, así como un pequeño aumento en las
dimensiones de las 4 cámaras cardíacas y una dilatación progresiva de las
válvulas pulmonar, tricúspide y mitral con regurgitación funcional leve.

13. Consejo Preconcepcional

14. – Definir la lesión cardíaca: su naturaleza, función ventricular,
presión pulmonar, severidad de las lesiones obstructivas,
persistencia o no de shunts y presencia o no de hipoxemia.
– Definir el estado funcional materno : suele dar un pronóstico
bastante acertado, tanto para la madre como para su hijo. La
mayoría de las gestantes cardiópatas tiene una buena clase
funcional(I-II NYHA) y afrontan el embarazo con buenas
garantías.

15. – Cirugía correctora o paliativa: si se realiza suele mejorar el
pronóstico para la madre y el niño, sobre todo en casos de
cirugía correctora de cardiopatías cianóticas u obstrucciones
sintomáticas.
– Presencia de factores de riesgo adicionales: historia de
arritmia o insuficiencia cardíaca, uso de fármacos con
potencial teratogénico.
– La esperanza de vida materna y su capacidad de cuidar al
futuro hijo: necesidad de más cirugías, riesgo de muerte
súbita, capacidad funcional

16. El riesgo de recurrencia de cardiopatía en
el futuro hijo en padres portadores de una
cardiopatía congénita

18. Influencia de la gestación sobre la
cardiopatia

19. Factores de riesgo para complicaciones
maternas durante la gestación

20. Clasificación de las cardiopatias
durante el embarazo según el
riesgo materno

21. Grupo I

22. Grupo II

23. Grupo III

24. se puede considerar que la cardiopatía empeora un
grado de la clasificación funcional de la NYHA
durante la gestación.

25. Influencia de la cardiopatía en la gestación

26. Las gestaciones en madres cardiópatas se asocian a
mayor incidencia de parto prematuro, retraso del
crecimiento intrauterino, pérdida del bienestar fetal y la
mortalidad perinatal es 10 veces superior a la general.
En general, la cardiopatía empeora con el tiempo. Por ello
las mujeres con enfermedad cardíaca que deseen tener
niños deberán hacerlo lo antes posible.

27. Factores de riesgo de complicaciones
fetales durante la gestación

28. Manejo del Embarazo

29. Un equipo multidisciplinario
es una necesidad imperativa
para el cuidado continuo de
pacientes embarazadas con
cardiopatías.
Estas pacientes se
encuentran en un mayor
riesgo de complicaciones,
incluyendo eventos que
ponen en peligro la vida

30. Durante el trabajo de parto, la
combinación de dolor, ansiedad y
contracciones provoca en la madre
aumentos adicionales de :
frecuencia cardíaca,
volumen sistólico,
gasto cardíaco y
presión sanguínea.
La posición supina para los exámenes
cervicales o para cateterización vesical,
puede causar que el útero grávido
comprima la vena cava inferior y
disminuya el retorno venoso.

31. La 2a etapa del trabajo de parto es un periodo de
aumento del esfuerzo cardíaco hemodinámico y oxidativo.
Las pacientes con una reserva cardíaca limitada, pueden
no tolerar la autotransfusión de 500 ml que ocurre
después de la expulsión de la placenta.

32. El manejo postparto inmediato
justifica una observación
estrecha en busca de
insuficiencia cardíaca congestiva,
la medición del balance de
líquidos de la paciente y, en
algunos casos, puede requerir la
admisión en una unidad de
cuidados intensivos para
telemetría o para monitoreo y
terapia.

33. Anti coagulación
La anticoagulación puede ser recomendable en
ciertas condiciones cardíacas tales como la
presencia de válvulas cardíacas mecánicas,
fibrilación auricular e hipertensión pulmonar

34. El riesgo de embriopatía parece ser bajo con dosis
diarias de warfarina de 5 mg o menos,
El sangrado intracerebral se ha observado aún en dosis
más bajas.
Las heparinas no fraccionadas y las de bajo peso
molecular no atraviesan la placenta, por lo que se
reducen los riesgos fetales; sin embargo, la frecuencia
de trombosis valvular parece ser más elevada cuando se
utilizan heparinas durante el embarazo.

35. La heparina no fraccionada intravenosa es de eleccion
porque fácilmente se puede suspender 4 - 6 horas antes de
aplicar la anestesia regional y antes del momento del parto,
para minimizar los riesgos maternos de hematoma espinal y
hemorragia obstétrica.
Si no existe alguna contraindicación, la heparina intravenosa
se puede reiniciar en el postparto, de 6-12 horas después de
un parto vaginal y de 12-24 horas después de una cesárea.
La warfarina se inicia generalmente la noche después del
parto, siempre y cuando no haya complicaciones
hemorrágicas

36. Profilaxis antibiótica contra
endocarditis
La recomendación actual de la AHA es
que solamente cuando los partos estén
asociados a infección se debe administrar
profilaxis, de preferencia 30-60 minutos
antes de la cirugía

37. Regímenes recomendados por la
AHA
• 2 g de ampicilina intravenosa
• 1 g de cefazolina intravenosa
• 1 g de ceftriaxona intravenosa (± 1 g de vancomicina
intravenosa si existe la inquietud de una infección por
Enterococo)
• 600 mg de clindamicina intravenosa (± 1 g de vancomicina
intravenosa si existe la inquietud de una infección por
Enterococo)

38. Manejo Intraparto
Para la mayoría de las pacientes es seguro
someterse a una prueba de labor y tener un
parto vía vaginal.

39. Indicaciones de cesárea

40. Consideraciones especiales para
condiciones cardíacas específicas

41. Hipertensión Pulmonar
El embarazo está contraindicado
Antagonistas del calcio, agentes inotropicos, diuréticos y oxígeno
IECA pueden usarse después del parto
Anti coagulación indicada, por riesgo de TRombosis de arteria
pulmonar
Alta tasa de mortalidad
30% terminan en pérdida fetal, RCIU, prematurez.

42. Aortopatia dilatada
Sd. De Marfan, dilatación de la raíz aortica
El mayor riesgo es la disección o ruptura aortica.
Bloqueadores B, disminuye el esfuerzo
hemodinamico en la aorta y ralentiza la dilatación.
Mortalidad debido a ruptura aortica es del 20%

43. Cardiomiopatias
No relacionadas con periparto:
diagnosticadas antes del embarazo, debidas
a miocardiopatia isquemica y trastornos
hipertensivos
Con alto riesgo de desarrollar ICC,
arritmias, ECV, muerte súbita

44. Miocardiopatia periparto aunque se
presenta sólo en 1% de los embarazos tiene
alta tasa de mortalidad (25-50%) sus
criterios diagnósticos son

45. Cardiopatía Isquemica
El embarazo aumenta 2-4 veces el riesgo de infarto al
miocardio
Hasta 6 veces el riesgo en los primeros días del
postparto
Riesgo mayor en mujeres mayores de 40 años
Nitratos, beta bloqueadores, bloqueadores de
canales de calcio, aspirina a dosis baja

46. Estenosis Aortica
Estenosis leve, es bien tolerada
Severa, riesgo de angina, IAM, sincope y
muerte súbita
Asociada a complicaciones fetales (RCIU)

47. Estenosis Mitral
Asociada a cardiopatía reumática.
Se presenta edema pulmonar y fibrilacion
auricular.
Restricción de actividad física, diuréticos y
beta bloqueadores.

48. Cardiopatias congénitas
Comprenden el 50% de las cardiopatias que complican un
embarazo.
Las complicaciones esperadas son arritmias (5%) e insuficiencia
cardíaca (1-2%)
El riesgo de complicaciones varia dependiendo de la lesión y el
estado funcional.

49. Cerca del 15% de las pacientes con
cardiopatias durante el embarazo no tienen
antecedente de una condición preexistente.
Un enfoque multidisciplinario ofrece la
mejor oportunidad para disminuir el riesgo
de morbilidad y mortalidad para la madre y
El Niño.

50. Gracias por su atención...

53. Bibliografía